胶质瘤ppt.ppt

中国中枢神中国中枢神经系系统胶胶质瘤瘤诊断和治断和治疗指南指南（2012精精简版）版）1 1.背背背背 景景景景 胶胶胶胶质质瘤瘤瘤瘤最常最常最常最常见见的原的原的原的原发发性性性性颅颅内内内内肿肿瘤；瘤；瘤；瘤；近近近近3030年来，原年来，原年来，原年来，原发发性性性性恶恶性性性性脑肿脑肿瘤瘤瘤瘤发发生率逐年生率逐年生率逐年生率逐年递递增，年增增，年增增，年增增，年增长长率率率率约为约为 1.2%1.2%，在老年人种尤，在老年人种尤，在老年人种尤，在老年人种尤为为明明明明显显；根据根据根据根据CBTRUSCBTRUS统计统计，恶恶性胶性胶性胶性胶质质瘤瘤瘤瘤约约占原占原占原占原发发性性性性恶恶性性性性脑肿脑肿瘤的瘤的瘤的瘤的70%70%，年年年年发发病率病率病率病率约为约为5/100,0005/100,000，每年新，每年新，每年新，每年新发发病例超病例超病例超病例超过过14,00014,000例，例，例，例，6565岁岁以上以上以上以上 人群中人群中人群中人群中发发病率明病率明病率明病率明显显增高。增高。增高。增高。尽管神尽管神尽管神尽管神经经影像学及胶影像学及胶影像学及胶影像学及胶质质瘤的治瘤的治瘤的治瘤的治疗疗均取得了一定均取得了一定均取得了一定均取得了一定进进展，但胶展，但胶展，但胶展，但胶质质瘤的瘤的瘤的瘤的 预预后后后后远远不能使人不能使人不能使人不能使人满满意。意。意。意。CBTRUSCBTRUS，美国，美国脑肿脑肿瘤注册中心瘤注册中心2 2.目的目的目的目的 更新更新20092009版版“中国中枢神中国中枢神经经系系统恶统恶性胶性胶质质瘤瘤诊诊断和治断和治疗疗”专专家共家共识识；扩扩大共大共识识所含内容，以所含内容，以满满足广大足广大临临床医床医务务工作者和病人之需。工作者和病人之需。新增内容新增内容新增内容新增内容 毛毛细细胞型星形胶胞型星形胶质质瘤瘤 胚胎胚胎发发育不良性神育不良性神经经上皮瘤（上皮瘤（DNETDNET）节细节细胞瘤胞瘤 节细节细胞胶胞胶质质瘤瘤 WHO WHO级级胶胶质质瘤（如弥漫性星形胶瘤（如弥漫性星形胶质质瘤、少突胶瘤、少突胶质质瘤和室管膜瘤等）瘤和室管膜瘤等）WHO WHO级级、级级中的中的脑脑胶胶质质瘤病、髓母瘤病、髓母细细胞瘤和幕上神胞瘤和幕上神经经外胚叶瘤等外胚叶瘤等 编编写方面的写方面的写方面的写方面的变变化化化化 本次本次编编写者增加了神写者增加了神经经病理病理专专家、神家、神经经影像学影像学专专家和康复家和康复专专家。家。编编写仍保持写仍保持编编写写“共共识识”的程序。的程序。20122012中国中枢神中国中枢神中国中枢神中国中枢神经经系系系系统统胶胶胶胶质质瘤瘤瘤瘤诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗指南指南指南指南的的的的目的及目的及目的及目的及变变化化化化3 3.指南内容指南内容指南内容指南内容l l影像学影像学诊断断l l病理病理诊断及分子生物学断及分子生物学标记 l l手手术治治疗l l放射治放射治疗l l化学治化学治疗l l复复发治治疗与随与随访l l康复治康复治疗4 4.MRIMRI平平平平扫扫加增加增加增加增强检查强检查 临临床意床意床意床意义义：可可鉴别鉴别胶胶质质瘤与部分非瘤与部分非肿肿瘤病瘤病变变；明确胶；明确胶质质瘤侵犯范瘤侵犯范围围，帮，帮助助肿肿瘤立体定向活瘤立体定向活检检区域区域选择选择，有利于手，有利于手术术切除和切除和预预后后评评估。