糖尿病肾病的发病机制血液.ppt

运城同德医院运城同德医院杨俊俊 糖尿病肾脏病（糖尿病肾脏病（DKD）来自临床的思考来自临床的思考主要内容糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治4糖尿病肾病的概念糖尿病肾病的概念1糖尿病肾病的发病机理糖尿病肾病的发病机理 2糖尿病肾病的临床特征糖尿病肾病的临床特征3糖尿病肾病的经典概念糖尿病肾病糖尿病肾病/肾小球硬化症肾小球硬化症 长期高血糖所导致的肾脏微血管病变长期高血糖所导致的肾脏微血管病变典型病理改变：肾微血管基底膜增厚，系膜区细胞及典型病理改变：肾微血管基底膜增厚，系膜区细胞及基质增多致系膜区扩大，结节性肾小球硬化基质增多致系膜区扩大，结节性肾小球硬化典型临床表现：典型临床表现：早期：微量白蛋白尿早期：微量白蛋白尿 临床期：蛋白尿、水肿、高血压，伴进行性肾小临床期：蛋白尿、水肿、高血压，伴进行性肾小 球滤过率下降球滤过率下降 晚期：终末期肾功不全晚期：终末期肾功不全糖尿病患者肾脏病变常用概念糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN）糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease,DKD）慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)糖尿病肾病（DN）长期高血糖可累及肾脏所有结构，可有不同病理长期高血糖可累及肾脏所有结构，可有不同病理改变和临床表现，主要包括肾小球硬化、肾小动改变和临床表现，主要包括肾小球硬化、肾小动脉硬化、肾乳头坏死等脉硬化、肾乳头坏死等DNDN一般指肾小球硬化症，临床以微量白蛋白尿作一般指肾小球硬化症，临床以微量白蛋白尿作为早期诊断依据为早期诊断依据C：开放的毛细血管；M：血管系膜Dr KE White and Professor RW Bilous,university of Newcastle upon Tyne正常肾小球超微结构糖尿病肾病肾小球超微结构糖尿病肾脏疾病（DKD）20072007年美国肾脏病基金会（年美国肾脏病基金会（NKFNKF）制定了）制定了糖尿病及慢性糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南肾脏病临床实践指南，并提出，并提出DKDDKD概念：概念：DMDM患者临床出现以下任何一条应考虑患者临床出现以下任何一条应考虑DKDDKD：大量蛋白尿；大量蛋白尿；MAUMAU并发糖尿病视网膜病变或并发糖尿病视网膜病变或1 1型糖尿病病程超过型糖尿病病程超过1010年年者。者。（临床诊断）（临床诊断）通过肾活检病理，通过肾活检病理，DKDDKD分为分为 典型典型DGDG糖尿病肾小球病糖尿病肾小球病 不典型不典型DGDG NDRD NDRD 非糖尿病肾病非糖尿病肾病 慢性肾脏病(CKD)20022002年年K/QODIK/QODI的的慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南中正中正式确立了式确立了CKDCKD的概念、分期及评估方法的概念、分期及评估方法CKDCKD概念提出的意义：概念提出的意义：CKDCKD一词最早出现在一词最早出现在20012001年的年的慢性肾脏病贫血治慢性肾脏病贫血治疗指南疗指南传统的传统的“慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭”诊断不能涵盖没有肾损诊断不能涵盖没有肾损害或轻度肾损害的患者，因此不能实现进展性肾脏害或轻度肾损害的患者，因此不能实现进展性肾脏疾病的早期诊断和早期治疗；而疾病的早期诊断和早期治疗；而“CKDCKD”的提出将进的提出将进展性肾脏疾病防治从如何治疗提前至早期预防展性肾脏疾病防治从如何治疗提前至早期预防CKDCKD较较“慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭”更易被普通公众和非肾脏更易被普通公众和非肾脏病医生理解，便于早期防治病医生理解，便于早期防治CKD分期 肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常 Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)CKD Work Group.Kidney inter,Suppl.2013;3:1150.