痛经鉴别诊断及治疗个案分析.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,痛经,(Jing),鉴别诊断及治疗,第一页，共九十三页。,定义,分,(Fen),类,历史沿革,病因病机,诊断,鉴别诊断,辨证论治与西医治疗,第二页，共九十三页。,（一,(Yi),）定义,妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为,(Wei),“,痛经,”,。亦称,“,经行腹痛,”,。,西医学原发性痛经，子宫内膜异位症、子宫腺肌病及盆腔炎等引起的继发性痛经可参照本病辨证论治。,第三页，共九十三页。,（二）分,(Fen),类,原发性痛经,：又,(You),称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变者。以青少年女性多见，多在初潮后,6-12,个月发病。,继发性痛经,：由盆腔器质性疾病所引起者。如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎、子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、宫腔粘连、宫颈狭窄、子宫肌瘤、宫内节育器、处女膜闭锁、阴道横膈等。首次常发生在初潮后数年，生育年龄阶段多见。,第四页，共九十三页。,（三）历史沿,(Yan),革,痛经最早见于,金匮要略,：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”,诸病源候论,首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”为研究,(Jiu),痛经的病因病机奠定了基础。,第五页，共九十三页。,景岳全书,妇人规,“,经行腹痛，症有虚实。实者或因寒滞，或因血滞,大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实”。不仅较为详细的归纳了本病的常见病因，且提出了据疼痛时间、性质、程度“辨虚实之大法”的见解，对后世临症多有启迪。,傅青主女科,医宗金鉴,又进一步补充了寒湿、肾虚的病因及调肝汤、当归建中,(Zhong),汤等治疗方药。,第六页，共九十三页。,（四）中医,(Yi),病因病机,痛经的发生与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关，主要病机在于邪气内伏或精血素亏，更值经期冲任二脉气血的生理变化急聚，导致胞宫的气血运行不畅，,“,不通则,(Ze),痛,”,；或冲任亏虚，胞宫失于濡养，,“,不荣而痛,”,。故使痛经发作。病位在子宫、冲任。,第七页，共九十三页。,素,(Su),性抑郁愤怒伤肝,气滞,(Zhi),血瘀,感受寒邪,过食生冷,冒雨涉水,久居阴湿,寒凝血瘀,素体湿热内蕴或感受湿热,湿热瘀阻,邪伏冲任,经前经期,气血下注,胞脉壅滞 冲任不畅,不通则痛,痛经,第八页，共九十三页。,脾,(Pi),胃虚弱,气血乏源,大病久病,大失血后,禀赋素弱,多,(Duo),产房劳,气血虚弱,肾气亏损,冲任不足,经后,气血,外泄,胞宫,暂虚,冲任更虚胞脉失养,不荣则痛,痛经,第九页，共九十三页。,（四,(Si),）西医病因,前列腺素合成与释,(Shi),放过度,子宫收缩异常,血管加压素作用,其它,第十页，共九十三页。,前列腺素合成与释放异常,目前已知前列腺素（,PG,）可影响子宫收缩：,PGF2a,可刺激子宫过度收缩，导致子宫血流减少；正常子宫内膜，月经前合成,PGF2a,能力增强；痛经患者的子宫内膜生成的,PG,为非痛经患者的,7,倍。月经期,PG,的释放主要在初,48,小时内，这与痛经发生的时间一致。