菌痢护理查房.ppt

细细 菌菌 性性 痢痢 疾疾 bacillary dysenterybacillary dysentery 2016.6 2016.62【概诉概诉】细菌性痢疾（细菌性痢疾（bacillary dysenterybacillary dysentery，简称菌痢）是由痢疾杆菌引起的常见肠道简称菌痢）是由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病。临床上以发热、腹痛、腹泻、里传染病。临床上以发热、腹痛、腹泻、里急后重感及粘液脓血便为特征急后重感及粘液脓血便为特征。3【病原学病原学】痢疾杆菌：肠杆菌科志贺菌属，志贺菌属分为痢疾杆菌：肠杆菌科志贺菌属，志贺菌属分为4 4个个群：群：A A群：痢疾志贺菌：外毒素最强群：痢疾志贺菌：外毒素最强B B群：福氏志贺菌群：福氏志贺菌C C群：鲍氏志贺菌群：鲍氏志贺菌D D群：宋内氏志贺菌群：宋内氏志贺菌4848个血清型，群、型间无交叉免疫个血清型，群、型间无交叉免疫我国以我国以B B为主，发达国家以为主，发达国家以D D为主为主G G、无荚膜、无鞭毛，有菌毛、无荚膜、无鞭毛，有菌毛对理化因素抵抗力低于其他肠道杆菌，对理化因素抵抗力低于其他肠道杆菌，对酸敏感；日光对酸敏感；日光3030分钟、煮沸分钟、煮沸2 2分钟分钟4各各型型痢痢疾疾杆杆菌菌均均可可产产生生内内毒毒素素（endotoxinendotoxin）,是是引引起起发发热热、全全身身毒毒血血症症及及休克的主要原因休克的主要原因;痢痢疾疾志志贺贺菌菌(A(A群群)还还产产生生外外毒毒素素（exotoxinexotoxin）,具具有有神神经经毒毒 、细细胞胞毒毒与与肠肠毒毒素素作作用用,从从而而引引起起更更严严重的临床表现。重的临床表现。5【流行病学流行病学】传传传传染染染染源源源源（source source source source of of of of infectioninfectioninfectioninfection)：病病病病人及带菌者。人及带菌者。人及带菌者。人及带菌者。传播途径传播途径传播途径传播途径(route of transmission)(route of transmission)(route of transmission)(route of transmission)：消化道传播。消化道传播。消化道传播。消化道传播。易感性：人群普遍易感，免疫力短暂易感性：人群普遍易感，免疫力短暂易感性：人群普遍易感，免疫力短暂易感性：人群普遍易感，免疫力短暂而不稳定而不稳定而不稳定而不稳定,易重易重易重易重 复感染或复发。复感染或复发。复感染或复发。复感染或复发。流行特征：终年散发，夏秋季多发，流行特征：终年散发，夏秋季多发，流行特征：终年散发，夏秋季多发，流行特征：终年散发，夏秋季多发，儿童及青壮年发病率最高。儿童及青壮年发病率最高。儿童及青壮年发病率最高。儿童及青壮年发病率最高。6传染源为患者及带菌者。带菌者是比传染源为患者及带菌者。带菌者是比病人更为重要的传染源。病人更为重要的传染源。通过生活接触、食物、水、苍蝇和手通过生活接触、食物、水、苍蝇和手经口感染。因此称为经口感染。因此称为 粪粪-口口 途径。途径。u生活接触如门把手、被单、生活接触如门把手、被单、床铺、床铺、玩具、桌椅等；这些物品都有一定玩具、桌椅等；这些物品都有一定的痢疾菌检出率。手被污染的带菌的痢疾菌检出率。