MRSA感染的诊断及治疗学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master title style,Infectious Diseases Society of America 2010 All Rights Reserved,MRSA,感染,(Ran),的治疗指南,第一页，共五十七页。,专家组,(Zu),成员,Catherine Liu,MD,Henry“Chip”Chambers,MD,Arnold S.Bayer,MD,Sara E.Cosgrove,MD,Robert S.Daum,MD,Scott K.Fridkin,MD,Rachel J.Gorwitz,MD,Sheldon L.Kaplan,MD,A.W.Karchmer,MD,Donald P.Levine,MD,Barbara E.Murray,MD,Michael J.Rybak,PharmD,David A.Talan,MD,第二页，共五十七页。,目,(Mu),的,为成人及儿科医生治疗,MRSA,感染提供以证据为基础,(Chu),的指导建议,讨论,MRSA,导致的不同临床感染情况的处理方案,该指南未涉及下列内容：,健康护理实践中，,MRSA,感染的预防策略（如主动监测、围手术期预防等）,社区暴发流行的处理,第三页，共五十七页。,背,(Bei),景,专家组,2007,年首次会议,综述,1961,年至,2010,年期间通过,PUBMED,检索的文献：大多数为临床试验，但也有,(You),少量动物实验以及体外研究,儿科感染性疾病学会（,Pediatric Infectious Diseases Society,）、,美国儿科学会,（,American Academy of Pediatrics,）、,美国急救医师学会,（,American College of Emergency Physicians,）共同起草和审阅,第四页，共五十七页。,临床,(Chuang),主题,皮,(Pi),肤和软组织感染（,SSTI,）,复发性,SSTI,MRSA,菌血症与心内膜炎,MRSA,肺炎,MRSA,骨关节感染,MRSA,中枢神经系统（,CNS,）感染,联合治疗或辅助治疗的作用,万古霉素剂量调整与监测,万古霉素药敏试验,持续菌血症以及万古霉素治疗失败的处理,MRSA,新生儿感染,第五页，共五十七页。,证据分级,(Ji),评价系统,推荐分级,A,良好的证据支持推荐或不推荐使用,B,中度的证据支持推荐或不推荐使用,C,较弱的证据支持推荐使用,证据评级,证据来自于,1,控制严格的随机对照试验（,RCT,）,证据来自于,1,设计良好的非随机临床试验，队列研究或病例对照分析研究（,最好,1,个中心），多个,时间序列研究,，或者结果差异极为明显的非对照试验,证据来自临床经,(Jing),验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见,Source:The periodic health examination.Canadian Task Force on the Periodic Health Examination.Health Canada,1979.,Adapted and reproduced with the permission of the Minister of Public Works and Government Services,Canada,2009,第六页，共五十七页。,美,(Mei),国,MRSA,的历史,59,甲氧西林进入临床,第一株,MRSA,分离鉴定,医院获得性MRSA（health care associated MRSA，HA MRSA）,CA-MRSA,CA-MRSA,报告在多个不同人群中暴发流行,报道在没有“典型”危险因素的儿童中造成,MRSA,感染,98,MMWR,报道,MRSA,造成,4,例既往健康儿童死亡,99,CA-MRSA,成为,SSTI,主要病原菌,04,05,侵袭性,MRSA,造成美国,18,650,死亡,第七页，共五十七页。,美,(Mei),国侵袭性细菌感染的发生率,Klevens JAMA 2007;Bancroft JAMA 2007,侵袭性疾病发生,(Sheng),率,（,/100,000,）,MRSA,肺炎链球菌,A,组溶血链球菌,流感杆菌,脑膜炎奈瑟球菌,第八页，共五十七页。