僵直性脊椎炎的中西医观点.ppt

按一下以编辑母片标题样式,按一下以编辑母片,第二层,第三层,第四层,第五层,*,强直性脊柱炎的治法及分析,AS,的临床特征,骨骼表现,中轴关节,(,sacroiliitis,and,spondylitis,),根关节,(hips and shoulders),外围关节炎罕见,其他：起止点炎,脊柱骨质疏松症,脊柱骨骨折,骨骼外表现,急性葡萄膜炎,心血管,肺损害,马尾神经综合症,肠粘膜病变,淀粉样变,AS,的治疗目标,减轻炎症,缓解疼痛与僵硬,维持正常脊椎关节活动度及功能,预防结构破坏,病例分析,刘某，男性，,18,岁。,主诉：腰背痛,2,年，加重伴双髋关节疼痛,1,年,现病史：两年前不明原因出现腰背疼痛，僵硬不适，尤以夜间为甚，活动后减轻。近一年来病情加重伴双髋关节疼痛。,其父有强直性脊柱炎病史。,枕墙距,5cm,指地距,20cm,颌胸距,5cm,胸廓活动度,4cm,脊柱活动度,10cm,Schober,试验,1cm,实验室检查：,血沉,36mm/h,CRP 15.5,HLA_B27,（,+,）,RF(-),骶髂,CT,：双侧骶髂关节面模糊，虫蚀样改变,舌质红，苔白，脉滑数,中西医如何诊断？,如何制定治疗方案？,西医治疗的主要方法及分析？,中医主要治疗方法与分析？,AS,的诊断标准,Modified New York criteria,，,1984,是目前最普遍的诊断标准：,1.,下背痛及僵硬，休息无法减轻，,3,个月以上,2.,腰椎运动范围受限,(,Schober,试验小于,5,公分,),3.,扩胸范围受限,(,扩胸试验小于,5,公分,),4.X,光有骶髂关节炎，双侧,2,级或单侧,3,级以上,确定诊断：第,4,点 加,1-3,中任何一点,SpA,病程演变,放射学前阶段,（中轴型,uSpA,）,放射学阶段,（,AS,）,背痛,（,MRI,：可提示骶髂关节炎）,背痛,放射学和,骶髂关节炎,背痛,韧带钙化,时间（年）,1984,改良纽约分类标准,ASAS,中轴型,SpA,的分类标准（起病年龄,45,岁，腰背痛,3,个月）,*影像学提示骶髂关节,炎,：,MRI,提示骶髂关节活动性,(,急性,),炎症，高度提示与,SpA,相关的骶髂关节炎,明确的骶髂关节炎放射学改变（根据,1984,年修订的纽约标准）,*,SpA,特征：,炎性腰背痛（,IBP,）,关节炎,起止点炎（跟腱）,眼葡萄膜炎,指（趾）炎,银屑病,克罗恩病,/,溃疡性结肠炎,对,NSAIDs,反应良好,SpA,家族史,HLA-B27,阳性,CRP,升高,影像学提示骶髂关节炎*,+,1,条,SpA,特征*,HLA-B27,阳性,+,2,条,SpA,特征*,敏感性,82.9%,特异性,84.4%,AS,炎性腰背痛,HLA-B27,体格检查,影像学诊断,AS-,炎性腰背痛的诊断演变,1949,年,Hart,及同事首次定义炎性腰背痛,1977,年,Caline,第一次设立了炎性腰背痛的标准,2006,年,柏林标准,2009,年,ASAS,专家标准,Calin,A,et al.JAMA.1977;237:2613-2614.,Rudewaleit,M,et al.Ann Rheum Dis.2006;54:569-578.,Sierper,J,et al.Ann Rheum,Dis,2009;68:784-788.,炎性腰背痛的新标准：,ASAS,专家标准（,2009,）,患者慢性背痛,3,个月，并符合以下,5,项满足,4,项，即可考虑为炎性腰背痛,发病年龄,40,岁,隐匿起病,活动后好转,休息后症状不改善,夜间痛（起床后好转）,Sierper,J,et al.Ann Rheum,Dis,2009;68:784-788,AS-HLA-B27,HLA-B27,与,AS,的发病关系密切，,95%AS,均具有,HLA-B27,抗原,(,即,HLA-B27,阳性,),HLA-B2704,、,2705,两种亚型在我国汉族是,AS,的主要易感基因,若家族中有发现脊椎炎患者，则其一等亲属中,HLA-B27,阳性者有,8-10%,会发病。