CP4-12感染性休克概述.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,感染性休克,septic shock,概 念,中毒性休克或脓毒性休克（,sepsis shock），,是指由微生物及其毒素等产物引起微循环障碍和血流动力学异常，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍甚至多脏器功能衰竭的严重综合征,全身炎症反应综合征,脓毒症,严重脓毒症,脓毒症性低血压,感染性休克,多脏器功能不全综合征,与感染相关的重要概念,美国,ACCP/SCCM（1991）,全身炎症反应综合征（,SIRS）,由多种损伤因素引起，具有至少两项下述表现：,体温38 或36,心率90 次,min,呼吸20 次,min，,或,PaCO,2,32 mmHg,白细胞计数12 000/,mm,3,，,或4 000/,mm,3,，,或未成熟细胞（杆状核）细胞10%,与感染相关的重要概念,与感染相关的重要概念,脓毒症（,sepsis）,由感染引起的全身炎症反应综合征,严重脓毒症,（,severe sepsis）,伴有脏器功能不全、组织灌注不足或低血压的脓毒症,脓毒症性低血压（,sepsis-induced,hypotension,）,脓毒症导致收缩压低于90,mmHg，,或较基础血压下降40,mmHg，,并排除其它原因引起的低血压,感染性休克（,septic shock）,具有严重脓毒症的表现，在补足液体的情况下仍然出现脓毒症性低血压和组织灌注异常,与感染相关的重要概念,与感染相关的重要概念,多脏器功能不全综合征,（,multiple organ dysfunction syndrome,MODS）,急性危重患者器官功能发生改变，以致如不进行治疗干预,内环境已无法维持正常,不同程度严重感染的病死率,病因与发病机制,病原体,病原微生物种类,病原体数量与毒力,侵犯部位、范围,宿主,机体免疫力,侵袭性操作,感染,微生物及毒素,机体防御反应,过分,恰当,足不,感染控制,感染失控,死亡,存活,Sepsis,Septic shock,MODS,感染性休克病原体,细菌,革兰阴性菌,大,肠杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、不动杆菌、脑膜炎奈瑟菌,革兰阳性菌,肺炎球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、梭状芽胞杆菌等,病毒,肾综合征出血热病毒等,其它,立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等,容易引起休克的感染部位,肺部,最常见,腹部,次之,，化脓性胆管炎、腹膜炎等,泌尿道,尤其是长时间留置导尿管,皮肤、软组织,疖肿、脓肿、筋膜炎等化脓性感染,其它,如暴发性流脑、导管介入治疗等,免疫受损,HIV、,先天免疫缺陷、放疗、化疗等,慢性病,糖尿病、肝硬化、结核、恶性肿瘤等,年龄,老年、婴幼儿,其它,营养不良、嗜酒等,宿主因素的影响,各种引起免疫力下降的因素,致病机理,病原体产物,内毒素（,LPS）,和超抗原（外毒素、肽聚糖等）,效应细胞,单核-吞噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞等,Toll,样受体（,TLR）,、,CD14,分子,炎症介质和细胞因子,TNF-,、IL-1、IL-6、IL-12、IFN,-,等,微循环障碍和组织器官的直接损伤,致病机理,