估。主要推荐主要推荐主要推荐主要推荐CTCT检查检查 磁共振弥散加磁共振弥散加磁共振弥散加磁共振弥散加权权成像和弥散成像和弥散成像和弥散成像和弥散张张量成像（量成像（量成像（量成像（DWIDWI和和和和DTIDTI）磁共振波磁共振波磁共振波磁共振波谱谱成像（成像（成像（成像（MRSMRS）磁共振灌注成像（磁共振灌注成像（磁共振灌注成像（磁共振灌注成像（PWIPWI）BOLD-fMRIBOLD-fMRI PETPET或或或或SPECTSPECT检查检查 5 5.不同胶不同胶不同胶不同胶质质瘤的瘤的瘤的瘤的MRIMRI平平平平扫扫及增及增及增及增强扫强扫描描描描结结果果果果 胶胶质瘤瘤类型型MRI平平扫MRI增增强毛细胞型星形细胞瘤肿瘤实性部分呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号；囊性部分呈T1WI低信号、T2WI及水抑制T2WI均为高信号。肿瘤实性部分呈明显不均匀强化；囊性部分无强化或延迟强化。毛细胞粘液型星形细胞瘤通常边界清楚，囊变少见，呈T1WI稍低信号或等信号、T2WI高信号。明显均匀强化。多形性黄色星形细胞瘤实性部分呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号；囊性部分呈T1WI低信号、T2WI高信号，水抑制T2WI呈低信号。实性部分及壁结节呈明显强化；囊性部分无强化，肿瘤邻近脑膜常可受累并明显强化，约70%可呈现“硬膜尾征”。星形细胞瘤WHO II级肿瘤呈边界不清的均匀信号肿块，有时甚至呈弥漫性浸润分布的异常信号，而无具体肿块，也可既有肿块又有弥漫性异常信号；T1WI稍低信号或等信号，T2WI稍高信号；囊变呈T1WI低信号、T2WI高信号。通常无增强或仅有轻微不均匀增强。室管膜瘤肿瘤信号欠均匀，呈T1WI等或稍低信号、T2WI稍高信号，囊变呈T1WI低信号、T2WI高信号，钙化在梯度回波T2WI呈明显不均匀低信号。呈中等度不均匀强化。少突胶质细胞瘤WHO II级肿瘤信号常不均匀，实性肿瘤部分呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号，钙化在梯度回波T2WI呈明显不均匀低信号。约50%的肿瘤呈不均匀强化。6 6.不同胶不同胶不同胶不同胶质质瘤的瘤的瘤的瘤的MRIMRI平平平平扫扫及增及增及增及增强扫强扫描描描描结结果果果果 胶胶质瘤瘤类型型MRI平平扫MRI增增强血管中心型胶质瘤边界清楚，呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号，并可见肿瘤延伸至邻近侧脑室旁。无强化。胚胎发育不良型神经上皮瘤肿瘤肿瘤呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号，肿瘤内常可见“小泡征”，呈多发T1WI低信号、T2WI高信号。通常无强化或轻微强化。节细胞胶质瘤囊实性节细胞胶质瘤表现为囊性病灶内见实性壁结节，囊性成分呈T1WI低信号、T2WI高信号，水抑制T2WI多为低信号，实性节细胞胶质瘤表现为T1WI稍低信号、T2WI稍高信号。