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护理业务查房护理业务查房2015-7-30王忠芳基本信息床号：3 姓名：阳发琼 性别：女 年龄：78 文化程度：小学 报账方式：农合 职业：农民 主要医疗诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、病窦综合征 3、高血压病？4、脑梗死病情概况现病史：入院10+天前，患者受凉后出现反复咳嗽、咳痰、咳少量白色泡沫痰，喘息，伴心悸、气促不适。病情概况主要症状：咳嗽、咳痰、喘息10+天。病情概况阳性体征：（视、触、叩、听）T37.5，P55次/分，R22次/分，BP161/60mmHg 步入病房，无力体型，呼吸急促，叩诊双肺呈清音；双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音及少量湿罗音。病情概况心内科专科主要阳性体征：双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音及少量湿罗音。心率65bpm，律不齐，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间隙内。病情概况既往史：体健.个人史：生于永川，社会经历无特殊，生活中无不良嗜好，无疫区接触生活史，无不洁性生活史。丧偶，月经（?），绝经后无阴道流血。足月顺产4(1子3女）,早产0，流产0。配偶因喉癌去世，存活子女体健家族史：否认家族中遗传病、传染病病史，父母、婆婆爷爷、兄弟姊妹无类似疾病病史。父母已故（具体不详）。病情概况主要阳性辅助检查结果：心电图：心房颤动。胸片：慢性支气管炎、肺气肿征。我院头颅MRI（2015-7-14）右侧顶叶局部脑梗死，脑萎缩。血常规、CRP:WBC 9.90 109/L、NEU%79.80%。N-端脑利钠肽前体BNP:NT-ProBNP 1794.00 pg/ml。肝功、肾功、电解质未见明显异常。血脂:LDL 3.58 mmol/L、CHO 7.34 mmol/L，随机血糖GLU 8.74 mmol/L。胸部CT+上腹部CT提示：右肺中叶少许炎变；慢性支气管炎、肺气肿征；左冠状动脉局部钙化，提示冠心病征象；脂肪肝征象，右肾囊性结节病情概况主要治疗措施：（护理级别、有无监护、有无吸氧、具体药物、饮食、有无记录尿量、血压监测、会诊等）一级护理，心电监护，吸氧，予以多索茶碱、甲强龙解痉平喘、小牛血蛋白改善脑代谢、丹参川穹嗪改善循环。于2015年07月16日 患者心悸、头昏明显，行心电图可见长RR间隙，心电图提示窦性停博，故考虑病态窦房结综合征，问患者数年前受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽程度较剧，咯少量白色泡沫痰，上述症状反复于感冒后发作，每年持续三月以上，听诊双肺呼吸音低，闻及明显哮鸣音及少量湿罗音，故考虑诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期，治疗上加用美洛西林钠抗炎，余继续予以解痉平喘、改善脑代谢、改善循环治疗。2015年07月17日在局麻下予以患者行了冠脉造影术，行左、右冠脉造影示：左冠状动脉主干未见明显狭窄；前降支近段向心性管状狭窄80%；回旋支中段向心性管状狭窄90%；右冠近段向心性管状狭窄30%。冠心病诊断明确。术后予以抗凝、改善循环、平喘、抗炎等治疗。2015年07月17日 患者试停用异丙基肾上腺素后，患者再次出现窦性停博，继续予以泵入异丙基肾上腺素，拟予以患者行永久性起搏器植入术后，择期再行冠脉支架植入术。2015年07月18日 术后第一天，患者仍诉喘息、气促不适，咳嗽、咳少量白色泡沫痰，精神、食欲尚可，大小便正常。查体：HR73次/分，双肺呼吸音低，可闻及明显哮鸣音及少量湿罗音。心率73bpm，律不齐，双下肢无水肿。患者肺部感染较重，继续予以抗炎、抗凝、改善循环、平喘等治疗2015年07月21日 患者在局麻下行了临时性及永久性心脏起搏器（单腔）安置术，放入临时起搏电极至右心室心尖部，调整电极位置，测定起搏阈值、感知功能至正常，固定电极，并设定频率50次/分，输出6mV。术后1.心电监护；2.