微循环障碍,组织细胞的直接损伤,缺血缺氧期,淤血缺氧期,微循环衰竭期,心肌,血管内皮细胞,其它重要组织器官,组织细胞的损伤,炎症介质,细胞因子,细菌毒素,直接作用,细胞,Na,+,-K,+,-ATP,酶,运转失调,细胞内,Na,+,蓄积,引起细胞水肿,溶酶体受损,生物氧化功能受损,三羧酸循环受阻,细胞膜损伤,缺血缺氧,酸中毒,线粒体受损,释放多种酶,.,细胞自溶,代谢紊乱乳酸蓄积,一氧化氮与感染性休克,一氧化氮合成酶,（,NOS）,结构型,（,cNOS,）,诱导型,（,i,NOS,）,生理,感染,细胞内钙离子增加,细胞因子炎症介质,血管内皮细胞、单核,-,吞噬细胞、心肌细胞等,适量,NO,过量,NO,调节血管舒缩维持内脏血流,心肌抑制，收缩力减弱,血管扩张并对缩血管物质,反应性降低引起低血压,内脏血流减少,休克,机制,动静脉短路开放，保证回心血量,-,受体兴奋和炎症介质使外周血管扩张,表现,顽固性低血压,“暖性休克”,转归,不及时纠正，很快将变为低动力型,血流动力学,高动力型（高排低阻型）,血流动力学,低动力型（低排高阻型）,机制,心肌细胞损伤,小血管痉挛，外周血管阻力增加,表现,“冷性休克”,血压下降,重要脏器的结构与功能改变,心脏,心肌泵血功能下降,心肌纤维可有变性、坏死、断裂,、血栓形成,肾脏,早期肾皮质缺血，尿量减少,晚期,肾小管急性坏死，急性肾功能衰竭,并发,DIC,时，肾小球广泛血栓形成，肾皮质坏死,重要脏器的结构与功能改变,肺脏,动-静脉短路开放通气-血流比值失调,肺表面活性物质减少，肺泡萎陷,肺泡毛细血管通透性增高，肺间质水肿，透明膜形成,ARDS（acute respiratory distress syndrome）,肝脏,小叶中央区出现肝细胞变性、坏死,物质代谢、解毒和凝血因子合成等功能受损,胃肠,黏膜缺血性损伤，导致黏膜水肿甚至溃疡,脑,缺血缺氧，致脑水肿,时间过长时不可逆性脑损伤,重要脏器的结构与功能改变,DIC,引起的肺部血栓,肾小球广泛微血栓形成,临床表现,寒战高热，或体温过低36,交感神经兴奋症状,血压正常或稍偏低，脉压差小，脉搏细速,呼吸深而快,面色苍白，皮肤湿冷，唇指轻度发绀,尿量减少,休克早期,烦躁或意识不清,血压下降，收缩压低于10.6,kpa,（80 mmHg）,，,脉压低于20,mmHg，,脉搏细速,呼吸浅快,皮肤湿冷、发绀，常见明显花斑，表浅静脉萎陷,尿量进一步减少，甚至无尿,临床表现,休克中期,DIC,急性心功能不全,ARDS,急性肾功能衰竭,休克晚期,临床表现,DIC,引起的皮肤紫癜,ARDS,胸片：毛玻璃样变（一）,ARDS,胸片：毛玻璃样变（二）,ARDS,胸片：毛玻璃样变（三）,诊 断,感染性疾病存在的依据,休克存在的依据,感染存在且为引起休克的原发因素,病原检查涂片、培养等,诊 断,感染性疾病存在的依据,低血容量性,创伤性,神经性,过敏性,手术,创伤,烧伤,移植,肠梗阻,输血,SIRS,休克,感染性,非感染性,鉴别,感染部位的确定,大多数可以明确感染部位,诊 断,感染性疾病存在的依据,有时定位较困难,败血症,肢体深部脓肿,心内膜炎,术后体腔小脓肿,休克发生的早期征象,诊 断,休克存在的依据,体温过高（40.5）或过低（36）,神志改变，如表情淡漠或烦躁不安,呼吸深快伴低氧血症，而胸部,X,线摄片无异常表现,心率增快，与体温升高不平行，或出现心律失常,尿量减少（30,mL,/h，,至少1,h,以上）,血压12,kPa,（90 mmHg）,或体位性低血压,血象示血小板和白细胞（主要为中性粒细胞）减少,不明原因的肝、肾功能损害等,临床表现,血流动力学监测,中心静脉压（,CVP）,肺动脉楔压（,PAWP）,实验室检查,诊 