降糖药物选择.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,降糖药物选择,30年前,现在,全球爆发，已经濒于失控的糖尿病.,1985年全球有3000万糖尿病患者；,2000年全球糖尿病患者已超过；,年，全球糖尿病患者亿（一半以上属于2060岁）；,如果按照现在的增长率，到2030 年糖尿病患者总数将超过亿,中国糖尿病患病率再创新高,5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势,调查年份,糖尿病发病率%,*仅行空腹血糖筛查,中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.;24(2),中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查,Yang WY,N Engl J Med ;362:1090-101.,9.70%,1.00%,2.51%,7.40%,3.10%,0.0%,1.0%,2.0%,3.0%,4.0%,5.0%,6.0%,7.0%,8.0%,9.0%,10.0%,11.0%,1980,1994,1996,2000-2001*,2007-2008,糖尿病及其并发症,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病乳酸酸中毒,糖尿病高渗昏迷,感染,急性肾盂肾炎,肺脓肿,肝脓肿,皮肤,结核,糖尿病慢性并发症,患病率高 致残率高,死亡率高 医药费高,心血管疾病,脑血管疾病,下肢血管病变,神经病变,肾脏病变,眼睛病变,微血管病变,大血管病变,糖尿病足,皮肤病变,巨大的家庭困难,每年有,400万,人死于糖尿病；,全球每,10秒钟,就有两个人被诊断为新发糖尿病和一个糖尿病患者死亡；,糖尿病是失明、肾衰竭、心脏病、中风和截肢的主要原因；,心脑血管疾病是糖尿病致残和死亡最常见原因,50%新诊断的2型糖尿病患者伴有心血管疾病的征象,动脉粥样硬化在新诊断的糖尿病患者中十分常见,75%糖尿病患者因动脉粥样硬化疾病住院,动脉粥样硬化是糖尿病的主要死亡原因,Adapted from Amos AF et al,Diabet Med,1997;14:S7-S85;Hill Golden S,Adv Stud Med,2002;2:364-370;,Haffner SM et al,N Engl J Med,1998;339:229-234;Sprafka JM et al,Diabetes Care,1991;14:537-543.,白蛋白尿和微量白蛋白尿检测结果,中国2466例最终分析结果提示患病率情况:,17.0%白蛋白尿 (95%CI:16.2-17.7),42.9%微量白蛋白尿(95%CI:41.9-43.9),蛋白尿进展贯穿糖尿病肾病全过程,2型糖尿病患者蛋白尿水平与死亡率直接相关,存活率%,脑卒中,500万,冠心病,600万,尿毒症,50万,慢性,并发症,糖尿病,全国住院糖尿病患者慢性并发症及其相关危险因素10年回顾性调查分析中国糖尿病杂志，2003，11（4）,全国糖尿病患者合并病的估计数,高血压,1200万,双目失,明45万,沉重的社会负担因病返贫,IDF预测 年糖尿病将耗费至少3760亿美元，或全世界医疗保健开支总数的11.6%；,到2030年，这一数字将超过4900亿美元,控制糖尿病，刻不容缓！,Letstakecontrolofdiabetes.Now！