急性胸痛的相关诊断及治疗.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Level 2,Level 3,Level 4,Level 5,Title Imago bold 26 pt,急性胸,(Xiong),痛的诊断与处理策略,第一页，共四十五页。,急,(Ji),性胸痛及其特征,急性胸痛诊断思路,急诊胸痛的处理原则,常见高危胸痛的诊治,内,(Nei),容,第二页，共四十五页。,Acute Chest Pain,急性胸,(Xiong),痛,胸痛或胸部不适是临床上常见的症状之一，其临床表现多样而复杂；,每一胸痛患者表现各异，临床危险性存在较大差别,因此，胸痛患者的诊断与处理对临床医师仍是一个严峻的挑战。,评价分析患者胸痛症状的性质对判断胸痛患者是否高危或是否需进入快,(Kuai),速通道有重要意义。,第三页，共四十五页。,Acute Chest Pain,急性胸,(Xiong),痛,不仅要注意一些常见的缺血性胸痛，如急性冠状动脉综合征,(ACS),或心肌梗死,(MI),这些高危患者，还应特别关注那些同样可危及生命的非心源性胸痛患者，如主动脉夹层瘤、肺栓塞以及气胸，这些患者也应纳入快速处理的通道。,对胸痛患者的识别与诊断，除早期筛选出高危的胸痛患者进入快速通道外，另一方面要剔除低危的胸痛患者，这对减少不必要的医疗资源浪费均有,(You),重要价值。,第四页，共四十五页。,High-risk Chest Pain,常见的高,(Gao),危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征,高危非心源性疼痛：急性主动,(Dong),脉夹层、肺栓塞、,张力性气胸,第五页，共四十五页。,低危,(Wei),胸痛,消化系统疾病：,反流性,(Xing),食管炎、食管痉挛,消化性溃疡等,骨骼肌肉疾病：,肋软骨炎、肌肉疼痛、,肋间神经痛等,带状疱疹,精神因素：,恐惧、抑郁,第六页，共四十五页。,急性胸痛及其特征,急性胸痛诊断思路,急诊胸痛的处理原则,常见,(Jian),高危胸痛的诊治,内,(Nei),容,第七页，共四十五页。,Diagnosis on Acute Chest Pain,急性,(Xing),胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（,EKG,、胸片、酶学等），第一份,ECG,要求在,10,分钟内完,(Wan),成，,且,ECG,动态观察。,血清标志物检测,(TNT,、,TNI,、心肌酶谱、,MB,、,H-FABP),若胸痛经动态观察,ECG,等无变化，,血清标志物检测,4-6h,不升高，,考虑非心源性胸痛,区分胸痛系心源性或非心源性,判断危险度：高危？低危？,第八页，共四十五页。,characteristics of chest pain,有助,(Zhu),于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点,年龄,疼痛的部位,疼痛的性质,疼痛的时间及影响因素、缓,(Huan),解因素,疼痛的伴随症状,既往史,第九页，共四十五页。,location of chest pain,胸痛的,(De),部位,心绞,(Jiao),痛与急性心肌梗死：,胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧,食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：,胸骨后,自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：,患侧的剧烈胸痛,第十页，共四十五页。,Quality of Chest Pain,胸痛,(Tong),的性质,心绞痛或心肌梗死：,压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。,主动脉瘤：,侵蚀胸壁时呈剧烈,(Lie),撕裂样痛,原发性肺癌、纵隔肿瘤：,胸部闷痛,肋间神经痛：,阵发性的灼痛或刺痛,肌痛：,酸痛,骨痛：,酸痛或锥痛,食管炎、膈疝：,灼痛或灼热感,第十一页，共四十五页。,Associated features,影响胸痛的,(De),因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解,心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解,心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转,胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼,(Hu),吸而加剧,胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧,食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧,第十二页，共四十五页。,Simultaneous phenomenon of chest pain,胸痛的伴,(Ban),随症状,胸痛常伴咳嗽：,气管、支气管、胸膜疾病、心脏疾病。,胸痛常伴吞咽困难：,食管、纵隔疾病所致的,胸痛常伴有咯血：,肺结核、肺栓塞、原发,(Fa),性肺癌、心源性（心衰）。,胸痛常伴有高血压和,(,或,),冠心病史,：,心绞痛、心肌梗死,第十三页，共四十五页。,Simultaneous phenomenon of chest pain,胸痛的,(De),伴随症状,胸痛常伴有呼吸困难：,肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等,胸痛常伴有特定体位缓解：,心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝立位,胸痛伴起病,(Bing),急剧，胸痛迅速达高峰：,往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等,胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张：,提示致命性胸痛,（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,第十四页，共四十五页。,急性胸痛及其特,(Te),征,急性胸痛诊断思路,急诊胸痛的处理原则,常见高危胸痛的诊治,内,(Nei),容,第十五页，共四十五页。