慢阻肺诊治进展.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺疾病的诊治进展,浙江省中医院,王真,GOLD,指南：,COPD,的定义,COPD,是一种具有气流受限特征的可以预防和,治疗,的,疾病,，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺,部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反,应有关。,COPD,主要累及肺脏，但也可引起全身,(,或称,肺外,),的不良效应。,急性加重和合并症的发生形成个,体患者大体的严重程度,。,www.goldcopd.org,COPD,的,患病率,全球范围,4-10%,1,亚太地区,6.3%,2,中国（,40,岁及以上人群）,8.2%,3,1.Halbert RJ et al.Chest 2003,123:1684-1692,2.,Chan-Yeung et al.Int J Tuberc Lung Dis 2004.,3.Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press,中国约有,4300,万,COPD,患者,COPD,的死亡率,COPD,是全球范围内致,死的主要原因,WHO Global Burden of Disease study,1990,1,2,6,3,10,9,7,14,缺血性心脏病,脑血管病,COPD,下呼吸道感染,肺癌,交通事故,结核病,胃癌,2020,1,2,3,4,5,6,7,8,COPD,的死亡率,(,续,),COPD,是中国主要致死性疾病,(2005,年数据,),2005,年,城市,居民主要疾病死亡构成,占总死亡数,(%),农村,居民主要疾病死亡构成,占总死亡数,(%),1,恶性肿瘤,22.7,呼吸系统疾病,(,主要是,COPD),23.5,2,脑血管病,22.2,脑血管病,21.2,3,心脏病,17.9,恶性肿瘤,20.1,4,呼吸系统疾病,(,主要是,COPD),12.6,心脏病,11.8,5,损伤和中毒,8.3,损伤和中毒,8.5,中国卫生统计年鉴,2006.,圣,-,乔治呼吸问卷（,SGRQ,）,疾病特异性评估工具,涉及范围,症状,呼吸道症状导致的不适感,活动,呼吸困难对体力活动及运动能力的干扰,影响,疾病相关社会心理影响,分值下降意味着健康状况的提高,分值改变,4,具有临床意义,COPD,的现状,(,续,),在中国，,COPD,患者生活质量远差于健康人群,SGRQ,得分,注：患者得分越高，说明其生活质量越差,Confronting COPD in China,Data on file,49,57,46,50,6,2,9,12,0,10,20,30,40,50,60,70,症状分,活动分,影响分,总分,COPD,患者,健康人群,CAT,评分（满分,40,分）,咳嗽,咳痰,胸闷,爬坡或爬一层楼导致气急,家务活,外出,睡眠,精力,COPD,是“沉默的疾病”,COPD,的发病初期患者常无明显不适,求医时，常常疾病已经进展到中度以上,肺功能检查有助于早期诊断,COPD,COPD,诊断不足,2002,年,8,月美国疾病控制和预防中心,(CDC),在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问,结果发现：,根据肺功能检查结果，美国大约有,2470,万,COPD,患者,而此前基于受访者对医生诊断,COPD,的报告得到的发病人数仅为,980,万,前者是后者,2.5,倍,慢性支,气管炎,肺气肿,哮喘,气流受阻,COPD:,主要包括慢性支气管炎和肺气肿,COPD,Fiel,adapted from Snider 1995,COPD:,以炎症为核心的，多因素构成的疾病,粘液纤毛,功能障碍,气道炎症,气流受限,全身效应,结构改变,AGN,Agusti,.Respiratory Medicine 