膝关节疼痛的基本治疗及诊断案例学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,膝,(Xi),关节疼痛的诊断、鉴别诊断及治疗原则,第一页，共八十二页。,膝关节疼,(Teng),痛的评估,1,、病史,2,、体检,3,、影,(Ying),像学检查,4,、实验室检查,第二页，共八十二页。,病,(Bing),史,一、疼痛的特点,二、机械性症状,三、肿胀、积液,四、损伤,(Shang),机制,五、既往史,第三页，共八十二页。,疼痛,(Tong),的特点,发作：快、慢、隐匿性。,部位：前、后、内侧、外侧、不定位。,持续时间：持续痛、间歇痛。,严重性（程度）。,性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解,(Jie),的因素。,急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动。,第四页，共八十二页。,机械,(Xie),性症状,交锁：半月板破裂、游离体,(Ti),爆裂声：韧带损伤,弹响声：半月板破裂,打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）,第五页，共八十二页。,肿胀、积,(Ji),液,急性,(Xing),（,2,小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）,慢性（,24,36,小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤,活动后反复发生：半月板损伤,第六页，共八十二页。,损,(Sun),伤机制,是否直接暴力,(Li),？,足是否着地？,是否减速或急停或急转或快速侧移？,是否跳起再着地？,是否有扭转力？,是否有过伸力量？,第七页，共八十二页。,既往,(Wang),史,既往损伤史或手术史,过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗,其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他 退变性,(Xing),关节病,第八页，共八十二页。,查,(Cha),体,检查必须与对侧无症状的,(De),膝关节相对照,第九页，共八十二页。,查,(Cha),体,红斑、水肿、瘀青、颜色改变,肌肉萎缩（特,(Te),别是股内侧肌）,压痛,部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足,程度：,是否随关节活动改变,第十页，共八十二页。,查,(Cha),体,活动度：过伸,0,屈,(Qu),曲,第十一页，共八十二页。,髌股关,(Guan),节检查,髌上囊：积液,髌股关节轨迹,摩擦音（感）、弹响,股四头肌,(Ji),抗阻力试验,髌股关节挤压试验,Q,角：,15,是髌骨半脱位的易感因素 髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感 髌骨关节面压痛,第十二页，共八十二页。,Q角的测,(Ce),量,第十三页，共八十二页。,交,(Jiao),叉韧带检查,前交叉韧带：前抽屉试验、,Lachman,试验、,Jerk,试验、,Pivot-shift,试验,后交叉韧带：后抽屉试验、,Lachman,试验、胫骨后沉征（,posterior sag sign,）,内侧副韧带 外翻应,(Ying),力试验,0,位 屈曲,30,位,外侧副韧带 内翻应力试验,0,位 屈曲,30,位。,第十四页，共八十二页。,前抽屉,(Ti),试验,患者仰卧，屈膝,90,度，检查者坐在患者足背上以固定，分别在小腿外旋位、中立位、内旋位等三种位置下，向前牵拉胫骨上端。观察胫骨结节向前移位的程度，移位,5mm,的为异常。需要提醒的是，必须警惕是否因为后交叉韧带损伤导致胫骨上端向后塌陷，而在向前牵拉时,(Shi),表现为前抽屉试验的假阳性。,因为前交叉韧带有前内束和后外束组成，膝关节屈曲时后外束松弛，前内束紧张。因此，前抽屉试验阳性，说明存在前交叉韧带的“前内束”损伤。,第十五页，共八十二页。,Lachman,试验和,(He),反,Lachman,试验,这两个试验用来检查由于前或后交叉韧带损伤导致的胫骨向前或身后的过度活动。,检查方法：,病人仰卧或俯卧位，屈膝约30角。