,PGF2a,进入血循环可引起胃肠道,、泌尿道和血管等处的平滑肌收缩,从而引发相应的全身症状。,子宫收缩异常,原发性痛经的发生与子宫肌肉活动增强所导致的子宫张,(Zhang),力增加和过度痉挛收缩有关。正常月经期，子宫腔内的基础张,(Zhang),力,16-20kpa,，收缩频率增加，且变得不协调或无节律性的收缩。,第十一页，共九十三页。,血管加压素作用,血管加压素能引起子宫肌层及动脉壁平滑肌收缩加强，子宫血流减少。雌激素能刺激垂体后叶释放血管加压素。正常情况下，月经期的血管加压素最少。原发性痛经妇女，晚黄体期雌激素水平异常升高，所以在月经期第一天血管加压素水平高于正常人,2-5,倍，造成子宫过度收缩及缺血。,其它,白细胞介素一直被认为会增加子宫纤维对疼痛的敏感性，在原发性痛经对前列腺素抑制剂治疗无效的妇女，其内膜中有大量的白细胞介素存在。,垂体后叶加压素及催产素也可能导致子宫肌层的高敏感性，减少子宫血流，引起原发性痛经。,亦,(Yi),研究表明原发性痛经的发生还受精神、神经因素的影响，另外与个体痛阈及遗传因素也有关。,第十二页，共九十三页。,（五）诊,(Zhen),断,病史,：有经行腹痛史，或有精神过,(Guo),度紧张，经期产后冒雨涉水、过,(Guo),食寒凉，或有不洁房事等情况，或有盆腔炎病史及妇科手术史。,症状：,每遇经期或经行前后小疼痛，随月经周期性发作，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见出冷汗、手足发凉等晕厥现象。少数于经血将净或经净后,1,2,天开始觉腹痛或腰腹痛者。,第十三页，共九十三页。,检查：,（,1,）妇科检查：,功能性痛经者，盆腔多无明显病变，部分患者可有子宫体极度屈曲，宫颈口狭窄。子宫内膜异位症者多有痛性结节，子宫粘连、活动受限，或伴有卵巢囊肿；子宫腺肌病者子宫多均匀性增大，经期检查时子宫压痛明显；慢性盆腔炎者有盆腔炎症的征象。,（,2,）其他检查：,B,超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管碘油造,(Zao),影。,第十四页，共九十三页。,（六）鉴别诊,(Zhen),断,病名,内容,痛经,胎动不安,腹痛,小腹疼痛，或痛引腰骶，甚者剧痛晕厥,少量阴道出血和轻微小腹痛。,停经、早孕反应、妊娠试验阳性,无,有,盆腔检查,无异常或子宫体极度屈曲，或触及痛性结节等,子宫体增大如停经月份，变软。,B,超,无异常或子宫增大，或见附件包块，内见细小光点回声。,宫腔内孕囊和胚芽或见胎心搏动。,第十五页，共九十三页。,病名,内容,痛经,异位妊娠,腹痛,小腹疼痛，或痛引腰骶，甚者剧痛晕厥,突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散,停经、早孕反应、妊娠试验阳性,无,有,盆腔检查,无异常或子宫体极度屈曲，或触及痛性结节等,宫颈抬举痛，或子宫有漂浮感,B,超,无异常或子宫增大，或见盆腔包块，内见细小光点回声。,宫腔以外有孕囊或包块存在,后穹窿穿刺,阴性,阳性,第十六页，共九十三页。,（七）辩,(Bian),证论治,本病属妇科痛证，以腹痛为主症，辨证时结合月经的情况与患者素体情况，从腹痛以下几方,(Fang),面着手：,（,1,）发生的时间,（,2,）疼痛的部位,（,3,）疼痛的性质,（,4,）疼痛的程度,第十七页，共九十三页。,经前或经行初,(Chu),期疼痛多属实证,时,(Shi),间,月经将净或经后疼痛多属虚证,辨证要点,部位,痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝,痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关,痛及腰脊多属病在肾,性质,程度,掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按,实证,隐痛、坠痛、喜揉喜按,虚证,灼痛得热反剧,热证,冷痛得热减轻,寒证,痛甚于胀，持续作痛,血瘀,胀甚于痛，时痛时止,气滞,第十八页，共九十三页。