手被污染的带菌率可高达率可高达1515，因此脏手起着重要，因此脏手起着重要的传播作用、尤其是小儿。的传播作用、尤其是小儿。不论是菌痢患者还是带菌者，如果从不论是菌痢患者还是带菌者，如果从事饮食、食品行业，炊事员、保育员，事饮食、食品行业，炊事员、保育员，供水等工作，污染食物或水源后可引供水等工作，污染食物或水源后可引起暴发流行，对人群威胁较大。起暴发流行，对人群威胁较大。7【发病机制发病机制】痢疾杆菌致病必须具备痢疾杆菌致病必须具备3 3个个条件：条件：1.1.吸附：吸附：介导细菌介导细菌吸附吸附吸附吸附的光滑的光滑型脂多糖型脂多糖O O抗原抗原 2 2.繁殖：繁殖：侵袭上皮细胞并在其侵袭上皮细胞并在其中中繁殖繁殖繁殖繁殖的能力的能力 3.3.毒素：毒素：侵袭、繁殖后可产生侵袭、繁殖后可产生毒素毒素毒素毒素8 1、侵袭力：侵袭力：菌毛菌毛有利于菌粘附至肠粘膜有利于菌粘附至肠粘膜2、毒毒 素素：加重局部和全身症状加重局部和全身症状内毒素内毒素作用于肠壁作用于肠壁通透性增加通透性增加粘膜弥漫炎粘膜弥漫炎症、浅表溃症、浅表溃疡疡局部局部全身全身内毒素血症内毒素血症外毒素（外毒素（A A群群1 1型）型）与内毒素协同作用与内毒素协同作用9 痢疾杆菌痢疾杆菌 消化道消化道胃酸胃酸正常菌群正常菌群肠粘膜分泌型肠粘膜分泌型IgA细菌清除细菌清除营养不良营养不良暴饮暴食暴饮暴食胃酸缺乏胃酸缺乏 细菌侵入结肠上皮细胞、细菌侵入结肠上皮细胞、基底膜及固有层繁殖、产毒素基底膜及固有层繁殖、产毒素病理变化病理变化10痢疾杆菌痢疾杆菌外毒素外毒素内毒素内毒素结肠粘膜炎症反应结肠粘膜炎症反应固有层小血管循环障碍固有层小血管循环障碍结肠粘膜炎症、结肠粘膜炎症、坏死、溃疡坏死、溃疡腹痛、腹泻、腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重粘液脓血便、里急后重肾上腺髓质、肾上腺髓质、刺激交感神经系统和刺激交感神经系统和网状内皮系统网状内皮系统 释放各种血管活性物质，释放各种血管活性物质，引起急性微循环障碍引起急性微循环障碍畏寒、发热畏寒、发热感染性休克、中毒性脑病感染性休克、中毒性脑病11【发病机制发病机制】细细胞胞毒毒素素:粘粘膜膜的的破破坏坏、坏坏死死、脱脱落落溃溃疡形成疡形成粘液脓血便粘液脓血便 肠肠 毒毒 素素:肠肠壁壁通通透透性性增增加加 病病初初的的水水样腹泻样腹泻 神神经经毒毒素素:肠肠壁壁植植物物神神经经、肠肠道道功功能能紊紊乱、肠蠕动增强乱、肠蠕动增强 腹痛和里急后重腹痛和里急后重 内内毒毒素素：血血管管活活性性物物质质增增加加 微微血血管管痉痉挛挛、缺缺血血性性缺缺氧氧、无无氧氧代代谢谢 增增加加、酸酸性性代代谢谢产产物物增增加加 瘀瘀血血性性缺缺氧氧、血血管管通通透透性性增增加加 血血浆浆外外渗渗、回回心心血血流减少流减少 发热发热 、休克、休克、DICDIC、多脏器功能衰竭、多脏器功能衰竭外毒外毒素素毒毒毒毒素素素素12【病理学病理学】菌痢的肠道病菌痢的肠道病变主要在结肠，以变主要在结肠，以乙状结肠和直肠乙状结肠和直肠病病变最显著。变最显著。急性期的病理急性期的病理变化为弥漫性纤维变化为弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，蛋白渗出性炎症，肠粘膜弥漫性充血、肠粘膜弥漫性充血、水肿，分泌大量粘水肿，分泌大量粘液脓性渗出物。液脓性渗出物。肠粘膜上皮细肠粘膜上皮细胞坏死脱落形成表胞坏死脱落形成表浅溃疡，浅溃疡，很少并发很少并发肠出血和肠穿孔肠出血和肠穿孔。