,2005,2008,年侵,(Qin),袭性医院获得性,MRSA,感染,Kallen JAMA 2010,CDC Active Core Bacterial Surveillance Data,每,(Mei),10,000,人发生率,医院获得性,社区发作,医院发作,合计,第九页，共五十七页。,1993,2005,年美国每,(Mei),年因,SSTI,急诊病例,Pallin Ann Emerg Med 2008,第十页，共五十七页。,旧金山,(Shan),1996-2004,年,MRSA,感染的流行病学,Miller and Diep Clinical Infectious Diseases 2008,年,(Nian),病例数,第十一页，共五十七页。,脓,(Nong),肿,切开引流术为基,(Ji),本治疗措施,(AII).,单纯脓肿或疖行单纯切开引流术似乎已足够,抗生素治疗能否提供额外益处,?,多个观察性研究：有无抗生素治疗治愈率均高,3,个关于非复杂性皮肤脓肿,RCTs,，,2,个尚未有结论的大型,NIH,试验,Rajendran AAC 2007;Duong Ann Emerg Med 2009;Schmitz G Ann Emerg Med 2010,p=.25,p=.12,p=.52,头孢氨苄,TMP-SMX,TMP-SMX,安慰剂,抗生素,TMP-SMX,：,甲氧苄啶,-,磺胺甲噁唑,第十二页，共五十七页。,治疗失败是否为唯一重,(Zhong),要终点,?,Duong Ann Emerg Med 2009;Schmitz G Ann Emerg Med 2010,p=.04,p=.58,p=.02,安慰,(Wei),剂,TMP-SMX,：甲氧苄啶,-,磺胺甲噁唑,TMP-SMX,复发或新发,（,%,）,复发损伤的发生,30,天,90,天,10,天,第十三页，共五十七页。,抗生素治疗推荐伴有下列,(Lie),情况的脓肿,严重、广泛、快速恶化的蜂窝组织炎或脓毒性,(Xing),静脉炎,全身疾病的体征和症状,相关并发症或免疫抑制状态,患者年龄较大或年幼,难以引流部位的脓肿（如面部、手、生殖器脓肿）,切开引流无效,(AIII),第十四页，共五十七页。,化脓,(Nong),性,SSTIs,的病原学,Moran NEJM 2006,其他,未知,非,-,溶血性链球菌,-,溶血性链球菌,第十五页，共五十七页。,化脓性蜂窝组,(Zu),织炎,引流液为脓性或未引流的脓肿有脓性分泌物,推,(Tui),荐针对,CA-MRSA,行经验性治疗,(AII).,不建议针对,溶血性链球菌的经验性治疗,(AII).,推荐治疗时间为,5,10,天，但应根据患者临床应答情况进行个体化调整,(AII),第十六页，共五十七页。,对非复杂性化脓性,SSTIs,口,(Kou),服抗生素的经验性治疗,药物,成人剂量,TMP/SMX DS,1-2 BID,多西环素,米诺环素,100 BID,克林霉素,300-450 TID,利奈唑胺,600 BID,*,利福平不建,(Jian),议作为,SSTIs,的常规治疗,第十七页，共五十七页。,非化脓性蜂窝组织炎,:,-,溶血性链球菌还是葡,(Pu),萄球菌,?,推荐针对,溶血性链球菌行经验性治疗,(AII),前瞻性研究,1,248,例住院病人,73%,由于,溶血性链球菌,;27%,未确定病因,96%,对,-,内酰胺类治疗有应答,回溯性研究,2,与,-,内酰胺类或克林,(Lin),霉素比，,TMP-SMX,治疗失败,CA-MRSA,的作用尚不明确,-,内酰胺类治疗失败时，经验性抗,MRSA,治疗,考虑全身毒性的发生,1,Jeng et al Medicine 2010,2,Elliott et al Pediatrics 2009,第十八页，共五十七页。,非,(Fei),复杂性非,(Fei),化脓性蜂窝组织炎的经验性治疗,抗,-,溶血性链球菌抗生素,(+/-,抗,MSSA),如果对,(Dui),治疗效果差，加用抗,MRSA,抗生素,药物,成人剂量,头孢氨苄,500 QID,双氯西林,500 QID,克林霉素*,300-450 TID,利奈唑胺*,600 BID,*,对,MRSA,有抗菌活性,第十九页，共五十七页。,复,(Fu),杂性,SSTI,手术清创，以及培养结,(Jie),果得出前行,MRSA,经验性治疗。