,治,(Zhi),疗原则,本病病位在子宫、冲任,(Ren),，变化在气血，治疗以“,调理子宫、冲任气血,”为主，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。治疗分以下两部：,经期,调血止痛以治标，及时控制缓解疼痛,平时,辨证求因而治本,第十九页，共九十三页。,临,(Lin),床分型,常见证型如下：,气滞血瘀证,寒湿凝滞证,湿热瘀结证,血虚肝郁证,肝肾亏损,(Sun),证,阴虚肝郁证,第二十页，共九十三页。,（,1,）气滞血瘀,(Yu),证,主症：,经前或经期小腹胀痛拒按；经血量少，行而不畅，血色紫黯有块，块下则痛减,乳房胀痛，胸闷不舒,舌质紫黯或有瘀点，脉弦。,治法：,理气行滞，化瘀止痛,方药,(Yao),：,膈下逐瘀汤,（,医林改错,）,红花 桃仁 赤芍 川芎 当归 丹皮 乌药 枳壳 香附 甘草 五灵脂 延胡索,服法：,水煎服，日三次，每,2,日一剂，,经前,3,天起服至痛经消失停止。,第二十一页，共九十三页。,（,2,）,寒湿凝滞,(Zhi),证,主症：,经前或经期小腹冷痛，引及腰背，得热痛减；月经或见推后，量少，经色黯有块、面色青白，肢冷畏寒，舌黯，苔白，脉沉紧。,治法：,温经散寒，化瘀止痛,方药,(Yao),：,少腹逐瘀汤,（,医林改错,）,肉桂 小茴香 干姜 当归 川芎,赤芍 蒲黄 五灵脂 延胡索 没药,服法：,水煎服，日三次，每,2,日一剂，,经前,3,天起服至痛经消失停止。,第二十二页，共九十三页。,（,3,）湿热瘀结,(Jie),证,主症,：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶，经血量多或经期长，色黯红，质稠或夹较多黏液；平素带下量多，色黄质稠有臭味，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。,治法：,清热利湿，调气活血止痛,方药：,四逆,(Ni),四妙金铃子散加味,炒川楝 元胡 苍术 黄柏 牛膝 薏苡仁,柴胡 白芍 枳壳 广木香 甘草,服法：,水煎服，日三次，每,2,日一剂，,经期及平时均需服药。,第二十三页，共九十三页。,（,4,）血虚肝郁,(Yu),证,主症：,经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适；月经推后量少，色淡、质清稀，伴见头晕眼花，心悸少寐，神疲乏力，面色萎黄,舌质淡，脉细无力。,治法：,益气养血，柔肝止痛,方药：,圣愈汤,（,医宗金鉴,(Jian),）加味,党参 黄芪 熟地 当归 川芎 白芍,香附 鸡血藤 甘草,服法：,水煎服，日三次，每,2,日一剂，,经期及平时均需服药。,第二十四页，共九十三页。,（,5,）肝,(Gan),肾亏损证,主症：,经期或经后,1,2,天小,(Xiao),腹绵绵作痛，伴腰腿酸软；经色黯淡，量少质稀薄；舌质淡红，苔薄，脉沉细。,治法：,补肾益精，养血止痛,方药：,调肝汤（,傅青主女科,）,当归 白芍 山萸肉 巴戟天 甘草,山药 阿胶,服法：,水煎服，日三次，每,2,日一剂，,经期及平时均需服药。,第二十五页，共九十三页。,（,6,）阴虚,(Xu),肝郁证,主症：,经后小腹绵绵作痛，伴腰骶疼痛，按之痛减，月经多见量少，色淡，可伴见头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉,(Mai),细弱。,治法：,滋阴柔肝，调经止痛,方药：,一贯煎四逆散加减,太子参 生地 熟地 当归 枸杞 炒川楝,醋柴胡 白芍 枳壳 甘草 鸡血藤 香附,服法：,水煎服，日三次，每,2,日一剂，,经期及平时均需服药。