眩晕的基本诊断及治疗公关教学.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,眩晕的诊断和治,(Zhi),疗,第一页，共五十页。,临床,(Chuang),现状,近年来以眩晕症状为主诉的患病人群明显增多，年轻人、中老年人皆有发病，以文职、行政、司机、计算机、医疗等发病率较高,(Gao),。眩晕具有复发的倾向，发作期患者受症状困扰显著，工作生活明显受影响。,第二页，共五十页。,流行病学资,(Zi),料,欧洲报道患病率为,8%,，在曾有头晕的人群中,约四分之,(Zhi),一为眩晕；,美国近来报道患病率高达,35.4%,；,我国江苏地区报道的眩晕患病率为,4.1%,。,第三页，共五十页。,眩晕,(Yun),的定义,眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误。,病人主,(Zhu),观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾斜。常伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。常常由前庭系统病变引起。,临床工作中须与头晕和头昏相鉴别。,。,第四页，共五十页。,头晕的,(De),定义,常表现为间歇性或持续性的头重脚轻或摇晃不稳感为主症，多于行走,(Zou),、站起或用眼时加重，不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。,常见的有以下几种：,眼性头晕,深感觉性头晕,小脑性头晕,第五页，共五十页。,常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。,不伴有恶心、呕吐、眼球,(Qiu),震颤等症状。系由神经症或慢性躯体性疾病等所致。,头昏的,(De),定义,第六页，共五十页。,眩晕的病因,(Yin),分类,周围性（,30-50%,）,无听力障碍,-,良性发作性位置性眩晕、前庭神经元炎、变压性眩晕等。,合并听力障碍,-,梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘、突聋、大前庭导水管综合征等。,中枢性（,2-30%,）,后,(Hou),循环缺血、出血、炎症、占位、外伤、药物、脱髓 鞘病变、偏头痛性眩晕等。,心理疾病相关性（,15-50%,）,全身疾病相关性（,5-30%,）,血液、内分泌、心脏、眼部疾患等。,原因不明性（,15-25%,）,：,目前的理论和检查无法明确。,第七页，共五十页。,周围性眩晕,中枢性眩晕,症状,突然发作，性质剧烈，持续时间短，头部或体位改变眩晕加剧。,性质较周围性轻，持续时间长，头部或体位改变眩晕加剧不明显。,眼震,发作与眩晕相平行，方向多水平或水平加旋转，绝无垂直向。,持续时间长，方向为水平、垂直和旋转。垂直性眼震为前庭神经核损害。,植物神经,严重的恶心、呕吐、出汗,植物神经症状不明显,前庭功能,冷热水试验无反应或反应弱,冷热水试验正常,伴随症状,听力障碍,脑干、小脑和颞、顶叶体征,第八页，共五十页。,眩晕相关,(Guan),症状的解释,当前庭系统受到损伤、人为强烈刺激或两侧功能不平衡时，常引起下列症状：,眩晕 眼球震颤,错定物位和倾,(Qing),倒 自主神经症状,原发反应症状,：直接由前庭反射引起，如眼震的慢相、躯干和双上肢的同向偏斜、恶心和呕吐等。,继发反应症状,：受大脑继发纠错引起，如眼震的快相、眩晕、错定物位和躯干倾倒。,第九页，共五十页。,眩晕相关症,(Zheng),状的解释,眼球震颤,：不自主的一种节律性眼球颤动，先向一侧慢慢转动（慢相运动），然后急,(Ji),速转回（快相运动）。一般以快相为眼震方向。