2005,炎症在,COPD,全身效应中有重要作用,炎症由肺部,“,溢出,”,至全身，引起全身炎症,COPD,全身炎症的发病机制可能主要有：,肺部炎症是全身炎症的根源,肺部炎症细胞释放炎症细胞因子，并使氧化产物增多，这些促炎介质进入全身血循环，和,/,或在经过肺循环时，激活炎症细胞,吸烟或有害烟雾单独引起全身炎症,吸烟在没有,COPD,的情况下，可独立引起明显的肺外疾病，如冠心病,吸烟者存在全身血管内皮功能障碍和全身性氧化应激，可能引起全身炎症,Agusti,AGN ERJ 2003;21:347-360,肺部炎症,宿主因子,COPD,病理,氧化应激,抗氧化剂,抗蛋白酶,修 复 机 制,有害颗粒,和气体,蛋白酶,炎症,小气道疾病,气道炎症,气道重建,肺实质破坏,肺泡牵拉作用消失,弹性回缩力下降,气流受限,病理和病理生理,病理,-中央气道炎症为主,-周围气道重塑为主,-肺实质为肺气肿,-肺血管炎症、损害、重塑,病理生理,主要是气流受限，进行性发展，是诊断的关键所在,气流受限的原因,不可逆,气道的纤维化和狭窄,保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失,由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失,可逆,支气管内炎症细胞，粘液和血浆渗出物的聚积,外周和中央气道平滑肌收缩,运动期间的动态过度充气,暴露于危险因子,烟草,职业,室内/室外污染,肺功能测定,症状,咳嗽,咳痰,气急,COPD,的诊断,肺功能测定是诊断和评估,COPD,的金标准,它是检测气流受限重复性最好、最具标准化和最客观的方法。,吸入,支气管舒张剂后FEV1/FVC0.7,表明存在不能完全可逆的气流受限,如果,FEV,1,40%,预计值或临床上有呼吸衰竭或右心衰竭体征时，应做动脉血气分析,COPD,的诊断,决定慢性,COPD,严重度因子,症状严重度（,mMRC评分或CAT评分,）,气流受限严重度（,GOLD,分级）,急性加重历史,并发症：,心脏病，体重下降，肌肉萎缩，,贫血，骨质疏松症，抑郁症,C,D,A,B,风险：急性加重历史,风险：GOLD气流受限的分级,4,3,2,1,2,1,症状（mMRC评分或CAT评分,）,mMRC，0-1,CAT 25,次,/min,目前治疗方案,机械通气,有创机械通气,不协调的腹部运动和辅助肌参与的重度呼吸困难,R35,次,/min,威胁生命的低氧血症,(PaO240mmHg,或,PaO2/FIO2200 mmHg),严重的酸血症,(pH60mmHg),目前治疗方案,机械通气,有创机械通气,呼吸停止,心血管紊乱,(,高血压，休克，心衰,),其他并发症,(,代谢性紊乱、败血症、肺炎、肺拴塞、大量胸腔积液,),NIPPV,失败或存在,NIPPV,禁忌症,目前治疗方案,机械通气,AECOPD,疗效评价需考虑长期和短期后果,短期后果,治愈/改善,恢复速度,细菌负荷减少,(,清除),支气管炎症反应减少,生活质量,肺功能,长期后果,离下次急性发作的时间,COPD,进展,生活质量,社会和整体经济学分析,手术治疗,肺大泡切除术：有效，但病例选择要谨慎,肺减容术：是试验中的外科方法，几个大宗对比研究还在进行中，不推荐广泛开展,肺移植：对进展迅速的病人，肺移植可以改善生活质量和肺功能。病例选择标准：,FEV135%,预计值，,PaO2 6.7,kPa,(50 mmHg),，和继发性肺动脉高压。,基础研究现状,病因发病机制取得进展,揭示了细胞和细胞因子在发病中的作用,发现了气道黏液高分泌在发病和治疗中的意义，可能成为治疗的新靶点,治疗新药和前景,抗炎治疗,新型支气管扩张剂,介质拮抗剂,蛋白酶抑制剂,戒烟药物,肺损伤修复,预后评估受到重视,为更好地防治,COPD,，还需要设定一些最好的预测,COPD,发病率和死亡率的可行指标，以及评价,COPD,预后的有效方法。,现有的研究表明，肺功能、呼吸困难和营养等与预后密切相关,历时,6,年，由全球,42,个国家，,444,个研究中心的,6112,名患者参加的,TO,wards,a,R,evolution in,C,OPD,H,ealth,迈向,COPD,健康的变革,可以通过互联网定期获得最新指南,GOLD,www,goldcopd,com,ATS,ERS,（美国胸科学会和欧洲呼吸学会）,www,thoracic,org,谢 谢,