,第二十六页，共九十三页。,（八）西,(Xi),医治疗,一般,(Ban),治疗,药物治疗,手术治疗,目的：主要目的是缓解疼痛及伴随症,第二十七页，共九十三页。,（,1,）一般治疗,平日,(Ri),注意生活规律，劳逸结合，适当营养及充足睡眠。重视月经生理的宣传教育，通过解释说服，消除病人恐惧、焦虑及精神负担。加强经期卫生，避免剧烈运动、过度劳累和防止受寒。必要时给予镇痛、镇静、解痉治疗。,第二十八页，共九十三页。,（,2,）药物治疗,1,）,口服避孕药：适用于采取避孕措施的痛经病人。口服避孕药（复方炔诺酮片或复方甲地,(Di),孕酮片）可抑制内膜生长，将低血中的前列腺素、血管加压素及催产素水平，抑制子宫活动。,第二十九页，共九十三页。,2),抑制子宫收缩药物,前列腺素合成酶抑制剂（,pgsi,）：,(,布洛芬、酮洛芬,),适用于无避孕要求或对口服避孕药效果不好的患者。通过抑制前列腺素合成酶的活性，减少,PG,的产生，使子宫张力和收缩性下降，达到治疗痛经的目,(Mu),的。,钙拮抗剂：,实验证明，硝苯吡啶可以明显抑制催产素引起的子宫收缩，国内小样本开放性临床试用于经前预先服用（,5-10mg,，,tid,，,3-7,天）或疼痛时,10mg,舌下含服。,第三十页，共九十三页。,（,3,）手术治疗,1,）宫颈管扩张术：适用于已婚宫颈狭窄的患者。用扩张棒扩张宫颈管至,68,号，利于经,(Jing),血流畅。,2,）神经切除术：对顽固性痛经还可考虑经腹腔镜骶前神经切除治疗，效果良好；近年来应用腹腔镜下子宫神经切除术治疗耐药患者，痛经可减轻,33%,。,第三十一页，共九十三页。,预,(Yu),防与调护,注意经期、产后卫生，减少痛经发生。经期保暖，避免受寒；保持心情愉快，气机畅达，经血流畅；注意调摄，免为外邪所伤；不可过用寒凉或滋腻的药物，生冷之品。,避免行经期间剧烈运动和过重体,(Ti),力劳动,。,第三十二页，共九十三页。,子,(Zi),宫内膜异位症,成都中医,(Yi),药大学妇科,曾倩主任医师,第三十三页，共九十三页。,定义,中医病因病机及西医发,(Fa),病机制,西医病理,临床表现,诊断及鉴别诊断,中医与西医治疗,预防,第三十四页，共九十三页。,（一,(Yi),）定义,子宫内膜异位症（,endo-metriosis,EMT,）是指具有生长功,(Gong),能的子宫内膜组织出现在子宫腔面以外的部位而引起的病症。,本病在形态学上虽属良性疾病，但又具有播散、种植与转移等类似恶性肿瘤的行为，恶变率约,0.7-1%,第三十五页，共九十三页。,本病多发于,(Yu),生育期的妇女，发病率在,3.1%-21.5%,大多数,EMT,发生在,25-44,岁之间，占,76.1%,。,中医文献中没有子宫内膜异位症的病名记 载，但在“痛经”“癥瘕”“不孕症”中有类似的症状描述。,第三十六页，共九十三页。,发病部,(Bu),位,病变位于直肠子宫陷凹者为,67%,，阔韧带后叶者为,37%,，子宫直肠韧带为,36%,，卵巢占,13%,，子宫占,6%,，输卵管占,2%,。其中位于组织器官表面的占,78%,，位于组织深部的为,22%,。另外外阴、阑尾、脐、腹壁切口、疝囊、膀胱、淋巴结，甚至胸膜,(Mo),及心包膜,(Mo),、上肢、大腿、皮肤皆可能有异位内膜,(Mo),生长。,第三十七页，共九十三页。,（二）,病因病机,中,(Zhong),医学说,经期,(Qi),，产后失于调摄或多产，房劳，堕胎,邪毒乘,虚而入,寒凝血瘀热结血瘀湿热郁结,经期、产后瘀血未净，留滞成瘀；,手术创伤胞宫，胞脉，冲任,血溢蓄瘀,气虚血瘀,肾虚气行无力或病久瘀重，耗气伤血,瘀血留滞，阻碍气机,或七情所伤，肝失疏泄,气滞血瘀,瘀阻冲任胞宫胞脉,经行不畅,痛经,新血不得归经，络伤血溢,两精不能相合,不孕,经期延长,漏下,瘀血日久,积结成积,癥瘕包块,胞宫盈,溢失司,月经不调,第三十八页，共九十三页。