,抗生素,成人剂量,证据级别,万古霉素,15-20 mg/kg IV Q8-12,AI,利奈唑胺,600 mg PO/IV BID,AI,达托霉素,4 mg/kg IV QD,AI,特拉万星,10 mg/kg IV QD,AI,克林霉素,600 mg PO/IV Q8,AIII,*,替加环素：相关死亡率,；考虑作为,MRSA SSTI,替代用药,*,头孢洛林（,Ceftaroline,）：指南公布后,FDA,批准使用,第二十页，共五十七页。,小结,:SSTIs,的经验性治疗,化脓性,(MRSA),非化脓性,(,溶血性链球菌,),非复杂性,切开引流,特殊病情下考虑加用抗,MRSA,抗生素,1,头孢氨苄,500 QID,双氯西林,500 QID,治疗无效时，考虑加用对,MRSA,有抗菌活性药物,1,复杂性,切开引流,+,万古霉素（或替代药物）,2,万古霉素,(,或替代药物,),2,全身疾病、化脓性蜂窝组织炎,/,伤口感染、相关并发症、患者年龄较大或年幼、难以引流部位的脓肿（如面部、手）、化脓性静脉炎、单纯切开引流无效口服抗生素,:TMP-SMX 1 DS BID,克林霉素,300 mg TID,多西环素,100 PO BID,达托霉素、利奈唑胺、特拉万星、头孢洛林,第二十一页，共五十七页。,复发性,SSTIs,如何治,(Zhi),疗,?,宿主,环境,病原体,第二十二页，共五十七页。,覆盖引流切口,清洁接触过感染皮肤的双手,避免重复使用或共用接触过感染皮肤的个人物品,清洁需频繁接触的表面,-,上述措施无效时,-,家庭或人际间疑似传播,环境卫生,(,CIII,),个人卫生,/,伤口护理,(AIII),宿主,环境,病原体,*,细菌去定植,(CIII),复,(Fu),发性,SSTIs,如何治疗,?,第二十三页，共五十七页。,复发,(Fa),性,SSTI:,细菌去定植,去定植措施,证据,证据级别,莫匹罗星,x 5-10,天,RCT 40,例病人,:1,周,/,月,x 1,年，复发性,MSSA SSTI,RCT 134,例士兵,:,CA-MRSA,鼻部定植,，,SSTI,首发时间未,回溯性、,38,例,HIV+,h/o SSTI,和,CA-MRSA,居民,:,未,复发性,SSTI,CIII,莫匹罗星,x 5-10,天,+,氯己,定）清洗,x 5-14,天,无公开发表研究，基于,CA-MRSA,常定植与非鼻部部位的前提假设,RCT 1562,例士兵,:CHG,消洗,3X/,周，,SSTI,首发时间未,CIII,莫匹罗星,x 5-10,天,+,稀释的漂白沐浴剂（每,1/4,桶水加入,1/4,杯）,2,次,/,周，,15,分钟,/,次，,x 3,月,儿科中有成功案例,CIII,Raz R.Arch Int Med.1996;Ellis AAC 2007;Rahimian ICHE 2007;Whitman ICHE 2010,第二十四页，共五十七页。,去定植用口服抗,(Kang),生素,?,不建议,作为,(Wei),细菌去定植的常规措施,(AIII),。,若,采取,其他,措施，依然有感染复发,，考虑口服药物联用利福平行细菌去定植,(CIII),。,Cochrane,综述,1,:,医疗实践中病人口服抗生素消除,MRSA,未发现益处,系统综述,2,:,利福平,+,抗葡萄球菌抗生素 与 单用抗葡萄球菌抗生素,金葡菌定植方面，,联用利福平效优,没有研究评价对感染率的影响,注意药物间相互作用、副作用、耐药性发生,1,Cochrane Review 2003;,2,Falagas ME AJIC 2007;35:106-14,第二十五页，共五十七页。,MRSA,肺,(Fei),炎,抗生素,成人剂量,证据级别,万古霉素,15-20 mg/kg IV Q8-12,AII,利奈唑胺,600 mg PO/IV BID,AII,克林霉素,600 mg PO/IV TID,BIII,万古霉素难以穿透进入肺上皮细胞内液以及肺组织,万古霉素,+,利福平,?,小型开放标记,RCT,：总效应优于单用万古霉素,(p=.047),但 利福平耐药发生达,1/3 (,相关治疗失败,),。,1,利奈唑胺在肺上皮细胞内液浓度,(Du),高于血药浓度,(Du),Jung Crit Care Med 2010,第二十六页，共五十七页。