支气管扩张剂的合理使用..ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,支气管扩张剂及祛痰药的合理应用,汇报人：临床药师学员 刘刚强,指导老师：桑林涛,日期：,2017,年,1,月,2,支气管扩张剂的药理作用、机制及特点,2,受体激动剂作用机制,受体,-,鸟核苷酸结合蛋白,(,Gs,),，腺苷酸环化酶,(,AC),活化,。,AC,催化,ATP,形成环磷酸腺苷,(,cAMP,),。细胞内的,cAMP,浓度增高,能,活化,依赖,cAMP,的蛋白激酶,A(,PKA,),。,PKA,可磷酸化许多细胞内调节蛋白,并,抑制钙池释放钙,，降低,Ca,2+,i,从而使,支气管平滑肌松弛,。,支气管扩张剂,2,受体激动剂,2,受体激动剂作用机制,还能通过：,稳定肥大细胞胞膜，抑制该细胞释放,炎性,介质；,兴奋,气道内,副交感神经,突触上的,2,受体，从而抑制胆碱能神经介质的传递；,增加黏液,纤毛系统,的排痰能力等发挥哮喘治疗作用。但至今尚未完全阐明。,支气管扩张剂,2,受体激动剂,短效药物（,SABAs,）,一般特性：亲水性很强,可直接作用于,受体膜外活性,部位,始动作用很快,但维持活性状态时间有限,疗效最多维持,4,6,小时。,扩张支气管的作用强度约为异丙肾上腺素的,10,20,倍，而对心血管的副作用仅为后者的,1/10,。,常用药品：沙丁胺醇（,Salbutamol,）、特布他林（,Terbuatalin,）、丙卡特罗（,procaterol,美喘清）。,支气管扩张剂,2,受体激动剂,短效药物（,SABAs,),给药途径：口服、肌肉、静脉、吸入，吸入最为常用。,吸入方法：,1,、定量气雾装置（,MDI,）,+,储雾罐可提高吸入效果。,2,、干粉吸入，需要特殊装置如,diskhaler,、,turbuhaler,、,spinhaler,等，吸入方法较易掌握，但需要一定的吸入气流（,40L/min,）。,3,、还可通过射流雾化装置进行雾化吸入，病人只需平静呼吸吸入药物即可，方法简便，疗效确切，常用于重症患者或难以很好配合的患者。,掌握正确的吸入方法非常重要，否则药效将会大打折扣,。,支气管扩张剂,2,受体激动剂,短效药物（,SABAs,）,沙丁胺醇：具有强的,水溶性,。吸入后,5,起作用，,1015,达最高峰，维持,4-5h.100-200g/,次，,3-4,次,/,日。口服,2-4mg/,次，,3,次,/,日。口服后,15,起效，,1-3h,呈最大疗效，维持,4-6h,。,0.4mg+5%GS 20ml,iv.,或,+5%GS 100ml,ivgtt,.,由于此法并不比吸入更好，而且不良反应发生率较高，因此已少用。,特布他林：,水溶,性，作用较沙丁胺醇稍弱。吸入后,5-15,起效，,0.5-1h,达高峰，维持,4h,。,250-500 g,/,次，,3-4,次,/,日。口服后,30,起效，,2-4h,达高峰，维持,4-7h,。,2.5-5.0mg/,次，,3,次,/,日。,0.25mg,（儿童,5 g,/kg),皮下,注射，可迅速缓解症状，不良反应较肾上腺素少。,丙卡特罗：,水溶性,，作用强度和持续时间均优于沙丁胺醇。