,（二）病因病机,西,(Xi),医学说,子宫内膜种植学说,血源,-,淋巴性散播学说,体,(Ti),腔上皮化生学说,免疫学说,LUFS,学说,第三十九页，共九十三页。,1,、子宫内膜种植学说,：,Sampson,最早提出月经期脱落的子宫内膜碎片，随经血逆流经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并继发生长和蔓延，发展成子宫内膜异位症。,2,、淋巴及静脉播散学说：,在盆腔静脉或淋巴结中发现子宫内膜组织存在支持该论点，并认为远离,(Li),盆腔部位的器官如肺、手、大腿的皮肤和肌肉发生的子宫内膜异位可能是淋巴或静脉播散的结果。,西医,(Yi),学说,第四十页，共九十三页。,3,、,体腔上皮化,(Hua),生学说,：卵巢的生发上皮、盆腔腹膜、,胸膜均起源于体腔上皮淋巴及静脉播散，反复受经血、激素或慢性炎症的刺激可以化生为子宫内膜样组织，形成子宫内膜异位症。,4,、免疫学说：,目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔，但极少数发生盆腔子宫内膜异位症，且此病有家族倾向，推测此病的发生可能与患者免疫力异常有关。,第四十一页，共九十三页。,5,、,LUFS,学说：,即黄素化未破裂卵泡综合征，研究发现正常情况下排卵后腹腔内的,E2,、,P,激素水平升高，约为血浆浓度的,5-20,倍，可防止内膜种植生,(Sheng),长，而,LUFS,者由于卵泡未破例，腹水中的,17,雌二醇和孕酮较正常为少，失去对子宫内膜的抑制力，而致镜下种植。,据报道正常妇女,LUFS,发病率为,4.9%-7.0%,，而异位症发病率为,29%-79%,，推测,LUFS,是子宫内膜异位症的致病因素之一。,第四十二页，共九十三页。,（三,(San),）病理,子宫内膜异位症的主要变化是异位内膜随着卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘膜形成，以致,在,(Zai),病变区出现紫褐斑,点或小泡，最后发展,成为 大小不等的紫蓝,色实质结节或包 块，,但可因病变发生部位,和程度的不同而有所差,异。,第四十三页，共九十三页。,巨,(Ju),检,腹膜上的内膜异位症常表现为大小不同的局部病灶，呈小黑点、咖啡,(Fei),色、紫红色或白色透明的小斑，少数呈紫蓝或红色小突起，病灶内尤其卵巢内可形成陈旧性血的潴留囊肿。,第四十四页，共九十三页。,镜,(Jing),检,显微镜检查见,(Jian),内膜异位病灶中具有子宫内膜的腺上皮细胞和间质细胞，其周围还常围有纤维组织，有时伴有肌纤维。但在不同病中，各种组织成分可能不同。,第四十五页，共九十三页。,（四）临床,(Chuang),表现,一 症状：,20%,患者无明显不适。,1,、疼痛：,持续性下腹痛。,特点,：多为继发性随局部病变加重而进行性加重。,时间,：可在经前、经期或经后发生，月经来潮前,1-2,天开始，经期第一天最剧烈，以后逐渐减轻，直到月经干净时消失。,部位,：多位于下腹部及腰,(Yao),骶部，可放射到阴道会阴肛门腿。,程度,：疼痛程度往往不能反映出腹腔镜检查所查出的疾病程度。临床上子宫内膜异位显著，但无痛经者，占,25,左右。妇女的心理状况也能影响痛觉。,第四十六页，共九十三页。,2,、月经过多,：内在性子宫内膜异位症，月经量往往增多，经期延长。可能由于内膜增多所致，但多伴有卵巢功能失调。,3,、不孕,：子宫内膜异位患者常伴有不孕。根据天津、上海两地报道，原发性不孕占,41.5,43.3,，继发性不孕占,46.6,47.3,。不孕与内膜异位症的因果关系尚有争论，盆 腔内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾或导致管腔堵塞,(Sai),。