可呈现不同程度强化。中央神经细胞瘤实性部分呈T1WI等信号、T2WI稍高信号，囊变呈T1WI低信号、T2WI高信号，钙化呈T2WI低信号，梯度回波序列T2WI呈明显低信号呈中等度至明显强化。高级别胶质瘤通常为混杂信号病灶，T1WI为等信号或低信号，T2WI为不均匀高信号，肿瘤常沿白质纤维束扩散。呈结节状或不规则环状强化。肿瘤血管生成明显。胶质瘤病多无强化或轻微斑块样强化。髓母细胞瘤T1WI多为较均匀的低信号、T2WI为等信号或略高信号，边缘清晰，可有小部分囊变。大多数为明显均匀的强化，少数呈中等强化。PNETT1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，或T1WI、T2WI均呈混杂信号强度。可见肿瘤沿脑脊液扩散。不均一强化、不规则“印戒”样强化，偶见沿室管膜播散。7 7.指南内容指南内容指南内容指南内容l l影像学影像学诊断断l l病理病理诊断及分子生物学断及分子生物学标记 l l手手术治治疗l l放射治放射治疗l l化学治化学治疗l l复复发治治疗与随与随访l l康复治康复治疗8 8.20072007年第四版年第四版年第四版年第四版WHOWHO中枢神中枢神中枢神中枢神经经系系系系统统肿肿瘤分瘤分瘤分瘤分类类蓝蓝皮皮皮皮书书 2007 2007年第四版年第四版年第四版年第四版WHOWHO中枢神中枢神中枢神中枢神经经系系系系统统肿肿瘤分瘤分瘤分瘤分类类蓝蓝皮皮皮皮书书是世界各国是世界各国是世界各国是世界各国对对中枢中枢中枢中枢神神神神经经系系系系统肿统肿瘤瘤瘤瘤进进行行行行诊诊断和分断和分断和分断和分类类的重要的重要的重要的重要依据（依据（依据（依据（I I级证级证据）据）据）据）严严格按照格按照格按照格按照20072007年第四版年第四版年第四版年第四版WHOWHO中枢中枢中枢中枢神神神神经经系系系系统肿统肿瘤分瘤分瘤分瘤分类类蓝蓝皮皮皮皮书书，对对胶胶胶胶质质瘤瘤瘤瘤进进行病理行病理行病理行病理诊诊断和分断和分断和分断和分级级（强强烈推荐）烈推荐）烈推荐）烈推荐）9 9.1.1.胶胶胶胶质纤维质纤维酸性蛋白（酸性蛋白（酸性蛋白（酸性蛋白（GFAPGFAP）：表达于向星形胶表达于向星形胶质细质细胞分化特征的胞分化特征的胶胶质质瘤以及瘤以及60%60%70%70%的少突胶的少突胶质细质细胞瘤（胞瘤（I I级证级证据）；据）；2.2.异异异异柠柠檬酸脱檬酸脱檬酸脱檬酸脱氢酶氢酶1 1（IDH1IDH1）：80%80%以上的低以上的低级别级别胶胶质质瘤（如星形瘤（如星形细细胞瘤、少突胶胞瘤、少突胶质细质细胞瘤和混合性少突星形胞瘤和混合性少突星形细细胞瘤以及胞瘤以及继发继发性胶性胶质质母母细细胞瘤）存在胞瘤）存在IDH1IDH1基因第基因第132132位点位点杂杂合突合突变变（I I级证级证据）；据）；3.3.Ki-67Ki-67：判断判断肿肿瘤瘤预预后的重要参考指后的重要参考指标标之一（之一（I I级证级证据）；据）；4.4.染色体染色体染色体染色体1p/19q1p/19q杂杂合性缺失（合性缺失（合性缺失（合性缺失（1p/19q LOH1p/19q LOH）：少突胶少突胶质细质细胞瘤胞瘤的分子的分子遗传遗传学特征（学特征（I I级证级证据）。据）。