从临床实例看温病学理论.ppt

从临床实例看温病学理论从临床实例看温病学理论的指导意义的指导意义兼论温病学原著学习方法兼论温病学原著学习方法北京市中医药薪火传承北京市中医药薪火传承北京市中医药薪火传承北京市中医药薪火传承“3+3”“3+3”“3+3”“3+3”工程工程工程工程周耀庭学术继承工作站周耀庭学术继承工作站周耀庭学术继承工作站周耀庭学术继承工作站周耀庭周耀庭周耀庭周耀庭n n温病学是中医学中一门新兴学科。在一般温病学是中医学中一门新兴学科。在一般印象中，似乎温病学成熟晚，文字不那么印象中，似乎温病学成熟晚，文字不那么古奥，比较接近现代。因此认为学习温病古奥，比较接近现代。因此认为学习温病学会比其它经典原著容易。学会比其它经典原著容易。n n实际上这种观点不完全正确。温病学原著，实际上这种观点不完全正确。温病学原著，例如叶天士的外感温热论吴鞠通的例如叶天士的外感温热论吴鞠通的温病条辨等，读起来不难，然而要真温病条辨等，读起来不难，然而要真正理解其中深刻含义，并非易事。正理解其中深刻含义，并非易事。第一，温病学理论研究者多，著作多，经验第一，温病学理论研究者多，著作多，经验与创见多。与创见多。第二，温病范围广。第二，温病范围广。如如 风温风温 温热温热 冬温冬温 温毒温毒 暑温暑温 湿温湿温 秋燥秋燥 还有还有 春温春温 伏暑等伏暑等 还包括还包括 瘟疫或温疫瘟疫或温疫n n关于瘟疫或温疫，其范围更广。且体内容如关于瘟疫或温疫，其范围更广。且体内容如吴有可所述：吴有可所述：n n“夫温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天夫温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地之间别有一种以其所感。地之间别有一种以其所感。”n n“而为天地之杂气，种种不一而为天地之杂气，种种不一是气也，是气也，气来无时，其着无方。众人有触之者，各随气来无时，其着无方。众人有触之者，各随其气而为诸病焉。其气而为诸病焉。”n n注：异气注：异气、疠气疠气、戾气戾气、杂气等，皆指瘟疫杂气等，皆指瘟疫的病因。的病因。学习温病理论的重要意义：学习温病理论的重要意义：一、指导温病的临床实践一、指导温病的临床实践 最大程度地减少盲目性最大程度地减少盲目性二、当前形势的需要二、当前形势的需要 迫切需要中医介入迫切需要中医介入病例一病例一:袁某，女，袁某，女，2 2岁。咳嗽一周，发热岁。咳嗽一周，发热3 3天，体温天，体温最高达最高达3939，咳嗽加重并有喘憋，烦躁不安，咳嗽加重并有喘憋，烦躁不安，夜眠不实，曾呕吐一次，舌苔淡黄腻，舌红，夜眠不实，曾呕吐一次，舌苔淡黄腻，舌红，脉浮滑数。肺部听诊有中小水泡音，胸部脉浮滑数。肺部听诊有中小水泡音，胸部X X线线透视，两肺纹理增重，并有点片状阴影。透视，两肺纹理增重，并有点片状阴影。西医诊断：西医诊断：支气管肺炎。支气管肺炎。中医辨证：中医辨证：肺胃蕴热，宿食停滞，肺胃蕴热，宿食停滞，外感风寒，肺气郁闭外感风寒，肺气郁闭治法：治法：清泻肺胃，宣肺散寒，清泻肺胃，宣肺散寒，消食导滞，降气平逆。消食导滞，降气平逆。方药：方药：麻黄麻黄1.5g 1.5g 杏仁杏仁6g 6g 黄芩黄芩6g 6g 知母知母6g 6g 生石膏生石膏15g 15g 双花双花15g 15g 连翘连翘10g 10g 板蓝根板蓝根15g 15g 苏子苏子6g 6g 葶苈子葶苈子6g 6g 焦三仙焦三仙15g 15g 枇杷叶枇杷叶10g 10g 牛黄清热散牛黄清热散1g1g（冲服）（冲服）3 3剂剂结果：结果：服药一剂即退热，服药一剂即退热，3 3剂药后喘止，治疗一周肺剂药后喘止，治疗一周肺部罗音消失而愈。部罗音消失而愈。解读：解读：叶天士叶天士“温邪上受，首先犯肺温邪上受，首先犯肺”本例外邪本例外邪加里壅，故而发热喘憋加里壅，故而发热喘憋;也有夹寒，加重喘憋。也有夹寒，加重喘憋。治疗当以清肺胃热导滞，宣肺降逆平喘为主。治疗当以清肺胃热导滞，宣肺降逆平喘为主。方中：方中：麻黄、杏仁麻黄、杏仁宣肺散寒透邪，宣肺散寒透邪，黄芩、黄芩、知母、生石膏知母、生石膏清泻肺胃之热，清泻肺胃之热，双花、连翘、板双花、连翘、板蓝根蓝根清热解毒，清热解毒，苏子、葶苈子、枇杷叶苏子、葶苈子、枇杷叶降逆平降逆平喘，喘，焦三仙焦三仙消食导滞，消食导滞，牛黄清热散牛黄清热散解热退烧并解热退烧并加强清热解毒之力。加强清热解毒之力。