,蓝光行动,英格兰 纽卡斯尔盖茨黑德千禧桥,趋于“正常人”的血糖控制目标,对于病人个体而言，,HbA1c,的控制目标应该是，在不发生严重低血糖的情况下，尽可能控制到接近正常水平,（6.0%）,1,ADA 2007,告知,HbA1c,水平不达标的患者，血糖的任何改善都是可以获益的,2,IDF 2005,ADA,及,IDF,对,HbA1c控制水平的建议,1.Diabetes Care,Volume 29,supplement 1,Jan 2006,2.IDF Clinical Guidelines Task Force.Global guideline for Type 2 diabetes.,中国糖尿病患者HbA,1c,达标仅有26.8%,中国糖尿病健康管理调查 2004,华北、华南、华东、华西和东北5 个地区49 家市级中心医院,参与分析的患者 2248 例,中国糖尿病健康管理调查 2006,中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者,参与分析的患者 2779 例,Curr Med Res Opin ,25(1):3945,潘长玉等中华内分泌代谢杂志20:420-424,2004,达标率%,25.9%,29.5%,44.6%,0,10%,20%,30%,40%,50%,6.5%,7.5%,达标率%,26.8%,35%,0,10%,20%,30%,40%,50%,6.5%,7.5%,40%,平均,HbA,1c,：7.6%,平均HbA,1c,：7.7%,REACH策略,Risk factors management-,多风险因素防治,Early intervention,尽早干预,All-aspect glucose control,全面控制血糖,Combination rationality,合理联合用药,Hypoglycemia prevention,最大程度减少低血糖,糖尿病药物治疗的目的,减轻胰岛素抵抗，改善细胞分泌；,增加细胞的数量，增强细胞的功能；,持久降低血糖；,降低CVD 危险性；,保证治疗的安全性，并减少花费。,可是目前使用的所有药物都不能满足全部目的。多种降糖药物均可在一定程度上降低A1C，目前没有充分的证据显示除降低A1C的作用外，一种药物在减少微血管并发症方面有强于其他药物的疗效。,临床选用降糖药物的考虑因素,降低A1C的强度及时间；,单药和联合治疗；,空腹和餐后血糖；,胰岛功能和胰岛素抵抗；,体重增加和低血糖；,病程和糖尿病并发症；,费用,药物相关不良反应,降糖药物种类及选择,磺脲类,D860,氯磺丙脲,格列苯脲（2.5mg/片）；,格列吡嗪（2.5mg/片）；,格列喹酮（30mg/片）；,格列齐特（80mg/片，30mg/片，60mg/片）；,格列美脲（1mg/片，2mg/片）；,磺脲类药物是目前品种最多的一类OAD，上市50多年，降糖作用强，价格相对低廉，最大的副作用是低血糖和增加体重。,格列奈类,瑞格列奈（0.5mg/片，1mg/片，2mg/片）,那格列奈（30mg/片,60mg/片,120mg/片）,米格列奈（5mg/片,10mg/片,20mg/片）,双胍类糖,二甲双胍(0.25g/片,0.5g/片,0.85g/片)；,苯乙双胍-乳酸酸中毒风险大，已禁止使用；,二甲双胍是目前全世界主要使用的双胍类药物，上市已50多年。由于其作用强，不引起低血糖，不增加体重等优点，成为2型糖尿病的主要用药。在UKPDS研究中肥胖亚组使用二甲双胍后糖尿病大血管病变有改善。众多荟萃分析显示二甲双胍有良好的疗效和安全性，被全球普遍接受为T2DM的一线用药。,噻唑烷二酮类,罗格列酮,吡格列酮,不良反应有体重增加、水肿，增加心衰风险，增加骨折风险，罗格列酮撤市。,糖苷酶抑制剂,阿卡波糖（拜糖苹，卡博平）,伏格列波糖（倍欣）,米格列醇,二肽基肽酶4（DPPIV）抑制剂,磷酸西他列汀（捷诺维，默克）2006年FDA批准,沙格列汀 年FDA批准,GLP-1受体激动剂,艾塞那肽（百泌达，礼来）2005年FDA批准,利拉鲁肽（诺和诺德）年FDA批准,口服降糖药降糖疗效有限,Data from Garber,et al.,Am J Med,.1997;103:491-497;Goldberg,et al.,Diabetes Care,.1996;19:849-856;Precose(acarbose tablets).Bayer Corporation.1996;Fonseca,et al.,J Clin Endocrinol Metab,.1998;83:3169-3176.,2500 mg,2000 mg,1500 mg,1000 mg,500 mg,Metformin,每天剂量,8 