克罗恩病临床路径.doc

克罗恩病临床路径（2016年版）一、克罗恩病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为克罗恩病(CD)（ICD-10：K50）。（二）诊断依据。根据炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组，2012年，广州）1.临床表现：包括消化道表现、全身性表现、肠外表现及并发症。消化道表现主要有腹泻和腹痛，可有血便；全身性表现主要有体重减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等，并发症常见的有瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变（肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等），较少见的有消化道大出血、急性穿孔，病程长者可发生癌变。2.内镜检查：（1）结肠镜检查：结肠镜检查和活检应列为CD诊断的常规首选检查，镜检应达末段回肠。镜下一般表现为节段性、非对称性的各种粘膜炎症表现，其中具特征性的内镜表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。（2）小肠胶囊内镜检查：主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者（3）小肠镜检查：适用于其他检查（如SBCE或放射影像学）发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变，需进行确认及鉴别者；或已确诊CD需要BAE检查以指导或进行治疗者。小肠镜下CD病变特征与结肠镜所见相同。（4）胃镜检查：少部分CD病变可累及食管、胃和十二指肠，但一般很少单独累及。3.影像学检查（1）CT或磁共振肠道显像：活动期CD典型的CT表现为肠壁明显增厚（4mm）；肠粘膜明显强化伴有肠壁分层改变，粘膜内环和浆膜外环明显强化，呈“靶症”或“双晕征” ；肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”；相应系膜脂肪密度增高、模糊；肠系膜淋巴结肿大等。（2）钡剂灌肠及小肠钡剂造影：所见为多发性、跳跃性病变，病变处见裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、僵硬，可见瘘管。（3）腹部超声检查：对发现瘘管、脓肿和炎性包块具有一定价值。4.粘膜病理组织学检查CD粘膜活检标本的病理组织学改变有：（1）固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润；（2）裂隙状溃疡；（3）阿弗他溃疡；（4）隐窝结构异常, 腺体增生，个别隐窝脓肿，粘液分泌减少不明显，可见幽门腺化生或潘氏细胞化生；（5）非干酪样坏死性肉芽肿；（6）以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，以固有膜底部和粘膜下层为重，常见淋巴滤泡形成；（7）粘膜下淋巴管扩张；（8）神经节细胞增生和（或）神经节周围炎。5.手术切除标本病理检查：可见肉眼及组织学上CD上述特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及溃疡性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：（1） 具备上述临床表现者可临床疑诊, 安排进一步检查；（2）同时具备上述结肠镜或小肠镜(病变局限在小肠者) 特征以及影像学(CTE或MRE，无条件者采用小肠钡剂造影) 特征者，可临床拟诊；（3）如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核，可作出临床诊断；（4）如有手术切除标本(包括切除肠段及病变附近淋巴结) ，可根据标准作出病理确诊；（5）对无病理确诊的初诊病例，随访612个月以上，根据对治疗反应及病情变化判断，符合CD自然病程者，可作出临床确诊。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按肠结核作诊断性治疗812周，再行鉴别。疾病活动性评估：临床上用克罗恩病活动指数（CDAI）评估疾病活动性的严重程度以及进行疗效评价。简化CDAI计算法项目分数一般情况0:良好;1:稍差;2:差;3:不良;4:极差腹痛0:无;1:轻;2:中;3:重腹泻稀便每日1次记1分腹块0:无;1:可疑;2:确定;3:伴触痛伴随疾病（关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等）每种症状记1分注: 4分为缓解期；58分为中度活动期；9分为重度活动期（三）治疗方案的选择。根据炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组，2012年，广州）1.基本治疗：包括戒烟、营养支持、纠正代谢紊乱、心理支持及对症处理等。2.药物治疗：根据病情选择水杨酸类制剂，病情重时改用免疫抑制剂或皮质类固醇激素，激素无效时视情况应用英夫利昔单抗，肠道继发感染时加用广谱抗菌药物。3.必要时手术治疗。（四）标准住院日为1721日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K50克罗恩病疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）粪便培养、粪便找寄生虫；（3）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体、血型）、血沉、C反应蛋白; （4）胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超；（5）结肠镜检查并活检。2.不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者，可选择结肠气钡双重造影检查。3.根据患者情况可选择的检查项目：（1）粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌毒素检测；（2）粪便找结核菌、粪便找霉菌；（3）自身免疫系统疾病筛查（ANA、ANCA、ASCA）；（4）病毒检测（如CMV、EB、TORCH等）；（5）肿瘤标志物；（6）胃镜、小肠镜、胶囊内镜或小肠造影检查（必要时）。（七）治疗方案与药物选择。1.水杨酸制剂：（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/日，分4次服用。对磺胺类药物过敏者禁用，可选择5ASA类药物。（2）5氨基水杨酸类药物（5ASA）：34g/日，分34次服用。