,MRSA,肺炎,(Yan),:,万古霉素与利奈唑胺,?,1,Rubinstein CID 2001;,2,Wunderink Clin Therapeutics 2003;,3,Wunderink Chest 2003,微生,(Sheng),物清除率无差异,MRSA,清除率无差异,事后比较分析的局限性妨碍得出明确的结论,p=NS,p=NS,p.01,p.05,菌血症平均疗程,7,天,(5-11),9,天,(6-13),.05,发热平均疗程,7,天,(3-8),7,天,(3-10),.05,第三十页，共五十七页。,万古霉素加用,(Yong),庆大霉素或利福平可,毒性,庆大霉素,:,肾毒性风,(Feng),险,1,利福平,:,转氨酶升高风险,(5X,基线,),、药物相互作用、耐药性,2,1,Fowler NEJM 2006;Cosgrove S CID 2009;,2,Riedel D AAC 2008,+,庆大霉素,Cosgrove CID 2009,*,在,肌酐清除率方面，庆大霉素是一个有临床意义的独立的预测因子,万古霉素,达托霉素,肌酐平均值（,mg/dL,）,时间（天）,第三十一页，共五十七页。,MRSA,菌血症和心内,(Nei),膜炎,:,感染源控制至关重要,明确感染源和感染程度，对其他部位感染进行清除和,/,或清创,(AII),。,推荐起始血培养阳性,2 4,天后再进行血培养，其后根据需要进行，以明确菌血症清除情况,(AII),。,推荐对所有菌血症成人患者行超声心动图检查,(AII),。,TEE,优于,TTE,。,出现下列情况，评估瓣膜置换术：,出现大型赘生物（直径,10mm,）、,1,次血栓事件、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰,(Shuai),竭、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞,第三十二页，共五十七页。,治疗,(Liao),疗,(Liao),程,已有观察发现治疗,14,天可降低治愈成功率,非复杂性菌血症：以下情况，疗程至少,2,周：,排除心,(Xin),内膜炎,无植入假体（人工瓣膜、心脏辅助装置、人工关节）,治疗,2 4,日后续血培养未见,MRSA,繁殖,有效治疗,72,小时内发热得到控制,没有感染部位转移的证据。,复杂性菌血症（不符合以上非复杂性菌血症的标准）,:4-6,周,1,Fowler NEJM 2006;Cosgrove and Fowler CID 2008,第三十三页，共五十七页。,MRSA,骨,(Gu),关节感染,手术清创为主要的治疗方法,(AII),。,一些专家建议加用利福平,300-450 BID:,动,(Dong),物实验、小型,MSSA,骨髓炎临床试验,回溯性研究：治愈率,80%,，清创无益,抗生素,剂量,证据级别,万古霉素,15-20 mg/kg IV Q8-12,BII,达托霉素,6 mg/kg IV QD,BII,利奈唑胺,600 mg PO/IV BID,BII,TMP-SMX+,利福平,4 mg/kg/dose(TMP)BID,600 mg QD(,利福平,),BII,克林霉素,600 mg PO/IV Q8,BIII,Perlorth Arch Intern Med 2008;Dombrowski J Infect 2008;Priest S Med J 2005,第三十四页，共五十七页。,口服，静注，静注,/,口服治,(Zhi),疗,?,最佳给药途径尚未确定。,IV,，,PO,或者 开始,IV,然后,PO,（,IV/PO,）,(AII).,长期非轴性,MSSA,骨关节感染，随机试验,1,回,(Hui),溯性队列研究,(MRSA,亚层分析,):,1,Euba AAC 2009;,2,Daver J Infect 2007,IV,氯唑西林,PO CTX+,利福平,P,值,治愈率,91%,89%,1.0,IV(,平均,6,周,)*,IV(,平均,2,周,),然后,PO(,平均,42,天,),P,值,治愈率,65%,65%,.99,*61%,同时接受平均,21,天的口服治疗,*,平均总疗程为,60,天和,56,天,第三十五页，共五十七页。,治,(Zhi),疗疗程,?,最佳疗程尚不清楚，推荐至少,8,周,(AII),。,血源性脊柱感染：,8,周与,8,周 治疗效果相关性,1,2,以口服利福平为基础的联合治疗，一些专家建议再行,13,月，慢性感染或未清创者时,(Shi),间更长,(CIII),1,Jensen Arch Intern Med 1998;,2,Priest S Med J 2005,治疗时间（周）,复发率,1,第三十六页，共五十七页。