不仅可,抑制速发型气道痉挛,，而且还,抑制迟发型气道高反应性,，具有,镇咳作用和抗过敏,作用。口服,25-50 g,/,次,2,次,/,日。但没有吸入剂型。,支气管扩张剂,2,受体激动剂,前体药物（班布特罗）,口服大约,20%,被吸收。吸收后被缓慢代谢成有活性的特布他林。,盐酸班布特罗和中间代谢物对肺组织显示有亲和力，在,肺组织内,也进行,盐酸班布特罗,特布他林的代谢,。,因此在肺内活性药物可以达到较高浓度。口服本药后，约,7,小时可以达到活性代谢物,特布他林的最大血浆浓度，,半衰期为,17,小时,左右。,每天晚上给,1,次,（,10-20mg),可维持,24h,的平喘效果。,盐酸班布特罗及它的代谢物，主要由,肾脏,排出。应注意。,支气管扩张剂,2,受体激动剂,长效药物,(LABAs,),药物的,亲脂性决定其作用时间的长短,，,水溶性则决定其起效的快慢,。,强亲脂性药物如,沙美特罗,到达气道表面的药物迅速进入细胞膜脂质层,然后缓慢地侧向扩散至受体结合位点，表现出内在的长效性，但起效缓慢。,因此，,GINA,不推荐作为缓解症状药物。,福莫特罗,具有一定的,水溶性和亲脂性,，故其作用时间短于弱于沙美特罗，但起效迅速类似于短效,2,受体激动剂，,可作为缓解用药,。,LABAs,具有抗炎作用，预激活皮质激素受体，并促进皮质激素,-,受体复合物的核定位过程。,因此联合使用可发挥协同效应。目前主要与皮质激素联合用于哮喘的控制治疗。,支气管扩张剂,2,受体激动剂,不良反应及应用注意,SABAs,剂量偏大时可出现,心悸,、心律失常、,手指震颤,、头痛及兴奋等。,长期使用,SABAs,时容易出现耐药,。,SABAs,无抗炎作用,，长期运用会因缓解症状而忽视气道炎的治疗，这是很危险的。,LABAs,的抗炎作用还存在争论,，也不主张单独使用，常与,ICS,联合,。,孕妇,与普通病人一样的方法使用,能增加,心肌氧耗、提高血压，增加心律失常和低血钾,的发生率，因此,老年患者尤其有心血管并发症者,，应充分注意，尽可能应选择吸入制剂而非口服剂型。,支气管扩张剂,2,受体激动剂,药物的作用及机制,抗胆碱能类药物很早就应用于哮喘患者的治疗,(,哮喘治疗烟,),。但传统的抗胆碱能药物,因其对,M,受体作用缺乏选择性,在阻断平滑肌上的,M3,受体的同时还阻断了,M2,受体。此外，因其易于吸收可能降低尿流速率和增加眼内压，因此限制了它的广泛应用，尤其在老年患者中的应用。其作为支气管扩张剂的地位被吸入拟交感药物特别是,2,肾上腺素受体激动剂所取代。,但近年新型抗胆碱能药物的开发又唤起了人们对此类药品的关注。,支气管扩张剂,抗胆碱能类药物,药物的作用及机制,新一代抗胆碱能药物为可托品的水溶性衍生物,口服不吸收且保留其局部抗胆碱能效果，常采用吸入给药。对支气管平滑肌,M1,和,M3,受体有较高的选择性,虽也能接合,M2,受体，但很快解离，对其负反馈抑制乙酰胆碱释放的功能影响不大。,由于其吸入治疗,起效较慢,，因此没,GINA,未能将其列入一线用药。,对于那些遗传因素决定的对,2,受体激动剂有,不良反应,的哮喘患者，或对单独应用短效,2,受体激动剂反应,欠佳者,联合使用该类药物可能会取得一定效果。