或因卵巢病变影响排卵的正常进行而造成不孕。但亦有人认为长期不孕，月经无闭止时期，可造成子宫内膜异位的机会；而一旦怀孕，则异位内膜受到抑制而萎缩。,第四十七页，共九十三页。,4,、性交痛：,发生于子宫直肠窝、阴道直肠隔的子宫内膜异位 症，使周围组织肿胀而影响性生活，月经前期性感不快加重。,5,、其他部位的子宫内膜异位：,当身体的任何部位有内膜异位种植和生长时，均可在病变部位出现相应的周期性疼痛、出血或快物增大。,（,1,）,手术瘢痕子宫内膜异位,：患者有周期性的瘢痕部位疼痛，并可在瘢痕深部扪及剧,(Ju),痛的包块，典型的外观可呈紫色，也有瘢痕局部周期性出血。,（,2,）,肠道子宫内膜异位症,：少见，出现与周期相关的腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性的少量便血。,（,3,）,泌尿道子宫内膜异位症：,在经期出现尿频尿急或缓慢进行的输尿管堵塞。,（,4,）,肺部子宫内膜异位症：,累计肺胸膜或膈胸膜时，月经期间反复出现月经性气胸。累计肺实质时，可经期出现咯血，呼吸困难（或）胸痛。,第四十八页，共九十三页。,二、体征,（,1,）除巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿在腹部扪及囊块和囊肿破裂时出现腹膜刺激征外，一般腹部检查都无明显异常。,（,2,）典型的盆腔内异症在盆腔检查时，可发现子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁,(Bi),下段等部位扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧，附件处扪及与子宫相连的的囊性偏实不活动的包块，往往有轻压痛。如果病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹窿处见到紫蓝色斑点，扪及隆起的小结节或包块。,第四十九页，共九十三页。,（五）诊断,（一）症状：,育龄期妇女有继发性痛,(Tong),经，进行性加重和不孕史。,（二）体征,：,盆腔检查扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断为内异症。,（三）辅助检查：,特别是腹腔镜检查和活组织检查才能最后确诊和确定分期。,第五十页，共九十三页。,辅助,(Zhu),检查,CA125,测定,超声检查,子宫输卵管造影,CT,和,MRI,腹腔镜：为目前的,(De),最佳方法。,第五十一页，共九十三页。,CA125,测定：,中重度内异症患者血清,CA125,可能会升高，内异症患者,CA125,值变化很大，在非月经期，病变轻微者从,14kU/L,到,31kU/L,，中重度患者从,13kU/L-95kU/L,，在月经期可能会更高。血清,CA125,测定可用于检测内异症的治疗效果和复发情,(Qing),况,。,超声检查：,子宫内膜异位症的声像图特征,(1),在子宫角旁或子宫直肠陷凹处探及边界模糊、壁较厚的无回声囊性包块，肿块一般与子宫有比较明显的分界,;,(2),囊肿呈圆形或椭圆形，囊内有点状细小回声,;(3),囊肿的大小随月经周期变化；,(4),囊肿较常固定。虽然,B,超在临床应用广泛，但由于囊肿的回声图像并无特征性，故很少单独依据,B,超诊断。,第五十二页，共九十三页。,子宫输卵管造影,：,其影像图特征为：（,1,）子宫不规则增大，宫体边缘有小囊性阴影；（,2,）子宫内树枝状或火炬状阴影，宫体和宫低的两侧缘有毛刷状改变；（,3,）双侧输卵管可受压或异位，也可因粘连而增宽；（,4,）造影剂在盆腔弥散不均匀。,CT,和,MRI,：,多数病人的诊断和随访以超声诊断为主。