,MRSA,中枢神经系,(Xi),统（,CNS,）感染,由于血脑,(Nao),屏障（,CSF,），治疗困难,1,Von Specht EJCMID 2006;Dylewski J CJIDMM 2004;Pintado EJCMID;,2,Ntziora Ann Pharmaco 2007;Gallagher J Infect 2008;,3,Vartzelis Infect 2005;Levitz Ann Intern Med 1984,抗生素,CSF,穿透率,CSF,药物浓度,备注,万古霉素,(BII),1-5%,2-6 g/mL,一些专家建议加用利福平,1,(BIII),利奈唑胺,(BII),66%,峰浓度,7-10,g/mL,谷浓度,2.5-6,g/mL,有少量成功病例报道，小病例样本研究系列,2,TMP-SMX,(CIII),TMP 13-53%,SMX 17-63%,TMP 1.9-5.7,g/mL,SMX 20-63,g/mL,几乎没有病例报道，仅有,MSSA,报道,第三十七页，共五十七页。,MRSA,中枢,(Shu),神经系统感染的治疗,CNS 引流管感染/,脑膜炎,取,(Qu),出引流管，直至脑脊液重复培养阴性后再置入,(AII),全身治疗无效可考虑万古霉素或达托霉素鞘内给药,1,脑脓肿、硬脑膜下积脓、脊髓硬膜外脓肿,切开引流的神经外科评估,(,AII),海绵窦或硬脑膜静脉窦脓毒性栓塞,感染部位或脓肿外科清创术或引流术,(AII),由于增加颅内出血，抗凝治疗具有争议,1,Pfausler J Neurosurg 2003;Amod J Infect 2005;Elvy JAC 2005,第三十八页，共五十七页。,MRSA,感染,(Ran),辅助治疗,蛋白合成抑制剂（如克林霉素和利奈唑胺）以及静脉注射免疫球蛋白不推荐作为,MRSA,感染的常规辅助治疗,(AIII),仅有有限的体外资料以及动物实验资料（一些实验还尚有争议）,一些专家,(Jia),建议在出现特定病情时可考虑用这些药物（如坏死性肺炎或严重脓毒血症,(CIII),第三十九页，共五十七页。,万古霉素剂,(Ji),量调整,推荐每,8,12,小时静注,15,20 mg/kg/,次,(,实际体,(Ti),重,),单次剂量不超过,2 g,(BIII),疑似,MRSA,感染的重症患者，可予,25,30 mg/kg,（实际体重）负荷剂量,(CIII),如果有因剂量过大而出现红人综合征的危险或可能发生过敏反应，延长输注时间至,2,小时，或事先予抗组胺药物,与间歇性静注比较，持续输注并不能改善预后,(AII),第四十页，共五十七页。,万古霉素,(Su),血药浓度监测,稳态时获得血药谷浓度,(,经过,4,5,次给药,),(BII),不推荐,监测血药峰浓度,(BII),对于,MRSA,严重感染，如菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、肺炎、严重,SSTI,（如坏死性筋膜炎），推荐万古霉素血药谷浓度应维持,15-20,g/mL,(BII),对大多数,SSTI,患者，如果肾功能正常、无病理性肥胖，采用的常规剂量为,1 g/12,小,(Xiao),时，无需监测血药谷浓度,(BII),Moise-Broder P Clin Pharmacok 2004;Jeffres Chest 2006;Arbeit R CID 2004;Weigelt AAC 2005;Stryjewski CID 2008;Lipsky JAC 2005;Breedt AAC 2005,第四十一页，共五十七页。,达成万古霉素谷浓度,(Du),高水平：证据何在,?,pK/pD,：高水平谷浓度,达成目标,AUC/MIC,的可能性,AUC/MIC 400,和,400,与改善临床,(Chuang),效应,/,微生物治疗效应的相关性,1,耐药,:,低水平谷浓度可出现耐药亚群选择,(,如,hVISA),3,.,临床资料：高水平谷浓度与预后无明显相关性,4,需要进一步临床研究,注意,潜在肾毒性,1,Moise-Broder P Clin Pharmacok 2004;,2,Jeffres Chest,2,Charles P CID 2004;,3,Jeffres M Chest 2006;,4,Hidayat L Arch Intern Med 2006;Lodise AAC 2008;Maor JID 2009,平均谷浓度,平均,AUC,2,9.4 g/mL,318 111 g/h/mL,20.4 g/mL,418 152 g/h/mL,第四十二页，共五十七页。