,支气管扩张剂,抗胆碱能类药物,常用药物,溴化异丙托品,溴化异丙托品,(Ipratropium,bromide):,为阿托品的异丙基衍生物,主要,阻断,M3,胆碱受体,抑制胆碱能神经对支气管平滑肌的控制,产生支气管舒张作用。但对,M1,、,M2,和,M3,受体,无选择性作用,。本品口服不易吸收,一般采用气雾吸入,5,分钟起效,30min,60min,达高峰,维持,4h,6h,气雾吸入每次,40g,80g,每日,4,次。,溴化异丙托品与沙丁胺醇的复合制剂,可必特,(Combivent,),每次,2,喷,每日,3,次。,支气管扩张剂,抗胆碱能类药物,常用药物,溴化氧托品,溴化氧托品,(Oxitropium,bromide):,为东莨菪碱衍生物,对,M1,、,M2,和,M3,受体,无选择,性作用。具有较强的支气管平滑肌松弛作用,本品,100g,的作用与,40g,溴化异丙托品相当,但作用时间维持更长,可达,8h,。本品口服不易吸收,一般采用雾化吸入,每次,100g,每日,3,次。,支气管扩张剂,抗胆碱能类药物,常用药物,噻托溴铵,噻托溴铵,(Tiotro bromide,):,为一种新型长效抗胆碱能药物,属于,选择性,M3,受体拮抗剂。与溴化异丙托品相比,其支气管,舒张作用更强,维持时间更长,。每日吸入给药,1,次，,约,30,分钟起效，,2,小时达最大效应，药效维持时间超过,24,小时，患者用药依从性高。,支气管扩张剂,抗胆碱能类药物,不良反应和应用注意,少数患者出现,口干、咽部刺激感、恶心和咳嗽,。,如使用不当,气雾剂进入眼内可引起轻度可逆性眼调节障碍。,对阿托品类药物过敏者应避免使用,青光眼和前列腺肥大患者宜慎用。,该类药物在孕妇中的使用是安全的。,由于老年患者常合并前列腺增生，青光眼发病率也增加，因此要引起充分注意。,支气管扩张剂,抗胆碱能类药物,药物的作用及机制,通过多个环节的作用而产生支气管舒张：,(1),抑制,PDE,，增高细胞内,cAMP,浓度,使支气管平滑肌松弛。,(2),刺激,内源性儿茶酚胺的释放,。,(3),阻断腺苷受体,发挥拮抗腺苷的作用。,但茶碱的一些不良反应如刺激中枢神经、心律失常和利尿效应则与其腺苷拮抗作用有关。,(4),抑制细胞内,Ca2+,的释放,和,Ca2+,在平滑肌细胞内的重新分布,可能与气道平滑肌舒张有关,但相关的证据较少。,(5),还有,抑制,肥大细胞,释放介质,、增强,受体激动剂活性等作用,(6),增加可介导电导钾通道开放。,支气管扩张剂,茶碱类药物,茶碱的药代动力学,吸收：口服后血药浓度,达峰,时间为,60min,120min,注射后,1h,血浆和组织间的浓度则达到平衡。其生物利用度为,75%,80%,。,半衰期：,个体差异很大,平均为,4h,12h,充血性心衰患者半衰期明显延长,(,最长可达,23h),。,代谢：绝大部分经,肝脏生物转化与清除,仅,10%,15%,以原形排出。,影响茶碱清除率的因素：,(1),使清除率增高的因素,:,年龄,1,岁,16,岁,;,吸烟,;,低碳水化合物、高蛋白饮食,诱导酶药物,(,苯妥英钠、利福平、异烟肼、苯巴比妥、卡马西平、七烯类抗真菌药,),。,(2),使清除率降低的因素,:,肝硬化,COPD,低氧血症,高碳酸血症,心,、肾功能不全,病毒感染,老年,或新生儿,肥胖,高碳水化合物、低蛋白饮食,抑制酶药物,(,大环内酯类抗生素、喹诺酮类药物、甲氰咪胍、心得安,口服避孕药）,。