病例二病例二:金某，男，金某，男，2 2岁半。岁半。19961996年年1 1月月2 2日会诊病例。日会诊病例。患儿因发热患儿因发热2 2天喘憋天喘憋1 1天住院。患儿于天住院。患儿于3 3天前突天前突然发热，当天体温即上升至然发热，当天体温即上升至39.639.6，咳嗽有痰，咳嗽有痰，发病次日又咳嗽转为喘憋，在某院急诊，诊为支发病次日又咳嗽转为喘憋，在某院急诊，诊为支气管肺炎而收住院。入院后采用抗生素治疗以及气管肺炎而收住院。入院后采用抗生素治疗以及输液等对症治疗，高热喘憋未能控制，大便干燥输液等对症治疗，高热喘憋未能控制，大便干燥不畅。故请中医会诊。不畅。故请中医会诊。中医所见：患儿烦躁不安，意识模糊，喘憋中医所见：患儿烦躁不安，意识模糊，喘憋胸高，痰声漉漉，腹胀满而硬，舌苔黄厚腻，舌胸高，痰声漉漉，腹胀满而硬，舌苔黄厚腻，舌质红，脉滑数疾有力。质红，脉滑数疾有力。辨证：风寒闭肺，肺胃热盛，痰热郁阻。辨证：风寒闭肺，肺胃热盛，痰热郁阻。治法：清泻肺胃，宣肺开闭，化痰通腑。治法：清泻肺胃，宣肺开闭，化痰通腑。方药：麻杏石甘汤、宣白承气汤加减。方药：麻杏石甘汤、宣白承气汤加减。麻黄麻黄1.5g 1.5g 杏仁杏仁6g 6g 枳壳枳壳6g 6g 苦桔梗苦桔梗6g6g黄芩黄芩6g 6g 知母知母6g 6g 生石膏生石膏15g 15g 金银花金银花10g10g连翘连翘10g 10g 瓜蒌瓜蒌10g 10g 竹沥水竹沥水10g 10g 酒大黄酒大黄3g 33g 3剂剂结果：结果：3 3天后复诊，患儿药后大便已通，腹胀顿天后复诊，患儿药后大便已通，腹胀顿减，痰鸣已轻，喘憋明显缓解，体温已转为低热，减，痰鸣已轻，喘憋明显缓解，体温已转为低热，波动在波动在37.537.5上下，神识清醒，厚腻舌苔减退，上下，神识清醒，厚腻舌苔减退，舌质仍红，脉滑数。据主管医生介绍，肺部罗音舌质仍红，脉滑数。据主管医生介绍，肺部罗音已明显减少。患者已经渡过极期，进入到恢复期。已明显减少。患者已经渡过极期，进入到恢复期。原方去大黄、竹沥水原方去大黄、竹沥水继服，一周后病愈出院。继服，一周后病愈出院。按语：按语：此例属痰热闭肺型重症肺炎。时值寒冷季节，此例属痰热闭肺型重症肺炎。时值寒冷季节，无汗喘憋，显然有外寒闭肺；高热烦躁，苔黄舌无汗喘憋，显然有外寒闭肺；高热烦躁，苔黄舌红，乃肺胃热盛明证；苔腻，痰声辘辘，喘憋胸红，乃肺胃热盛明证；苔腻，痰声辘辘，喘憋胸高，表明痰热阻肺；脉滑疾有力，显然为邪盛实高，表明痰热阻肺；脉滑疾有力，显然为邪盛实证，正气未衰，正是证，正气未衰，正是驱驱邪的好时机。治疗散寒开邪的好时机。治疗散寒开闭、清泻肺胃、通下涤痰定喘三管齐下，达到邪闭、清泻肺胃、通下涤痰定喘三管齐下，达到邪去去正安的目的。此时虽以正安的目的。此时虽以驱驱邪为主，但攻邪又不邪为主，但攻邪又不宜太过。否则邪气内陷生变。宜太过。否则邪气内陷生变。方中方中麻黄、杏仁麻黄、杏仁宣肺开闭；宣肺开闭；黄芩、知母、生黄芩、知母、生石膏石膏清泻肺胃；清泻肺胃；枳壳、桔梗、瓜蒌、竹沥水枳壳、桔梗、瓜蒌、竹沥水清热清热化痰；化痰；酒大黄酒大黄泻热通便，并与泻热通便，并与杏、蒌杏、蒌相配，有涤相配，有涤痰之功；痰之功；金银花、连翘金银花、连翘解毒。解毒。病例三病例三:董某某，男，董某某，男，1 1岁半，岁半，0202年年3 3月月3 3日，喘息性日，喘息性支气管炎，咳喘反复发作，痰鸣，纳差，喘时不支气管炎，咳喘反复发作，痰鸣，纳差，喘时不发热，手心热，指纹青紫在风关，平时寐时汗出，发热，手心热，指纹青紫在风关，平时寐时汗出，现无汗。舌淡红，苔淡黄，脉浮滑略数。现无汗。舌淡红，苔淡黄，脉浮滑略数。辨证：宿食停滞辨证：宿食停滞 外感风寒外感风寒 治法：消食导滞治法：消食导滞 宣肺散寒宣肺散寒处方：处方：麻黄麻黄1.5g 1.5g 杏仁杏仁6g 6g 黄芩黄芩6g 6g 知母知母6g 6g 焦四仙焦四仙20g 20g 苏子苏子10g 10g 莱菔子莱菔子10g 10g 葶苈子葶苈子6g 6g 细辛细辛1g 1g 法半夏法半夏6g 6g 厚朴厚朴6g 6g 五味子五味子6g6g 枇杷叶枇杷叶10g 10g 连翘连翘10g 610g 6剂剂 二诊药后咳喘已止，尿黄，舌尖红苔淡黄，二诊药后咳喘已止，尿黄，舌尖红苔淡黄，脉滑略数。证治同前，继用上方。后经调理脾胃脉滑略数。证治同前，继用上方。后经调理脾胃而咳喘已止，痰鸣已少，手心热减，指纹色泽转而咳喘已止，痰鸣已少，手心热减，指纹色泽转为正常。