检查者用一只,(Zhi),手固定大腿，另一只,(Zhi),手试图向前（Lachman试验）或向后（反Lachman试验）移动胫骨。阳性结果提示有前交叉韧带或后交叉韧带损伤。检查时须与对侧作比较。,第十六页，共八十二页。,Lachman,试验,(Yan),和反,Lachman,试验,Lachman试验就是屈膝30 的前抽屉试验，有三种不同的检查方法。,1、对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；,2、对于大腿较粗的患者，不能够,(Gou),用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查；,3、如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约30，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查。,4、在检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的终止点。,第十七页，共八十二页。,Lachman,试验,(Yan),和反,Lachman,试验,前交叉,(Cha),韧带的终止点可以分为硬性、软性两类。这三种方法以前两种最为准确。比起前抽屉试验，,Lachman,试验有着明显的优点。该试验不但在陈旧性损伤时可以检查，在急性损伤时也可以进行检查；由于无半月板的干扰，检查的阳性率明显提高；可以准确检查到韧带的终止点。,Lachman,试验阳性并伴有软性终止点，说明前交叉韧带完全断裂；,Lachman,试验阳性并伴有硬性终止点，说明前交叉韧带部分损伤，或者单单关节囊韧带松弛；,Lachman,试验阴性肯定伴有硬性终止点，说明前交叉韧带正常。,第十八页，共八十二页。,Jerk,试验及,(Ji),反,Jerk,试验,Jerk,试验：与轴移试验不同之处仅为膝关节外旋。当自屈而伸至,20,左,(Zuo),右时，胫骨外髁突向后旋转半脱位，为阳性。再伸直时渐复位表明后外侧失效。,反,Jerk,试验：与,Jerk,试验不同之处也仅为膝关节外旋。检查者一手置于膝后外，加以外翻应力，推胫骨向前，一手握踝外旋小腿由伸渐屈。此试验在伸直位时表现为半脱位，在屈至,30,。时突然复位。反,Jerk,试验阳性表示前交叉韧带损伤,第十九页，共八十二页。,Pivot-shift,试,(Shi),验,检查胫骨外侧髁向前半脱位。,检查者一手握住患者足并使之内旋，同时完全伸直膝关节，用力使膝关节外翻然后屈曲膝关节，在,30,位左右,(You),时脱位的胫骨复位并出现明显的反跳，即为阳性。提示前交叉韧带有异常，可伴有其他病理改变。,第二十页，共八十二页。,胫骨后沉,(Chen),征,posterior sag sign,后沉征(Posterior Sag Sign)是1982年由Insall和Hood提出，PCL损伤患者仰卧屈膝90时，胫骨相对股,(Gu),骨后陷形成半脱位，故后沉征强调的是一种结果；St?ubli等，描述的重力试验(Gravity Sign)指完全PCL损伤患者，在仰卧近伸膝位时，因小腿重力作用致胫骨结节向下凹陷，髌韧带向下倾斜，其强调的是小腿重力作用。两者本质上都指PCL完全损伤后，限制胫骨后移功能的丧失。,第二十一页，共八十二页。,半月板,(Ban),检查,关,(Guan),节线压痛,McMurray test,：弹响,第二十二页，共八十二页。,McMurray test,患者仰卧位，检查者一手按住患膝，一手握住踝部，将膝关节完全屈曲足跟抵住臀部，然后将小腿极度外展外旋或内收内旋，在保持这种应力下，逐渐伸直，再伸直过程中如感到或听到弹响声，或伴有疼痛即为阳性。提示半月板损伤，外旋时有弹响合并疼痛说明内侧半月板有病变；内旋时有弹响合并疼痛提示外侧半月板有损伤。应注意假阳性，先天性盘状,(Zhuang),半月板或半月板增厚，也同样可有弹响，但一般无疼痛。,第二十三页，共八十二页。,第二十四页，共八十二页。,第二十五页，共八十二页。,影像学,(Xue),检查,一、X线摄片,a、常规三个位置 1、正位（前后位）2、侧位 3、髌股关节轴心位,b、髁间窝位或隧道位 屈,(Qu),膝4050后前位 股骨髁骨软骨炎,c、站立（负重）位 骨关节炎,二、CT,三、MRI,第二十六页，共八十二页。