,眼球震颤分度,一度眼球震颤,仅向快相侧注视才有,二度眼球震颤,向前看时仍有,三度眼球震颤,向各个方向看时均有,第十页，共五十页。,眩晕相关,(Guan),症状的解释,错定物位和倾倒,系因眩晕和眼球震颤导致患者对外物和自身体位的错觉,以及大脑受此错觉影响所引起的错误矫正所致。患者闭目指物偏向前庭功能低下一侧。闭目站立或行走时躯干向前庭功能低下一侧倾倒。,自主神经症状,为前庭迷走功能亢,(Kang),进所致。常见的有恶心、呕吐、心动过缓、血压下降、肠蠕动亢,(Kang),进、便意感频繁。,第十一页，共五十页。,前庭感受器,(Qi),的解剖和生理,处,(Chu),于后方的三个半规管,处于中间的前庭（椭圆囊和球囊）,处于前方的耳蜗,外耳,中耳,半规管,前庭,耳蜗,内耳,右耳解剖,内耳解剖,前庭感受器,第十二页，共五十页。,平,(Ping),衡系统,前庭,(Ting),系统,小脑系统,视觉系统,本体感觉系统,大脑,第十三页，共五十页。,体格检查：诱发眼,(Yan),震,The Dix-Hallpike Test,诱发眼震是确定后半规,(Gui),管良性发作性位置性眩晕的常用方法。,第十四页，共五十页。,体格检,(Jian),查：听觉功能检,(Jian),查,部分眩晕病人存在耳蜗病变,(Bian),，检测听觉有无异常和确定耳聋的性质，常用音叉，辅以电测听和听觉诱发电位。,Rinne,法,Weber,法,Schwabach,法,正常,居中,与正常人相等,传导性耳聋,偏向患侧,延长,神经性耳聋,短,偏向健侧,缩短,混合性耳聋,短或短,不定,缩短,第十五页，共五十页。,体,(Ti),格检查：平衡功能检查,自发性眼球震颤,:,检查者将食指伸向患者正前方,嘱患者头固定不动,两眼随检查者食指各方转动，如出现眼球震颤,应注意其程度、方向、振幅、速度和持续时间。,2.,错定物位,患者以其一侧食指试触身前某物（如检查者的食指），然后闭眼再触该物数次。前庭系统病变，闭眼后再触该物即可偏向与眼震慢相一致的一侧。,3.,倾倒（,Romberg,征）,患者直立、两脚靠拢和闭目，如身体向一侧摇,(Yao),晃和倾倒即为阳性。倾倒方向与眼震慢相（即前庭功能低下侧）一致。,第十六页，共五十页。,辅助检,(Jian),查,1.,眼震电图检查（,ENG,）,:,包括凝视、扫,(Sao),视、平稳跟踪试验、位置性试验和温度试验等，通过定量分析，判断前庭功能是否有异常，病变在哪一侧，损害是在中枢还是在周围。,2.,转椅实验：对双侧前庭功能低下者效果更好。,3.,前庭自动旋转实验：检测前庭,-,眼反射功能。,第十七页，共五十页。,辅,(Fu),助检查,4.,听力检查：常用的纯音听阈检查、声阻抗测试、耳蜗电图和听性脑干反应。,5.,内听道薄层,CT,或,MRI,内耳水成像：对前庭和耳蜗的形态结构有一个直,(Zhi),观的了解。,6.,前庭诱发肌源性电位：目前用于评价前庭下行性传导通路的完整性。,7.,神经及内耳影像学、血液和脑脊液常规、生化和免疫学检查：对诊断眩晕的病因有重要价值。,第十八页，共五十页。,19,第十九页，共五十页。,眩晕的常见,(Jian),病因,1.,良性发作性位,(Wei),置性眩晕,2.,后循环缺血性眩晕,3.,偏头痛性眩晕,4.,颈性眩晕,5.,梅尼埃病,6.,前庭神经元炎,第二十页，共五十页。,良性,(Xing),发作性,(Xing),位置性,(Xing),眩晕（,BPPV,）,流行病学：年发病率,64/100000,，多见于,40-60,岁的成人，女性多见，男女比例为,1:7,，是周围性眩晕中最常见的。,病理机制：椭圆囊和球囊斑内耳石的变性与脱落，漂浮在内淋巴液中的耳石随着头或体,(Ti),位改变，这些脱落的耳石颗粒撞击半规管壶腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩晕。,囊斑耳石膜结构,耳石（碳酸钙结晶,）,耳石（碳酸钙结晶）电镜图,第二十一页，共五十页。,良性发作性位,(Wei),置性眩晕（,BPPV,）,椭圆囊是耳石脱落的最常见部位，后半规管因位置最低而最容易受到影,(Ying),响，占（,85-90%,）。,主诉为头位或体位改变时后突发眩晕，持续时间绝大部分不超过,60,秒。间歇期可无任何不适，或有头昏，眩晕发作后可有较长时间的头重脚轻及漂浮感。,椭圆囊斑耳石脱落进入后半规管,耳石碰撞壶腹嵴电镜图,第二十二页，共五十页。,BPPV,的,(De),临床特点,1.,眩,(Xuan),晕发作与头位变动有绝对相关性；,2.,头位变动后经短暂潜伏期（,530s,，,60s,）出现眩晕发作和眼震表现；,3.,短暂性眩晕发作，头位变动停止后数秒,1,分钟眩晕停止；,4.,眩晕发作具有疲劳性，即头位多次变动后，眩晕发作症状减轻。,第二十三页，共五十页。,BPPV,的诊断,(Duan),标准,1.,眩晕发作具备与头位变化的唯一相关性，没有耳蜗症状；,2.,神经系统检查没有阳性体征；,3.Dix-Hallpike,或,supine roll test,可诱发眩晕和眼震；,4.Epley,或,Simon,手,(Shou),法复位，可作为主要的治疗措施或用于诊断性治疗。,第二十四页，共五十页。,BPPV,的转,(Zhuan),归,手法复位时主要的治,(Zhi),疗方法：,Epley,手法治疗后半规管耳石症眩晕总有效率,71-89%,，平均自发缓解时间为,39,天。,第二十五页，共五十页。,后循环缺血性,(Xing),眩晕（,PCI,）,即椎基动脉供血不足，,2009,年中国眩晕诊治的专家共识将该病统一为,“后循环缺血性眩晕”。,流行病学：发病率随年龄增长而增高，最常见,(Jian),于,60-80,岁的老年人群，男性患病率是女性的,2,倍，与动脉粥样硬化密切相关，因此，高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟等也是,PCI,的危险因素。,第二十六页，共五十页。,后,(Hou),循环缺血性眩晕（,PCI,）,中枢性眩晕的最常见病因：,（,1,）正,(Zheng),常人大约,2/3,两侧椎动脉管径不等，甚至单侧缺如；,（,2,）两侧椎动脉走行在一个骨性管道中，,50,岁以后发生颈椎病易造成椎动脉迂曲；,（,3,）椎动脉极易发生动脉硬化。,临床特点：,50,岁以上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐、平衡障碍，一般不伴有耳鸣耳聋，无大脑后部、脑干、小脑受累的症状和体征，,TCD,常可见椎动脉痉挛。,第二十七页，共五十页。,后循,(Xun),环缺血性眩晕（,PCI,）,诊断标准,1.,短暂的发作性的眩晕，没有复视、共济失调、猝,(Cu),倒、短暂意识障碍的表现；,2.,影像学检查除外脑梗死；,3.,有后循环缺血的高危因素，如变位眼前发黑，血压、血脂、血糖异常；,4.,排除其他原因造成的眩晕。,第二十八页，共五十页。,后循环缺,(Que),血性眩晕（,PCI,）,治疗,参照缺血性脑血管病,(Bing),的治疗和预防，改善循环的疗效最好。,第二十九页，共五十页。,突,(Tu),聋,临床表现,1,.,个别后循环严重缺血者，首发症状酷似突聋，神经系统症状和体征滞后，应提高警惕；,2.,糖皮质激素是最佳治疗手法，血管扩张剂、血液稀释、维生素、抗病毒,(Du),和高压氧治疗有效；,3.,中度耳聋患者可完全或部分恢复，轻度耳聋患者多可完全恢复，越早用药预后越好。,第三十页，共五十页。,偏头痛性眩,(Xuan),晕,临床特点,1,.,眩晕合并偏头痛，或具备偏头痛个人史或家族史，或眩晕发作时具有畏光、俱声、活动明显加重等偏头痛样伴随症状。,2.,排除,(Chu),其他原因：按偏头痛防治有效。