13 中毒型则结肠局部病变轻，但全身可有多中毒型则结肠局部病变轻，但全身可有多脏器的微血管痉挛及通透性增加。脏器的微血管痉挛及通透性增加。【病理学病理学】急性菌痢病理变化急性菌痢病理变化14【病理学病理学】慢性期慢性期则肠粘膜则肠粘膜水肿、肠水肿、肠壁增厚、壁增厚、溃疡不断溃疡不断形成与修形成与修复、引起复、引起疤痕与息疤痕与息肉，甚至肉，甚至肠腔狭窄。肠腔狭窄。伪伪膜膜性性肠肠炎炎15临床表现机理：临床表现机理：毒血症毒血症 全身中毒症状、全身中毒症状、WBC WBC 增加增加 肠管蠕动亢进肠管蠕动亢进腹痛、腹泻腹痛、腹泻 神经末梢、肛门括约肌神经末梢、肛门括约肌 里急后重里急后重16【临床表现临床表现】潜伏期：潜伏期：数小时至数小时至7d7d，一般，一般1d1d2d2d。临床分型：临床分型：普通型（典型）普通型（典型）：起病急，畏寒、发热，起病急，畏寒、发热，可伴乏力、头痛、纳差等毒血症症状。可伴乏力、头痛、纳差等毒血症症状。腹泻、腹痛、里急后重，脓血便或粘液腹泻、腹痛、里急后重，脓血便或粘液便，左下腹部压痛。便，左下腹部压痛。（腹痛窘迫，时时欲便，肛腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽门重坠，便出不爽）轻型（非典型）：轻型（非典型）：症状轻，可仅有腹泻、症状轻，可仅有腹泻、稀便。稀便。中毒型：中毒型：2 27 7岁儿童多见，起病急，肠岁儿童多见，起病急，肠道病变和消化道症状不明显，全身中毒道病变和消化道症状不明显，全身中毒症状严重，高烧、惊厥、昏迷、呼衰、症状严重，高烧、惊厥、昏迷、呼衰、心衰。心衰。分三型分三型。慢性：慢性：急性反复发作或迁延不愈病程超急性反复发作或迁延不愈病程超过过2 2个月。腹痛、腹胀、腹泻或便秘交替个月。腹痛、腹胀、腹泻或便秘交替出现，粘液便或少量脓血，可急性发作。出现，粘液便或少量脓血，可急性发作。17临床分型：临床分型：中毒型：中毒型：全身小血管通透性全身小血管通透性 肠道症状可不明显，肛试子。肠道症状可不明显，肛试子。分三型分三型休克型休克型(周围循环衰竭型周围循环衰竭型)：感染性休：感染性休克表现，如面色苍白、皮肤花斑、四肢厥克表现，如面色苍白、皮肤花斑、四肢厥冷、发绀、脉细速、血压下降等，可伴急冷、发绀、脉细速、血压下降等，可伴急性呼吸窘迫症（性呼吸窘迫症（ARDSARDS）。常伴腹痛、腹泻。）。常伴腹痛、腹泻。脑型脑型(呼吸衰竭型呼吸衰竭型)：脑水肿甚至脑：脑水肿甚至脑疝的表现，如烦燥不安、惊厥、嗜睡或昏疝的表现，如烦燥不安、惊厥、嗜睡或昏迷、瞳孔改变，呼吸衰竭，可伴有迷、瞳孔改变，呼吸衰竭，可伴有ARDSARDS。可伴有不同程度的腹痛、腹泻。可伴有不同程度的腹痛、腹泻。混合型混合型：具有以上两型的临床表现。：具有以上两型的临床表现。18【实验室检查实验室检查】1血常规血常规 白细胞计数和分类白细胞计数和分类，慢性患者，慢性患者有轻度贫血。有轻度贫血。2.2.大便检查大便检查取材：新鲜大便的粘液及血液部取材：新鲜大便的粘液及血液部分分大量大量WBCWBC3.3.大便培养：诊断和鉴别主依大便培养：诊断和鉴别主依据据4.4.结肠镜检：慢性患者结肠镜检：慢性患者19【诊断依据诊断依据】流行病学史流行病学史临床表现临床表现实验室检测实验室检测20【诊断原则诊断原则】根据流行病学资料和临床表现及实验室检根据流行病学资料和临床表现及实验室检查，综合分析后作出疑似诊断、临床诊断，查，综合分析后作出疑似诊断、临床诊断，确定诊断须依靠病原学检查。