断,休克存在的依据,血常规,白细胞计数大多增高，在（,15,30,）,10,9,/,L,之间,中性粒细胞增多伴核左移现象,红细胞压积和血红蛋白增高，提示血液浓缩,晚期血小板下降，凝血时间延长，提示发生,DIC,诊 断,实验室检查,病原学检查,血培养,其它体液、感染灶分泌物培养,皮肤瘀点瘀斑穿刺、骨髓穿刺培养,诊 断,实验室检查,血液生化检查,二氧化碳结合力（,CO,2,CP,）、,电解质,血气分析,血乳酸,对判断预后有一定价值,血清,ALT,、,CPK,、,LDH,同功酶等,反映脏器损害,诊 断,实验室检查,诊 断,血液流变学,DIC,的检查,凝血酶原时间,纤维蛋白降解产物（,FDP,）,血浆鱼精蛋白副凝试验（,3,P,）,实验室检查,诊 断,实验室检查,肾功能检查,肾前性肾功能不全器质性急性肾衰,尿比重,1.018,多,1.010,且固定,尿/血渗透压,1.3,1.1,尿钠（,mmol,/L,）,20,40,尿/血肌酐,40,20,肾衰指数,1,1,钠排泄分数（%）1,1,治疗,一般紧急处理,抗休克治疗,病因治疗,镇静、平卧或半卧位,保持呼吸道通畅,鼻导管或面罩吸氧,建立静脉通道,生命体征、尿量、周围血管灌注情况监测,血流动力学监测,治疗,一般紧急处理,补充血容量,胶体液：低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白、,全血、羟乙基淀粉（,706,代血浆）,晶体液：平衡盐溶液（乳酸钠林格液等）、,5%,碳酸氢钠、生理盐水、葡萄糖液,治疗,抗休克治疗,补充血容量,原则：,先晶后胶、先盐后糖、先多后少,先快后慢、见尿补钾,注意：,根据有无脱水及心功能增减液体,有无颈静脉充盈,有无气促及肺底啰音,最好在,CVP,或,PAWP,监护下进行,治疗,抗休克治疗,补充血容量,目标：,组织灌注良好：神情安宁、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失,收缩压,90 mmHg,、,脉压,30 mmHg,脉率,100,次,/,min,尿量,30,mL,/h,血液浓缩现象消失,治疗,抗休克治疗,纠正酸中毒,最主要靠改善组织血液灌注,缓冲碱的使用：,首选,5%,碳酸氢钠,11.2%,乳酸钠,三羟甲基氨基甲烷（,THAM,）,治疗,抗休克治疗,血管活性药物,目的:,调整血管舒缩功能，疏通微循环淤滞,暂时维持或提高血压，保证重要脏器血供,原则,:必须在充分扩容基础上进行,根据不同类型的休克选用不同药物,治疗,抗休克治疗,血管活性药物,扩血管药物,低排高阻型休克,受体阻滞剂,酚妥拉明,、氯丙嗪,受体兴奋剂,多巴胺,、异丙肾上腺素,抗胆碱能药物,山莨菪碱（,654-2,）、阿托品,缩血管药物,高排低阻型休克,间羟胺,（阿拉明）,治疗,抗休克治疗,肾上腺皮质激素的应用,使用依据,感染性休克中的过度炎症反应,感染性休克中的肾上腺皮质功能不全,药理作用,稳定循环功能,抑制过度的炎症反应,治疗,抗休克治疗,肾上腺皮质激素的应用,争议较大,副作用多,不能改善患者预后,临床应用,原有肾上腺皮质功能不全者,早期、小剂量,早用早停,治疗,抗休克治疗,维护重要脏器的功能,急性心功能不全,ARDS,急性肾功能衰竭,脑水肿,肝昏迷,消化管出血,治疗,抗休克治疗,原发感染灶和迁徙感染灶的处理,抗生素的合理应用,内毒素和炎症介质的拮抗治疗,治疗,病因治疗,预后,较差,目前仍高达30%50%,与下列因素有关,原发病及机体的免疫状况,发病严重程度,治疗反应,