抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意项目.doc

抗菌药品在肝功效不全患者中使用方法及注意事项

本文以药品说明书和《药品信息参考》为准。将我院抗菌药品相关内容进行了总结和摘录。
一、青霉素类
青霉素类药品经肝、肾两路径清除，肝功效减退者药品清除降低，血药浓度升高，同时有肾功效减退患者血药浓度升高尤为显著，但药品本身毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功效同时减退患者在使用这类药品时需减量应用。
1、 青霉素钠
19%在肝脏内代谢，75%经过肾脏排泄。因为青霉素钠能经过肝、肾两条路径消除，且药品本身毒性不大，所以在肝功效不全时，尽管血药浓度升高，药品清除延迟，但不影响该药品在这类疾病患者中应用。严重肝病患者，尤其肝、肾功效同时减退患者在使用时需减量。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。在用药时需监测肝功。
2、 阿莫西林
24%-33%在肝内代谢，大部分经肾排泄，另有部分药品可经胆汁排泄。所以肝功效不全不影响这类药品应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。在用药时需监测肝功。
3、苄星青霉素
药品关键经肾随尿液排泄，另有少许经胆汁排泄。肝功效不全不影响这类药品应用。
4、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠她唑巴坦钠
哌拉西林在肝脏内不被代谢。部分药品经肾排泄，另有部分随胆汁排泄（肝功正常者有10%-20%药品随胆汁排泄），少许药品也可经乳汁排出。
在肝脏受损患者中，哌拉西林和她唑巴坦半衰期延长，但没有必需对肝脏受损患者用药剂量进行调整。
不良反应：肝胆系统异常：少见:谷丙转氨酶水平升高，谷草转氨酶水平升高；罕见:胆红素水平升高，血碱性磷酸酶水平升高，γ-谷氨酰转移酶水平升高，肝炎。所以在用药时需监测肝功。
二、头孢菌素类
头孢菌素类药品经肝、肾两路径清除，肝功效减退者药品清除降低，血药浓度升高，同时有肾功效减退患者血药浓度升高尤为显著，但药品本身毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功效同时减退患者在使用时需减量应用。
1、头孢硫脒
在体内几乎不代谢，约90%以原形从尿中排泄。所以肝功效不全不影响这类药品应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶，碱性磷酸酶或血尿素氮升高。在用药时需监测肝功。
2、头孢丙烯
大部分药品以原形经肾排泄。平均血浆半衰期为1.3小时，肝功效损害患者血浆半衰期可增至2小时左右。肝功效不全患者无需调整剂量。
本药可使丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶升高，在用药时需监测肝功。
3、 头孢曲松
药品在体内不被代谢，关键以原形经肾和肝消除，其中50-60%经肾排泄，40-50%自胆道排泄。肝或肾功效不全患者，头孢曲松药代动力学仅有很小改变，其半衰期仅有轻度增加。肝功效不全患者，如肾功效正常，则无需降低剂量。
本药偶见一过性血清氨基转移酶、碱性磷酸酶或胆红素升高。在用药时需监测肝功。
4、头孢她啶
在体内几乎不代谢，关键以原形随尿液排泄。所以肝功效不全不影响这类药品应用。
不良反应中常见一项或多项肝酶短暂升高，包含ALT、AST、乳酸脱氢酶(LDH)、谷氨酰转移酶(GGT)和碱性磷酸酯酶；很罕见黄疸。所以在用药时需监测肝功。
5、头孢吡肟
约85%药品以原形经肾排泄。肝功效不全者药代动力学无改变。所以肝功效不全患者，无调整剂量必需。
和其它头孢菌素类抗生素相同，头孢吡肟可能会引发凝血酶原活性下降。对于存在引发凝血酶原活性下降危险原因患者，如肝、肾功效不全，营养不良和延长抗菌诊疗患者应监测凝血酶原时间，必需时给外源性维生素K。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶或总胆红素升高。在用药时需监测肝功。
6、头孢噻肟钠舒巴坦钠
80%经肾排泄，对不伴有肾脏损害肝功效不全患者无需减量。
本药可致血清碱性磷酸酶、血尿素氮、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶或血清乳酸脱氢酶值增高。在用药时需监测肝功。