mg,4 mg,1 mg,Glimepiride,300 mg,150 mg,75 mg,Acarbose,4 mg BID,8 mg,4 mg,Rosiglitazone,每天剂量,HbA,1c,(%),HbA,1c,(%),HbA,1c,(%),HbA,1c,(%),胰岛素及胰岛素类似物,速效、短效、中效、长效,动物、重组人胰岛素、胰岛素类似物,胰岛素治疗方案,基础,预混2次或3次餐前注射,速效或短效三餐前注射,基础+餐时,胰岛素泵,双C方案（动态血糖监测CGMS+胰岛素泵CSII）,整合式适时动态血糖监测-胰岛素泵系统(RTC),胰岛素种类,起效时间,达峰时间,维持时间,备注,超短效胰岛素,门冬胰岛素,（,诺和锐,）,1020min,13h,35h,用药10min内应进食,赖脯胰岛素,（,优泌乐,）,短效胰岛素,普通胰岛素,正规胰岛素,0.5h,13h,8h,餐前30min皮下注射,，,紧急时静脉输注,中性胰岛素,可溶性胰岛素,重组人胰岛素,诺和灵R（笔芯、特充）,优泌林R（笔芯）,甘舒霖R（笔芯）,中效胰岛素,低精蛋白锌胰岛素,（,动物,）,-,无,1.5h,412h,1824h,早餐前0.51h皮下注射,若每日用量超过40u,则要分2次注射,早餐前注射日剂量的2/3,晚餐前注射日剂量的1/3,重组人胰岛素,诺和灵N（笔芯、特充）,优泌林N（笔芯、特充）,甘舒霖N（笔芯）,万苏林N,胰岛素制剂根据作用时间长短分类表,长效胰岛素,精蛋白锌胰岛素（动物）,34h,1220h,2426h,早餐前0.51h皮下注射,超长效胰岛素,甘精胰岛素,（,来得时、长秀霖,）,1.5h,22h,地特胰岛素,（,诺和平,）,预混胰岛素,诺和灵30R,诺和灵50R,优泌林70/30,诺和锐30笔芯,优泌乐50-,优泌乐25,胰岛素制剂根据作用时间长短分类表,*每3个月复查HbA1c，直到HbA1c 75%糖尿病患者因动脉粥样硬化疾病住院,全国糖尿病患者合并病的估计数,皮下注射后时间（小时）,药物浓度,0 4 8 12 16 20 24,速效类似物：速秀霖、优泌乐、诺和锐,人胰岛素R：诺和灵R、优泌林R,人胰岛素N：诺和灵N、优泌林N,长效类似物：长秀霖、来得时,预混胰岛素：诺和灵30R等,国内常见胰岛素种类,胰岛素对2型糖尿病治疗的积极作用,校正胰岛素不足,改善胰岛素敏感性,改善内源性胰岛素分泌,降低葡萄糖对,细胞的毒性作用,有助于减少微血管和大血管并发症,生理和心理上感觉良好,2003年 中国糖尿病防治指南,2006年 ADA&EASD指南,2007年AACE推荐,年 ADA&EASD新指南,治疗方案（指南）的演进,2003年中国糖尿病防治指南,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类,或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双,胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间,的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑,制剂或双胍类,或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,口服药联合治疗,以上两种药物之间,的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶,抑制剂或双胍类,或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类,或,磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；,*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂.,2003年中国糖尿病防治指南（续）,生活方式干预和二甲双胍,加基础胰岛素,(,最有效,),加磺脲类,(,最便宜,),加,TZD(,无低血糖,),加,TZD,强化胰岛素,加基础胰岛素,加磺脲类,*,强化胰岛素,+,二甲双胍,+/,TZD,加基础或强化胰岛素,如果,HbA,1c,7%*,如果,HbA,1c,7%,如果,HbA,1c,7%,Ref:,Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,第二步,第一步,第三步,*每3个月复查HbA1c，直到HbA1c 