平卧72小时，砂袋压迫24小时，左上肢制动72小时；3.术后抗生素抗感染、平喘、祛痰等治疗。2015年07月22日 辅助检查：糖化血红蛋白:HBAIC 8.60%。血糖:GLU 7.60 mmol/L。血常规正常。患者复查空腹血糖高，糖化血红蛋白偏高，诊断2型糖尿病；予以监测血糖，加用盐酸二甲双胍降糖治疗，加强抗炎治疗，继续予以平喘、解痉、祛痰治疗。目前患者诉偶有咳嗽、无咳痰，喘累明显好转，精神、食欲可，大小便正常。查体：双肺呼吸音低，可闻及明显哮鸣音及少量湿罗音。心率73bpm，律齐，换药见手术切口无渗血及渗液，无红肿，切口周围未见血肿；切口处定时换药，生命体征平稳。患者目前病情平稳，病情概况家庭和社会支持：（家庭是否和谐对病人的关心与否、经济状况、家人和病人对疾病的认知度）因患者家庭和谐，对患者关心，经济状况一般，家人及患者对疾病的认知度欠佳基本生理和心理基本生理和心理1、神志：清楚 生命体征：T37.5，P55次/分，R22次/分，BP161/60mmHg2、基本生理：饮食：正常 大小便：正常 睡眠：睡眠稍差活动情况：入院初卧床休息时即感心累、踹息不适，现轻度受限 自理能力：需协助3、心理状况：患者较焦虑。精神状态：好安全风险评估安全风险评估1、生活方面：跌倒：可能 压疮：/坠床：可能 走失：/烫伤：可能 自杀：/非计划拔管：可能2、病情突然加重（严重危急并发症）：电极脱位移位,气胸：胸闷、憋气,心肌穿孔、心包填塞（凶险）伤口出血，囊袋血肿,囊袋及伤口感染3、用药安全：阿司匹林、氯比格雷护理诊断1.舒适的改变：胸闷与心肌缺血缺氧有关2.自理能力下降：与病情危重及医源性限制有关3.便秘：与术后需卧床3天有关4.焦虑：与病情危重及担心疾病预后有关5.知识缺乏：缺乏自身疾病的相关知识与医源性信息来源受限有关6潜在并发症：起搏器术后常见并发症（电极脱位移位、气胸：胸闷、憋气，心肌穿孔、心包填塞（凶险），伤口出血，囊袋血肿，囊袋及伤口感染）自理能力下降：与病情危重及医源性限制有关加强生活护理，饮食送到床头。.教会患者使用床头铃，常用物品放于病人伸手可及之处，定时巡视病房，及时了解患者的的需求。需绝对卧床35天，难以平卧或配合者可于平卧1天后稍向左侧卧位。植入起搏器肢体要求绝对制动，防止电极移位。患者术后久卧病床，制动过久，心脏负担加重，且肩关节不能活动，易造成尿潴留、便秘、关节僵硬或疼痛。为避免上述并发症，采取24 h内保持卧位，限制活动，经观察起搏器工作正常，可于48 h后床头抬高1545，72 h后允许患者下床活动，行走活动可促进术后康复，早期可床边行走，其后在病室行走510 min，以后逐渐延长时间，同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动，但不宜做振动较大的活动或用力过度。评价7月29日下床活动后在协助下生活需求得到满足。舒适的改变：与术后切口疼痛及制动有关1.控制输液的速度及量2.保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力 活动，护理操作尽量集中，保持环境安静。3.观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人满足 日常生活需要。4.协助和指导患者生活自理。5讲解卧位及制动的重要性，取得病人的理解及配合。6关注病人的感受，做好安慰解释工作，给予腰背部按摩，帮助病人顺利度过卧床期。7为病人提供安静、舒适、整洁的休养环境，限制探视，保证充足的休息与睡眠。8分散患者注意力，要求家属陪伴，解除紧张不安情绪。9必要时用镇痛药，观察用药反应 评价：患者疼痛减轻，可适当活动，感觉舒适有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关I 评估患者排便情况如排便次数、性状及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。指导病人适量饮水、合理饮食增加含纤维素食物，如水果、蔬菜的摄入。给予腹部环形按摩，以促进肠蠕动。如有便意不易排出可遵医嘱给予缓泻剂或开塞露纳肛。