,急,(Ji),诊胸痛的处理原则,快速识别高危患者，并进入,(Ru),快速救治,绿色通道；,剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者；,对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件；,有条件的医院建立,胸痛中心，,建立一系列胸痛诊疗程序。,第十六页，共四十五页。,急诊,(Zhen),胸痛的处理,对不能明确病因,(Yin),的病人，建议留院观察；,每隔,30min,复查一次心电图；,每隔,4h-6h,复查心肌损伤标志物；,心电图连续,3,次无变化，心肌损伤标志物连续,2,次无异常者在,6,12h,后予出院。,第十七页，共四十五页。,第十八页，共四十五页。,胸痛中心（,CPC,）与快速通道的建,(Jian),立,多学科联合、协同作,(Zuo),战；,快速的诊断与处理；,避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊；,减少或防范不良事件发生；,CPC,（危险分层，分流患者，早期处理）导管室,CCU,手术室,留观室,第十九页，共四十五页。,急性胸痛及其特征,急性胸痛诊断思路,急诊胸痛的处理原则,常,(Chang),见高危胸痛的诊治,内,(Nei),容,第二十页，共四十五页。,Characters of chest pain in emergency,急,(Ji),诊常见高危胸痛特点,第二十一页，共四十五页。,Angina Pectoris,心绞,(Jiao),痛,疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发,疼痛部位在胸骨上,中段，少数在心前区或剑,(Jian),突下，有放射痛。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动,疼痛持续时间约,1,5,分钟，休息或含服硝酸甘油后,1,3,分钟内,可缓解症状,发作时心电图检查可见,ST,段压低和,T,波改变,心肌酶学无改变,第二十二页，共四十五页。,Acute myocardial infarction,急,(Ji),性心肌梗死,胸痛的性质和部,(Bu),位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解,常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等,心电图和酶学检查有相应的特异性演变,第二十三页，共四十五页。,WHO,急性,(Xing),心肌梗死定义,缺血性胸痛临床病史：,75,AMI,表现胸痛,。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地,(Di),表现为呼吸困难。,ECG,系列变化：,段抬高对诊断的特异性为,91%,敏感性为,46%,。,50,病人不表现,ST,抬高。,血清心肌标志物的升高并动态演变。,第二十四页，共四十五页。,心,(Xin),电图检查,对疑似,STEMI,胸痛患者，应在到达急诊室后,10 min,内完成心电图检查（下壁心肌梗死时需加做,V,3R,一,V,5R,和,V,7,V,9,）。,如早期心电图不能确诊时，,10 min,后可重复测定。,T,波高尖可出现在,STEMI,超急性期。与既往心电图进行比较，有助于诊断。,左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情,(Qing),况仔细判断。,强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。,第二十五页，共四十五页。,心电,(Dian),图检查,急性冠,(Guan),脉综合征,无,ST,段抬高,有,ST,段抬高,不稳定型心绞痛,非,Q,波梗死,Q,波梗死,无,ST,段抬高的心梗,第二十六页，共四十五页。,Acute inferior myocardial infarction,急,(Ji),性下壁心肌梗死,第二十七页，共四十五页。,心肌坏死的生,(Sheng),化标志物,敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。,建议于人院即刻、,2-4 h,、,6-9h,、,l2-24 h,测定血清心脏标志物。,肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，,AMI,症状发生后,2-4 h,开始升高，,10-24 h,达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺,(Que),血证据即可诊断,AMI,。,肌酸激酶同工酶,(CK-MB),对判断心肌坏死的临床特异性较高，,AMI,时其测值超过正常上限并有动态变化。,第二十八页，共四十五页。,心肌坏死,(Si),的生化标志物,心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达,100,，同时其敏感性高。,如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定,CK-MB,。由于首次,STEMI,后肌钙蛋白将持续升,(Sheng),高一段时间,(7-14 d),，,CK-MB,适于诊断再发心肌梗死。,由于磷酸肌酸激酶,(CK),广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断,AM1,。,天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊断,AMI,特异性差，也不再推荐用于诊断,AMI,。,肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差,。,第二十九页，共四十五页。,的血清心肌标记物及其检,(Jian),测时间,项目,肌红蛋白,肌钙蛋白,CK,CK-MB,AST,cTnI,cTnT,出现时间,(,),12,24,24,6,34,612,100%,敏感时间,48,812,812,812,峰值时间,(,),48,1024,1024,24,1024,2428,持续时间,(,),0.51,510,514,34,24,35,注：应同时测定丙氨酸转氨酶,(ALT),，,AST ALT,方有意,(Yi),义；,CK,：肌酸激酶；,CK,MB,：肌酸激酶同工酶；,AST,：天冬氨酸转氨酶,心肌坏死的生化标志物,第三十页，共四十五页。