确定诊断须依靠病原学检查。21【诊断类型诊断类型】疑似病例：腹泻，有脓血便或粘液便或水疑似病例：腹泻，有脓血便或粘液便或水样便或稀便，伴有里急后重症状，尚未确样便或稀便，伴有里急后重症状，尚未确定其它原因引起的腹泻者。定其它原因引起的腹泻者。临床诊断病例：同时具备流行病、典型临临床诊断病例：同时具备流行病、典型临床表现和白细胞或脓细胞床表现和白细胞或脓细胞15/HPF(40015/HPF(400倍倍)，可见红细胞、吞噬细胞，可见红细胞、吞噬细胞 ，并排除其他原，并排除其他原因引起之腹泻。因引起之腹泻。确诊病例：临床诊断病例并具备病原学依确诊病例：临床诊断病例并具备病原学依据据22【治疗治疗】一般治疗：卧床休息、消化道隔离。一般治疗：卧床休息、消化道隔离。易消化、高热量、高维生素饮食。易消化、高热量、高维生素饮食。口服或静脉补液口服或静脉补液病原治疗病原治疗：根据病情，可选择一或：根据病情，可选择一或两种抗菌药物两种抗菌药物 喹诺酮类喹诺酮类 头孢菌素头孢菌素 氨基糖甙类氨基糖甙类 磺胺类磺胺类23痢疾杆菌耐药性痢疾杆菌耐药性敏感药物敏感药物头孢菌素（如头孢三嗪、头孢噻肟）头孢菌素（如头孢三嗪、头孢噻肟）喹诺酮类（如氟派酸、洛美沙星）喹诺酮类（如氟派酸、洛美沙星）氨基糖甙类（丁胺卡那霉素、妥布霉素、新霉氨基糖甙类（丁胺卡那霉素、妥布霉素、新霉素等）素等）耐药率较高的药物耐药率较高的药物大环内酯类的乙酰螺旋霉素大环内酯类的乙酰螺旋霉素内酰胺类的青霉素内酰胺类的青霉素糖肽类的新生霉素和万古霉素糖肽类的新生霉素和万古霉素24中毒性菌痢的治疗中毒性菌痢的治疗抗感染：选择敏感抗菌药，联合用药，抗感染：选择敏感抗菌药，联合用药，静脉给药。静脉给药。对症治疗，退热以物理降温为主，酌对症治疗，退热以物理降温为主，酌加退热剂。加退热剂。躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠疗躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠疗法，必要时使用苯巴比妥钠，或水合法，必要时使用苯巴比妥钠，或水合氯醛、安定。氯醛、安定。循环衰竭的治疗：扩充血容量；纠正循环衰竭的治疗：扩充血容量；纠正酸中毒；强心；解除血管痉挛；应用酸中毒；强心；解除血管痉挛；应用糖皮质激素糖皮质激素 防治脑水肿与呼吸衰竭（降低颅内压；防治脑水肿与呼吸衰竭（降低颅内压；吸氧）吸氧）25个个 案案 护护 理理病病 例例 介介 绍绍26【一般情况一般情况】姓名：姚姓名：姚*住院号：住院号：201609801201609801 性别：男性别：男 年龄：年龄：1 1岁岁 入院日期：入院日期：2016-6-2 2016-6-2 初步诊断：急性细菌性痢疾伴轻度脱水初步诊断：急性细菌性痢疾伴轻度脱水27【一般情况一般情况】主诉：发热伴腹泻主诉：发热伴腹泻2 2天天现病史：患儿于现病史：患儿于2 2天前无明显诱因出现发热，天前无明显诱因出现发热，最高达最高达4040，无畏寒及抽搐，伴有腹泻，无畏寒及抽搐，伴有腹泻，大便呈黏液状，大便呈黏液状，约约7-87-8次次/日，无肉眼脓血日，无肉眼脓血便，无呕吐，无咳嗽，来我院行进一步治便，无呕吐，无咳嗽，来我院行进一步治疗。患儿自发病以来精神状态欠佳，食欲疗。患儿自发病以来精神状态欠佳，食欲差、睡眠可，小便减少，体重无明显减轻。差、睡眠可，小便减少，体重无明显减轻。