7、头孢哌酮钠舒巴坦钠
头孢哌酮关键经胆汁排泄。当患者有肝脏疾病和/或胆道梗阻时，头孢哌酮血浆半衰期通常延长而且由尿中排出药量会增加。即使患者有严重肝功效障碍时，头孢哌酮在胆汁中仍能达成诊疗浓度且其半衰期延长2～4倍。碰到严重胆道梗阻、严重肝脏疾病或同时合并肾功效障碍时，可能需要调整用药剂量。同时合并有肝功效障碍和肾功效损害患者，应监测头孢哌酮血清浓度，依据需要调整用药剂量。对这些患者如未亲密监测本品血清浓度，头孢哌酮一日剂量不应超出2g。
本药曾发觉肝功效一过性升高，用药时需监测肝功。
三、碳氢酶烯类
1、亚胺培南西司她丁钠
药品关键经肾路径排泄。
肝脏不良反应：AST及ALT、胆红素和/或血清碱性磷酶升高；肝炎(罕见)。用药时需监测肝功。
2、比阿培南
关键以原形经肾路径排泄。
肝脏不良反应：AST及ALT升高。用药时需监测肝功。
3、美罗培南
关键以原形经肾路径排泄。对肝功效不全患者无需调整剂量。
美罗培南可造成肝酶升高，严重肝功效障碍患者，有可能加重肝功效障碍。因有时会出现肝酶升高，连续给药一周以上时，应进行肝功效检验。对有肝脏疾病患者，应注意监测转氨酶和胆红素水平。
4、法罗培南
肝功效不全患者，半衰期和正常患者无显著区分。
不良反应：肝功效不全、黄疸；因有时可能发生AST、ALT、ALP等升高及出现黄疸，故应经过定时检验等给予充足观察。一旦确定发生异常，即应中止用药并采取合适处理方法。
四、头霉素类
1、 头孢美唑
关键以原形经肾路径排泄。
不良反应：肝炎、肝功效障碍、黄疸，因为有AST（GOT）、ALT（GPT）显著升高等肝炎、肝功效障碍表现，故应注意观察，若出现异常，应立即停药并作合适处理。
2、 头孢米诺
关键以原形经肾路径排泄。
不良反应：肝炎、肝功效障碍、黄疸，因为有AST（GOT）、ALT（GPT）显著升高等肝炎、肝功效障碍表现，故应注意观察，若出现异常，应立即停药并作合适处理。
五、氨基糖苷类
庆大霉素、依替米星
药品关键由肾排泄，肝功效减退者不需调整剂量。
偶有肝酶升高不良反应及肝功效减退。用药时注意监测肝功效。
六、四环素类
四环素类药品关键经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功效减退时清除降低，并可造成毒性反应发生，肝功效减退患者应避免使用这类药品。
1、 多西环素
多西环素部分在肝脏内代谢灭活，关键经过肾路径排泄。药品有肝毒性，可见血清氨基转移酶、碱性磷酸酶、胆红素等测定值升高。大剂量用药可引发肝脏损害，通常表现为肝脂肪变形，原有肝功效不全者及妊娠后期妇女更易发生。假如存在肾功效损害，即使通常口服及注射剂量均可造成药品在人体内过分蓄积及肝脏毒性。在肝功效不全患者和和其它肝毒性药品适用时应谨慎使用。
2、 米诺环素
34%给药量经肠肝循环由粪便排出，尿液中排出量仅为5%-10%。长久用药可引发肝脏损害，表现为黄疸、脂肪肝、血清氨基转移酶升高等，严重者可出现昏迷，原有肝、肾功效不全者及妊娠后期妇女更易发生。肝、肾功效不全者慎用。
七、大环内酯类
关键由肝脏清除药品，肝功效减退时清楚显著降低，但并无显著毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必需时减量给药，诊疗过程中需严密监测肝功效。
1、地红霉素
轻度肝损伤患者，其平均Cmax，AUC和分布体积随服药次数增加而略有增加，但无须调整剂量。
2、克拉霉素
经粪、尿两个路径排除药量相仿。肝功效不全者无需调整剂量。
克拉霉素可引发一过性丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、胆红素、碱性磷酸酶升高，也有引发肝炎和胆汁淤积性黄疸报道，用药期间定时随访肝功效。
3、 阿奇霉素
轻至中度肝硬化患者无需调整剂量，尚无其在重度肝硬化患者中使用剂量资料。因为肝胆系统是阿奇霉素排泄关键路径，严重肝病患者慎用。
阿奇霉素可引发一过性丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、胆红素、碱性磷酸酶升高，也有引发肝炎和胆汁淤积性黄疸报道，用药期间定时随访肝功效。
八、多肽类
1、万古霉素
药品经肝脏代谢，关键经肾排泄。肝功效减退时可按原诊疗量应用，严重肝病患者，尤其肝、肾功效同时减退患者在使用这类药品时需减量应用。
不良反应：肝功效损害，黄疸。有必需进行定时检验，若出现异常应停止给药，采取合适处理方法。
2、去甲万古霉素
去甲万古霉素可能经肝脏代谢，大部分以原形经肾脏排泄。肝功效减退时可按原诊疗量应用，严重肝病患者，尤其肝、肾功效同时减退患者在使用这类药品时需减量应用。