但,HLA-B27,阴性者发病机率非常低,种族中,HLA-B27,阳性盛行率高者，发生脊椎炎的比例高,除了,HLA-B27,以外，其它的遗传因子亦会干预疾病的发生,SpA,-HLA-B27,HLA B27 an allele of the major,histocompatibility,complex shows a strong association with AS and related,spondyloarthropathies,Disease Prevalence of B27,AS 90%,ReA,40-80%,Psoriatic 40-50%,Enteropathic,35-75%,Anterior,uveitis,50%,Undifferentiated,SpA,70%,AS-,体格检查,Posterior compression test,：骶髂,关节炎最好用的检查：请病人趴在床上，直接按压两侧的荐肠关节处，看是否有明显的压痛。,Finger to floor test,：请病人下肢打直，弯腰摸地板，如果指尖距离地面超过,10,公分，那么就是异常。,Schober,s,test,：在病人的第五腰椎突起及往上,10,公分的距离做记号，然后请病人尽量弯腰，看这两点的距离是否拉长到,15,公分以上，如果不能，就表示脊椎的活动度变差。,也要检查有没有周边的关节炎，尤其是髋关节和膝关节。,AS-,影像学诊断,X,线,CT,MRI,AS-,影像学检查,X,线,双侧骶髂关节炎,方椎（,Squaring,）,竹节样脊柱（,Bamboo spine,）,韧带骨化（,Dagger sign,）,驼背畸形：颈椎、腰椎前凸减少，胸椎后凸增加,韧带和肌腱附着部位发炎，如坐骨结节,（,Whisker of,ischial,tuberosity,）,椎间盘骨性病变,AS-,骶髂关节病变的,X,光分期,分期,X,光 特 点,早期 关节边缘模糊并稍致密，关节间隙增宽,中期 关节间隙狭窄，关节边缘骨腐蚀与致密增生,相交错而呈锯齿状，髂骨侧骨致密带增宽,晚期 关节间隙消失，致密带消失，骨小梁通过，,关节呈骨性强直,CT,征象,关节面下骨质硬化,破坏,关节间隙变窄,关节强直,骨质疏松,MRI,清楚显示病灶范围,估计软骨破坏情况,早期发现软骨破坏,MRI,能发现骨髓水肿,MRI,显示,L1/L2,、,L2/L3,骨髓水肿，,2,年后,X,线,显示该部位,韧带,新骨赘形成,Baraliakos,X,et al.Arthritis Res,Ther,.2008;10:R014.,类风湿性关节炎,V.S.,强直性脊柱炎,鉴别要点,类风湿性关节炎,强,直性脊柱炎,性别（男：女）,1,：,2.5,10,：,1,好发年龄,16,45,16,30,皮下结节,20,少见,眼合并症,复发性巩膜炎,复发性虹膜炎,心脏合并症,二尖瓣,主动脉瓣,好发部位,腕、手、足小关节,脊柱、骶髂、髋关节,病变特点,关节破坏多,骨性僵直多,RF,阳性率,60,80,15,25,HLA-B27,抗原,与正常对照相同,90,以上阳性,中西医如何诊断？,如何制定治疗方案？,中医医主要治疗方法与分析？,西医治疗的主要方法及分析？