28【一般情况一般情况】既往史：既往健康状况一般，既往有喘息既往史：既往健康状况一般，既往有喘息发作史，否认传染病史，按时行预防接种；发作史，否认传染病史，按时行预防接种；否认食物、药物过敏史。否认食物、药物过敏史。29【体格检查体格检查】一般生命体征一般生命体征：T T：37.5 P37.5 P：126126次次/分分 R R：3030次次/分分 查体：患儿神志清楚，精神欠佳。皮肤弹查体：患儿神志清楚，精神欠佳。皮肤弹性一般，口唇黏膜干燥，眼眶稍凹陷，颈性一般，口唇黏膜干燥，眼眶稍凹陷，颈软，全身浅表淋巴结无肿大。心律齐，两软，全身浅表淋巴结无肿大。心律齐，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。肝脾未肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。肝脾未触及，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。生理触及，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。反射存在，病理反射未引出。30【辅助检查辅助检查】血常规血常规：WBC:11.58109/L，N:49.5%，L:38.1%,HB:129g/L。便常规便常规:黄色便，脓血+，镜检红细胞+，粘度+，白细胞+。生化、电解质生化、电解质：无异常。护护 理理 措措 施施32【腹泻腹泻】护理措施理措施1.1.评估腹泻程度、估腹泻程度、记录每天大便次数、每天大便次数、颜色、性状色、性状和量和量2.2.遵医嘱遵医嘱给予抗生素，并予抗生素，并观察其效果。察其效果。3.3.给予易消化、予易消化、纤维素含量少的流素含量少的流质、半流、半流质饮食，食，如面条、稀如面条、稀饭等。避免辛辣、生冷、硬的食物。等。避免辛辣、生冷、硬的食物。4.4.嘱病人多嘱病人多饮水及含水及含钾、钠高的果汁及高的果汁及饮料。料。5.5.遵医嘱遵医嘱补充液体及充液体及热量。量。6.6.每次便后每次便后进行肛周皮肤行肛周皮肤护理：便后用温水洗抹，理：便后用温水洗抹，必要必要进涂植物油，并嘱病人便涂植物油，并嘱病人便纸要清要清洁、柔、柔软。33【舒适的改变：腹痛舒适的改变：腹痛】护理措施理措施1观察腹痛的性质、程度、伴随症状、持续时间等。2关心、体贴病人，协助病人完成日常生活所需，指导病人与人交谈，听音乐，看书报等，以分散对腹部不适的注意力。3腹部热敷给予以解痉。4必要时遵医嘱使用解痉止痛药。34【体温过高体温过高】护理措施理措施1评估估发热程度，程度，测体温、脉搏，呼吸，每体温、脉搏，呼吸，每4小小时一次，并做好一次，并做好护理理记录。2卧床休息，限制活卧床休息，限制活动量。量。3鼓励病人多鼓励病人多饮水，每天水，每天饮水至少水至少1500ml。4出汗后及出汗后及时更更换衣服，注意保暖。衣服，注意保暖。5体温体温38.5时，给予物理降温，如冷敷、温水予物理降温，如冷敷、温水擦浴等。擦浴等。6遵医嘱遵医嘱给予抗生素、退予抗生素、退热剂，并注意用，并注意用药后反后反应，观察面色、脉搏、注意有无虚脱。察面色、脉搏、注意有无虚脱。35【营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量】护理措施理措施1给予高予高热量、高量、高维生素，易消化的生素，易消化的饮食，食物食，食物以清淡，半流以清淡，半流质软食食为主。主。