患者住院期间未发生便秘焦虑：与担心术后恢复有关应鼓励患者说出焦虑的感觉及其原因，针对患应鼓励患者说出焦虑的感觉及其原因，针对患者病情及思想活动，做好心理疏导，对因紧张者病情及思想活动，做好心理疏导，对因紧张不安影响夜间睡眠的患者预服安定。不安影响夜间睡眠的患者预服安定。介绍疾病相关知识，告知患者配合治疗及护理的重要性。.给予心理支持，使患者建立战胜疾病的信心，以 减轻焦虑情绪.合理安排治疗及护理操作的时间，护理操作“四轻”保持病室安静，限制人员探视.定时评估患者心理情况，加强健康教育评价：焦虑减轻，积极乐观面对疾病及生活，患者情绪稳定，能够配合治疗知识缺乏：缺乏自身疾病的相关知识知识缺乏：缺乏自身疾病的相关知识与医源性信息来源受与医源性信息来源受限有关限有关n评估患者的文化水平，了解其对疾病的了解程度，讲解相关知识，及时评估患者对疾病饮食及用药了解情况，告知起搏器术后遵医嘱口服抗凝药的重要性及注意事项，植入起搏器后的最初1-3个月，要避免剧烈运动，一般日常活动没有关系，湿度的体育锻炼如散步，慢跑也可以。需要注意的是，起搏器植入侧的上肢要避免大幅度活动，以免起搏器的脉冲发生器或电极导线发生移位。评价：患者及家属对饮食及活动有所了解，能自诉饮食，起搏器术后注意事项及定期复查的重要性。并发症：出血I 告知病人起搏器植入术后注意事项。嘱病人平卧位或略向左侧卧位1-3天，术侧肢体不宜过度活动，卧床期间做好生活护理。伤口局部以沙袋加压6-8小时，确认无出血后移去。观察起搏器囊袋有无出血或血肿，观察伤口有无渗血、红、肿、病人局部有无疼痛，皮肤变暗、发紫、波动感等，及时发现及时处理,皮肤护理 术后1天切口换药，防止创口长时间暴露，加强环境消毒。观察皮肤色泽，指导患者自我观察局部有无出血或积血，出现红肿热痛应观察伤口情况，加强抗生素使用，积血积液应切开引流、冲洗。并发症：囊袋血肿发生在术后1周内，以术后23天最为常见。为预防囊袋出血，应严密观察脉搏、呼吸、血压、面色、神志变化，注意切口敷料渗血情况，局部用盐袋压迫46 h。术前停用抗凝药物，术中彻底止血，如囊袋隆起，局部皮肤青紫，有波动感，可能发生囊袋血肿，应及时处理。必要时在严格无菌操作下进行穿刺，抽出积血，覆以无菌纱布，盐袋加压12 h，配合应用止血药物，囊袋积血可消失，起搏器功能不受影响。潜在并发症：电极移位或脱落I 术后3d平卧或半卧位严禁下床活动或右侧卧位术侧肩关节制动3天，肘关节以下部位可轻微活动翻身时动作轻柔给予低脂、低盐、高蛋白、高维生素、易消化、无刺激饮食，保持大便通畅，排便时勿用力6周内预防感冒，防止剧烈咳嗽使电极移位。置入起置入起搏器的囊袋处应避免摩擦与撞击；搏器的囊袋处应避免摩擦与撞击；患者起搏器工作正常，未发生电极移位或脱落并发症：猝死术后一般心电监测4872 h，严密观察起搏心电图，了解心房心室起搏功能是否正常，起搏阈值是否有变化，有无起搏脱落现象，起搏频率是否在限定频率范围，如有异常及时报告医生。密切观察生命体征，心率、心律变化，应重视日常测脉搏或心率，每日24次，指导患者绝对卧床休息，每小时巡视病房，仔细倾听患者主诉做好护理记录，如有不适及时通知医生，出现严重心律失常、猝死及时配合医生抢救，安慰患者，给与心理支持评价：住院期间无猝死发生，病情渐平稳。健康教育1、住院期间给与患者饮食、活动、用药、疾病等相关知识指导2、出院时为患者制定保健卡，标明起搏器型号、品牌、安装时间、起搏频率、使用年限、主治医生通讯号码、复查时间、嘱病人妥善保管，外出时随身携带，以防出现意外及时提供诊治信息，并教会病人自测脉率。早晚各一次（安静时），若发现脉率少于心率5次以上或有头晕、乏力、晕厥等不适及时就医。3、告诉病人及家属 医院中多种仪器（如核磁共振、手术电刀、碎石震波、电灼等）均会对起搏器造成一定干扰和影响，可能会造成严重后果，如因病到医院就诊时，应事先告诉医务人员。4、详细了解病人居住环境 避开强磁场和高电压，一般家庭用电不会影响起搏器工作，但注意电吹风不要频繁开关，告诉病人一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕等不适应立即离开现场，并不再使用该种电器。5、活动要循序渐进 日常工作中不可做大幅度的运动及过度体力劳动（如打网球、举重物）活动以感觉舒适、不过度疲劳为限，可以进行骑车、游泳、洗澡、跳舞等日常生活。