胶胶胶胶质质瘤的分子生物学瘤的分子生物学瘤的分子生物学瘤的分子生物学标记标记1010.胶胶胶胶质质瘤的分子生物学瘤的分子生物学瘤的分子生物学瘤的分子生物学标记标记少突胶少突胶质细胞特异性核胞特异性核转录因子（因子（Olig2）：主要表达于少突胶质细胞核；上皮膜抗原（上皮膜抗原（EMA）：）：分布于正常上皮细胞膜及上皮或间皮来源的肿瘤，如室管膜肿瘤；p53蛋白蛋白：在星形细胞起源的胶质瘤或继发性胶质母细胞瘤中，TP53基因突变率达65%以上（II级证据）；表皮生表皮生长因子受体因子受体vIII（EGFRvIII）：）：采用特异性EGFRvIII单抗检测高级别胶质瘤，作为靶向治疗的突破口，已应用于临床（III级证据）。O6甲基甲基鸟嘌呤呤DNA甲基甲基转移移酶（MGMT）：胶质母细胞瘤检测MGMT。可预测患者预后。神神经元特异核蛋白（元特异核蛋白（NeuN）：主要用于胶质神经元肿瘤及神经细胞瘤的诊断及鉴别诊断。KIAA1549-BRAF融合基因融合基因：毛细胞型星形细胞瘤的该基因检出率约为60%80%。髓母髓母髓母髓母细细胞瘤的分子胞瘤的分子胞瘤的分子胞瘤的分子亚亚型型型型根据信号转导通路相关的分子生物学标记，将髓母细胞瘤分成若干种分子亚型，如Wnt型、Shh型和非Wnt/Shh型。这种分类对于临床制定更优化的治疗方案及准确判断预后有重要意义（II级证据），但还有待于临床病理大样本量的进一步验证。1111.7 7项项是胶是胶是胶是胶质质瘤分瘤分瘤分瘤分级级的基本原的基本原的基本原的基本原则则，已被广大神，已被广大神，已被广大神，已被广大神经经病理医病理医病理医病理医师师所接受（所接受（所接受（所接受（I I级证级证据）：据）：据）：据）：瘤瘤细细胞密度胞密度瘤瘤细细胞的多形性或非典型性，包括低分胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分化和未分化成分瘤瘤细细胞核的高度异形性或非典型性，出胞核的高度异形性或非典型性，出现现多核和巨核多核和巨核具有高度的核分裂活性具有高度的核分裂活性血管内皮血管内皮细细胞增生（出胞增生（出现肾现肾小球小球样样血管血管增生）增生）坏死（假坏死（假栅栅状坏死）状坏死）增殖指数升高增殖指数升高胶胶胶胶质质瘤分瘤分瘤分瘤分级级1212.胶胶胶胶质质瘤病理瘤病理瘤病理瘤病理诊诊断的操作流程断的操作流程断的操作流程断的操作流程 胶胶胶胶质质瘤病理瘤病理瘤病理瘤病理诊诊断断断断操作流程操作流程操作流程操作流程图图 1313.指南内容指南内容指南内容指南内容l l影像学影像学诊断断l l病理病理诊断及分子生物学断及分子生物学标记 l l手手术治治疗l l放射治放射治疗l l化学治化学治疗l l复复发治治疗与随与随访l l康复治康复治疗1414.手手手手术术策略策略策略策略 最大范最大范最大范最大范围围安全切除安全切除安全切除安全切除肿肿瘤：瘤：瘤：瘤：适用于：适用于：适用于：适用于：局限于局限于脑脑叶的原叶的原发发性高性高级别级别胶胶质质瘤（瘤（WHO IIIIVWHO IIIIV）和）和低低级别级别胶胶质质瘤（瘤（WHO IIWHO II）推荐采用推荐采用推荐采用推荐采用显显微神微神微神微神经经外科技外科技外科技外科技术术，以最小程度的以最小程度的组织组织和神和神经经功能功能损损伤获伤获得最大程度的得最大程度的肿肿瘤切除，并明确瘤切除，并明确组织组织病理学病理学诊诊断。