,AS-,制定方案,第一步：病情评估,第二步：根据病情确定方案：中医、西医、中西医结合,中西医如何诊断？,如何制定治疗方案？,西医主要治疗方法与分析？,中医治疗的主要方法及分析？,西药主要治法,-2010,ASAS/EULAR,recommandations,AS-,最新建议的内容,1,1,条建议包括：,4,一般建议：一般治疗、疾病监测、学科合作、,病情变化再评估,5,条药物治疗建议,1,外科治疗建议,1,非药物治疗建议,ASAS/,Eular,推荐的,AS,的治疗,患者教育,锻炼,物理治疗,康复,患者协会,自助小组,NSAID,中轴病变,外周病变,柳氮磺砒啶,局部糖皮质激素,TNF,抑制剂,止痛剂,外科治疗,建议缩短,NSAIDs,用药时限,NSAIDs,药物治疗,DMARDs,治疗,激素类治疗,局部治疗,2006,年更新建议,3,个月,最大剂量治疗,因药物毒性、不耐受者可以,3,个月的治疗,外周关节炎：,必须给予柳氮磺胺吡啶治疗,（,4,个月最大耐受剂量）,中轴疾病：不要求使用,外周关节炎：可以给予局注射,附着点炎：适当给予局部治疗,2010,年更新建议,4,周,最大剂量治疗,外周关节炎：常规给予一种,DMARD,，,首选是柳氮磺胺吡啶,中轴疾病：不要求使用,外周关节炎：可以给予局注射,附着点炎：适当给予局部治疗,2010,版推荐，将,NSAIDs,用药时限由原来的不得少于,3,个月缩短为,4,周。在治疗外周关节炎时，不强制建议使用,柳氮磺胺吡啶,适应症：,符合,1984,年,修订的纽约标准,或,2009,年,ASAS,关于中轴型,SpA,的标准,活动性疾病：,BASDAI,4(0-10),和专家确认（临床特征、血清急性期反应物，影像学特征中至少有一项阳性,),疾病活动,4,周,疾病评估：,ASAS,日常使用的核心指标和,BASDAI,反应评估：,有效标准：,BASDAI,（,0-10,）,:50%,相对改变或绝对变化为,2,，专家意见赞成继续使用,评估时间：,最少,12,周后,ASAS2010,更新建议的主要内容,1,ASAS2010,更新建议的主要内容,2,传统治疗失败：,所有患者：,应该给予充分治疗，至少使用两种,NSAIDs4,周以上。,中轴表现患者,：抗,TNF,治疗前无需,DMARDs,治疗,外周关节炎患者,:,至少一种局部类固醇注射治疗反应不良，应该常规试验一种,NSAID,治疗，首选柳氮磺胺吡啶,附着点炎患者,：适当给予局部治疗失败,Pathogenesis of Joint Destruction,Bone Erosions,Macrophages,Endothelium,Synoviocytes,Proinflammatory,cytokines,Chemokines,Adhesion molecules,Metalloproteinase synthesis,Articular,Cartilage,Degradation,Increased Cell Infiltration,Increased,Inflammation,Osteoclast,progenitors,RANKL expression,TNF,中西医如何诊断？,如何制定治疗方案？,西医主要治疗方法与分析？,中医治疗的主要方法及分析？,AS-,中医诊断,认为,AS,属于,“,痹病,”,范畴。,与古籍中龟背风、竹节风、历节病、骨痹、肾痹病的描述相似。,80,年代焦树德教授提出本病应该属于大偻。