,实验室,(Shi),检查,如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性,(Xing),炎症性,(Xing),关节病,1,、,ESR,2,、,CRP,3,、关节穿刺，关节液检查 包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体）风湿病（相关检查）,第二十七页，共八十二页。,鉴别诊断 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个,(Ge),重要因素,第二十八页，共八十二页。,各年龄组病人膝关节疼痛的常,(Chang),见原因,少年儿童 成年 老年,髌骨半脱位 髌骨软化症 骨关节炎,胫骨结节骨软骨炎 内侧滑膜皱襞综合征 结晶引起的炎症 性关节炎（痛风、假 痛风）,髌腱炎 鹅足滑囊炎 腘窝囊肿,(Zhong),牵涉痛 损伤：半月板损伤、韧带损伤,（股骨头骨骺滑脱）,剥脱性骨软骨炎 类风湿关节炎、感染性关节炎,第二十九页，共八十二页。,不同解剖部位膝关节疼痛,(Tong),的常见原因,膝前痛 膝内侧痛 膝外侧痛 膝后侧痛,髌,(Bin),骨半脱位或脱位 内侧副韧带损伤 外侧副韧带损伤 腘窝囊肿,胫骨结节骨骺炎 内侧半月板损伤 外侧半月板损伤 后交叉韧带损伤,髌腱炎 鹅足滑囊炎 髂胫束肌腱炎,髌股关节疼痛综合症 内侧滑膜皱襞综合症,（髌骨软化症）,第三十页，共八十二页。,髌,(Bin),骨半脱位,Patellar Subluxation,最多见于十几岁的女孩和年轻妇女,发作性的膝关节打软,Q,角增大（,15,）,髌骨,(Gu),恐惧试验（,Patellar apprehension sign),阳性,轻度积液,中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血,第三十一页，共八十二页。,髌骨半脱,(Tuo),位,Patellar Subluxation,第三十二页，共八十二页。,髌骨,(Gu),半脱位,Patellar Subluxation,第三十三页，共八十二页。,髌,(Bin),骨脱位的治疗：,外伤性髌骨脱位髌韧带断裂者，宜立即修复内侧关节囊。破裂者，原则上应手术修补治疗，也有主张长腿石膏固定46周。手术方法为清除关节内积血、软骨碎屑并缝合,(He),从髌骨缘撕脱的关节囊。,习惯性髌骨脱位，半脱位者，宜作胫骨结节内移术。有髌骨倾斜者还须作外侧支持带松解术。髌骨软骨面退变明显者，需作胫骨结节抬高术。,第三十四页，共八十二页。,胫,(Jing),骨结节骨骺炎,Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion,多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的,13,、,14,岁男孩或,10,、,11,岁女孩）,*,疼痛局限于胫骨结节,*,蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情,*,胫骨结节局部肿胀、发热、压痛,*,抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛,*,没有关节积液,*X,线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带 增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变（须与撕脱骨折,(Zhe),鉴别）,第三十五页，共八十二页。,胫骨结节骨骺炎,(Yan),治疗,大多数病人只要减少活动,2,3,周即可。,症状严重者需用伸直位石膏托固定,4,6,周，后再用理疗以恢复膝关节伸屈活动。但恢复膝关节剧烈活动，则至少要,4,个月之后。亦可以用醋酸氢化可的松类作局封，但也有人反对，因它可致周围软组织萎缩，甚至髌腱自发性断裂。,如果反复发生疼痛及膝功能障碍，而且年龄较大者，应采用手术治疗。可将髌腱劈分，用一薄骨刀在中线将胫骨结节的两侧皮质翻开，用锐利的刮匙将碎屑抓刮干净。再将皮质缝合原处，这样可解除疼痛，并,(Bing),使过分突出的胫骨结节缩小到正常的形状。,第三十六页，共八十二页。,Sinding-Larsen-Johansson Disease,好发人群与胫骨结节骨骺炎一样*但病变和压痛部位在髌骨下极*X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的,(De),钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。