强直性脊柱炎的诊疗经验.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,强直性脊柱炎的诊疗经验,北京大学深圳医院风湿免疫科,王庆文,AS,的定义,与,HLA-B27,相关的慢性炎症性疾病,通常早期累及骶髂关节,以后可累及脊柱关节,外周关节可以累及,关节外表现,临床表现,1.,骨骼表现,腰背痛,/,不适,夜间痛，晨僵,胸痛,附着点病,关节：髋关节最常见，尤其是,JAS,。膝关节也可受累,骨质疏松：,AS,早期就有骨量减少,临床表现,2.,骨骼外表现,眼部表现：虹膜睫状体炎,心血管疾病,肺部疾病,肾脏损害：并发,IgA,肾病,神经系统损害,2.,体征,“,4”,字试验（,+,），,SIJ,压痛,腰椎活动度下降,胸廓活动度受限,指地距,增加,枕墙,距增加,3.,实验室检查,HLA-B27(+),RF(-),ESR CRP,Ig,4.,放射学检查,X-ray,CT,MRI,T1,：,双侧关节周围的骨皮质不规整，凹凸不平，软骨线影扭曲，部分中断。,T2,：,双侧关节周围的骨皮质不规整，关节软骨部分中断，扭曲。骶骨及左侧髂骨骨髓呈现不均匀的高信号。,压脂：骶骨无明显高信号，信号均匀。结合,T2,，提示骨髓脂肪沉积。,增强：,L3,Fenh,（,100,）；,Tmax,（,9.82min,）；,Senh,（,10.18,min,）,轻度强化,诊断,本病的诊断标准：,1.1961,年的罗马标准。,2.1966,年修订的纽约标准，则要求具有肯定的放射学骶髂关节炎，方可诊断,AS,。,3.,1984,年,van,der,Linden,等的修改纽约标准，仍要求具备肯定的放射学骶髂关节炎,。,Modified New York Criteria,1984,至少,3,月的腰背痛，休息加重，活动减轻,腰椎前曲和侧弯受限,胸廓活动度比同龄同性别正常人减低,双侧,SIJ,炎,2-4,级,单侧,SIJ,炎,3-4,级,明确的,AS:,单侧,SIJ,炎,3,或,4,级,或,双侧,SIJ,炎,2-4,级，加上任何临床标准,早期诊断骶髂关节炎是早期诊断强直性脊柱炎的关键,SIJ,炎,的诊断手段：,1.X,线诊断,2.CT,诊断,3.MR,诊断,4.,病理诊断,1.X,线诊断,密度分辨力较低，加以周围其它组织结构的影响，还有读片者主观因素所致误差，对,I,级、,II,级,SIJ,炎易漏诊，对,SIJ,炎的早期诊断意义有限。,2.CT,诊断,CT,能避免重叠干扰，有分辨力高，层面干扰少，能发现比较微小的病变，,CT,出现异常已意味着关节结构已出现形态改变，并非真正意义上的“早期”。,3.MR,诊断,MRI,通过利用不同的成像序列能够显示关节软骨、关节旁骨髓水肿、骨质硬化或脂肪沉积等，故可以有效地评价关节的情况，有利于早期诊断,SIJ,炎。,4.,病理诊断,病理学检查能在关节骨质出现宏观形态改变之前，观察到软骨和其他结构是否存在病变，是最可靠的诊断手段。,小结,SIJ,炎的病理表现主要为软骨变性、破坏，软骨下骨板破坏，血管翳形成和炎症细胞浸润，滑膜炎及附着点炎等。,SIJ,病理检查能早期确诊,SIJ,炎，有助于,AS,早期诊断和鉴别诊断。,强直性脊柱炎的早期诊断中要注意的几个问题,1.,单凭临床症状、体征不能诊断强直性脊柱炎,AS,最常见临床症状为腰痛或不适，可放射至臀部、下肢，以至类似“坐骨神经痛”。,但临床上纤维肌痛、脊柱退行性疾患、以及肿瘤和其他临床情况，常不易与之鉴别。,2.,HLA-B27,检测只能增加诊断可能性，不能作为确诊的标准,对疑似或不典型病例，,B27,的检测大大增加了诊断的可能性。但不能作为,AS,的“诊断性”、或“确诊性”试验手段，更不能替代骶髂关节炎的存在与否。,人群中,10%,以上存在腰痛症状，而,B27,阳性率约,48%,，,AS,的患病率仅,2,左右。