,1997,年中国国家标准,中医病症治法术语,脊痹,龟背风、竹节风、历节病以患者的突出症状命名,骨痹、肾痹病理特点命名,大偻突出症状命名,痹病是大范围诊断,痹病的总病机,痹病是,正气,不足,、,感受风、寒、湿三气或日久正虚内生痰浊、毒热，正邪相持使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚则脏腑的气血痹阻，失于濡养而出现肢体疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限乃至累及脏腑的一类疾病的总称,。,中医治疗痹病的方剂特色,金元时期,之前基本确立了痹病的治疗大法，以解表散邪，祛风除湿配伍补虚扶正，活血化瘀，清热为主的方法。,明清时代,则更加注意补虚，活血化瘀治法的使用。,近现代,的治法方药则更为丰富，除了以祛风除湿和补,虚扶正配合活血化瘀之外还有清热解毒，理气止痛，通络化痰等各种治法。,方剂的结构及配伍方法：,痹证无论新病久病的治疗都当以祛风除湿为主组成，因此治痹方的组方核心当以祛风除湿药为主组成的联合用药。,痹证的治法以祛风除湿、解表散邪、补益扶正、活血化瘀、清热解毒、温通助阳、理气通络止痛为主。治疗需根据患者的不同证候选用不同药物。,AS-,病机分析,病机本虚标实，以肝肾亏虚，督脉失荣为本，风寒湿、湿热、痰瘀互结为标。,中医辨证论治,湿热痹阻：清热利湿，通络开痹,方药：四妙丸加减（苍术 黄柏 川牛膝 薏米 独活 红藤 土茯苓）,热毒瘀滞：清热解毒，化瘀通络,方药：清瘀汤加减（双花 土茯苓 红藤 川牛膝 赤芍）,寒湿阻滞：散寒除湿，通络止痛,方药：乌头汤加减（乌头 桂枝 黄芪 芍药 狗脊 炙甘草）,痰瘀毒滞：化痰行瘀，蠲痹通络,方药：身痛逐瘀汤加减（桃仁 红花 当归 川芎 白芥子 胆南星）,肾虚督空：益肾壮督,方药：脊痹汤加减（熟地 鹿角片 狗脊 川芎 炒杜仲 川断）,针对疾病特异性选药组方治疗疾病所具有的特殊效果，古今医家颇为认同，正如吴有,性说,:“,能知一物制一气，一病只须一药之到而已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣。”,金寿山也说,:“,选药，不但要辨证，还要辨病。同样的证，病的性质不同，用药就有不同。”,AS-,中医主要治法,补肾壮督,柔肝舒督,祛邪通督：祛邪包括清热解毒利湿、活血化瘀通络、祛风散寒除湿,制方规律,扶正：补肝肾，强督脉,祛邪：祛邪毒，通督脉（散寒除湿，清解湿热、活血化瘀）,AS-,主病主方,炒杜仲,15g,、川断,15g,、狗脊,15g,、白芍,30g,、甘草,6g,、葛根,30g,、双花,20g,、红藤,20g,、虎杖,15g,、川牛膝,15g,、独活,15g,、羌活,15g,、土元,10g,、红花,12g,。,治法分析,肾为先天之本，肾主骨,腰为肾之府,督脉贯脊属肾，总督一身阳气,灵枢,经脉,：“督脉之别，名曰长强，挟膂上顶，散头上，下当肩胛左右，别走太阳，入贯膂。实则脊强，虚则头重，高摇之，挟脊之有过者，取之所别也。”,腰痛、僵直与肾、督脉的关系：,证治准绳腰痛,“,有风、有湿、有寒、有热、有闪挫，有瘀血，有滞气，有痰积，皆标也，肾虚其本也”。,素问脉要精微论,：,“,腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣！,”,素问骨空论,“,督脉为病，脊强反折。”,杂病源流犀烛,“,脊痛，督脉病也”,现代医学的研究启示,HLA-B27,阳性，有遗传倾向。,青少年发病,肌腱端病,痉挛、僵直、屈伸不利与肝的关系,痉挛、僵直、屈伸不利反应了运动功能，运动功能与,筋,有关，,筋与肝,有关,说文解字,“,肉之力也”,。,“从力从肉从竹。竹，物之多筋者。”,诸筋者,皆属于节。（骨间形成的关节之联结）,素问,五藏生成论,筋，即筋膜，包括肌腱、韧带等组织结构。