*偶尔，此症也可发生于髌骨上极髌骨缺血性坏死-(Sinding-Larsen-Johansson Disease）,第三十七页，共八十二页。,髌腱,(Jian),炎,Patellar Tendonitis or Jumpers Knee*,多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱骨交界部,*,比较模糊的膝前痛,*,下楼或跑步等活动后疼痛加重,*,髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病,(Bing),变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌 韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维,*,抗阻力伸膝活动时疼痛,*,没有关节积液,*,X,线摄片阴性,超声检查和核磁共振检查有助于诊断，超声检查既可发现髌腱炎，还可确定其范围。建议尽快去医院作相关检查以确诊。,第三十八页，共八十二页。,髌腱炎,(Yan),治疗,非手术治疗方法：慢性髌腱炎的非手术治疗包括减少活动、休息、理疗及非甾体类消炎镇痛药物，不应行局部激素注射，以免髌腱脆性增加，引起髌腱撕,(Si),裂。,传统疗法为热敷及静养，避免引起膝盖受压的剧烈运动。,第三十九页，共八十二页。,分,(Fen),裂（二分,(Fen),）髌骨,Bipartite Patella,常见于儿童，多,(Duo),双侧性，一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合。症状：运动时疼痛或运动后疼痛 膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛 上下楼梯时疼痛 行走时疼痛 受冷时疼痛 无症状*体征：分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性 分裂骨片局部骨性隆起 股四头肌萎缩 髌骨摩擦音 大多,(Duo),无关节积液、跛行和关节活动度受限 有时需与骨折鉴别,第四十页，共八十二页。,分裂（二,(Er),分）髌骨,Bipartite Patella,第四十一页，共八十二页。,分裂（二,(Er),分）髌骨,Bipartite Patella,第四十二页，共八十二页。,分,(Fen),裂（二分,(Fen),）髌骨治疗,一般不须特殊治疗用休息、固定等非手术疗法常可奏效如髌骨线列不正须移植胫骨租隆时，应先切除异常的小,(Xiao),骨块,手术系经髌骨外侧小切口，探查髌骨可见软骨面异常，于裂隙处有一浅沟可沿此浅沟切开去除小骨块手术中注意勿损伤滑膜，勿切透松质骨，以免发生关节积血。术后压迫包扎，疼痛消失后即可练习股四头肌收缩运动,第四十三页，共八十二页。,股,(Gu),骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysis,膝关节的牵涉痛 儿童和十几岁的少年 膝关节疼痛的定位不清,没有膝关节外伤史 体重超重 受累髋关节轻度屈曲外旋 被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛 膝关节检查,(Cha),正常 典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断,第四十四页，共八十二页。,股骨头骨骺,(Hou),滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysis,第四十五页，共八十二页。,股骨头骨骺滑,(Hua),脱治疗,股骨头骨骺滑脱的治疗原则：是预防和避免滑脱的继续发展，同时减少缺血性坏死和软骨溶解并发症的发生。,对于稳定性股骨头骨骺滑脱，治疗包括髋人字石膏制动。单针或多针或螺丝钉原位固定。髂骨或异体骨移植，开放骨骺固定术。经骺板矫正性截骨，并多针内固定。以股骨颈为底部补偿性截骨，多针固定。粗隆间截骨内固定。,近几年，由于对股骨头骨骺滑脱三维解剖的熟知，以及术中广泛采用影像技术，术中损伤明显减少，和定位更加准确，故单螺丝钉治疗的成功率较高。