青年卒中常见的病因及危险因素.ppt

青年卒中常见的病因及危险因素l青年卒中是指：1845岁之间发生的脑血管疾病。国内一项流行病学调查结果显示青年卒中占全部脑卒中的9.77%，以缺血性脑卒中为主，且男性居多，青年卒中病因复杂，及时发现卒中病因可有效的进行预防和治疗，有研究显示青年卒中患者动脉病变因素约11%17%，而心源性栓子占11%35%，其他病因比较少见.卒中常见的病因l1.动脉粥样硬化l2.非动脉粥样硬化l3.心源性脑卒中l4.血液系统疾病l5.其他病因及致病因素动脉粥样硬化 青年脑卒中的主要原因是动脉粥样硬化。青年卒中患者，脑动脉造影示动脉近端有不同类型和程度的斑块，可以认为是由动脉粥样硬化所致。这与越来越多的青年人血脂代谢异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟，从事紧张的工作以及进食高热量饮食有关。Kitter SJ等对428例首发青年卒中患者病因研究发现大动脉粥样硬化占38，常为颈动脉或基底动脉狭窄，因而指出动脉粥样硬化是造成颅内动脉狭窄的最主要原因。非动脉粥样硬化性血管病变l夹层动脉瘤l烟雾病lTakayasus动脉炎l纤维肌肉发育不良l感染性血管病炎l遗传性疾病非动脉粥样硬化性血管病变 2.1夹层动脉瘤：为头颈部血管内血液穿透至血管内膜下继发血肿并沿血管长轴在血管壁间纵向扩展一段距离而形成。常伴有血管内膜的撕裂。文献报道本病在35岁以下卒中患者中占26，引起颈部血管夹层动脉瘤最常见的原因是外伤。非动脉粥样硬化性血管病变l2.2烟雾病：又称脑底异常血管网形成，是颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部进行性狭窄或闭塞,以及颅底软脑膜，穿通动脉形成细小密集的吻合血管网为特征的脑血管病，机制尚不明确,部分病例为先天性，有些具有家族史，也可能是多种后天性炎症、外伤等因素引起。非动脉粥样硬化性血管病变l烟雾病：临床表现变异大；20岁以下患者以发作性肢体无力或偏瘫等缺血症状多见；20岁以上则多表现为蛛网膜下腔出血。l确诊依靠脑血管造影。DSA和MR联合应用可更好显示血管病变和脑内小梗塞灶非动脉粥样硬化性血管病变l烟雾病临床上儿童和青壮年患者反复出现不明原因的短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血,且无高血压及动脉硬化证据时,应考虑到此病的诊断。非动脉粥样硬化性血管病变 2.3Takayasus动脉炎原发性或非特异性主动脉炎、主动脉弓综合征、无脉症。以东方人和青年女性常见，国人发病率高。本病为自身免疫反应所致的主动脉及其主干分支的慢性进行性炎症疾病，受累动脉的狭窄或闭塞，可造成心、肺、脑、脊髓、肾、消化系统以及周围组织和器官的损害。临床上缺血性脑血管病可表现为TIA、脑梗死、腔隙性脑梗死、分水岭梗死、Moyamoya象。李裕茂通过对38例青年脑梗死患者临床分析发现，脑动脉炎使血管狭窄或闭塞导致脑梗死，引起青年卒中，说明脑动脉炎可能是青年卒中的诱因。非动脉粥样硬化性血管病变 2.4肌纤维发育不良（FMD)本病的病理特征为血管的发育异常，是一种先天性中胚层疾病，多见于女性患者血管平滑肌和纤维细胞变性，动脉呈节段性狭窄和扩张，狭窄部分动脉内膜和外膜下的纤维增生，扩张部分则肌肉变薄或消失，弹力纤维断裂，易并发动脉瘤。lFMD脑动脉造影有一种特征性表现：(1)动脉呈典型串珠样改变；(2)血管狭窄伴或不伴有收缩，在血管狭窄节段伴有动脉瘤样扩张；(3)动脉壁非环形损害时可呈憩室样、平滑或有皱褶的袋状。