,3.,发作期对症治疗，间歇期按偏头痛预防用药。,第三十一页，共五十页。,颈性眩,(Xuan),晕,颈性眩晕也叫椎动脉压迫综合征。,病因：可能是颈部病变对椎动脉压迫而至椎动脉缺血，现代研究认为也可能与,(Yu),交感神经受刺激有关，常见病因有颈椎病、颈部肿瘤及畸形等，其中以颈椎病最常见。,临床特点：,1.,反复发作的眩晕伴恶心、呕吐、平衡障碍；,2.,发作与头部突然转动有关，症状持续时间短暂。,第三十二页，共五十页。,梅,(Mei),尼埃病,是最常见的合并,(Bing),听力障碍的周围性眩晕，约占眩晕的,5.9%,。,多见于中青年，,20,岁以前或,70,岁以后首次发病者少见，男女发病率无明显差异。,第三十三页，共五十页。,梅,(Mei),尼埃病,诊断要点：,1.,每次眩晕发作常持续数十分钟至数小时，常伴有剧烈的恶心、呕吐等植物神经反应症状，旋转型眼震。,2.,渐进性耳聋，出现感音性耳聋，可出现听力波,(Bo),动，发作间期听力可部分恢复。,3.,耳鸣、耳胀满感可能早于眩晕发作，眩晕可频繁发作，也可间隔数年而无发作。,第三十四页，共五十页。,梅尼埃,(Ai),病,治疗,1.,限制食盐的摄入；,2.,急性发作期使用前庭抑制剂；,3.,内科治疗失败后，可考虑庆大霉素鼓室内注射或行内淋,(Lin),巴囊减压、切断前庭神经或迷路切出等手术。,第三十五页，共五十页。,前庭,(Ting),神经元炎,也称前庭神经炎，,20-80%,患者病前数天或数周内有上呼吸道感染史或腹泻,(Xie),史，因此该病可能与病毒感染有关。病理学提示前庭神经外周轴突及神经节细胞萎缩、变性。,因仅累及前庭神经，故出现眩晕而无耳鸣、耳聋。早期眩晕剧烈，呈持续性发作，间歇性加重，几天后眩晕发作逐渐减轻。,前庭神经节及轴突病变,耳蜗及耳蜗神经正常,第三十六页，共五十页。,前庭神经,(Jing),元炎,临床特点：,1.,眩晕发作具有突然性和剧烈性，持续,24,小时以上，伴,(Ban),随剧烈的呕吐、心悸、出汗等植物神经反应，无耳蜗症状；,2.,眼震多为水平或水平旋转性，快相指向健侧耳；,3.ENG,检查病耳前庭功能低下，纯音听阈测试正常；,4.,预后好。,第三十七页，共五十页。,前庭,(Ting),神经元炎,治疗,1.,急性期使用糖皮质激素治疗；,2.,抗病毒药物效果不肯定；,3.,恶心、呕吐等植物神经反应症状得到控制后，需要及时停用抗组胺和抗胆碱能药物，否则会阻碍中枢代,(Dai),偿机制的作用而延缓病情的恢复。,第三十八页，共五十页。,小,(Xiao),测试,1,起床时或,(Huo),转头时出现眩晕，几十秒或,(Huo),在头位纠正后可缓解，什么诊断？,良性发作性位置性眩晕,2 1,周前有感冒，发病时剧烈的眩晕，无耳鸣，什么病？,前庭神经元炎,3,眩晕伴视物成双，吞咽障碍，,5,分钟后缓解，什么诊断？,后循环,TIA,4.,眩晕同时耳鸣，有听力下降史，什么病？,梅尼埃病,第三十九页，共五十页。,眩晕的总体,(Ti),治疗,第四十页，共五十页。,眩晕急性,(Xing),发作期的处理,1.,一般处理：卧床、休息、减少和避免头颈部的活动和声、光刺激。,2.,适当控制水和盐的摄入，以免内耳迷路和前庭核水肿。,3.,排除严重,(Zhong),器质性病变后，眩晕剧烈者，可立即选用异丙嗪（,50mg,）、安定（,10mg,）、苯巴比妥（,0.1g,）肌肉注射。一般多能立即入睡数小时，醒后症状多消失。醒后如仍有眩晕者，可重复上述药物,1-2,次，以尽快控制眩晕发作。剧烈呕吐者，胃复胺（,10mg,）肌肉注射。,4.,选用异丙嗪（,25mg,）、安定（,2.5mg,）、倍他司汀（,6mg,）一日,23,次口服直至眩晕消失。,第四十一页，共五十页。,眩晕间,(Jian),歇期的处理,1.,病因处理,：根据病史、查体和专科（如神经耳科、内科、神经放射科、神经外科）会诊结果，病因明确者应进行手法、药物、手术病因治疗。