此为目,(Mu),前治疗稳定性股骨头骨骺滑脱最常用的方法。,至于不稳定性股骨头骨骺滑脱其治疗与稳定性者基本类似，但以下方面存在较大争议：是立即复位，还是延迟复位；术前是否牵引。,第四十六页，共八十二页。,剥,(Bao),脱性骨软骨炎 Osteochondritis Dissecans,关节内的骨软骨病，病因不明 关节软骨和软骨下骨变性和再钙化 最常见于股骨内髁 模糊的、定位不清的膝关节疼痛 有晨僵，反复的关节内积液（轻度）如有游离体，可发生交锁症状 股四头肌萎缩 受累股骨髁关节软骨面压痛 X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体 如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位,MRI检查,MRI 可详尽地,(Di),显示膝关节解剖结构尤其无需造影直接显示软骨结构的独特能力以及对骨髓病变显示的极其敏感性已成为早期诊断剥脱性骨软骨炎和进行分期的有效方法MRI 无创伤性能清楚显示关节软骨及软骨下骨质形态和信号改变。,第四十七页，共八十二页。,剥脱,(Tuo),性骨软骨炎 Osteochondritis Dissecans,关节镜检查,关节镜术一直被认为是评价关节软骨的“金标准”，关节镜检查与MRI检查相对有一定的不足，关节镜不能检测出未发生大体形态变化的早期骨软骨病变。,剥脱性骨软骨炎的分期：,I期：软骨下骨质坏死之后继发累及到软骨关节软骨的表现是稍变软.失去光泽。,期：关节面的一部分连同软骨下的一小片松质骨逐渐因缺血而发生坏死与周围正常组,(Zu),织分离。,期：再进展软骨脱落剥脱处骨质凹陷下去底部附有纤维组织.边缘不整呈火山口样变。,第四十八页，共八十二页。,剥脱性骨软,(Ruan),骨炎 Osteochondritis Dissecans,第四十九页，共八十二页。,剥,(Bao),脱性骨软骨炎治疗,儿童,儿童剥脱性骨软骨炎：体查：多为阴性，一般认为由于其骨骺尚未愈合，治疗只需要制动，以减轻疼痛等症状，防止游离体的发生。如果出现关节肿胀和交锁并且进行性加重，可以使用管型石膏屈膝30位固定，待症状消失后，应立即进行活动。X 线片上出现愈合征象时，可以加大活动量，这样可以使愈合时间提前612月。,近年来又有人认为儿童进行保守治疗失败率较高可达50%，如果保守治疗失败或持续3 个,(Ge),月症状不消失者，应进行手术治疗。,第五十页，共八十二页。,剥脱,(Tuo),性骨软骨炎治疗,青少年和成人,对于持续引起症状的剥脱性骨软骨炎损伤和关节内游离体，需要进行手术治疗。单纯去除剥脱骨块由于疗效差，易引起继发性关节软骨损害等，现已基本淘汰。由于剥脱骨块多位,(Wei),于负重区，治疗可将剥脱骨块重新置入火山口内，用2 根克氏针固定，固定前需要将骨床刮擦或钻孔，位,(Wei),置尽可能精确，以使关节面平整。使用克氏针固定术后虽取针方便，但也有固定不牢靠，易弯曲和折断等缺点。现国际上多采用可吸收的内嵌型螺钉进行内固定。本病病因尚不明确目前无有效预防措施，但需要注意的是本病的病人在术后膝关节应屈曲30至少固定6 周制动期间进行股四头肌等长收缩练习，解除固定后提早进行活动，以便使患肢功能尽快恢复。,第五十一页，共八十二页。,髌股关节痛综合,(He),征 Patellofemoral Pain Syndrome,属于过度使用综合征，典型的病,(Bing),变是髌骨软骨软化 轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现,（“剧院征-theater sign”）女性多见 可有轻度积液 膝关节活动时髌股关节摩擦音 挤压髌骨前方可引发疼痛,股四头肌抗阻力试验阳性 髌骨关节面可有压痛 X线摄片一般没有异常所见 早期退变的表现,第五十二页，共八十二页。,髌股关节痛,(Tong),综合征治疗,运动与物理治疗:肌肉的运动疗法.股四头肌的力量训练是被很多治疗师所推荐的主要方法.股四头肌在髌骨的运动中扮演,(Yan),极为重要的角色.我们推荐患者接受每天20分钟的运动治疗。康复是需要一定的时间来保证身体的恢复的,患者不要急于求成!如果,患者进行六周的康复运动治疗,最初患者要减少膝关节的活动,至少是相对减少的运动负荷。患有动作滞痛(movie-goers sign)的患者从定期的腿部拉伸活动和行走活动中获益.,我们推荐他们进行活力有氧操,游泳和其他的非撞击性的运动项目.,冰敷与抗炎药物的使用:冰敷是最安全的抗炎药物,但是,必须遵循原则!