糖尿病患者肾脏病变三个概念侧重点不同慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)(CKD)：广泛意义上的肾脏损害：广泛意义上的肾脏损害糖糖尿尿病病肾肾病病(DN)(DN)：侧侧重重病病理理变变化化,强强调调肾肾小小球球硬化及其伴发的系列表现硬化及其伴发的系列表现糖尿病肾脏病糖尿病肾脏病(DKD)(DKD)：临床诊断：临床诊断,更关注蛋白尿更关注蛋白尿CKD、DKD、DN三个概念的危险因素有所差异CKDCKD高血压、LDL-C、糖尿病程年龄年龄、BMIBMI、SUASUA、吸烟吸烟GHbA1cDNDNSUADKDDKD许杰，杨菊红，常宝成等，data on file主要内容糖尿病肾病的预防及治疗糖尿病肾病的预防及治疗4糖尿病肾病流行现状糖尿病肾病流行现状1糖尿病肾病的发病机理糖尿病肾病的发病机理 2糖尿病肾病的临床特征糖尿病肾病的临床特征3糖尿病肾病的病因及发病机制遗传背景遗传背景糖代谢异常糖代谢异常血脂紊乱血脂紊乱细胞因子细胞因子血液动力学变化血液动力学变化吸烟多因素引起多因素引起发病机制邓尚平，临床糖尿病学。四川科学技术出版社；263潘长玉译.人民卫生出版社.Joslin糖尿病学.(51)885-886糖尿病肾病的发病机制糖尿病肾病的发病机制血液血液尿血液血液尿正常肾脏的基底膜糖尿病肾糖尿病肾病基底膜病基底膜基底膜增厚基底膜增厚负电荷减少负电荷减少蛋白漏出孔径增加蛋白漏出孔径增加带负电荷的化学物质带负电荷的化学物质蛋白漏出孔径蛋白漏出孔径Comprehensive Clinical Nephrology.(2010;4th Ed)Editors:J Floege,R Johnson and J Feehally(Elsevier Saunders)综合性临床肾脏病.(2010年第4版)编辑:J Floege,R Johnson and J Feehally(Elsevier Saunders)Comprehensive Clinical Nephrology.(2010;4th Ed)Editors:J Floege,R Johnson and J Feehally(Elsevier Saunders)糖尿病肾病的病理变化早期中期后期肾脏体积增大约肾脏体积增大约30%30%GFRGFR增加增加30%-40%30%-40%无其它器质性改变无其它器质性改变肾小球基底膜增厚肾小球基底膜增厚肾小球系膜细胞增肾小球系膜细胞增 生生肾小球系膜基质增肾小球系膜基质增 多多肾小球硬化肾小球硬化肾小管萎缩肾小管萎缩肾间质纤维化肾间质纤维化邓尚平，临床糖尿病学。四川科学技术出版社；261主要内容糖尿病肾病的预防及治疗糖尿病肾病的预防及治疗4糖尿病肾病流行现状糖尿病肾病流行现状1糖尿病肾病的发病机理糖尿病肾病的发病机理 2糖尿病肾病的临床特征及诊断糖尿病肾病的临床特征及诊断3白蛋白尿的定义 尿白蛋白排泄率 尿白蛋白 尿白蛋白/肌酐 mg/24hr g/min mg/g正常白蛋白尿 30 20 30微量白蛋白尿 30299 20199 30299大量白蛋白尿 300 200 300正常人尿白蛋白排泄率平均103mg/24hr或72 g/minADA，DIABETES CARE,VOLUME 27,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2004:S79-S83微量白蛋白尿（MAU）的意义19811981年年VibertiViberti等首次提出等首次提出MAUMAU的概念的概念19861986年年MogensenMogensen报道一项报道一项1010年前瞻性研究结果，年前瞻性研究结果，首次提出将首次提出将MAUMAU作为早期糖尿病肾病的标志：作为早期糖尿病肾病的标志：T1DMT1DM伴伴MAUMAU：80%80%发展为明显蛋白尿发展为明显蛋白尿 T2DM T2DM伴伴MAUMAU：22%22%发展为明显蛋白尿发展为明显蛋白尿目前国内外多数糖尿病学术机构推荐，对糖尿目前国内外多数糖尿病学术机构推荐，对糖尿病患者进行微量白蛋白尿的定期筛查，以早期病患者进行微量白蛋白尿的定期筛查，以早期发现糖尿病肾脏病变。发现糖尿病肾脏病变。微量蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性的标志微量蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性的标志高灌注、高滤过期高灌注、高滤过期 40-50%DM5年年 持续性微量蛋白尿持续性微量蛋白尿 (MAU)DM10 50%5-10 年年 肾功能衰竭期肾功能衰竭期(ESRD)临床蛋白尿期糖尿病肾病临床蛋白尿期糖尿病肾病DM25年年 DM15-25年年微量白蛋白尿的筛查流程ADA，DIABETES CARE,VOLUME 27,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2004:S79-S83糖尿病肾病的筛查ADA 糖尿病防治指南，糖尿病防治指南，2007每年至少测一次血肌酐，衡量每年至少测一次血肌酐，衡量GFRGFR及及CKDCKD的水平分期的水平分期u 病程大于病程大于5 5年的年的1 1型糖尿病患者型糖尿病患者u 