,（,1,）特殊的手法,耳咽管通气疗法：作,Valsava,动作（屏气动作），用于咽鼓管阻塞致鼓室负压性眩晕。,Epley,耳石复位手法：用于良性发,(Fa),作性位置性眩晕。国外已经开发,(Fa),出耳石复位器械（,Epley Omniax,）。,第四十二页，共五十页。,眩晕间歇期,(Qi),的处理,Epley Omniax,Epley,耳石复位手法,（右后,(Hou),半规管耳石症）,耳石复位仪,第四十三页，共五十页。,眩晕间歇期的,(De),处理,（,2,）内科药物针对病因治疗,脱水剂,：甘露醇脱水减轻内耳迷路水肿，用于梅尼埃,(Ai),病、小脑、脑干梗死或出血。,微循环改善药物,：如倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦角碱等改善耳蜗血管痉挛，用于梅尼埃病、内耳动脉缺血。,抗生素,：用于迷路周围炎、局限性迷路炎、弥漫性浆液性,/,化脓性迷路炎、小脑脑桥角脑膜炎，积极早期控制感染。,抗病毒药物,：病毒性迷路炎、前庭神经元炎。,第四十四页，共五十页。,眩晕间歇期的处,(Chu),理,（,2,）内科药物针对病因治疗,糖皮质激素,：免疫性前庭神经元炎、脑干炎、小脑炎等。,溶栓和抗栓药物,：如阿替普酶、低分子肝素、阿司匹林等 用于缺血性迷路卒中、小脑后下动脉,(Mai),闭塞、小脑梗死。,神经保护剂和康复剂,：维生素,B1,、,B12,、,VC,、,ATP,、辅酶,A,、辅酶,Q10,、胞二磷胆碱、,GM-1,等。,第四十五页，共五十页。,眩晕间,(Jian),歇期的处理,（,3,）手术针对病因治疗,迷路摘除术,：已确诊一侧内耳迷路疾病，听力已近丧 失，且经药物治疗仍长期眩晕发作，严重影响病人的生活和工作者。,前,(Qian),庭神经切断术,：上述表现患者，听力尚佳者。,乳突切除术,：与中耳和乳突感染相关的迷路炎。,肿瘤切除术,：脑干、小脑、小脑桥脑角、颞叶肿瘤等占位性病变。,第四十六页，共五十页。,眩晕间歇期,(Qi),的处理,2.,前庭康复训,(Xun),练,长期只重视单纯药物治疗，忽略了前庭康复体操运用。,第四十七页，共五十页。,眩,(Xuan),晕的预防,1.,加强科普宣教工作：对眩晕的预防应从妊娠妇女、胎儿和婴幼儿抓起,(Qi),，直至终生不懈，象保护眼睛一样保护好前庭平衡功能。,2.,加强对眩晕致病危险因素的管理：如早期防治对内耳迷路有损伤的感染、中毒、空气震荡伤、噪音伤、医源性损伤。,第四十八页，共五十页。,结,(Jie),语,眩晕是复杂的临床表现，涉及多学科的交叉，包含多种疾病，需要神经耳科解剖和生理学基础。造成医生对眩晕了解不足而造成工作被动。,眩晕病人散见于神经内科、耳科、急诊科、针灸科、大内科，我国独立的神经耳科学还很少，强调,(Diao),多学科之间的相互学习。,眩晕的学习需要长期的学习过程。,第四十九页，共五十页。,内,(Nei),容总结,眩晕的诊断和治疗。冷热水试,(Shi),验无反应或反应弱。短或短。患者以其一侧食指试,(Shi),触身前某物（如检查者的食指），然后闭眼再触该物数次。患者直立、两脚靠拢和闭目，如身体向一侧摇晃和倾倒即为阳性。5.内听道薄层CT或MRI内耳水成像：对前庭和耳蜗的形态结构有一个直观的了解。手法复位时主要的治疗方法：Epley手法治疗后半规管耳石症眩晕总有效率71-89%，平均自发缓解时间为39天。即椎基动脉供血不足，2009年中国眩晕诊治的专家共识将该病统一为“后循环缺血性眩晕”。（2）两侧椎动脉走行在一个骨性管道中，50岁以后发生颈椎病易造成椎动脉迂曲。3.内科治疗失败后，可考虑庆大霉素鼓室内注射或行内淋巴囊减压、切断前庭神经或迷路切出等手术。耳蜗及耳蜗神经正常。结语,第五十页，共五十页。,