在运动结束后进行10到20分钟的冰敷是合理的.,髌股疼痛综合症的患者往往不能够通过服用消炎镇痛药获得最后的益处.服用消炎药往往是治疗该病的措施之一,消炎镇痛药的缺点是它们潜在的副作用。,第五十三页，共八十二页。,髌股关节痛综合征,(Zheng),治疗,膝关节的支架外固定与护膝:患者使用膝关节的支架与护膝是有争议的问题。膝关节的支架对于侧向半脱位的患者而言是不错的护具。简单的弹性,(Xing),护膝也可以对髌骨提供保护作用。记住,患者的膝关节支架与护膝不能够替代物理运动治疗。,固定膝关节:对髌韧带在某个角度进行固定术是减少疼痛有益。,第五十四页，共八十二页。,内侧滑膜皱襞综,(Zong),合征 Medial Plica Syndrome,容易漏诊 属于过度使用综合征 髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿 过度运动后出现,(Xian),膝关节内侧疼痛的急性发作 在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织 一般无关节积液 X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞,第五十五页，共八十二页。,内侧滑膜皱襞综,(Zong),合征治疗,早期病人可限制活动，股四头肌等长收缩锻炼。,使用消炎镇痛药物常能消除滑膜炎。,泼尼松龙类药物局部封闭，部分病人有效。,经长时间非手术治疗无效者,(Zhe),可行手术治疗。,在关节镜观察下，用电刨削除内侧皱襞及外周受累的滑膜，亦可做膝前内侧切口，切除髌内侧嵌入的滑膜皱襞后，疗效多满意。,第五十六页，共八十二页。,鹅足,(Zu),滑囊炎 Pes Anserine Bursitis,缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形,(Xing),成联合止点鹅足 过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症*容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆 膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重 内侧关节线的下方压痛 没有关节内积液 内侧肌腱止点处轻度肿胀,外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛 X线摄片一般无异常所见,第五十七页，共八十二页。,鹅足,(Zu),滑囊炎治疗,首先应减少或停止引发局部疼痛的动作和活动。,局部可进行理疗，症状严重时可行滑液囊封闭疗法。,在慢性期可配合中药熏洗和中医理筋手法。,顽,(Wan),固不愈者可用小针刀做纵行划割，或手术切除。,.,第五十八页，共八十二页。,髂胫,(Jing),束肌腱炎 Iliotibial Band Tendonitis,髂胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌腱炎 也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员 髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感因素 膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重 股骨外上髁（关节线上约3cm）压痛 Nobles test(+)：病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节反,(Fan),复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30时最明显 可有软组织肿胀和摩擦音，无关节积液 X线摄片阴性,第五十九页，共八十二页。,髂,(Qia),胫束肌腱炎治疗,一旦发现髂胫束疼痛，最,(Zui),好马上采用RICE方式治疗。,所谓RICE，1、就是减少运动量或休息（Reduce or rest）。2、冰敷（Ice）。3、按压患处以减少肿胀（Compress）。4、抬高患处到心脏以上高度以减少血流量（elevation）的治疗方法的总称。