为正常。解读：本病喘息明显而热象不著，为风寒闭解读：本病喘息明显而热象不著，为风寒闭肺可知；手心热非阴虚，而是食积郁久化热所致。肺可知；手心热非阴虚，而是食积郁久化热所致。平时寐中汗出为滞热迫津外泄，今无汗为表有邪平时寐中汗出为滞热迫津外泄，今无汗为表有邪郁。方中郁。方中麻黄与杏仁麻黄与杏仁宣肺散寒，宣肺散寒，配细辛配细辛散寒定喘；散寒定喘；黄芩与知母黄芩与知母清泻肺热；清泻肺热；焦四仙焦四仙消食化积，消食化积，苏子、苏子、莱菔子莱菔子消食降逆止咳化痰，消食降逆止咳化痰，葶苈子葶苈子泻肺热止咳喘；泻肺热止咳喘；法半夏与厚朴法半夏与厚朴燥湿化痰理气平喘；燥湿化痰理气平喘；五味子五味子敛肺止敛肺止咳喘；咳喘；枇杷叶枇杷叶降逆止咳和胃；降逆止咳和胃；连翘连翘清热解毒。清热解毒。病例四：病例四：佟某佟某,男男,14,14岁岁,怀柔区人怀柔区人,会诊地址：北京市会诊地址：北京市某医院某医院,会诊日期：会诊日期：20092009年年1111月月2 2日（正当日（正当H1N1H1N1流流感流行期间）感流行期间）主诉：发热伴咳嗽主诉：发热伴咳嗽1111天天 现病史：患者于现病史：患者于1010月月2323日突发高热，体温最日突发高热，体温最高可达高可达39.839.8，伴周身乏力，肌肉酸痛，痰中带，伴周身乏力，肌肉酸痛，痰中带血，经郊区某区级医院诊为血，经郊区某区级医院诊为“双侧肺炎双侧肺炎”，予头，予头孢呋辛等药不效，入院前孢呋辛等药不效，入院前3 3天出现持续高热，胸天出现持续高热，胸闷，咳嗽咯痰，喘憋，考虑急性左心衰，用西地闷，咳嗽咯痰，喘憋，考虑急性左心衰，用西地兰、速尿等，仍不效，遂以兰、速尿等，仍不效，遂以“重症肺炎重症肺炎”转至某转至某大医院，大医院，CTCT示示“双肺多发片状阴影，并有多个空双肺多发片状阴影，并有多个空洞形成洞形成”，予阿奇霉素、，予阿奇霉素、达菲、头孢曲松治疗，达菲、头孢曲松治疗，体温略降，仍咳嗽和咯血性痰，咽拭子培养：体温略降，仍咳嗽和咯血性痰，咽拭子培养：甲型流感病毒特异（甲型流感病毒特异（HAHA基因）基因）+，猪，猪H1N1H1N1病毒病毒+，甲型流感病毒通用（，甲型流感病毒通用（M M基因）基因）+，1010月月2828日转日转入会诊医院，诊为入会诊医院，诊为“甲流重症甲流重症”，予达菲、甲，予达菲、甲强龙、抗生素、无创呼吸机支持治疗。强龙、抗生素、无创呼吸机支持治疗。1010月月3030日胸部日胸部CTCT示：示：“双肺均有散在空洞双肺均有散在空洞”，考虑不，考虑不排除霉菌感染，加用伏立康唑，查痰抗酸杆菌排除霉菌感染，加用伏立康唑，查痰抗酸杆菌（），），PPDPPD试验（试验（），痰抗酸染色（），痰抗酸染色（），），并请结核病医院专家会诊，已排除结核病可能。并请结核病医院专家会诊，已排除结核病可能。会诊所见：发热，体温会诊所见：发热，体温3939，精神略差，呼吸，精神略差，呼吸急促，无喘憋，咳吐黄粘痰，量不多，咯血，急促，无喘憋，咳吐黄粘痰，量不多，咯血，口唇干燥，舌质不红，舌苔淡黄腻，手足温暖口唇干燥，舌质不红，舌苔淡黄腻，手足温暖无青紫，左脉弦滑，右脉弦细，重取无力。无青紫，左脉弦滑，右脉弦细，重取无力。辨证：肺胃壅热，兼感外邪，辨证：肺胃壅热，兼感外邪，痰热蕴肺，气阴两虚。痰热蕴肺，气阴两虚。立法：清泄肺胃，解毒透邪，立法：清泄肺胃，解毒透邪，宣肺排痰，益气养阴。宣肺排痰，益气养阴。方药：千金苇茎汤、桔梗甘草汤加减。方药：千金苇茎汤、桔梗甘草汤加减。桑叶桑叶10g 10g 杏仁杏仁10g 10g 苦桔梗苦桔梗10g 10g 生甘草生甘草6g 6g 黄芩黄芩10g 10g 知母知母10g 10g 生石膏生石膏20g 20g 芦根芦根15g15g 生薏米生薏米15g 15g 冬瓜仁冬瓜仁10g10g桃仁桃仁10g 10g 鱼腥草鱼腥草30g30g 败酱草败酱草30g 30g 瓜蒌瓜蒌15g 15g 枇杷叶枇杷叶10g 10g 青蒿青蒿10g10g 柴胡柴胡10g 10g 桑白皮桑白皮10g10g羚羊角粉羚羊角粉1.2g1.2g(冲服冲服)西洋参西洋参6g6g与生晒参与生晒参6g6g（煎水代茶饮）（煎水代茶饮）解读：解读：患者高热，咳喘，舌苔淡黄，为肺胃壅热患者高热，咳喘，舌苔淡黄，为肺胃壅热之象；咳喘为感受外邪，肺失宣降而致；咳吐之象；咳喘为感受外邪，肺失宣降而致；咳吐黄粘痰，为痰热蕴肺；口唇干燥，右脉弦细，黄粘痰，为痰热蕴肺；口唇干燥，右脉弦细，重取无力，喘促，气短，精神萎靡为气阴两虚。