断。肿肿瘤部分切除瘤部分切除瘤部分切除瘤部分切除术术、开、开、开、开颅颅活活活活检术检术或立体定向（或或立体定向（或或立体定向（或或立体定向（或导导航下）穿刺活航下）穿刺活航下）穿刺活航下）穿刺活检检：适用于：适用于：适用于：适用于：优势优势半球弥漫浸半球弥漫浸润润性生性生长长者、病灶侵及双者、病灶侵及双侧侧半球者、老年患半球者、老年患者（者（6565岁岁）、）、术术前神前神经经功能状况功能状况较较差者（差者（KPS70KPS70）、）、脑脑内深部或内深部或脑脑干部位的干部位的恶恶性性脑脑胶胶质质瘤和瘤和脑脑胶胶质质瘤病。瘤病。开开开开颅颅手手手手术术活活活活检检：适用于：适用于：适用于：适用于位置浅表或接近功能区皮位置浅表或接近功能区皮质质的病灶；的病灶；立体定向（或立体定向（或立体定向（或立体定向（或导导航下）活航下）活航下）活航下）活检检：适用于：适用于：适用于：适用于位置更加深在的病灶。位置更加深在的病灶。1515.手手手手术术后早期（后早期（后早期（后早期（72 h72 h）复）复）复）复查查MRIMRI：n n采用采用术术前及前及术术后影像学后影像学检查检查的容的容积积定量分析定量分析为标为标准，准，评评估胶估胶质质瘤切瘤切除范除范围围。n n高高级别恶级别恶性胶性胶质质瘤的瘤的MRIMRI的的T1WIT1WI增增强扫强扫描是目前公描是目前公认认的影像学的影像学诊诊断断“金金标标准准”；n n低低级别恶级别恶性胶性胶质质瘤宜采用瘤宜采用MRIMRI的的T2WIT2WI或或FLAIRFLAIR序列影像。序列影像。术术后切除程度后切除程度后切除程度后切除程度评评估估估估在不具在不具在不具在不具备备复复复复查查MRIMRI条件的条件的条件的条件的单单位，于位，于位，于位，于术术后早期（后早期（后早期（后早期（72 h33岁岁 ；2 2术术后后肿肿瘤残留瘤残留1.5 cm1.5 cm3 3，肿肿瘤局限在后瘤局限在后颅颅凹而凹而无无远处转远处转移移 ；3.3.蛛网膜下腔无播散，无中枢外血源性蛛网膜下腔无播散，无中枢外血源性转转移移 （M0M0）及蛛）及蛛网膜下腔网膜下腔转转移者。移者。n n 术术后后后后进进行化行化行化行化疗疗，但不能替代放，但不能替代放，但不能替代放，但不能替代放疗疗；n n常用化常用化常用化常用化疗药疗药物：物：物：物：洛莫司汀、洛莫司汀、长长春新碱、丙卡巴春新碱、丙卡巴肼肼、顺铂顺铂、卡、卡铂铂和和VP16VP16；n n化化化化疗疗方案：方案：方案：方案：放放疗疗后后4646周周给给予予6 6个个疗疗程程标标准化准化疗疗；n n全身系全身系全身系全身系统统性大性大性大性大剂剂量化量化量化量化疗疗可有效提高生存率，特可有效提高生存率，特可有效提高生存率，特可有效提高生存率，特别别是与放是与放是与放是与放疗结疗结合治合治合治合治疗疗时时，能明，能明，能明，能明显显降低降低降低降低肿肿瘤复瘤复瘤复瘤复发发率，改善患者率，改善患者率，改善患者率，改善患者预预后。后。后。后。n n 放放放放疗疗前后前后前后前后进进行行行行夹夹心法化心法化心法化心法化疗疗。