,支气管扩张剂,茶碱类药物,常用药物,茶碱与不同盐或碱基的结合物,（,1,）氨茶碱,(Aminophylline,),为茶碱与乙二胺形成的复盐药物,其水溶性比茶碱高,20,倍。可口服或静脉给药。一般口服,100mg,200mg,每日,3,次,;,静脉滴注一般选择,0.25g,以,5%,葡萄糖,注射液,250ml,稀释后静脉滴注,每日,1,次,2,次。,负荷量,5.6mg/kg,，给药,30min,以上,维持剂量,0.5mg/(kgh),。老年人的维持剂量应为,0.3mg/(kg h),充血性心衰、肺心病者为,0.2mg/(kgh),。,长期使用口服茶碱制剂的患者,可以不再使用负荷量给药以避免发生毒性反应。,支气管扩张剂,茶碱类药物,(2),胆茶碱,(Cholinetheophylline,),为茶碱与胆碱形成的复盐制剂。本品对胃肠道刺激较小,口服后迅速起效,3h,达到最大作用,一般每次,0,2g,每日,3,次。,支气管扩张剂,茶碱类药物,常用药物,茶碱与不同盐或碱基的结合物,常用药物,茶碱,N 7,位以不同基团取代的衍生物,这类药物的水溶性增加,除多索茶碱外，,其它半衰期缩短,作用强度不如茶碱,一般仅用于对茶碱或氨茶碱不能耐受的患者。,(1),二羟丙茶碱,(Diprophylline,),：一般每次口服,0.2g,每日,2,次,3,次。,(2),羟丙茶碱,(Proxyphylline,),：口服每次,0.1g,0.3g,每日,2,次,3,次,;,肌注或静脉注射,每次,0.2g,静脉注射时用葡萄糖注射液稀释。,(3),多索茶碱,(Doxofylline,):,为茶碱的,N 7,位连接,1,3,二氧环戊基,2,甲基的衍生物。其支气管扩张作用为氨茶碱的,10,倍,15,倍,作用时间较长,同时具有镇咳作用,又,无腺苷拮抗作用,因而没有茶碱的中枢和胃肠道不良反应,亦无药物依赖性,一般口服每次,400mg,每日,2,次。,支气管扩张剂,茶碱类药物,常用药物,恩丙茶碱,以,3,丙基取代茶碱的,3,甲基而新开发的黄嘌呤衍生物；,其支气管扩张作用为茶碱的,5,倍；,无腺苷受体抑制、利尿以及中枢兴奋等作用,较茶碱安全,但半衰期较茶碱短,为达到稳态血药浓度需频繁给药。一般口服,3.5mg/kg/,每次,2,次,/,日。,支气管扩张剂,茶碱类药物,常用药物,茶碱缓释剂或控释剂,(1),茶碱缓释剂,:,茶喘平,(Theovent,),为无水茶碱缓释胶囊,口服每次,250mg,500mg,每日,2,次,;,舒弗美为,茶碱缓释片,口服每次,100mg,200mg,每日,2,次。,(2),茶碱,控释片,:,葆乐辉,(Protheo,),为无水茶碱控释片,具有独特的序放核结构,可稳定地释放茶碱,口服吸收完全,不受食物的影响。口服,每次,400mg,每日,1,次,;,或,每次,200mg,每日,1,次,2,次,。,支气管扩张剂,茶碱类药物,不良反应和血药浓度监测,胃肠道不适、头痛、心悸、神经兴奋性增加、心律失常,严重者出现抽搐和昏迷。,由于茶碱类药物,可通胎盘屏障,，会导致胎儿发生不良反应，孕期应避免使用。,老年患者心血管病合并症较多，且肝功能减退,，较年轻患者更易出现毒性反应，使用时,应慎重,。