重取无力，喘促，气短，精神萎靡为气阴两虚。方中桑叶、杏仁宣肺止咳；芦根、生薏米、方中桑叶、杏仁宣肺止咳；芦根、生薏米、冬瓜仁、桃仁为千金苇茎汤，具有清肺化痰，冬瓜仁、桃仁为千金苇茎汤，具有清肺化痰，消痈排脓之意；鱼腥草、败酱草清热解毒；瓜消痈排脓之意；鱼腥草、败酱草清热解毒；瓜蒌、枇杷叶、桑白皮加强清肺化痰止咳之力；蒌、枇杷叶、桑白皮加强清肺化痰止咳之力；苦桔梗、生甘草是桔梗甘草汤，可加强清热排苦桔梗、生甘草是桔梗甘草汤，可加强清热排痰；知母、生石膏有白虎汤之意，清泄痰；知母、生石膏有白虎汤之意，清泄肺胃；青蒿、黄芩、柴胡清热透邪；羚羊角粉肺胃；青蒿、黄芩、柴胡清热透邪；羚羊角粉清肺化痰，解毒退烧；西洋参、生晒参气阴双清肺化痰，解毒退烧；西洋参、生晒参气阴双补。补。一周后了解患儿病情：经以上中西医结合一周后了解患儿病情：经以上中西医结合治疗，体温逐步下降，精神好转，喘促明显减治疗，体温逐步下降，精神好转，喘促明显减轻，已转入恢复期。考虑肺空洞尚需继续治疗，轻，已转入恢复期。考虑肺空洞尚需继续治疗，遂转至其它医院。遂转至其它医院。病例五病例五孙某某，男，孙某某，男，1 1岁岁8 8个月，个月，19831983年会诊病例。年会诊病例。患儿为某院住院病例，来自郊区的烫伤儿童，患儿为某院住院病例，来自郊区的烫伤儿童，烫伤面积达烫伤面积达8484，住院后经该院大力抢救，已，住院后经该院大力抢救，已安全度过休克期，局部渐趋愈合，但发热持续安全度过休克期，局部渐趋愈合，但发热持续不退，经用红霉素、青霉素与庆大霉素等抗生不退，经用红霉素、青霉素与庆大霉素等抗生素治疗，均未见效，近一周来体温持续在素治疗，均未见效，近一周来体温持续在38384040之间，而烫伤面无明显感染现象，近之间，而烫伤面无明显感染现象，近4 4、5 5日咳嗽，胸透两肺纹理增重，散在少许片状阴日咳嗽，胸透两肺纹理增重，散在少许片状阴影，面红，神情，唇红而干，舌绛无苔，脉细影，面红，神情，唇红而干，舌绛无苔，脉细数。西医诊断：数。西医诊断：1.1.烫伤；烫伤；2.2.合并间质性肺炎。合并间质性肺炎。辨证：热毒内攻辨证：热毒内攻 深入营分深入营分 耗伤阴血耗伤阴血 阴液大伤阴液大伤治法：泻火解毒治法：泻火解毒 清营凉血清营凉血 滋阴救液滋阴救液方剂：清营汤加减方剂：清营汤加减处方：处方：青蒿青蒿10g 10g 鲜茅根鲜茅根15g 15g 地骨皮地骨皮9g 9g 银花银花30g30g 连翘连翘15g 15g 紫草紫草9g 9g 鲜芦根鲜芦根15g 15g 川连川连5g5g 丹皮丹皮9g 9g 生地生地15g 15g 元参元参9g 9g 石斛石斛15g 15g 大青叶大青叶15g15g犀角面犀角面1.5g1.5g 安宫牛黄散安宫牛黄散0.6g0.6g分冲分冲 2 2日后复诊，体温逐渐下降，平均下降日后复诊，体温逐渐下降，平均下降1 1度，度，精神好转，轻度腹泻，舌绛减。上方元参改为精神好转，轻度腹泻，舌绛减。上方元参改为莲子肉莲子肉9g9g，去犀角，安宫牛黄散，又服两付，去犀角，安宫牛黄散，又服两付，体温转为低热，继续调理而安。体温转为低热，继续调理而安。解读：解读：本病发热唇红而干舌绛无苔均为热入营分，本病发热唇红而干舌绛无苔均为热入营分，阴血耗伤，阴液大亏之象，依据温病阴血耗伤，阴液大亏之象，依据温病“在营犹可在营犹可透热转气透热转气”之说，治疗在清营血分热毒养阴生津之说，治疗在清营血分热毒养阴生津的同时注意透邪外出。的同时注意透邪外出。青蒿青蒿清营分热透邪外出，清营分热透邪外出，鲜茅根鲜茅根清热凉营并导热小便出，清热凉营并导热小便出，地骨皮地骨皮清热凉血清热凉血退虚热，退虚热，银花、连翘、紫草银花、连翘、紫草清热解毒，透邪外出；清热解毒，透邪外出；鲜芦根鲜芦根清热养阴生津排毒；清热养阴生津排毒；川连川连清泄心胃火热；清泄心胃火热；丹皮、生地、元参丹皮、生地、元参清营血分热养阴生津；清营血分热养阴生津；大青叶大青叶清热解毒；清热解毒；犀角面犀角面清营凉血解毒。清营凉血解毒。二诊腹泻说明苦寒较重，去苦寒之二诊腹泻说明苦寒较重，去苦寒之安宫牛黄安宫牛黄散，元参散，元参改为改为莲子肉莲子肉取其健脾涩肠止泻。体温转取其健脾涩肠止泻。体温转为低热，继续调理而安。为低热，继续调理而安。