,CT,扫描多表现为轮廓,(Kuo),不清、密度不均匀的病灶，有出血者显示为高密度，局部积液者为低密度。,MRI,的表现多变，根据所用脉冲序列不同及病灶内成分的不同而异。,第五十三页，共九十三页。,腹腔镜检查：,目前是诊,(Zhen),断子宫内膜异位症的最佳方法。特别是对盆腔检查和,B,超检查无阳性发现的不孕或腹痛患者更是唯一的手段。子宫内膜异位症在腹腔镜下的表现多样，主要表现为盆腔腹膜充血、腹膜窗样结构、白色斑块、水泡样病变、出血病灶、腹膜皱缩、瘢痕形成、紫色或褐色病灶、囊肿形成和盆腔广泛粘连等。,第五十四页，共九十三页。,（六,(Liu),）鉴别诊断,功能性痛经,：,盆腔器官多无明显器,质性病变。部分患者,可有子宫体极度,(Du),屈曲，,宫颈口狭窄。,第五十五页，共九十三页。,子宫腺,(Xian),肌病,子宫腺,(Xian),肌病的子宫多呈均匀性增大，局部有压痛。,第五十六页，共九十三页。,慢性盆腔炎,(Yan),：盆腔炎,(Yan),性征象。,结缔组织,(Zhi),增厚变硬，子宫固定,表面光滑，形似腊肠,第五十七页，共九十三页。,卵巢恶性肿瘤：,患者一般状况差，病情发展迅速，腹痛腹胀为持续性，除油盆腔包块外，常有腹水，,B,超显示包块以,(Yi),实性或者混合型居多，形状多不规则，腹腔镜检或者剖腹探查可鉴别。,第五十八页，共九十三页。,（七）治,(Zhi),疗,中医治疗,(Liao),：,辩证论治 耳穴,针灸治疗 中药保留灌肠,帖敷法,西医治疗：,药物治疗 手术治疗,第五十九页，共九十三页。,中,(Zhong),医治疗,辨证论治：,中医学认为，子宫内膜异位症导致的痛经，其主要病机是瘀血结于下焦，冲任不调，胞宫、胞脉瘀阻不畅，气血运行涩滞，“不通则痛”，故每于经行则下腹疼痛，治疗多以活血祛瘀为主。以下是各位医家分别采用不同的方法从不同的角度来改善子宫内膜异位症及其临床症状和,(He),病征。,温肾疏肝、祛痰化瘀,补肾藏精、活血化瘀,滋肾养阴、活血化瘀,温阳益气、散寒逐瘀,清热利湿、活血消瘀,活血化瘀,健脾化瘀,第六十页，共九十三页。,活血化瘀,：,黄彩霞等观察活血化瘀法治疗子宫内膜异位症的临床疗效。将,46,例子宫内膜异位症患者采用活血化瘀加中药汤剂治疗，,1,个,(Ge),疗程后观察疗效。结果痊愈,6,例，显效,27,例，有效,10,例，无效,3,例，总有效率,94,。,结论：,用活血化瘀法治疗子宫内膜异位症疗效确切，无副作用，复发率低。,温肾疏肝、祛痰化瘀：,高月平等用自拟消癌饮治疗盆腔子宫内膜异位症,111,例，总有效率为,96.3%,。,第六十一页，共九十三页。,补肾藏精、活血化瘀：,贺瑞岐等将,90,例,EMT,患者随机分为,2,组，治疗组,52,例口服补肾消异汤,(,大黄、三 棱、莪术、水蛭、土鳖虫、穿山甲、当归、川芎、菟丝子、仙灵脾,),，对照组,38,例口服达那唑,(Zuo),，治疗组总有效率,96,，对照组总有效率,76,，两组疗效比较有显著性差异,(P0.05),。,滋养肾阴、活血化瘀,:,田风霞等用自拟消异方随证,加减治疗,50,例，并与三苯氧氨治疗的,50,例对照观察，,治疗组总有效率,92,，对照组总有效率为,68,两组总有效率比较有显著差异,(P0.054,）。,第六十二页，共九十三页。,健脾化瘀：,王建菊等用自拟健脾化瘀方治疗子宫内膜异位症,76,例，痊愈,21,例，显效,25,例,有效,26,例，无效,4,例，总有效率为,95,.,该法具有提高患者自身免疫功能，促进黄体分泌,控制异位灶,(Zao),等作用。,温阳益气、散寒逐瘀：,唐华伟用痛经汤,号治疗,36,例子宫内膜异位症患者，痊愈,5,例，显效,l9,例，有效,8,例，无效,4,例，总有效率,88.8%,。,清热利湿、活血消瘀：,朱惠云采用四妙散加味口服治疗湿热瘀阻型内异症患者,46,例，患者症状、体征明显改善，疗效率达,86.95%,。