3、替考拉宁
替考拉宁在体内极少代谢，80%以上以原形经肾排泄。肝功效减退时可按原诊疗量应用。
药品可致血清氨基转移酶或血清碱性磷酸酶升高，用药时应监测肝功效。
九、磺胺类
磺胺类药品部分经肝脏代谢，肝功效减退时清除降低，并可造成毒性反应发生，肝功效减退患者应避免使用这类药品。
1、磺胺甲悪唑
有肝功效损害患者宜避免应用，重度肝肾功效损害者禁用。
不良反应：肝脏损害。可发生黄疸、肝功效减退，严重者可发生急性肝坏死。
十、喹诺酮类
1、氧氟沙星
氧氟沙星在体内代谢极少，关键以原形经肾脏排泄。重度肝功效不全（肝硬化腹水）可降低药品清除，血药浓度增高，肝、肾功效均减退者尤为显著，需权衡利弊后应用，并调整剂量。
2、左氧氟沙星
左氧氟沙星关键以原形经肾脏排泄。肝功效减退时，如属重度（肝硬化腹水）可降低药品清除，血药浓度增高，肝、肾功效均减退者尤为显著，需权衡利弊后应用，并调整剂量。
不良反应可见黄疸、肝功效异常（如血清氨基转移酶及总胆红素升高），用药时应监测肝功效。
3、莫西沙星
肝功效受损病人（Child Pugh A to C）和健康志愿者或肝功效正常患者血浆药品浓度在临床上无显著差异。轻度肝功效异常患者无须调整莫西沙星剂量。
不良反应：转氨酶升高（常见），肝损伤，胆红素升高（少见），黄疸，肝炎（罕见），暴发型肝炎可造成危及生命肝脏衰竭（极罕见）。用药时应监测肝功效。
十一、硝基咪唑类
1、甲硝唑
部分药品在肝脏内代谢，肝功效减退者清除减慢，酒精性肝硬化患者，半衰期可达18小时（正常位7~8小时）。原有肝脏疾患者剂量应降低。
2、替硝唑
药品在肝脏代谢，肝功效减退者本药代谢减慢，药品及其代谢物易在体内蓄积，应予减量，并作血药浓度监测。
3、奥硝唑
药品关键在肝脏代谢。肝损伤患者用药每次剂量和正常见量相同、但用药间隔时间要加倍，以免药品蓄积。
不良反应可见氨基转移酶和胆红素升高等肝功效异常，用药时应监测肝功效。
十二、其它抗菌药
1、 夫西地酸
本品在肝脏代谢，关键由胆汁排出，几乎不经肾脏排泄。当长久大剂量用药或联合其它排出路径相同药品（如林可霉素或利福平）时，对肝功效不全和胆道异常病人应定时检验肝功效。
用药后可出现黄疸、肝功效异常，停药后肝功效可恢复。
2、 利奈唑胺
对轻至中度肝功效不全患者（Child-Pugh分级A或B），不推荐调整剂量。还未评价本药在严重肝功效不全患者中药代动力学。
利奈唑胺可致天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、总胆红素等试验室指标升高，用药过程中需监测肝功效。
3、 克林霉素
克林霉素在肝脏代谢，肝功效减退时清除显著降低。中度以上肝功效损害患者应避免使用本药，如确有指征使用时需减量。
十三、抗真菌药
1、两性霉素B
两性霉素B可致肝毒性，肝病患者避免应用本品。
2、伊曲康唑
伊曲康唑绝大部分在肝脏代谢。肝硬化患者服药后生物利用度降低，且药品半衰期延长。这类患者用药可考虑调整剂量。肝酶升高、活动性肝病或有其它药品所致肝毒性史者不宜使用本药。
3、氟康唑
氟康唑少许在肝内代谢，关键以原形经肾脏排泄。诊疗过程中可发生轻度一过性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性症状。偶有患者在使用氟康唑后出现严重肝毒性，包含致死性肝毒性，关键发生在有严重基础疾病或情况者。其肝毒性通常是可逆。氟康唑使用过程中肝功效异常患者，应亲密监查患者有没有更严重肝损害发生。如患者临床症状和体征提醒出现了和使用氟康唑可能相关肝损害，应停用氟康唑。
本品和肝毒性药品适用、需服用本品两周以上或接收多倍于常见剂量本品时，可使肝毒性发生率增高，故需严密观察，在诊疗前和诊疗期间每两周进行一次肝功效检验。
4、卡泊芬净
对轻度肝脏功效不全（Child Pugh评分5至6）病人无需调整剂量。不过对中等程度肝脏功效不全（Child Pugh评分7至9）病人，推荐在给首次70mg负荷剂量以后，将本品每日剂量调整为35mg。对严重肝脏功效不全（Child Pugh评分大于9）病人，现在尚无用药临床经验。
5、伏立康唑
急性肝损害者（肝酶升高）无需调整剂量，但应继续监测肝功效以观察是否有深入升高。提议轻度到中度肝硬化患者（Child-Pugh A和B）伏立康唑负荷剂量不变，但维持剂量减半。现在尚无重度肝硬化者应用本品研究。有报道本品和肝功效试验异常增高和肝损害体征如黄疸相关，所以严重肝功效减退患者应用本品时必需权衡利弊。肝功效减退患者应用本品时必需亲密监测药品毒性。