,新心脏,(Zang),标志物,H-FABP,Heart-type Fatty Acid Binding Protein,结构功能,人心肌型脂肪酸结合蛋白,分子量为,15,000,道尔顿,(Dun),释放形式,在急性心肌梗死,发病,20,分钟后就可在血中检测到增高,6-7,小时达到峰值,24,小时后恢复正常,临床意义,高度的敏感性和特异性，是目前能反映心肌坏死最早的生化标志物之一,H-FABP,的阴性有助于排除,AMI,的诊断,用于,AMI,的早早期诊断,用于复发性,AMI,的诊断,第三十一页，共四十五页。,各种心肌损伤生化标志物的释放剂,(Ji),量,-,时间曲线,第三十二页，共四十五页。,急,(Ji),性心肌梗死,急诊处理,吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪,检查：血常规、,BT,、,CT,、,DIC,全套、电解质,再灌注治疗,静脉溶栓,急诊,(Zhen),PTCA,静脉溶栓+急诊,PTCA,急诊冠脉搭桥,对有适应证的患者在就诊后,30min,内开始溶栓治疗或,90min,内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术,(PCI),。,对症治疗：心律失常、心衰、心源性,休克,第三十三页，共四十五页。,Aortic dissection,主动,(Dong),脉夹层,本病多见于,40,岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史,突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及,(Ji),背部放射,X,线见上纵隔或主动脉影增宽,UCG,、,CT,、,MRI,明确诊断,主动脉造影：诊断的准确率,95,第三十四页，共四十五页。,主,(Zhu),动脉夹层,分,(Fen),型,De bakey,分型,:,型：起源于升主动脉并累及腹主动脉,型：局限于升主动脉,型：起源于胸部降主动脉,第三十五页，共四十五页。,主动,(Dong),脉夹层,主动脉重要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死,A,型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死,死亡率高，65-70%死于急性期，未及时治疗的,(De),病人25死于24,h,之内,第三十六页，共四十五页。,主动脉夹层,(Ceng),的处理,镇静、镇痛：,吗啡,控制血压：,硝普钠,控制心率：,受体阻滞剂,介入与外科治疗：,主,(Zhu),动脉近端（,Debakey,型和型）：,手术,Debakey,型：,介入,第三十七页，共四十五页。,Pulmonary Embolism,肺栓,(Shuan),塞,主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳嗽、咯血白检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音,D,二聚体初步筛选,D-dimer,500,/L,可排除,PE,ECG,S,Q,T,少见,(Jian),，,V1-,ST-T,改变,血气分析,X,线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。,选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊,第三十八页，共四十五页。,肺,(Fei),栓塞,心电图：,急性肺动脉高压,(Ya),和右心负荷过重,S,Q,T,第三十九页，共四十五页。,肺,(Fei),栓塞的处理,第一步处理,镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护,继,(Ji),续处理,循环不稳定 循环不稳定,对因处理,以抗凝为主：静脉肝素（,APTT 1.5-2.5,）,溶栓治疗、外科手术取栓,第四十页，共四十五页。,急性肺,(Fei),栓塞溶栓治疗,（1）指征：,肺栓塞发生14天以内并有以下一项者,(Zhe),超过2个肺叶血管的大块肺栓塞,休克或动脉低灌注,右心功能不全,第四十一页，共四十五页。,急性肺栓,(Shuan),塞溶栓,(Shuan),治疗,（2）禁忌症,绝对禁忌症,活动性内出血、近期自发性颅内出血,相对禁忌症,2周内大手,(Shou),术、分娩、器官活检或不能用压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；一个月内的神经外科或眼科手,(Shou),术；难以控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数,100,10,9,/,L；,妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等,第四十二页，共四十五页。,急性肺栓,(Shuan),塞溶栓,(Shuan),治疗,（3）药物的选择,尿激酶,链激酶,重组组织型纤溶,(Rong),酶原激活剂（,rt PA）,第四十三页，共四十五页。,抗凝治,(Zhi),疗,（1）指征：防,(Fang),止血栓再形成和复发,（2）禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未经控制的严重高血压,（3）药物：,肝素/低分子肝素,华法令,第四十四页，共四十五页。,内,(Nei),容总结,急性胸痛的诊断与处理策略。区分胸痛系心源性或非心源性。疼痛的时间及影响因素、缓解因素。快速识别高危患者，并进入快速救治绿色通道。心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2次无异常者在612h后予出院。疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。非Q波梗死Q波梗死。心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100，同时其敏感性高。如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定CK-MB。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间(7-14 d)，CK-MB适于诊断再发心肌梗死。天门冬氨,(An),酸氨,(An),基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨,(An),酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI。在急性心肌梗死发病20分钟后就可在血中检测到增高。SQT。肝素/低分子肝素,第四十五页，共四十五页。,