,MRSA,对万古霉素敏感,(Gan),性降低,万古霉素异质性耐药金葡菌,(hVISA):,菌体形态小，菌落中部分亚群耐药,万古霉素,MIC,为,2 g/mL,一些中心可见“,MIC creep,（,MIC,爬坡）”现象,可能由于细菌克隆分化,(Hua),或者人为操作造成,MIC,折点,敏感,中间,(VISA),耐药,(VRSA),既往折点,4 g/mL,8-16 g/mL,32 g/mL,自,2006,年始,2 g/mL,4-8 g/mL,16 g/mL,Alos JAC 2008;Holmes AAC 2008;Jones CID 2006;Sader AAC 2009,第四十三页，共五十七页。,万古霉素,MIC,能否预,(Yu),测预,(Yu),后,?,如万古霉素,MIC=2,g/mL,，则达到,AUC/MIC,靶目标的可能性为,0%,万古霉素,MIC,为,2,g/mL,与治,(Zhi),疗失败的增加有相关性,所有观察性研究，大多数回溯性研究，有相似的结论,Mohr CID 2007;Sakoulas JCM 2004;,Hidayat L Arch Intern Med 2006;Lodise AAC 2008;Maor JID 2009;Moise-Broder CID 2004;Soriano CID 2008,Mohr&Murray CID 2007,达到,AUC/MIC,靶目标的可能性,第四十四页，共五十七页。,对万古,(Gu),霉素敏感性降低菌株鉴定,?,hVISA:,菌群分析为“金标准,(Zhun),”；对临床实验室而言劳动强度大、实际操作性不强。其他分析方法尚处于开发中,监测,hVISA,不作为常规推荐,VISA:129,株经,CDC,鉴定的金葡菌,1,万古霉素,MIC,为,2,时，考虑其他方法,(,如,Etest),以提高,VISA,鉴别,方法,VISA,鉴定,Sensititre,荧光法,某些,VISA,报告为敏感菌,Vitek Legacy,鉴定法,某些,VISA,报告为敏感菌或耐药菌,Vitek 2,鉴定法,某些,VISA,报告为敏感菌,显微扫描法,某些敏感菌报告为,VISA,Phoenix,鉴定法,某些敏感菌报告为,VISA,Etest,某些敏感菌报告为,VISA,纸片扩散法,所有,VISA,报告为敏感菌,1,Swenson AAC 2009,第四十五页，共五十七页。,万古霉素,MIC 2 g/mL,分离,(Li),株的鉴别,Sader AAC 2009,N=1800,*,二倍稀释法,(Fa),测定,MIC,，可以接受的差异为,1,第四十六页，共五十七页。,如何,(He),通过万古霉素,MIC,值指导治疗,?,如果临床分离菌株的,MIC 2 g/mL,，根据患者临床反应而,(Er),非,MIC,值决定是否继续使用,(AIII),如果临床和微生物评价效应好，则继续使用至随访,即使进行了彻底清创术以及其他感染灶清创，如果患者无临床与微生物应答，不论,MIC,值，均采用替代治疗,如果临床分离菌株,MIC,2g/mL,(VISA,或,VRSA),，,采用替代治疗,(AIII),VISA,：,万古霉素中度敏感菌,VRSA,：万古霉素耐药菌,第四十七页，共五十七页。,万古霉素治疗中,MRSA,持,(Chi),续性菌血症处理,MRSA,菌血症细菌清除平均时间,:7-9,天,1,治疗,7,天仍有持续性菌血症，需进行评估以确定是,(Shi),否更换治疗：,评价患者临床综合效应,确定万古霉素谷浓度是否达标,搜寻并清除其它感染灶,评估微生物学资料（万古霉素,MIC,、血培养结果）,1,Levine Ann Intern Med 1991;Fowler NEJM 2006,第四十八页，共五十七页。