l临床上凡中青年脑卒中患者伴有高血压时，应常规进行脑动脉造影,特别对一些中青年女性伴有原因不明的头痛、耳鸣、眩晕、心律不齐及晕厥等症状时，应考虑到此病的诊断，必须进行脑动脉造影以明确诊断。非动脉粥样硬化性血管病变l2.5感染性血管病是一组不同病因引起血管壁炎症和坏死改变的临床疾病，主要包括大动脉炎，变态反应性疾病(ChurgStrauss肉芽肿)和特异性感染等，各种性质的脑动脉炎均可产生局灶性脑缺血或出血 非动脉粥样硬化性血管病变l感染性动脉炎临床上常见的有螺旋体如梅毒感染，分枝杆菌如结核杆菌感染,真菌如隐球菌感染，病毒如巨细胞病毒感染，立克次体感染，支原体感染等。伴有全身性症状的自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎、风湿性关节炎、硬皮病、急性风湿热、炎性肠病等均可以继发脑动脉的炎性改变,而使管腔狭窄或闭塞。非动脉粥样硬化性血管病变2.6遗传性疾病l伴皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病l脑淀粉样血管病 l线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作 心源性脑卒中l心脏瓣膜病和心内膜病变l心律失常l先天性心脏病 l心脏黏液瘤 心源性脑卒中l3.1心脏瓣膜病和内膜病变主要包括风湿性心脏病、细菌性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎(消耗性心内膜炎)、二尖瓣脱垂和心肌梗死后左室附壁血栓,20%的风湿性心脏病患者合并全身性栓塞,其中50%为脑栓塞，尸检发现,瓣膜赘生物常可见于癌症和其他非传染性消耗性疾病患者,因此非细菌性血栓性心内膜炎也是青年脑栓塞的一种较常见病因。心源性脑卒中l3.2心律失常：由于心脏不规律跳动使血流瘀滞，在左心耳处易产生血栓，血栓脱落后进入体循环即可发生脑栓塞，主要见于心房颤动和病窦综合征。心源性脑卒中l3.3先天性心脏病：如卵圆孔未闭(patentforamen ovale,PFO)在青年心源性脑梗死中占很大比例，青年脑梗死患者约35%45%患有PFO，PFO时来自静脉系统的逆行栓子可直接通过由右到左分流通道进入动脉系统,形成栓子造成脑栓塞，室间隔缺损者也可以产生反常血栓导致脑栓塞，心脏超声心动图可以无创地显现心脏病变，心脏导管可以确诊。心源性脑卒中l3.4心脏黏液瘤是青年脑卒中的常见病因，是原发性心脏肿瘤中最常见的类型，女性多见，一般70%见于女性，86%的心脏黏液瘤发生在左房，90%是单个的，右侧(右房、右室)心脏黏液瘤可导致肺栓塞,左侧(左房、左室)心脏黏液瘤可栓塞脑，肾和冠状动脉，对于青年缺血性卒中,没有脑血管病变证据，特别是窦性节律的,发现有面部广泛雀斑，内分泌过度活跃的患者应当想到心脏黏液瘤的可能,尤其是青年女性出现难以解释的周围神经病变，伴有血管闭塞，炎症征象而自身抗体阴性时，不能忽略时心脏的检查。血液系统疾病l抗磷脂综合征 l血小板异常l高粘血症l镰状细胞贫血l蛋白c和蛋白S缺乏症血液系统疾病l4.1抗心磷脂抗体异常：以反复习惯性流产、血小板减少、网状青斑、反复静脉血栓及抗磷脂抗体(APL)阳性为特征的一组临床综合征。越来越多的研究表明，APL是青年卒中的重要危险因素之一，APL阳性的缺血性脑卒中患者普遍有首次发病年龄轻，合并其它危险因素少，易复发和多灶性等特征。青年卒中患者中47发现血中APL增高。