一般一般一般一般风险组风险组儿童髓母儿童髓母儿童髓母儿童髓母细细胞瘤胞瘤胞瘤胞瘤不不 推推 荐荐3030.n n定定定定义义：年年龄龄 3 3岁岁、术术后后肿肿瘤残留瘤残留 1.5 cm1.5 cm3 3、有、有肿肿瘤瘤远处远处播散和播散和转转移的移的证证据（据（M1-4M1-4）的患者。所有有）的患者。所有有转转移的髓母移的髓母细细胞瘤均胞瘤均归为归为高高风险风险组组。n n化化化化疗疗疗疗效尚不理想，没有效尚不理想，没有效尚不理想，没有效尚不理想，没有证证据支持据支持据支持据支持夹夹心法化心法化心法化心法化疗疗能提高能提高能提高能提高总总体体体体疗疗效；效；效；效；n n泼泼尼松尼松尼松尼松+CCNU+CCNU+长长春新碱，卡春新碱，卡春新碱，卡春新碱，卡铂铂/VP16/VP16等化等化等化等化疗疗方案可用于高方案可用于高方案可用于高方案可用于高风险风险髓母髓母髓母髓母细细胞瘤患儿。胞瘤患儿。胞瘤患儿。胞瘤患儿。高高高高风险组风险组儿童髓母儿童髓母儿童髓母儿童髓母细细胞瘤胞瘤胞瘤胞瘤3131.成人和成人和成人和成人和婴婴幼儿髓母幼儿髓母幼儿髓母幼儿髓母细细胞瘤胞瘤胞瘤胞瘤n n成人髓母成人髓母成人髓母成人髓母细细胞瘤胞瘤胞瘤胞瘤术术后后后后进进行化行化行化行化疗疗，夹夹心法化心法化心法化心法化疗疗能能能能够够提高提高提高提高总总体体体体治治治治疗疗效果。效果。效果。效果。n n33岁婴岁婴幼儿髓母幼儿髓母幼儿髓母幼儿髓母细细胞瘤胞瘤胞瘤胞瘤术术后后后后单单独独独独给给予化予化予化予化疗疗，大，大，大，大剂剂量冲量冲量冲量冲击击化化化化疗疗可延可延可延可延缓缓或避免或避免或避免或避免婴婴幼儿幼儿幼儿幼儿术术后放后放后放后放疗疗；对对于手于手于手于手术术全切且无全切且无全切且无全切且无转转移移移移的的的的婴婴幼儿患者，幼儿患者，幼儿患者，幼儿患者，单纯单纯大大大大剂剂量化量化量化量化疗疗可替代放可替代放可替代放可替代放疗疗并并并并获获得得得得满满意意意意疗疗效。效。效。效。3232.室管膜瘤室管膜瘤室管膜瘤室管膜瘤主要推荐主要推荐主要推荐主要推荐n n治治治治疗疗原原原原则为则为手手手手术术切除切除切除切除+放射治放射治放射治放射治疗疗对对于无中枢神于无中枢神经经播散的室管膜瘤，播散的室管膜瘤，术术后只后只针对针对瘤床行局部放瘤床行局部放疗疗；对对于于经经MRIMRI或或CSFCSF证实证实有脊髓有脊髓转转移的患者，移的患者，应应行行全全脑脑全脊髓放全脊髓放疗疗；n n全全全全脑脑全脊髓放全脊髓放全脊髓放全脊髓放疗疗+PCV+PCV联联合化合化合化合化疗疗（洛莫司汀（洛莫司汀（洛莫司汀（洛莫司汀+长长春新碱春新碱春新碱春新碱+泼泼尼松尼松尼松尼松龙龙）较单较单独全独全独全独全脑脑全脊髓放全脊髓放全脊髓放全脊髓放疗疗并未并未并未并未获获得生存得生存得生存得生存获获益（益（益（益（IIII级证级证据）据）据）据）n n对对于初于初于初于初发发的的的的恶恶性性性性间变间变性室管膜瘤，性室管膜瘤，性室管膜瘤，性室管膜瘤，化化化化疗疗，而在复，而在复，而在复，而在复发时发时可考可考可考可考虑虑化化化化疗疗；n n化化化化疗疗在成人初在成人初在成人初在成人初发发室管膜瘤室管膜瘤室管膜瘤室管膜瘤辅辅助治助治助治助治疗疗中的作用中的作用中的作用中的作用报报道不一，缺乏道不一，缺乏道不一，缺乏道不一，缺乏临临床床床床RCTRCT研究的明确研究的明确研究的明确研究的明确结论结论。不不 推推 荐荐3333.