,血药浓度监测的重要性：因茶碱治疗窗狭窄,其有效血药浓度的上限与其发生毒副反应的浓度十分接近,不同病期、病情程度的患者,其有效剂量亦存在很大的差异,而且临床上同时有许多改变茶碱清除率的影响因素存在。,理想的血药浓度为,10,20g/ml,少数人只需要,5g/ml,即可生效,血药浓度,15g/ml,时则可出现毒副反应,当,25g/ml,时为中毒浓度。,一般于,静脉给药后,36h,和口服,1,周,2,周后则应开始。,危重患者必要时每日或间日监测,1,次,门诊患者每周复诊时监测,1,次。,支气管扩张剂,茶碱类药物,祛痰药的分类及选用,祛痰药分类,祛痰药按机制分为：,1,、恶心性祛痰药；,2,、刺激性祛痰药；,3,、粘痰溶解药。,1、恶心性祛痰药：氯化铵，愈创木酚甘油醚。能增加呼吸道分泌，使痰液变稀，易于咯出，如氯化铵、碘化钾、桔梗、远志等，适用于呼吸道炎症,痰稠又难于咳出者,。,2、刺激性祛痰药：一些挥发性物质，如桉叶油、安息香酊等加入沸水中，其蒸气亦可刺激呼吸道粘膜，增加腺体分泌，使痰液变稀，易于咯出。这类药,适合急性呼吸道炎症初期痰少而粘滞,，不易咯出的情况。,3、粘痰溶解药：,乙酰半胱氨酸,，溴已新，氨溴索，胰蛋白酶等。能使痰液溶解、粘度降低而使痰容易咯出，适用于咯痰困难、痰液粘稠不易咯出者。,祛痰药的选择,1、在呼吸道,炎症的初期,，如急性支气管炎、感冒，,痰少而稠不易咳出者,，以采用恶心性祛痰药为宜，如,氯化铵,。盐类祛痰药刺激性较大，为了减少胃部不适可以与食物、牛奶或抗酸药一起服用。服用氯化铵时应,多饮开水,。,2、对伴有,慢性呼吸道炎症者,，可采用松节油、桉叶油等，1次14毫升，加于约500毫升的热水中，吸入其,蒸气,。既可减少痰量，又能矫正痰的恶臭，并有抗菌消炎的作用。,3、对各种原因引起痰粘而不易咳出者，首选盐酸,溴己新,，其可使痰液的,粘度降低,，使之易于咳出，尤其对白色粘痰效果更好，对有,脓痰者应与抗感染药物合用,。成人1次816毫克，6岁以下儿童，1次48毫克，1日3次。还可选用盐酸氨溴索(美舒咳、沐舒坦、兰勃素)，其为润滑性祛痰药，能使呼吸道粘液的性质趋于正常，以利于排出。成人及10岁以上儿童，1次30毫克;510岁儿童，1次15毫克，1日3次。,4、对咯痰困难及肺合并症的危急状态，目前最有效的祛痰方法是保证病人身体有足够,水分湿化气道,，用生理盐水或13%碳酸氢钠液进行超声,雾化,。此外，还可应用,粘痰溶解药,，如,口服或喷雾羧甲司坦、溴已新,;或者选择,雾化吸入,乙酰半胱氨酸,，此药对呼吸道粘膜有刺激作用，,引起支气管痉挛,，,故需与支气管扩张药合用,。当,痰液,较,浓,时，还可以选择雾化吸入脱氧核糖核酸酶、,糜蛋白酶,、胰蛋白酶、菠萝蛋白酶等蛋白分解酶制剂，对脓性痰作用更明显，但此类药物,局部刺激性大,，,长期吸入也可溶解肺组织而引起肺气肿。,小结,支气管扩张剂主要是解痉平喘，暂时缓解症状，有无抗炎作用尚未完全清楚，尤其是,SABAs,。因此应注意的问题是：使用支气管扩张剂后症状缓解，可能会让患者觉得病已控制，放松了对哮喘的长期抗炎处理，使病情逐渐发展。,祛痰药能使痰液变稀或粘稠度降低而易于咳出，起到清除痰液的作用，也间接起到镇咳、平喘作用，有利于控制继发感染。,