血液系统疾病l4.2血小板异常的疾病：可因为血小板质和量的异常及毛细血管脆性增高而引起出血，也可因为血小板异常聚集和释放活性物质而形成微血栓，进而发展为血栓形成。血液系统疾病l4.3高黏血症：各种原因导致的高黏血症都有可能引起缺血性卒中的发生,如红细胞增多症、骨髓增生异常综合征、异常蛋白质血症(骨髓瘤、Waldenstrom病、冷球蛋白血症)等。血液系统疾病l4.4镰状细胞贫血的患者红细胞内含有异常血红蛋白S，细胞僵硬，变性能力差，可阻塞微循环引起梗死。血液系统疾病 4.5蛋白c和蛋白S缺乏症：蛋白c、蛋白S系统是体内平衡凝血过程、防止血栓形成的重要天然抗凝系统，其缺乏易造成血液的高凝状态，从而诱发缺血性脑卒中发生。其他病因及致病因素l高同型半胱氨酸(homocysteinemia,Hcy)是蛋氨酸循环的重要环节及蛋氨酸代谢的中间产物，血浆Hcy水平受遗传与环境因素的共同影响，研究表明血浆叶酸及维生素B12浓度与血浆Hcy水平呈负相关,增加这些维生素的摄入可降低血浆Hcy水平，Hcy是青年缺血性卒中的独立危险因素。其他病因及致病因素l高同型半胱氨酸血症作用机制尚不十分清楚,可能与下列情况有关：高Hcy血症对血管内皮细胞的毒性作用；高Hcy血症刺激血管平滑肌细胞增殖,激活血小板的黏附性和聚集；Hcy与其他传统危险因素的相互作用等，最终导致缺血性卒中的发生。其他病因及致病因素l偏头痛型卒中好发于年轻女性，青年人患偏头痛时合并脑梗死，其原因可能与血管痉挛或伴有血小板增多的高凝状态有关，青年卒中的5%25%归属于这个病因。其他病因及致病因素l吸烟和饮酒：两者对脑血管均有很大的影响，是可干预因素，吸烟可使神经末梢释放血管活性物质肾上腺素和去甲肾上腺素，造成血管的收缩和痉挛，血管阻力增大，使血管壁受到损伤;促使血小板聚集、红细胞变形能力降低、血液黏稠度增高，而大量饮酒不仅可以使血压升高，还可改变血液中的某些成份，如血小板、红细胞、纤维蛋白及凝血因子等，对脑血管产生不良影响，其他病因及致病因素 妊娠其机制为血管痉挛和血液高凝状态的存在，导致了缺血性中风的发生，占全部青年人卒中的5。有报道妊娠和围产期妇女脑卒中危险性较同年龄组高13倍”“。其他病因及致病因素 口服避孕药中雌激素可影响糖、脂肪代谢而使血脂升高，使血中多种凝血因子升高，血黏度升高，造成血液高凝状态，引起脑卒中。青年卒中的诊断思路l首先找常见病因：首先找常见病因：l 有无代谢综合征的危险因素？有无代谢综合征的危险因素？l空腹血糖、糖耐量实验及同步胰岛素释放空腹血糖、糖耐量实验及同步胰岛素释放l血脂全套血脂全套l血压血压l血流变（纤维蛋白原，粘稠度）血流变（纤维蛋白原，粘稠度）l凝血机制凝血机制l血、尿血、尿2微球蛋白微球蛋白l尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率l肥胖、肥胖、BMI、腰臀围比、腰臀围比l阳性家族史阳性家族史l不良饮食习惯不良饮食习惯其次要开阔思路，大胆思维，找非常见的原因其次要开阔思路，大胆思维，找非常见的原因 罕见的心源性栓子？罕见的心源性栓子？l 查体：心尖部收缩中期喀喇音l 超声心动检查l 经食道超声心动检查治疗效果及预后较好治疗效果及预后较好急性期死亡率约急性期死亡率约1%-7%，低于老年患者，低于老年患者治疗原则与老年患者基本相同治疗原则与老年患者基本相同重点是全面检查，寻找病因，针对病因进行特重点是全面检查，寻找病因，针对病因进行特异性治疗异性治疗恢复期要积极控制危险因素，防止复发。恢复期要积极控制危险因素，防止复发。