所有的所有的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者u 所有糖尿病患者所有糖尿病患者每年测一次微量白蛋白尿每年测一次微量白蛋白尿糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期王意忠等，中国现代医药杂志 2006年1月第8卷第1期:72-75注：注：GFR:GFR:肾小球滤过率；肾小球滤过率；UAEUAE：尿白蛋白排泄率；：尿白蛋白排泄率；GBMGBM：肾小球基底膜：肾小球基底膜糖尿病肾病的临床特征糖尿病肾病的临床特征DKDDKD期期D DKDKD-期期D DKDKD期期DKDDKD期期王意忠等，中国现代医药杂志 2006年1月第8卷第1期:72-75T1DM微量白蛋白尿的转归近年来明显好转尿蛋白正常微量白蛋白尿大量蛋白尿10年中20-25%降至正常10年中30-35%维持现状近年研究显示，10年中仅30-40%进展至大量蛋白尿上世纪80年代：10年中80%患者进展至大量蛋白尿Paola Fioretto，Camillo Golgi Lecture，2007 EASD meeting糖尿病肾病防治专家共识（2014版）我国目前仍无统一的糖尿病肾病的诊断标准，本共识推荐采用下表我国目前仍无统一的糖尿病肾病的诊断标准，本共识推荐采用下表的诊断标准：符合任何一项者可考虑为糖尿病肾脏病变（适用于的诊断标准：符合任何一项者可考虑为糖尿病肾脏病变（适用于1 1型型及及2 2型糖尿病）型糖尿病）美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议（美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议（NKF-K/DOQINKF-K/DOQI）指南标准）指南标准NKF-K/DOQI指南标准：在大部分糖尿病患者中，出现指南标准：在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起1、大量蛋、大量蛋白尿；白尿；2、糖尿病视网膜病变伴微量蛋白尿？、糖尿病视网膜病变伴微量蛋白尿？3、在、在10年以年以上糖尿病病程的上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量蛋白尿。型糖尿病中出现微量蛋白尿。中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组工作建议：中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组工作建议：1、大量蛋白尿；大量蛋白尿；2、糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病；、糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病；3、在、在10年以上糖尿病病程的年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白型糖尿病中出现微量白蛋白尿。尿。糖尿病肾病诊断q糖尿病糖尿病肾病是种病是种临床床综合征，特征合征，特征为：q持持续性蛋白尿性蛋白尿q肾小球小球滤过率率(GFR)(GFR)不断下降不断下降q动脉血脉血压 (BP)(BP)上升上升q与与视网膜病有关网膜病有关(1(1型型100%;2100%;2型型50-60%)50-60%)q心血管病心血管病发病率和死亡率增加病率和死亡率增加q对疑似疑似DNDN患者的主要患者的主要诊断断过程程:q检测尿白蛋白尿白蛋白q检测血清肌血清肌酐浓度及度及eGFReGFRq监测BPBPq肾脏超声超声检查 q眼科眼科检查 Comprehensive Clinical Nephrology.(2010;4th Ed)Editors:J Floege,R Johnson and J Feehally(Elsevier Saunders)糖尿病肾病的诊断DMDM病程在病程在5-105-10年以上年以上持续进展的尿（白）蛋白排出持续进展的尿（白）蛋白排出持续进展的血压增高持续进展的血压增高肾小球滤过率进行性下降直至肾小球滤过率进行性下降直至ESRDESRD常伴有糖尿病视网膜病变常伴有糖尿病视网膜病变除外其他的肾脏疾病除外其他的肾脏疾病DM+蛋白尿 DN！DM+肾功能异常 DN！