6、乘座飞机对起搏系统无大影响 需随身携带起搏器植入卡，以便乘机前的安全检查，避免不必要的误会和麻烦；使用手机者，将手机与起搏器植入部位保持22cm以上距离，建议用未装起搏器一侧耳朵接听手机，并且不要将手机放在安装起搏器一侧的上衣口袋内，否则应关闭手机电源。7、定期回院复查 最初半年为每月随访一次，然后36月随访一次，电池耗尽前每周随访一次，在电池耗尽前更换起搏器（电池耗尽的表现：脉率比预定频率降低10%，说明电源不足）。知识扩展、延伸心脏起搏器的作用心脏起搏器的作用它能替代心脏的起搏点，使心脏有节律地跳动起来。它能替代心脏的起搏点，使心脏有节律地跳动起来。心脏起搏器是由电池和电路组成的脉冲发生器，心脏起搏器是由电池和电路组成的脉冲发生器，能定时发放一定频率的脉冲电流，通过起搏电极能定时发放一定频率的脉冲电流，通过起搏电极导线传输到心房或心室肌，使局部的心肌细胞受导线传输到心房或心室肌，使局部的心肌细胞受到刺激而兴奋，兴奋通过细胞间的传导扩散传布，到刺激而兴奋，兴奋通过细胞间的传导扩散传布，导致整个心房和（或）心室的收缩。心脏的电信导致整个心房和（或）心室的收缩。心脏的电信号使它跳动。当运行时，心脏跳动加速；当睡眠号使它跳动。当运行时，心脏跳动加速；当睡眠时，心脏跳动减慢。如果心电系统异常，心脏跳时，心脏跳动减慢。如果心电系统异常，心脏跳得很慢，甚至可能完全停止。人工心脏起膊器发得很慢，甚至可能完全停止。人工心脏起膊器发出有规律的电脉冲，能使心脏保持跳动。出有规律的电脉冲，能使心脏保持跳动。心脏起搏器四大功能心脏起搏器四大功能1.刺激心脏使它除极刺激心脏使它除极2.感知心脏自身电活动感知心脏自身电活动 3.对心输出量需求作出反应，提供频率适应性起搏对心输出量需求作出反应，提供频率适应性起搏4.提供由起搏器存储起来的心电诊断信息提供由起搏器存储起来的心电诊断信息心脏起搏治疗的三大适应证心脏起搏治疗的三大适应证 缓慢性心律失常缓慢性心律失常快速性心律失常快速性心律失常充血性心力衰竭充血性心力衰竭起搏器的特征起搏器的特征大小：如男式手表大小：如男式手表重量：重量：20-8020-80克克外壳：钛金属外壳：钛金属寿命：寿命：1010年左右年左右起搏器的组成部分起搏器的组成部分脉冲发生器：脉冲发生器：电路电路/电池电池电极导线电极导线阴阴起搏器的组成部起搏器的组成部分分极极/人体组织人体组织阳极阳极其它其它传感器传感器脉冲发生器电池电池：为给心脏发送电脉冲提供为给心脏发送电脉冲提供能源能源电路：控制起搏器工作控制起搏器工作(微处理微处理器器)心脏起搏器的功能类型心脏起搏器的功能类型1.心房按需（心房按需（AAI）型）型2.心室按需（心室按需（VVI）型）型3.双腔（双腔（DDD）起搏器）起搏器4.频率自适应（频率自适应（R）起搏器）起搏器5.除颤起搏器除颤起搏器6.DDDRD房室全能型起搏器房室全能型起搏器最佳起搏方式选用原则为：最佳起搏方式选用原则为：窦房结功能障碍而房室窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，以传导功能正常者，以AAI 方式最好；方式最好；完全性房室传完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者，以导阻滞而窦房结功能正常者，以VDD 方式最好；方式最好；窦房结功能和房室传导功能都有障碍者，窦房结功能和房室传导功能都有障碍者，DDD 方式方式最好；最好；需要从事中至重度体力活动者，考虑加用频需要从事中至重度体力活动者，考虑加用频率自适应功能。率自适应功能。埋藏式心律转复除颤器（ICD）ICD是一种能自动检测室性心动过速和心室颤动并进行超速抑制和电击复律的设备，是迄今为止预防心脏性猝死最为有效的手段。每年我国有至少54万人死于心脏猝死，而绝大部分心脏猝死都是和室颤有关。室颤引起的心脏猝死占据了大部分。对这类患者来说，如果安装一个埋藏式心律转复除颤器（简称ICD。植入式心律转复除颤器(ICD)具有抗心动过速起搏、低能电转复、高能电除颤、储存信息等功能,可植入人体,能够自动识别室性心律失常,并且在数秒内可给予准确治疗,是目前治疗持续性室性心动过速(VT)、心室颤动(VF),防止恶性室性心律失常所致猝死的最有效方法。ICD,方法简便、损伤小、时间短、出血少、并发症少、效果满意 谢谢聆听！