,3.,未分化脊柱关节病不等于早期,AS,uSpA,：,为某种脊柱关节病的早期表现，以后将发展为某种典型的疾病；,临床表现没有完全发生，即没有发展为典型表现的某种脊柱关节病的挫顿型；,不能分化为单种典型,SpA,的某种重迭综合征；,某种病因尚不明确、现在还未能定义、将来可以分类的脊柱关节病。,Mau,等对,88,例长期随访，,10,年后也只有,59%,表现典型强直性脊柱炎。由是可见，临床医生应尽量使病人得到早期诊断，但也应避免“超前”诊断，以免病人从另一方面接受不适当的治疗。,4.,强直性脊柱炎的放射学诊断,A.X,线骨盆正位相仍不失为,AS,的基本放射学检查手段,B.,不是所有,AS,病人均需进行骶髂关节,CT,检查,C.,了解骶髂关节,CT,的正常变异，除外其他可能引起,CT,异常表现的临床情况,D.MRI,空间分辨力不如,CT,，如用于诊断，只在,CT,表现,0,级、,级时才需要。对于估计炎症活动性或疗效评定及随访，动态,MRI,有,X,线平片和,CT,均不可及之优势。,MRI,诊断早期骶髂关节炎虽具一定敏感性，但特异性不高。半数左右病理学检查正常的病例，,MRI,检查可能出现阳性结果。因此，临床应用时必须谨慎考虑。,_,王庆文等,.,磁共振成像对早期骶髂关节炎的诊断价值研究,中华风湿病杂志,.2006,10(7):385,5.,骶髂关节病理检查,众所周知，迄今,AS,的诊断标准均不适合于本病的早期诊断。,骶髂关节组织病理学检查，是达到此目的的最好手段。对于未分化脊柱关节病，病理学的诊断将更加令我们的临床诊断有据可依，治疗方向明确、决心增加。,6.,重视病人对治疗的反应,对疑似早期,AS,或,uSpA,患者，如果经某种非甾体抗炎药足量治疗不能明显改善症状，再改用其他,1,、,2,种非甾体抗炎药治疗仍不见效者，宜仔细与其他疾病鉴别，以免病人接受不必要的治疗甚至贻误病情。,总结,AS,的诊断主要依据病史和体格检查，最后根据是否有明确的骶髂关节炎进行确诊。,HLA-B27,检测结果只能增加诊断的可能性，不能作为诊断的依据。,uSpA,不一定就是早期,AS,。,规范放射学检查技术和诊断标准也很重要。,治疗目的,1.,减轻或消除症状,；,2.,控制疾病的发展，防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的临床缓解。,3.,促进已破坏的关节、骨的修复。,4.,预防残废和畸形,治疗原则,1.,早期治疗,2.,联合用药,3.,个体化方案,4.,功能锻炼,治疗,一、病人教育,NSAIDs,改善病情药,MTX,，,SASP,，,AZA,，反应停，莱芙米特等,-,雷公藤多甙,.,帕夫林等,生物制剂：,TNF,受体拮抗剂,激素,重视骨质疏松问题,外科手术,治疗,二、药物治疗,1.NSAIDs,：,至少需服,2,周方能判断疗效，不可两种同服。,2.,肾上腺皮质激素：,不作为首选，有以下情况考虑：炎症较严重；过渡期治疗；局部应用。,一般应用强的松,10-20mg/d,，病情缓解后减量至小于,7.5mg/d,维持。,治疗,3.DEMARDs,：改善病情抗风湿药,甲氨蝶呤（,MTX,）,：二氢叶酸还原酶抑制剂。目前最常用。,7.5-20mg/,周，,1,次口服、静注、或肌注，,4-6,周起效。,柳氮磺吡啶：,2g/d,，,分次服用，由小剂量开始。磺胺过敏禁用。,（,3,）反应停：,100mg/d,(4),雷公藤多甙：,1020mg tid,(5),羟氯喹,0.20.4/d,治疗,4.,植物药,:,雷公藤多甙,帕夫林,正清风痛宁,5.,生物制剂：,TNF-,抑制剂：,etancercept,（益赛普）,TNF,受体融合蛋白，,infliximab,(,英夫利昔）是,TNF,单克隆抗体,。,生物制剂的使用,1,）病例的选择：,传统治疗无效,髋关节受累,2,）注意事项：,治疗,三：外科手术治疗,关节置换术。,谢谢大家！,