指南内容指南内容指南内容指南内容l l影像学影像学诊断断l l病理病理诊断及分子生物学断及分子生物学标记 l l手手术治治疗l l放射治放射治疗l l化学治化学治疗l l复复发治治疗与随与随访l l康复治康复治疗3434.n n复复复复发肿发肿瘤出瘤出瘤出瘤出现现明明明明显显占位效占位效占位效占位效应应且一般状且一般状且一般状且一般状态态良好的患者良好的患者良好的患者良好的患者首先考首先考虑虑手手术术治治疗疗，同，同时时与其他治与其他治疗疗手段手段结结合使合使用；用；n n初始治初始治初始治初始治疗疗未采用替莫未采用替莫未采用替莫未采用替莫唑唑胺胺胺胺联联合放化合放化合放化合放化疗疗的患者的患者的患者的患者标标准化的替莫准化的替莫唑唑胺胺联联合放化合放化疗疗及及辅辅助化助化疗疗方案方案（StuppStupp方案）；方案）；n n初始初始初始初始StuppStupp方案治方案治方案治方案治疗疗均失均失均失均失败败者者者者临临床床试验试验性治性治疗疗：剂剂量量-强强度替莫度替莫唑唑胺胺疗疗法、靶向法、靶向分子抑制分子抑制剂疗剂疗法、法、抗血管生成抗血管生成疗疗法、基因法、基因疗疗法、免疫法、免疫疗疗法和法和脑脑内注内注射靶向免疫毒素等；射靶向免疫毒素等；n n对对于不适合于不适合于不适合于不适合进进行行行行临临床床床床试验试验或无条件、途径接受或无条件、途径接受或无条件、途径接受或无条件、途径接受临临床床床床试验试验治治治治疗疗的患者的患者的患者的患者贝贝伐伐单单抗抗单药单药或或联联合另外第二种合另外第二种药药物（如依立替物（如依立替康）康）进进行治行治疗疗 。复复复复发恶发恶性胶性胶性胶性胶质质瘤治瘤治瘤治瘤治疗疗的基本原的基本原的基本原的基本原则则3535.n n已接受放射治已接受放射治已接受放射治已接受放射治疗疗但病情仍有但病情仍有但病情仍有但病情仍有进进展的展的展的展的间变间变型少突胶型少突胶型少突胶型少突胶质细质细胞瘤患者胞瘤患者胞瘤患者胞瘤患者选择应选择应用替莫用替莫唑唑胺或者胺或者PCVPCV化化疗疗方案；方案；对对少突少突细细胞胞肿肿瘤患者瘤患者进进行治行治疗疗之前之前应应明确明确1p/19q1p/19q位点位点的缺失情况。的缺失情况。卡卡氯氯芥芥为为首首选选化化疗疗方案。方案。n n骨髓骨髓骨髓骨髓储备储备功能差或功能差或功能差或功能差或对对化化化化疗疗耐受性差的患者耐受性差的患者耐受性差的患者耐受性差的患者选择选择高精度放射治高精度放射治疗疗（如立体定向放射外科治（如立体定向放射外科治疗疗）或）或贝贝伐伐单单抗抗单药单药治治疗疗。复复复复发恶发恶性胶性胶性胶性胶质质瘤治瘤治瘤治瘤治疗疗的基本原的基本原的基本原的基本原则则不不 推推 荐荐3636.随随随随访访的内容与的内容与的内容与的内容与间间隔隔隔隔时间时间n n多多多多领领域域域域专专家参与，包括神家参与，包括神家参与，包括神家参与，包括神经经外科学、放外科学、放外科学、放外科学、放疗疗和化和化和化和化疗疗、神、神、神、神经经病学、影像学、病学、影像学、病学、影像学、病学、影像学、精神心理学、精神心理学、精神心理学、精神心理学、护护理学与康复治理学与康复治理学与康复治理学与康复治疗疗学等；学等；学等；学等；n