,一般情况下，经过及时的RICE治疗，可以大大缓解和消除短期症状,第六十页，共八十二页。,Hoffa 病,(Bing),Hoffas Disease,霍法氏病 别名 Hoffa氏综合征;髌骨后脂肪垫综合征。本病系德国外科医师Hoffa氏于1904年首先报告。为髌骨后脂肪垫肥厚引起关节伸直时髁间的滑膜皱襞刺痛。,损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能 由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大 某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸,(Tu),出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化 症状为膝前痛 髌韧带附近和髌股关节可有压痛 X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影,第六十一页，共八十二页。,Hoffa 病,(Bing),治疗,对于怀疑髌下脂肪卡压综合征的大运动量患者，一旦保守治疗失效，应尽早施行关节镜手术以明确诊断，切除病灶组织并同时处理合并的损伤，阻断疾病的恶性病理连锁反应。切除增生组织直至脂肪垫、滑膜不再卡压在关节内，彻底冲洗，加压包扎。全部或部分切除髌下脂肪垫,6,个月后，症状,(Zhuang),和功能均明显改善。,第六十二页，共八十二页。,韧,(Ren),带损伤 Ligament Injuries,侧副韧带损伤 内侧副韧带损伤 外侧副韧带（外侧韧带复合体）损伤 交,(Jiao),叉韧带损伤 前交,(Jiao),叉韧带损伤 后交,(Jiao),叉韧带损伤 韧带的复合损伤,第六十三页，共八十二页。,第六十四页，共八十二页。,半月,(Yue),板损伤 Meniscal Tear,发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向 也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时 反复膝关节疼痛，交锁时加重，下,(Xia),蹲或膝关节旋转时可引发交锁 轻度积液 关节线压痛 股内侧肌萎缩 McMurray试验阳性（阴性不能排除诊断）X线平片阴性,第六十五页，共八十二页。,半月,(Yue),板损伤 Meniscal Tear,MRI诊断半月板损伤的注意事项 半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。仅在一个层面有异常信号延伸到半月板表面不能作为诊断的决定因素，此时半月板撕裂的可能性仅为50。两个或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时，诊断半月板撕裂的特异性为90。不能仅根据MRI结果，要,(Yao),考虑临床症状。半月板部分切除术后，由于纤维软骨的修复机制，沿切口表面产生不规则的高信号，很难在MRI上区分是残留的半月板还是新的撕裂,第六十六页，共八十二页。,半月板损伤治,(Zhi),疗,1.急性期 如,(Ru),关节有明显积液（或积血），应在严格无菌操作下抽出积液；如,(Ru),关节有“交锁”，应用手法解除“交锁”，然后用上自大腿上1/3，下至踝上的管型石膏，固定膝关节于伸直位4周。石膏要妥为塑型，病人可带石膏下地行走。在固定期间和去除固定后，都要积极锻炼股四头肌，以防肌肉萎缩。,2.慢性期 如经非手术治疗无效，症状和体征明显，诊断明确者，应及早手术切除损伤的半月板，以防发生创伤性关节炎。术后伸膝位加压包扎，次日开始作四头肌静止性收缩练习，23天后开始作直腿抬高运动，以防股四头肌萎缩，两周后开始下地行走，一般在术后23个月可恢复正常功能。,3.关节镜的应用 关节镜可用于半月板损伤的治疗，半月板边缘撕裂可行缝合修复，通常行半月板部分切除，保留未损伤的部分。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检查，早期处理半月板损伤，缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关节炎的发生。通过关节镜手术创伤小，恢复快。,第六十七页，共八十二页。