,万古霉素治疗中,MRSA,持续性,(Xing),菌血症处理,下列情况，更换治疗：,临床效果不理想，无论,MIC,测定大小,或者,2),万古霉素,MIC=2,万古霉素治疗天数,下列情况，不更换治疗,:,有临床效应,和,万古霉素,MIC 1 g/mL).,1,Sakoulas G AAC 2003;LaPlante K AAC 2004;Tsuji BT AAC 2005;Credito AAC 2007;Baltch A AAC 2008;Rose W AAC 2008;,2,Sander A Int Care Med 2002;,3,Markowitz N Ann Intern Med 1992;,4,Falagas ME JAC 2006;,5,Nace JAC 2010,第五十页，共五十七页。,对,(Dui),万古霉素或达托霉素敏感性降低，如何治疗,?,奎奴普丁,/,达福普汀,7.5 mg/kg/,剂,IV Q8,(CIII),成功治疗万古霉素治疗失败病例，但对不明感染源的心内膜炎和菌血症应答率低,TMP-SMX 5 mg/kg/,剂,IV BID,(CIII),体外研究：对达托霉素不敏感菌株，达托霉素,+TMP-SMX,比单用达托霉素表现更快杀菌活性,利奈唑胺,600 mg PO/IV BID,(CIII),病例序列研究显示,(Shi),，单用或联用其他抗生素治疗成功，对左侧心内膜炎预后差,特拉万星,10 mg/kg/dose IV QD,(CIII),1,例,MRSA,持续性菌血症治疗成功报道,Sander A Int Care Med 2002;Markowitz N Ann Intern Med 1992;Steed AAC 2010;Falagas ME JAC 2006;Nace JAC 2010,第五十一页，共五十七页。,实施,(Shi),测定,所有,MRSA,感染的治疗应包括对原发感染病灶和其,(Qi),他可能的感染病灶的鉴别、清除和,/,或清创,对,MRSA,菌血症患者，,起始血培养阳性2,4天后再进行血培养，其后根据需要进行,，以明确菌血症清除情况,第五十二页，共五十七页。,实施测,(Ce),定,万古霉素应根据实际体重进行剂量调整,(15,20 mg/kg/,剂，每,8,12h),，每剂不超过,2 g,。严重感染患者血药谷浓度维持在,15,20,g/mL,替代万古霉素治疗时，需考虑体外药敏实验数据,对,(Dui),MSSA,感染，,-,内酰胺类是用药首选,第五十三页，共五十七页。,研究争议,:MRSA,菌,(Jun),血症,/,心内膜炎,超声心动图是否对所有,MRSA,菌血症患者适用？还是仅对某些特殊情况而言？对特殊病例是否足够,?,转移,(Yi),性感染灶的隐性疖鉴别范围多大？基于症状和体征鉴别的方法是否足够？抑或满足研究所需的最小判断标准？,治疗感染持续或复燃的措施如何,?,什么样的药敏试验和,MIC,折点可以预测治疗失败，特别是对于万古霉素而言,?,第五十四页，共五十七页。,研究争议,:MRSA,骨,(Gu),髓炎,胃肠外与口服治,(Zhi),疗的效能如何,?,口服降阶梯治疗是否为延长胃肠外治疗的替代措施,?,提高万古霉素谷浓度对骨髓炎治疗是否有益,?,当万古霉素,MIC,增加时，治疗骨髓炎的替代方法是什么,?,利福平在联合治疗中作用如何,?,早期手术干预是否改善预后,?,与器械相关的感染最佳治疗措施是什么,?,实验室标记物,(ESR/CRP),该如何用于指导治疗,?,第五十五页，共五十七页。,研究争,(Zheng),议,:MRSA SSTI,非化脓性蜂窝组织炎的病原菌是什么,?,覆盖,MRSA,的起始经验性治疗是否必要,?,对脓肿特别是关于复发感染以及家庭成员间的传染，抗生素治疗是否能产生更有益的效应,?,复发性,SSTI,的发病机制是什么,?,利福平在联合,(He),治疗中作用如何,?,细菌去定植对预防复发性,SSTI,是否有效,?,如果有，什么是恰当的措施,?,第五十六页，共五十七页。,内容,(Rong),总结,MRSA感染的治疗指南。联合治疗或辅助治疗的作用。-内酰胺类治疗失败时，经验性抗MRSA治疗。非复杂性非化,(Hua),脓性蜂窝组织炎的经验性治疗。莫匹罗星x 5-10天+稀释的漂白沐浴剂（每1/4桶水加入1/4杯）2次/周，15分钟/次，x 3月。推荐起始血培养阳性2 4天后再进行血培养，其后根据需要进行，以明确菌血症清除情况(AII)。复杂性菌血症（不符合以上非复杂性菌血症的标准）:4-6 周。*平均总疗程为60天和56天。pK/pD：高水平谷浓度 达成目标AUC/MIC的可能性。418 152 g/h/mL。治疗7天仍有持续性菌血症，需进行评估以确定是否更换治疗：。2)万古霉素 MIC=2。MRSA持续性菌血症或万古霉素治疗失败:治疗建议,第五十七页，共五十七页。,