2提供清提供清洁舒适的舒适的进餐餐环境，鼓励病人境，鼓励病人进食。食。3每周每周测体重体重1次。次。4鼓励家属鼓励家属带病人病人爱吃的食品。吃的食品。5必要必要时遵医嘱遵医嘱给予静脉予静脉营养。养。健健 康康 宣宣 教教37 【健健 康康 宣宣 教教】1.1.在急性发作时要及时隔离和治疗。在急性发作时要及时隔离和治疗。2.2.急性发作期禁食多渣、油腻、油炸的食物急性发作期禁食多渣、油腻、油炸的食物及辛辣刺激等食物，忌食生冷食物。及辛辣刺激等食物，忌食生冷食物。3.3.高热期间，宜清淡素净的流质及半流质饮高热期间，宜清淡素净的流质及半流质饮食。腹泻较甚，宜大量补充水分。食。腹泻较甚，宜大量补充水分。4.4.腹泻止后，可给予清淡而易于消化的少渣腹泻止后，可给予清淡而易于消化的少渣软食。软食。5.5.平时要注意饮食及手的卫生。平时要注意饮食及手的卫生。38细菌性痢疾的预防细菌性痢疾的预防39经常性预防措施经常性预防措施1 1、管理、管理传染源染源早期发现患者和带菌者，早期隔离，彻底早期发现患者和带菌者，早期隔离，彻底治疗。治疗。2、切断、切断传播途径：播途径：应抓好应抓好“三管一灭三管一灭”(饮水、食物、粪便饮水、食物、粪便的卫生管理及灭蝇的卫生管理及灭蝇)，搞好饮水和食品卫生。，搞好饮水和食品卫生。3、保、保护易感人群易感人群40管好饮食管好饮食：不吃腐败变质食物；不吃苍蝇叮爬过的食物；不吃腐败变质食物；不吃苍蝇叮爬过的食物；不暴饮暴食；不喝生水；饭前便后要洗手；不暴饮暴食；不喝生水；饭前便后要洗手；隔夜饭菜和买回的熟食要重新煮沸；餐具、隔夜饭菜和买回的熟食要重新煮沸；餐具、食物要防蝇；餐具要煮沸消毒；生熟刀板食物要防蝇；餐具要煮沸消毒；生熟刀板要分开；生食瓜果要洗涤消毒；杜绝生吃要分开；生食瓜果要洗涤消毒；杜绝生吃水产品。水产品。41管好水源管好水源：自来水要按规定消毒；不喝生水；不到被污自来水要按规定消毒；不喝生水；不到被污染的河、塘水中取水、洗澡；不在河边洗染的河、塘水中取水、洗澡；不在河边洗刷肠道传染病的衣服、用具和便桶；防止刷肠道传染病的衣服、用具和便桶；防止粪便、农药、脏水污染水源；使用河水的粪便、农药、脏水污染水源；使用河水的地方，应划分饮水段和用水段。地方，应划分饮水段和用水段。42管好粪便管好粪便：粪便要进行无害化处理；不施鲜肥；病人的呕吐粪便要进行无害化处理；不施鲜肥；病人的呕吐物和排泄物未经消毒，不得乱倒。物和排泄物未经消毒，不得乱倒。消灭苍蝇消灭苍蝇：保持室内外环境卫生，消除和控制苍蝇孳生地；保持室内外环境卫生，消除和控制苍蝇孳生地；采取各种措施消灭苍蝇、蟑螂、老鼠采取各种措施消灭苍蝇、蟑螂、老鼠。及时报告及时报告：发现肠道传染病病人，须立即去医院隔离治疗，发现肠道传染病病人，须立即去医院隔离治疗，并按要求报告疾控部门。并按要求报告疾控部门。43病人的管理病人的管理一般病人隔离治疗至便培养一般病人隔离治疗至便培养次次阴性阴性;托幼、餐饮业者培养托幼、餐饮业者培养3次次阴性；阴性；带菌者带菌者调离托幼、餐饮业。调离托幼、餐饮业。44【隔离消毒措施隔离消毒措施】采取采取肠道隔离至道隔离至临床症状消失后床症状消失后1周或周或2次次粪培养阴性止。培养阴性止。尤其要加尤其要加强患儿患儿粪便、便器及尿布的消便、便器及尿布的消毒毒处理。理。向家属解向家属解释隔离消毒的重要性，具体指隔离消毒的重要性，具体指导消毒方法，使其自消毒方法，使其自觉遵守，配合好医院遵守，配合好医院的各的各项隔离消毒制度。隔离消毒制度。45