,感,(Gan),染 Infection,可发生于任何年龄 多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等 无损伤史 疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛 关节,(Jie),穿刺 浑浊的关节,(Jie),液 WBC50000/mm（50 109L），多形核细胞75 蛋白质3g/dL（30g/L）葡萄糖50mm/hr）CRP升高,第六十八页，共八十二页。,感,(Gan),染,第六十九页，共八十二页。,骨,(Gu),关节炎 Osteoarthritis,常见（50岁）*膝关节痛 早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲起立时痛，休息能缓解 中后期：负重痛、行走痛、夜间痛*短时晨僵（32g/dL（320g/L）葡萄糖75血糖浓度 偏振,(Zhen),光显微镜*痛风双折射阴性的针状结晶*假痛风双折射阳性的菱形结晶,第七十三页，共八十二页。,结晶引起的炎症,(Zheng),性关节病,第七十四页，共八十二页。,特发性骨,(Gu),坏死 Spontaneous Osteonecrosis,较高龄者（55岁）*大部分无诱因，突然发生膝关节剧痛*夜间痛明显*关节内注射糖,(Tang),皮质激素无效*股骨髁关节面上有压痛*活动度影响不显著*X线摄片显示股骨内髁骨缺损及透亮层。,第七十五页，共八十二页。,特发性骨坏,(Huai),死 Spontaneous Osteonecrosis,第七十六页，共八十二页。,隐,(Yin),神经卡压 Saphenous Nerve Entrapment Syndrome,膝关节后内侧缝匠肌的后方有压痛点*小,(Xiao),腿、足内侧部感觉减退*卡压点Tinnel征 隐神经：股神经（L2L4）分支，发2支，髌下支分布髌前面皮肤，小,(Xiao),腿内侧分支分 布小,(Xiao),腿内面和足内侧缘皮肤。,第七十七页，共八十二页。,近侧胫腓关节,(Jie),不稳定症 Instability of Proximal Tibiofibular Joint,好发于青春期女性*不固定的膝关节痛及腓总神经麻痹症状*下蹲时小腿麻木*部分为腓骨头习惯性脱位*膝外侧无力，打软，有弹响“少女膝”Girls Knee*多发性、游走性，膝关节最多见*没有器质性病变*无运动损伤、无髌骨不稳定*鹅足部、内侧关节间隙有压痛*大多双侧*可自行消失*有人认为与,(Yu),内分泌因素有关*有些误诊为半月板损伤或髌骨软骨软化症而做 手术，但术后症状依旧,第七十八页，共八十二页。,腘窝囊,(Nang),肿 Popliteal Cyst(Bakers Cyst),常见*腘窝部的,(De),不适或轻度疼痛*腘窝饱满或扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压痛*活动度多不受影响*多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近*B超、CT、MRI,第七十九页，共八十二页。,第八十页，共八十二页。,前,(Qian),膝关节疼痛,髌骨软骨软化被用作前膝关节疼痛的统称。但髌骨股骨综合征也常伴有前膝关节疼痛。目前常用的诊断为术语前膝关节疼痛。,鉴别诊断包括：髌骨软骨软化 症状性膝关节折叠髌骨不齐 脂肪垫综合征(Hoffas disease)髌骨活动异常 髌骨下髌骨前滑囊炎髌骨腱炎 足鹅状滑囊炎髂胫束高张 支持带神经瘤半月板病变 外侧支持带张力高疼痛性双髌骨 术后神经瘤钝挫,(Cuo),伤，隐裂 髋部牵涉痛髌骨骨软骨炎 腰骶棘的放射性疼痛辛丁一拉森一约翰逊氏病(Sinding-Larsen-Johansson syndrome),第八十一页，共八十二页。,内容总,(Zong),结,膝关节疼痛的诊断、鉴别诊断及治疗原则。膝关节疼痛的诊断、鉴别诊断及治疗原则。持续时间：持续痛、间歇痛。既往损伤史或手术史。活动度：过伸0屈曲。Sinding-Larsen-Johansson Disease。一般不须特殊治疗用,(Yong),休息、固定等非手术疗法常可奏效如髌骨线列不正须移植胫骨租隆时，应先切除异常的小骨块。1.急性期 如关节有明显积液（或积血），应在严格无菌操作下抽出积液。石膏要妥为塑型，病人可带石膏下地行走。目前常用,(Yong),的诊断为术语前膝关节疼痛,第八十二页，共八十二页。,