筋膜附于骨而聚于关节，是联结关节、肌肉，专司运动的组织。人的运动能力属于筋，又称之为,筋力,灵枢九针,“,肝主筋”（筋与肝的关系密切）“筋以肝气为用”（筋所有的舒缩功能为肝气所主）“肝者，其充在筋”（筋又赖肝的滋养）,素问经脉别论篇,“,食气入胃，散精于肝，淫气于筋”（筋得养才能束骨利关节）,肝的血液充盈，筋膜得养，功能才能正常，从而使筋力强健，运动有力，关节活动灵活自如。故又说：,足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。,“,素问,说：,诸风掉眩，皆属于肝,、,诸病强直，皆属于风,。正因为风证与肝的关系最为密切，故又有,肝为风木之脏,的说法。,肝为罢极之本,”,。,罢极,，即指耐受疲劳之意。因肝藏血，主筋，所以肝为人体运动能力的发源地。,肝之气血充足则筋力强健，故“肝为罴极之本”。若肝之气血不足，腰府筋脉收缩、弛张失调，即可发为腰痛。“,肌腱端病是,AS,最具特征性的病理改变，炎症起始于肌腱或韧带附于骨的部位，局部表现为炎性渗出，炎性细胞浸润、肉芽组织增生，逐渐出现纤维组织增多，导致局部纤维化、肉芽组织增生、骨化和骨赘形成。,控制肌腱端点的炎症是治疗的关键,用药特点,督脉用药：,苍耳子,走督脉；细辛,主督脉为病,脊强而厥；附子,主督脉,脊强而厥；羊脊骨,通督脉；白果,通督脉；鹿角霜,通督脉之气舍；鹿茸,通督脉之精室；鹿角胶,温督脉之血。藁本,主督脉，脊强而厥；鹿衔草 补温冲督之精血；杞子,补冲督之精血。,补肾用药：金狗脊、淫羊藿、鹿角、骨碎补、补骨脂、川断、炒杜仲、黄精。,养肝柔筋用药：白芍、甘草、葛根。,祛风药：葛根、防风、羌活、独活、白芷、红藤；乌梢蛇、蜈蚣、全蝎、地龙、蝉蜕、穿山甲,风药疏肝气：祛风之药,其味多辛,其性疏散,。肝属木,其性条达而主疏泄，肝胆的疏达,可以运用风药的升提疏散作用来实现，,素问、脏气法时论,亦云,:“,肝欲散、急食辛以散之。”,风药可为疏肝药：肝为风木之脏,主疏泄而上行。风药与其相类,可入肝经,疏泄气机,升发阳气,助肝胆之用,如薄荷、防风、羌活、川芎等风药皆可作疏肝药使用。风药发散通达,有条达疏木之效,与肝木疏泄之性相投,正取“木郁达之”,“,结者散之”之意。,此外祛风之药,其疏散之性,又可使气机条达,有助止痛。,风药疏肝,并通过治肝而达到治筋得目的,1.,补肝肾、强督脉，治病求本,僵直性脊椎炎的症状是后背发僵，后背是督脉所过之处，督脉太弱则病邪容易侵犯；肾主骨，肝主筋，故补肝肾强督的方法是治疗本病的重要思路。,常用药：金狗脊、淫羊藿、鹿角、骨碎补、补骨脂、川断、炒杜仲、白芍、葛根、甘草。,祛风药：祛风药,祛毒邪，通郁滞，标本兼治,外感寒湿郁而化热，或内生湿热，湿热瘀毒胶结，痹阻经络，郁滞肾督，流注骨节。多见于,AS,外周型或,AS,活动期,常用药方：,肾痹汤：独活,20g,、炒杜仲,15g,、川断,20g,白芍,20g,、甘草,6g,、葛根,30g,双花,20g,、土茯苓,30g,、川牛膝,20g,、地龙,12g,、,加四妙散、四妙勇安汤以及雷公藤,常用药物：双花、红藤、虎杖、黄柏、萆薢、连翘、蒲公英、土茯苓、猫爪草、板蓝根、秦皮,分病期，辨部位，灵活选药,分清病期，执简驭繁。活动期,AS,的主要矛盾在于标实，急则治标。湿热瘀毒痹阻经络、筋脉、骨节为主,累及颈椎，出现颈椎僵硬不适、疼痛，加葛根、伸筋草、川芎、羌活、姜黄；,胸椎疼痛加瓜蒌、醋元胡、川楝子、元胡、郁金；,腰部僵硬疼痛，加川断、杜仲、土元、巴戟天；,髋部疼痛加独活、寄生、两头尖、苏木等。,循经药的应用：,膝关节疼痛肿大，可用川牛膝,颈部强硬：可用葛根引药到颈。