病例六病例六 赵某某，女，赵某某，女，2 2岁半，岁半，1977.1.61977.1.6初诊，于初诊，于2020天天前曾因长期发烧入院，诊为变应性败血症，用中前曾因长期发烧入院，诊为变应性败血症，用中药治疗体温降至正常而出院，出院后第药治疗体温降至正常而出院，出院后第2 2天，再度天，再度发烧，体温在发烧，体温在39-4039-40之间，至今已有之间，至今已有1010天，精神天，精神萎靡，躁扰不宁，口渴喜饮，咳嗽有痰，全身红萎靡，躁扰不宁，口渴喜饮，咳嗽有痰，全身红色皮疹，两手有瘀斑，全身浅表淋巴结肿大，大色皮疹，两手有瘀斑，全身浅表淋巴结肿大，大便正常，肝脾肿大，血象便正常，肝脾肿大，血象RBC1.3RBC1.3mmmm，N84N84，胸，胸透有片状阴影，心电图示心肌炎改变（透有片状阴影，心电图示心肌炎改变（T T波低平）。波低平）。西医诊断为肺炎合并中毒性心肌炎，经清营解毒西医诊断为肺炎合并中毒性心肌炎，经清营解毒透邪法治疗，发热不退，出血加重，多种抗生素透邪法治疗，发热不退，出血加重，多种抗生素治疗未能控制病情，考虑已合并治疗未能控制病情，考虑已合并DICDIC，舌质红，舌，舌质红，舌边苔黄褐少津，中心少苔，脉细滑数。边苔黄褐少津，中心少苔，脉细滑数。辨证：疫毒入里辨证：疫毒入里 气血两燔气血两燔 热迫血溢热迫血溢 耗伤阴液耗伤阴液治法：清气凉血治法：清气凉血 活血化瘀活血化瘀 解毒透疹解毒透疹 滋阴生津滋阴生津方药：清瘟败毒饮加减方药：清瘟败毒饮加减处方：处方：青蒿青蒿9g 9g 生石膏生石膏20g 20g 连翘连翘15g 15g 银花银花30g 30g 大青叶大青叶15g 15g 赤芍赤芍9g 9g 丹皮丹皮9g 9g 元参元参15g15g 生地生地30g 30g 石斛石斛9g 9g 广角广角1.5g 1.5g 桃仁桃仁5g5g 槐花槐花9g 9g 知母知母9g 9g 结果：服上药结果：服上药3 3付，发烧转为低热，口唇渗血和便血付，发烧转为低热，口唇渗血和便血已止，皮下未见新的出血点，原有的已逐渐消退，已止，皮下未见新的出血点，原有的已逐渐消退，精神好转，渐趋稳定，又经调治，痊愈出院。精神好转，渐趋稳定，又经调治，痊愈出院。解读：解读：患者发热较重，口渴喜饮，躁扰不宁，可见气患者发热较重，口渴喜饮，躁扰不宁，可见气分证明显；全身皮疹，两手瘀斑与出血加重的表现分证明显；全身皮疹，两手瘀斑与出血加重的表现分析，血分证亦很突出；结合舌脉为典型的阴液耗分析，血分证亦很突出；结合舌脉为典型的阴液耗伤，虽然有西医佐证诊断，中医辩证仍依临床症状伤，虽然有西医佐证诊断，中医辩证仍依临床症状表现定为温病气血两燔，热迫血溢，耗伤阴液。经表现定为温病气血两燔，热迫血溢，耗伤阴液。经清营解毒治疗不仅发热不退且出血加重说明血分证清营解毒治疗不仅发热不退且出血加重说明血分证未解除，必须结合清气凉血活血论治。未解除，必须结合清气凉血活血论治。青蒿青蒿清热凉清热凉血养阴生津，血养阴生津，生石膏与知母生石膏与知母清气分热毒，清气分热毒，银花与连银花与连翘翘清热解毒凉血，清热解毒凉血，大青叶大青叶清热解毒，清热解毒，赤芍、丹皮、赤芍、丹皮、元参、生地元参、生地凉血活血养阴；凉血活血养阴；石斛与生地石斛与生地养阴生津清养阴生津清养肺胃津液；养肺胃津液；广角广角清热凉血解毒；清热凉血解毒；槐花槐花清湿热毒邪，清湿热毒邪，桃仁桃仁活血通便泄热邪。活血通便泄热邪。病例七病例七 毕某某，男，毕某某，男，7 7岁，岁，19781978年年4 4月月1818日初诊，患儿日初诊，患儿于三周前发热头痛，头痛较重，伴有呕吐，嗜睡，于三周前发热头痛，头痛较重，伴有呕吐，嗜睡，大便不畅，入院已两周，发热渐退，仍昏迷，角弓大便不畅，入院已两周，发热渐退，仍昏迷，角弓反张，喉中痰鸣，多汗，大便数日不行，舌苔黄厚反张，喉中痰鸣，多汗，大便数日不行，舌苔黄厚而腻，舌质略红，脉滑数有力。西医诊断：病毒性而腻，舌质略红，脉滑数有力。西医诊断：病毒性脑炎，经中西医结合治疗，病情一度好转，于脑炎，经中西医结合治疗，病情一度好转，于4 4月月2424日后改为三甲复脉汤治疗，症状又见加重，仍神日后改为三甲复脉汤治疗，症状又见加重，仍神昏痰鸣，项强，角弓反张，全身起皮疹，低热不退，昏痰鸣，项强，角弓反张，全身起皮疹，低热不退，舌苔白腻，舌质略红，脉弦滑。舌苔白腻，舌质略红，脉弦滑。