40u效果欠佳时，应考虑胰岛素替代治疗,多次胰岛素注射,胰岛素泵治疗,随着,细胞功能的下降，需要更多的外源性胰岛素以达到血糖的控制目标,细胞功能,胰岛素注射次数,好,差,少次,多次,低 HbA1c 水平 高,胰岛素治疗的应用,每日一次基础胰岛素治疗 NPH低血糖多,每日两次预混胰岛素 特别在HbA1c高的人群,每日多次胰岛素 其他方案血糖控制不佳或进餐时间灵活性较强者,AACE,专家共识的建议,AACE=American Association of Clinical Endocrinologists,采取严格的“治疗达标”策略，使糖尿病患者达到并保持目标血糖,:,及早开始治疗,积极调整治疗,同时关注餐后血糖和空腹血糖，保证糖化血红蛋白安全达标,减少全天,24,小时内的血糖波动,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin,U/ml),8:00,12:00,8:00,Time,生理胰岛素分泌模式,“水落船低”：空腹血糖降低带动餐后血糖下降,糖尿病治疗：先空腹 再餐后,Ref:,Polonsky KS,et al.N Engl J Med.1988(318):1231-9.,400,300,200,100,0,糖尿病患者,第一步：,基础胰岛素控制,FPG,正常人,血糖值,第二步：,OAD/,餐时胰岛素控制,PPG,动态血糖监测系统(CGMS),CGMS,CGMS,CGMS,CGMS,CGMS,整合式适时血糖监测-胰岛素泵系统,RTCGM-CSII,SGLT2抑制剂-糖尿病治疗新策略,钠依赖的葡萄糖转运蛋白（SGLT）2是一种低葡萄糖亲和力的转运系统，特异性表达于肾脏，其在近曲小管的肾糖重吸收过程中发挥了至关重要的作用。选择性抑制SGLT2，即通过阻断近曲小管对葡萄糖的重吸收来增加尿糖排出，从而治疗2 型糖尿病。,ADA会议上，证实安全及有效性；与1500mg二甲双胍相比，dapagliflozin治疗24周，2.5mg降低HbA1c 0.67%，5mg降低0.7%，10mg 降低0.84%；降糖同时还能轻度改善收缩压,沙格列汀 年FDA批准,Glimepiride,Nathan D,et al.,沙格列汀 年FDA批准,开始联合疗法：二甲双胍SU或格列奈类；,临床选用降糖药物的考虑因素,胰岛素制剂根据作用时间长短分类表,华北、华南、华东、华西和东北5 个地区49 家市级中心医院,每日两次预混胰岛素 特别在HbA1c高的人群,Ref:Polonsky KS,et al.,同时关注餐后血糖和空腹血糖，保证糖化血红蛋白安全达标,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑,Matching the Right Insulin to the Right Patient!,胃转分流；,干细胞移植（细胞重编程）,胰岛移植；,人工胰腺,会议通知,年11月28日下午2点,外科楼16楼学术厅,洛阳市内分泌学术会议,内容涉及“甲状腺、痛风、身材矮小、糖尿病”,身材矮小调查,省内外学者、专家,赠送骨龄图谱,免费晚餐：新友谊,欢迎各位参加！,联系方式,科室：64821980（一病区-10楼）,64817502（二病区-7楼）,邮箱：,个人网站：,谢谢大家！,个人简介,姜宏卫,医学博士,副主任医师,硕士导师,洛阳市内分泌学会秘书,研究论文受973计划项目资助；论文发表于著名杂志Diabetes（IF8.261）,2007年，获第7届洛阳市青年科技奖一等奖，“洛阳市青年科技专家”称号,年,选译内分泌疾病百科全书,年,参译威廉姆斯内分泌学,年,第10届河南省青年科技奖,年,第11届洛阳市十大杰出青年,谢谢观看！,