,肩疼痛：片姜黄,足跟痛：两头尖,入督脉有,:,苍耳子,细辛,附子,羊脊骨,白果,鹿角霜,鹿茸,鹿角胶,藁本,枸杞,黄芪,肉桂,狗脊,苍术,中成药：,行痹,:,治疗应以祛风通络为主、散寒祛湿为辅。可选疏风定痛丸、虎力散、骨龙胶囊等。,痛痹,:,治疗以温经散寒为主，祛风除湿为辅。可选用中成药有小活络丸、追风透骨丸、风湿骨痛胶囊、寒湿痹颗粒、附桂骨痛胶囊等。,湿热痹,:,治疗宜清热通络、祛风除湿，可选用有四妙丸、湿热痹颗粒、风湿祛痛胶囊、滑膜炎颗粒等,尪痹,:,宜补肝肾、强筋骨、祛风湿。可选用尪痹片、痹祺胶囊、益肾蠲痹丸、金乌骨通胶囊等。,瘀血痹,:,亦可选用的中成药有瘀血痹片、盘龙七片、通络开痹片。,中医的诊治思路,-,辨病、分期、辨证论治相结合,AS-,疾病活动度,-,活动期祛邪通督，治标为主，佐以补肝肾，强督脉。,针对疾病特异性选药组方治疗疾病所具有的特殊效果，古今医家颇为认同，正如吴有,性说,:“,能知一物制一气，一病只须一药之到而已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣。”,5,金寿山也说,:“,选药，不但要辨证，还要辨病。同样的证，病的性质不同，用药就有不同。”,AS,活动期的特点：,晨僵,30,分钟；,因疼痛僵硬影响睡眠,/,双臀痛,/,胸痛、颈痛,脊柱痛；,外周关节炎；,血沉（,ESR,）,30min/h,，或,C-,反应蛋白（,CRP,）,10mg/L,）；,IgA,3.9g/L,肌腱端炎；,疾病活动：,BASDAI,4(0-10),和专家确认（临床特征、血清急性期反应物，影像学特征中至少有一项阳性,),疾病活动,4,周,Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index(BASDAI),病人自测,10cmVAS(visual analog scales),尺,回答,6,个问题。,过去,1,周内你的水平：,疲劳,AS,脊柱,(,后背、颈部,),或臀部疼,除外上述关节，其他关节的疼痛或肿胀,触痛或痛压不适,醒来后的晨僵,晨僵持续时间,Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index(BASFI),Visual analog scale(VAS)10 cm,对功能残疾程度的问题,:,1.,不需帮助穿袜子,2.,从地上捡起钢笔,3.,不需帮助够到高架,4.,从无扶手的椅子上站起,5.,躺在地板上自己站起来,6.,不扶物品，站立,10,分钟,7.,不扶物品，爬楼梯,12-15,级。,8.,回头看,9.,进行剧烈活动,10.,从事全天活动,Bath,Ankylosing,Spondylitis,Metrology Index(BASMI),分数,0,1,2,1,耳墙距离,30cm,2,腰弯曲度,4cm,24cm,70,2070,10cm,510cm,100cm,70100cm,70cm,说明：评分范围从,010,。,0-,轻度；,1-,中度；,2-,重度,Jenkinson,TR,Mallorie,PA,Whitelock,H,Kennedy LG,Garrett SL,Calin,A.Defining spinal mobility in,ankylosing,spondylitis,:the Bath,Ankylosing,Spondylitis,Metrology Index.J,Rheumatol,1994;21:16948.,生物制剂应用的经验,根据病情决定药物的用量，不同的剂量所达到的临床目的是不同的。,根据病情决定用药的方式,配合中药减少用药量和复发的频率,