,第六十三页，共九十三页。,熊运碧等采用低频治疗仪治疗,EMS70,例，每于月经来潮前,4,天，选取关元、中极、三阴交穴位电针刺激治疗，强度依患者所耐受程度而定,1,日,2,次，每次,30min,，间隔,4h,一次，每月连续治疗,5,天为一个疗程，连续治疗,5,个疗程。结果显效,37,例,(52.86,），有效,3O,例,(42.86,),，无效,3,例,(4.29,),，总有效率,95.71,。随访,6,个月，无复发,37,例，受孕,18,例，宫外孕,2,例。,汪慧敏取次修、足三里、地机、三阴交、丰隆穴，每次选用,2,个穴位，每穴注射丹参注射液,2ml,，隔日交替选穴。另用温阳散结活血,(Xue),药物为主制成药饼，放置在关元和次髂穴，隔日交替灸,1,次，每次灸,3,壮。,2,个月为一疗程。治疗,3-5,个疗程，总有效率,82.1,。,针,(Zhen),灸,第六十四页，共九十三页。,外敷,(Fu),法,王倩等用麝香敷贴在神阙,(Que),穴，辅以艾条温和灸，治疗重度,EMS,继发性痛经,30,例，治疗,3,个月后，,5,例痛经完全消失，,23,例痛经明显减轻，,2,例未愈，疼痛评分评级明显降低,(p5mm,厚度的不均匀的回声带为子宫腺疾病的典型影像。月经前后对比检查，图像发生变化，对诊断有重要意义。,第八十八页，共九十三页。,（六）鉴别,(Bie),诊断,子宫腺肌病的上述典型症状和体征虽然正确诊断。但仍易与子宫肌瘤混,(Hun),淆。,子宫肌瘤不引起痛经，大、小肌瘤均无痛。浆膜下肌瘤不导致月经过多，肌壁间和粘膜下肌瘤扩大子宫腔使月经量增多。,三合诊时肌瘤表明光滑，突起于子宫体表，而腺肌瘤表面带粗糙感，犹如一包煤渣。腺疾病灶面更广。,B,超检查时腺疾病病灶致子宫肌层内散在、不均匀光点，肌瘤则无此不规则光点。,第八十九页，共九十三页。,（七,(Qi),）治疗,GnRHa,：,GnRHa,对垂体,-,卵巢的抑制作用，可使子宫缩小和症状缓解，在停药后症状恢复，子宫重新增大，表明这种治疗需较长时间，但继此而来的骨丢失值得注意，理想的用药方法是合并应用甾,(Zai),体激素的替代疗法，用量应既可以预防骨丢失又不致刺激激素的生长。可用于年轻有生育要求的患者和子宫切除禁忌证者。,达那唑：,其疗效明显，用达那唑制成的栓剂含,175mg,放于子宫内，可使子宫缩小而不干扰排卵。其作用机制可能与达那唑抑制雌激素分泌，直接作用于内膜细胞以及免疫抑制功能。,第九十页，共九十三页。,宫腔镜子宫内膜切除术：此法可用于,3mm,的轻症患者，但有复发的可能,(Neng),，少数情况下残留的内膜腺体可发生恶变，深部的电切比滚球切除好。,第九十一页，共九十三页。,治疗要,(Yao),点,本病的治疗要个别化，因人制宜地制定方案。,选择并制定治疗方案时首先从患者的需求出发，然后结合病情决定采取措施，以达到,(Dao),治疗目的。,第九十二页，共九十三页。,内容,(Rong),总结,痛经鉴别诊断及治疗。目的：主要目的是缓解疼痛及伴随症。1）宫颈管扩张术：适用于已婚宫颈狭窄的患者。用扩张棒扩张宫颈管至68号，利于经血流畅。2）神经切除术：对顽固性痛经还可,(Ke),考虑经腹腔镜骶前神经切除治疗，效果良好。特点：多为继发性随局部病变加重而进行性加重。程度：疼痛程度往往不能反映出腹腔镜检查所查出的疾病程度。（1）除巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿在腹部扪及囊块和囊肿破裂时出现腹膜刺激征外，一般腹部检查都无明显异常。（2）子宫内树枝状或火炬状阴影，宫体和宫低的两侧缘有毛刷状改变。慢性盆腔炎：盆腔炎性征象。活血化瘀：黄彩霞等观察活血化瘀法治疗子宫内膜异位症的临床疗效。子宫切面回声不均匀，有时可,(Ke),见有大小不等的无回声区。本病的治疗要个别化，因人制宜地制定方案,第九十三页，共九十三页。,