n采用采用采用采用MRSMRS、灌注、灌注、灌注、灌注MRIMRI、PET/CTPET/CT可可可可辅辅助区助区助区助区别别放射性坏死与放射性坏死与放射性坏死与放射性坏死与肿肿瘤瘤瘤瘤进进展；展；展；展；n n监测监测并并并并处处理由理由理由理由肿肿瘤引起或治瘤引起或治瘤引起或治瘤引起或治疗疗相关的病征相关的病征相关的病征相关的病征：控制瘤周水：控制瘤周水肿肿中中类类固醇激素固醇激素的使用、减量与停用、的使用、减量与停用、类类固醇激素的副作用，抗固醇激素的副作用，抗癫痫药癫痫药物的物的选择选择、减量、减量与停与停药时药时机、放机、放疗疗和化和化疗疗的近期及的近期及远远期副反期副反应应；n n采用国采用国采用国采用国际际通用的通用的通用的通用的评评定手段、量表与技定手段、量表与技定手段、量表与技定手段、量表与技术术来来来来评评估病人意估病人意估病人意估病人意识识、精神心理和、精神心理和、精神心理和、精神心理和认认知状知状知状知状态态、神、神、神、神经经功能障碍及生存功能障碍及生存功能障碍及生存功能障碍及生存质质量。量。量。量。目前无高目前无高目前无高目前无高级别证级别证据来确定随据来确定随据来确定随据来确定随访访的的的的时间时间及及及及间间隔。隔。隔。隔。常常常常规规随随随随访间访间隔：隔：隔：隔：高高级别级别星形星形细细胞瘤胞瘤为为1313个月；低个月；低级别为级别为3636个月。个月。应应根据根据根据根据肿肿瘤的瘤的瘤的瘤的组织组织病理、切除程度和病理、切除程度和病理、切除程度和病理、切除程度和肿肿瘤残余情况、是否出瘤残余情况、是否出瘤残余情况、是否出瘤残余情况、是否出现现新症状、是新症状、是新症状、是新症状、是否参加了否参加了否参加了否参加了临临床床床床试验试验、依从性和健康状、依从性和健康状、依从性和健康状、依从性和健康状态态来个体化确定随来个体化确定随来个体化确定随来个体化确定随访间访间隔。隔。隔。隔。3737.指南内容指南内容指南内容指南内容l l影像学影像学诊断断l l病理病理诊断及分子生物学断及分子生物学标记 l l手手术治治疗l l放射治放射治疗l l化学治化学治疗l l复复发治治疗与随与随访l l康复治康复治疗3838.个体化个体化个体化个体化综综合治合治合治合治疗疗：物理治物理治疗疗作作业业治治疗疗言言语语治治疗疗康复工程康复工程抗抗痉挛痉挛治治疗疗康复康复护护理理营营养支持养支持娱乐娱乐治治疗疗镇镇痛痛心理治心理治疗疗中国中国传统传统医学治医学治疗疗等等中枢神中枢神中枢神中枢神经经功能受功能受功能受功能受损损引起的功能障碍的康复治引起的功能障碍的康复治引起的功能障碍的康复治引起的功能障碍的康复治疗疗方法方法方法方法 3939.n n胶胶胶胶质质瘤所致瘤所致瘤所致瘤所致脑脑或脊髓功能受或脊髓功能受或脊髓功能受或脊髓功能受损损引起的功能障碍患者引起的功能障碍患者引起的功能障碍患者引起的功能障碍患者经经康复干康复干康复干康复干预预后，后，后，后，大部分人心理承受能力增加大部分人心理承受能力增加可帮助昏迷患者促醒可帮助昏迷患者促醒减少减少术术后并后并发发症症减少滞留手减少滞留手术术科室科室时间时间增增强强病后体病后体质质增加行增加行动动、言、言语语、吞咽、吞咽、认认知、二便控制能力知、二便控制能力提高日常生活活提高日常生活活动动能力能力重返工作重返工作岗岗位位康复治康复治康复治康复治疗疗的意的意的意的意义义4040.谢 谢！4141.