辨证：温热夹湿辨证：温热夹湿 痰阻清窍痰阻清窍 肝风内动肝风内动 邪逼营分邪逼营分治法：清热化湿治法：清热化湿 豁痰开窍豁痰开窍 清营透疹清营透疹 平肝熄风平肝熄风方剂：菖蒲郁金汤加减方剂：菖蒲郁金汤加减处方：菖蒲处方：菖蒲9g 9g 郁金郁金9g 9g 远志远志6g 6g 天竺黄天竺黄6g 6g 胆南星胆南星6g 6g 桃仁桃仁6g 6g 赤芍赤芍9g 9g 二丑二丑5g 5g 大青叶大青叶15g 15g 丹皮丹皮10g 10g 人工牛黄人工牛黄1.5g1.5g冲服冲服 结果：经服上药，病情再度趋于平稳，皮疹消结果：经服上药，病情再度趋于平稳，皮疹消退，并有脱皮，自退，并有脱皮，自5 5月月1818日已能听懂别人说话，已能日已能听懂别人说话，已能进食，停止鼻饲，进食，停止鼻饲，5 5月月2222日苔已脱尽，证明邪尽而阴日苔已脱尽，证明邪尽而阴液大伤，遂用二甲复脉汤治疗而愈。液大伤，遂用二甲复脉汤治疗而愈。解读：解读：从病史分析，病邪为温热夹湿痰，大便不畅为从病史分析，病邪为温热夹湿痰，大便不畅为湿热壅阻，头痛为邪犯清窍，嗜睡与昏迷为邪阻清湿热壅阻，头痛为邪犯清窍，嗜睡与昏迷为邪阻清窍，清阳不升，角弓反张为热邪入厥阴，肝风内动，窍，清阳不升，角弓反张为热邪入厥阴，肝风内动，后用二甲复脉汤邪未去反敛邪入里，皮疹为湿遏热后用二甲复脉汤邪未去反敛邪入里，皮疹为湿遏热伏的标志。故治疗须多法并施。伏的标志。故治疗须多法并施。菖蒲与郁金菖蒲与郁金清热化清热化湿清心开窍升清阳，湿清心开窍升清阳，远志远志交通心肾开窍；交通心肾开窍；天竺黄与天竺黄与胆南星胆南星清化痰热；清化痰热；桃仁与赤芍桃仁与赤芍活血；活血；赤芍与丹皮赤芍与丹皮清清泄营分热邪兼活血；泄营分热邪兼活血；二丑二丑利水通小便；利水通小便；大青叶大青叶清热清热解毒，解毒，人工牛黄人工牛黄清心肝热毒醒神。后邪清心肝热毒醒神。后邪去去用二甲复用二甲复脉汤滋阴生津液而收功。脉汤滋阴生津液而收功。病例八病例八 张某某，女，张某某，女，4 4岁，岁，19781978年年1010月月2020日初诊，患儿日初诊，患儿因发热不退于两周前入院，发热已因发热不退于两周前入院，发热已2121天，持续不退，天，持续不退，体温波动在体温波动在38-3938-39之间，困倦乏力，胃纳不佳，面之间，困倦乏力，胃纳不佳，面色黄白，大便溏薄，日色黄白，大便溏薄，日1-21-2次，肝脾轻度肿大，血肥次，肝脾轻度肿大，血肥达氏试验达氏试验“O O”，“H H”滴度增高，均为滴度增高，均为1 1：360360。西。西医诊断：肠伤寒。入院后用氯霉素治疗，体温未能医诊断：肠伤寒。入院后用氯霉素治疗，体温未能控制，反见腹部逐渐胀大，但无腹水征。控制，反见腹部逐渐胀大，但无腹水征。现症：发热，面色黄白，精神软弱，表情淡漠，现症：发热，面色黄白，精神软弱，表情淡漠，困倦纳少，腹胀大如鼓，舌苔白腻，舌质淡红，脉困倦纳少，腹胀大如鼓，舌苔白腻，舌质淡红，脉细滑略数。细滑略数。辨证：中焦湿热，湿重于热，辨证：中焦湿热，湿重于热，郁阻气机，升降失司郁阻气机，升降失司 治法：清热化湿，芳香化浊，治法：清热化湿，芳香化浊，宣畅气机，调中和胃宣畅气机，调中和胃 方药：三仁汤加减方药：三仁汤加减处方：处方：白豆蔻白豆蔻6g 6g 生薏米生薏米6g 6g 淡竹叶淡竹叶6g 6g 法半夏法半夏6g 6g 藿香藿香10g 10g 杏仁杏仁5g 5g 滑石滑石10g 10g 茯苓茯苓10g10g 黄芩黄芩6g 6g 连翘连翘10g 10g 厚朴厚朴6g 6g 槟榔槟榔6g 6g 结果：结果：1010月月4 4日复诊，药后发热已退，昨起日复诊，药后发热已退，昨起体温降至体温降至3737以下，精神胃纳好转，原方继服，以下，精神胃纳好转，原方继服，调治而安。调治而安。解读：中焦湿热壅阻，气机血脉均受阻，故解读：中焦湿热壅阻，气机血脉均受阻，故腹部逐渐胀大，侧重从三焦论治湿热，故用三仁腹部逐渐胀大，侧重从三焦论治湿热，故用三仁汤加减。杏仁宣上，白豆蔻畅中焦，化湿热健脾，汤加减。杏仁宣上，白豆蔻畅中焦，化湿热健脾，生薏米配合淡竹叶渗利下焦湿热引湿热从小便出；生薏米配合淡竹叶渗利下焦湿热引湿热从小便出；藿香芳香化湿，滑石清利湿热利尿，黄芩清热利藿香芳香化湿，滑石清利湿热利尿，黄芩清热利湿，连翘清热散郁结；厚朴与槟榔化湿理气消积湿，连翘清热散郁结；厚朴与槟榔化湿理气消积除胀。除胀。病例九病例九 崔某，男，崔某，男，6060岁，住天津。岁，住天津。主症：发热持续主症：发热持续3 3个月，体温于每天下午个月，体温于每天下午2-32-3点升高，下午点升高，下午4-54-5点到达高峰，于晚点到达高峰，于晚7-87-8点烧退，点烧退，曾用中西药均不效，现症：恶寒，冷汗自出，自曾用中西药均不效，现症：恶寒，冷汗自出，自觉发热，觉发热，T38,T38,饮水减少，寐差，面色黄白，神饮水减少，寐差，面色黄白，神可，舌质暗红，苔中根黄腻，脉弦细稍减而略数。