2.糖皮质激素：泼尼松0.75mgkg-1d-1(其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算)达到症状完全缓解开始逐步减量，每周减5 mg，减至20 mgd时每周减2.5mg至停用，快速减量会导致早期复发。注意药物相关不良反应并做相应处理，宜同时补充钙剂和维生素D。3.抗生素（根据病情，不能除外感染时使用）。4.肠道益生菌制剂。5.促肠粘膜修复药物。6.英夫利昔单克隆抗体：使用方法为5 mgkg，静脉滴注，在第0、2、6周给予作为诱导缓解；随后每隔8周给予相同剂量作长程维持治疗。在取得临床完全缓解后将激素逐步减量至停用（八）出院标准。少渣饮食情况下，便次、便血情况较入院有较好改善，体温基本正常。没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.合并腹盆腔脓肿、内瘘以及其他复杂性病例需要肠段切除，不进入本路径。2.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。二、克罗恩病临床路径表单适用对象：第一诊断为克罗恩病（ICD-10：K50）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1721日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 初步拟定诊断 对症支持治疗 上级医师查房 完成入院常规检查 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 继续对症支持治疗 申请必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一/二级护理 少渣饮食 记大便次数及便量 维持原治疗方案/酌情调整 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规潜血 粪便培养、粪便找寄生虫、粪便找阿米巴、粪便找结核菌、粪找真菌 肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白、凝血功能、血型、乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体 ANCA、ASCA（有条件） 粪便难辨梭菌毒素（有条件） T-spot（有条件） 胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超 其他医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 发热患者不能除外感染时给予口服或静脉抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱临时医嘱： 大便常规潜血 粪便培养、粪便找寄生虫 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化 监测患者生命体征 教会患者准确记录出入量病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第34天住院第57天主要诊疗工作 上级医师查房 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 继续对症支持治疗 完成必要的相关科室会诊 完成病程记录 向患者及家属签署结肠镜检查同意书 上级医师查房 观察肠道清洁情况 继续对症支持治疗 完成结肠镜检查 完成结肠镜检查当日病程纪录 观察患者结肠镜检查后体温、症状、大便次数、性状和腹部体征重点医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱临时医嘱： 大便常规潜血 粪便培养、粪便找寄生虫 对症支持 小肠CT 便次无增多者，拟次日结肠镜检查 肠道准备 其他医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱临时医嘱： 对症支持 结肠镜检查 其他医嘱主要护理工作 观察患者病情变化 观察患者肠道准备情况 做好结肠镜检查前的宣教 告知患者清洁肠道的重要性 观察患者病情变化 观察患者结肠镜检查后症状、大便次数、便量和性状 注意监测结肠镜检查后的生命体征病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第89天住院第1016天主要诊疗工作 上级医师查房 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 根据临床、实验室检查结果、结肠镜结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 根据其他检查结果判断是否合并其他疾病 注意观察药物治疗的副作用，并对症处理 完成病程记录 上级医师查房 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 根据临床、实验室检查结果判断治疗效果 注意观察药物治疗的副作用，并对症处理 完成病程记录重点医嘱长期医嘱（结肠镜检查后酌情调整治疗）： 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 口服 既往服用水杨酸类药物效果不佳者，加用强的松0.751.0mg/kg/d 抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规、尿常规 复查大便常规潜血 对症支持 其他医嘱长期医嘱： 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 口服 既往服用水杨酸类药物效果不佳者，加用强的松0.751.0mg/kg/d 停用抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP 复查大便常规潜血 对症支持 其他医嘱主要护理工作 观察患者病情变化 向患者讲解有关口服用药的注意事项 观察患者病情变化 向患者讲解有关口服用药的注意事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第1721天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：饮食、药物用量与用法、返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规、大便常规潜血、肝肾功能、尿常规主要护理工作 指导患者办理出院手续 做好出院后的用药及生活指导病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名