可，舌质暗红，苔中根黄腻，脉弦细稍减而略数。西医诊断西医诊断:变应性亚败血症变应性亚败血症 辨证：湿热内蕴辨证：湿热内蕴,阻遏少阳膜原阻遏少阳膜原 治法：清热化湿治法：清热化湿,开达膜原。开达膜原。方药：柴胡达原饮加减方药：柴胡达原饮加减 柴胡柴胡15g 15g 秦艽秦艽10g 10g 防风防风10g 10g 羌活羌活3g 3g 黄芩黄芩10g 10g 枳壳枳壳10g 10g 槟榔槟榔10g 10g 炒栀子炒栀子6g6g 法半夏法半夏10g10g厚朴厚朴10g10g青陈皮各青陈皮各10g10g草果草果10g10g 炒常山炒常山6g 6g 连翘连翘15g 15g 菖蒲菖蒲10g 10g 郁金郁金10g 10g 滑石滑石10g 10g 荷梗荷梗10g 10g （7 7付）付）二诊症见：体温已降至正常，自汗减轻，二诊症见：体温已降至正常，自汗减轻，血血象白细胞恢复正常象白细胞恢复正常。解读：解读：本例患者发热为寒热往来，恶寒与发热呈现本例患者发热为寒热往来，恶寒与发热呈现典型时间节律，邪伏少阳，阳郁不伸可见恶寒，典型时间节律，邪伏少阳，阳郁不伸可见恶寒，阳出与阴争可见冷汗，邪在少阳，津液未伤则不阳出与阴争可见冷汗，邪在少阳，津液未伤则不见口渴，湿热内阻，热扰神明则睡眠不安，舌脉见口渴，湿热内阻，热扰神明则睡眠不安，舌脉均为湿热阻滞少阳之象。均为湿热阻滞少阳之象。治疗重在化湿，疏泄少阳透，达郁邪。切忌治疗重在化湿，疏泄少阳透，达郁邪。切忌大剂清热泻火，以防碍湿，故慎用或不用生石膏大剂清热泻火，以防碍湿，故慎用或不用生石膏之类清气分之品。之类清气分之品。柴胡、黄芩柴胡、黄芩和解表里，疏泄少阳，和解表里，疏泄少阳，连翘连翘清热清热解毒散邪；解毒散邪；草果、炒常山草果、炒常山化湿开达，透少阳郁邪；化湿开达，透少阳郁邪；枳壳、槟榔、厚朴枳壳、槟榔、厚朴理气破结，理气破结，炒栀子与郁金炒栀子与郁金清泄清泄肝胆湿热；肝胆湿热；青陈皮、法半夏青陈皮、法半夏理气燥湿；理气燥湿；秦艽、防秦艽、防风与羌活风与羌活散风化湿，散风化湿，菖蒲、荷梗菖蒲、荷梗化湿理气；化湿理气；滑石滑石引湿热从小便出。引湿热从小便出。病例十病例十 郝某某，男，郝某某，男，1919岁，学生，岁，学生，2008.12.122008.12.12初诊初诊 低烧两年。患者从小容易感冒。低烧两年。患者从小容易感冒。20062006年参加年参加运动会因劳累着凉，患感冒当时高烧运动会因劳累着凉，患感冒当时高烧3838多，经多，经中西医治疗后转为低烧，时发时止，烧时体温在中西医治疗后转为低烧，时发时止，烧时体温在37.1-37.537.1-37.5之间，用药后体温暂时下降，最之间，用药后体温暂时下降，最多维持一周。目前已休学两年。多维持一周。目前已休学两年。现症：低烧现症：低烧37.1-37.537.1-37.5自感腿软，头晕自感腿软，头晕头痛，疲乏无力，咽痛，易出汗，二便正常。舌头痛，疲乏无力，咽痛，易出汗，二便正常。舌淡红，苔淡黄腻。右脉反关，左脉细滑。咽红明淡红，苔淡黄腻。右脉反关，左脉细滑。咽红明显。颈部淋巴结肿大。显。颈部淋巴结肿大。辨证：毒热不尽，邪伏阴份。辨证：毒热不尽，邪伏阴份。治法：清热解毒，凉血透邪。治法：清热解毒，凉血透邪。处方处方 青蒿青蒿10g 10g 北柴胡北柴胡10g 10g 牛蒡子牛蒡子10g 10g 枳壳枳壳10g10g 黄芩黄芩10g 10g 炒栀子炒栀子10g 10g 川连川连6g 6g 板蓝根板蓝根30g30g 草河车草河车20g20g元参元参15g 15g 赤芍赤芍10g 10g 丹皮丹皮10g10g 夏枯草夏枯草10g10g浙贝母浙贝母10g 10g 地骨皮地骨皮10g 10g 白薇白薇10g10g结果：患者诉服上方结果：患者诉服上方4 4剂后体温即退恢复至剂后体温即退恢复至36.836.8。半年后随访，体温平稳。半年后随访，体温平稳。解读：解读：低烧的原因可以复杂，也可以简单，关键要低烧的原因可以复杂，也可以简单，关键要抓住诊断辨证的要点。患者高烧之后出现低热，抓住诊断辨证的要点。患者高烧之后出现低热，提示毒热不净。咽红，颈部淋巴结肿大，说明体提示毒热不净。咽红，颈部淋巴结肿大，说明体内有余热，舌脉支持。毒热日久已深入阴分。方内有余热，舌脉支持。毒热日久已深入阴分。方中选用大量清热解毒之品，黄芩、川连、炒栀子、中选用大量清热解毒之品，黄芩、川连、炒栀子、板蓝根、草河车、元参、牛蒡子以清热解毒利咽；板蓝根、草河车、元参、牛蒡子以清热解毒利咽；因邪已深入阴分，故用赤芍、丹皮凉血活血，地因邪已深入阴分，故用赤芍、丹皮凉血活血，地骨皮、白薇、青蒿、北柴胡清透阴分热邪；夏枯骨皮、白薇、青蒿、北柴胡清透阴分热邪；夏枯草、浙贝化痰散结，有助于颈部肿大淋巴结消散；草、浙贝化痰散结，有助于颈部肿大淋巴结消散；枳壳理气散结，有利于疾病的恢复。全方辨证分枳壳理气散结，有利于疾病的恢复。全方辨证分析正确，用药力度够强，则体温恢复迅速。析正确，用药力度够强，则体温恢复迅速。温病原著学习方法温病原著学习方法（一）（一）主要温病原著举例主要温病原著举例:*三时伏气外感篇清三时伏气外感篇清叶天士叶天士*温疫论温疫论 明明吴有性吴有性疫疹一得疫疹一得 清清余师愚余师愚伤寒温疫条辨伤寒温疫条辨 清清杨栗山杨栗山 *温热论清温热论清叶天士叶天士温热经纬温热经纬 清清王孟英王孟英*湿热病篇湿热病篇 清清薛生白薛生白*温病条辨温病条辨 清清吴鞠通吴鞠通*外感温病篇外感温病篇 清清陈平伯陈平伯伤寒指掌伤寒指掌 清清吴坤安吴坤安*通俗伤寒论通俗伤寒论 清清余根初余根初（二）主要学习方法：（二）主要学习方法：不要满足于字面上的理解不要满足于字面上的理解 例如：例如：“温邪上受，首先犯肺温邪上受，首先犯肺”。从用麻、桂解膀胱经之邪，到桑菊、银翘从用麻、桂解膀胱经之邪，到桑菊、银翘解肺经之邪，共走过四个阶段：解肺经之邪，共走过四个阶段：1.1.伤寒论问世至晋隋唐，麻桂用来解一切外伤寒论问世至晋隋唐，麻桂用来解一切外感之邪。感之邪。2.2.宋代小儿药证直诀制定人参败毒散，用羌宋代小儿药证直诀制定人参败毒散，用羌活独活代替麻桂。活独活代替麻桂。3.3.宋代局方凉膈散，直至李东垣清心凉膈散宋代局方凉膈散，直至李东垣清心凉膈散的出现，是解肺经之邪、治上焦的开始。的出现，是解肺经之邪、治上焦的开始。4.4.清代吴鞠通制定桑菊饮、银翘散辛凉解表，解清代吴鞠通制定桑菊饮、银翘散辛凉解表，解肺经之邪宣告完成。形成辛温辛凉解表并存。肺经之邪宣告完成。形成辛温辛凉解表并存。（三）参考各家注解：（三）参考各家注解：例如温病条辨上焦篇第例如温病条辨上焦篇第1717条条“温毒温毒咽痛喉肿，耳前喉肿，颊肿，面正赤。或喉咽痛喉肿，耳前喉肿，颊肿，面正赤。或喉不痛，但外肿不痛，但外肿 普济消毒饮去柴胡升麻普济消毒饮去柴胡升麻主之，初期一二日，再去芩连，三四日加之主之，初期一二日，再去芩连，三四日加之佳。佳。”叶霖按：叶霖按：“治大头天行，用普济消毒饮治大头天行，用普济消毒饮甚是，此方有升柴之升散，亦有芩连之苦降，甚是，此方有升柴之升散，亦有芩连之苦降，开阖得宜，不得急东垣之误也。取升麻黄连开阖得宜，不得急东垣之误也。取升麻黄连尚可，去柴胡黄芩则不可。尚可，去柴胡黄芩则不可。”叶霖之按甚妥，我平时照此实行，并在叶霖之按甚妥，我平时照此实行，并在大量实践中得到证实。大量实践中得到证实。（四）参考其它著作（四）参考其它著作:古代经典或原著，往往言简意骇，难以一下古代经典或原著，往往言简意骇，难以一下就洞悉其含义。这时就需要广泛地参考其它著作，就洞悉其含义。这时就需要广泛地参考其它著作，加以旁参，往往能获得较满意的结果。我在研究加以旁参，往往能获得较满意的结果。我在研究膜原证的时候，读到薛雪的湿热病篇中有关膜原证的时候，读到薛雪的湿热病篇中有关记载：记载：“寒热如虐，湿热阻遏膜原寒热如虐，湿热阻遏膜原 ”对症对症状描写仅四个字。于是广泛地参考瘟疫论，状描写仅四个字。于是广泛地参考瘟疫论，广温热论等多种著作，得到了较完整的概念。广温热论等多种著作，得到了较完整的概念。（五）联系临床，联系实际：（五）联系临床，联系实际：在原著中受到启发，悟出了某一方面的道理，在原著中受到启发，悟出了某一方面的道理，这只是在理论上理解。但是理解的是否准确，在这只是在理论上理解。但是理解的是否准确，在临床实际能否行得通，那还要在临床实际中得到临床实际能否行得通，那还要在临床实际中得到检验。如果在临床上证实效果良好。不仅证实这检验。如果在临床上证实效果良好。不仅证实这条理论的价值，而且会将这一理论所包含的原理条理论的价值，而且会将这一理论所包含的原理，深深地印在你的脑子里，不容易被遗忘。例如，深深地印在你的脑子里，不容易被遗忘。例如关于祛瘀生新、推陈致新的理论，我在临床不止关于祛瘀生新、推陈致新