2010年CDS诊断标准2011年肾脏病学分册-临床诊疗指南糖尿病肾小球病与糖尿病肾脏疾病中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院131例糖尿病伴肾损害病理类型（例糖尿病伴肾损害病理类型（2006-2012年年）病理类型病理类型例数例数比例（比例（%）糖尿病肾小球病糖尿病肾小球病4735.88非糖尿病肾脏疾病非糖尿病肾脏疾病（NDRD)8464.12膜性肾病膜性肾病3123.66IgA肾病肾病2519.08增生硬化或增生硬化增生硬化或增生硬化性肾小球肾炎性肾小球肾炎96.87间质性肾炎间质性肾炎32.29微小病变微小病变32.29紫癜性肾炎紫癜性肾炎21.53高血压肾损害高血压肾损害21.53对于糖尿病合并蛋对于糖尿病合并蛋白尿的患者首先应白尿的患者首先应确定诊断，如患者确定诊断，如患者存在存在NDRD的可能，的可能，应先行肾活检明确应先行肾活检明确诊断，对于确诊为诊断，对于确诊为NDRD的患者应积的患者应积极治疗原发病，同极治疗原发病，同时治疗糖尿病。时治疗糖尿病。20052005年年ADAADA指南提出以指南提出以下情况可行肾活检下情况可行肾活检1 1型型DMDM近期发现蛋白尿近期发现蛋白尿和和/或进行性肾功下或进行性肾功下降且不伴视网膜病变降且不伴视网膜病变2 2型型DMDM尿蛋白尿蛋白1g/24h1g/24h不伴视网膜病变，且存不伴视网膜病变，且存在无法解释的血尿在无法解释的血尿糖尿病肾小球病与糖尿病肾脏疾病2007年年KDIQI指出糖尿病患者如出指出糖尿病患者如出现以下情况应考虑并发现以下情况应考虑并发NDRD无糖尿病视网膜病变无糖尿病视网膜病变肾小球滤过率迅速下降肾小球滤过率迅速下降急剧增多的尿蛋白或肾病综合症急剧增多的尿蛋白或肾病综合症顽固性高血压顽固性高血压活动性尿沉渣改变活动性尿沉渣改变其他系统性疾病的症状及体征其他系统性疾病的症状及体征ACEI/ARB开始治疗开始治疗2-3个月内个月内GFR下降下降30%2012年KDIGO CKD分期 CKD分期及预后分期及预后白蛋白尿分期白蛋白尿分期A1A2A3正常到轻度正常到轻度增加增加中度增加中度增加重度增加重度增加300mg/g肾肾小小球球滤滤过过率率分分期期G1正常或升高正常或升高901*12G2轻度降低轻度降低60-891*12G3a轻到中度降低轻到中度降低45-59123G3b中到重度降低中到重度降低30-44233G4重度降低重度降低15-29334G5肾脏衰竭肾脏衰竭154441*如果诊断为如果诊断为CKD，则每年监测一次。则每年监测一次。主要内容糖尿病肾病的预防及治疗糖尿病肾病的预防及治疗4糖尿病肾病流行现状糖尿病肾病流行现状1糖尿病肾病的发病机理糖尿病肾病的发病机理 2糖尿病肾病的临床特征糖尿病肾病的临床特征3糖尿病肾病的预防措施糖尿病肾病的预防措施v积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱v从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用血从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂尽量选用长效、双通道排泄药物尽量选用长效、双通道排泄药物从小量开始，逐渐加量，服药时间要久从小量开始，逐渐加量，服药时间要久要密切观察副作用要密切观察副作用双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐265mol/L265mol/L（3mg/dl3mg/dl）患者）患者不宜用此类药物不宜用此类药物v戒烟、戒酒戒烟、戒酒v低蛋白、优质蛋白饮食低蛋白、优质蛋白饮食中国糖尿病治疗指南中国糖尿病治疗指南2004版版糖尿病肾病的治疗饮食治疗饮食治疗血糖控制血糖控制 血压控制血压控制透析治疗透析治疗肾脏移植其他治疗饮食治疗Suzuki H,et al.Basel,Karger,2007,vol 155,pp 5058饮食治疗的原则：低蛋白饮食，以优质蛋白为主。临床糖尿病肾病期应实施低蛋白饮食治疗，肾功能正常临床糖尿病肾病期应实施低蛋白饮食治疗，肾功能正常的患者饮食蛋白入量为的患者饮食蛋白入量为0.8g/kg/d;在在GFR下降后，饮食下降后，饮食蛋白入量为蛋白入量为0.6-0.8g/kg/d，蛋白质来源应以优质动物蛋，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。如蛋白摄入量白为主。如蛋白摄入量0.6g/kg/d，应适当补充复方，应适当补充复方-酮酸制剂。酮酸制剂。戒烟吸烟与肿瘤、糖尿病大血管病变、糖尿病微血管病变、过吸烟与肿瘤、糖尿病大血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增高相关，研究表明新发早死亡的风险增高相关，研究表明新发2 2型糖尿病患者戒型糖尿病患者戒烟有助于改善代谢指标，降低血压和白蛋白尿。烟有助于改善代谢指标，降低血压和白蛋白尿。应劝戒每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟或停用烟草类制应劝戒每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟或停用烟草类制品，对患者吸烟状况以及尼古丁依赖程度进行评估，提供品，对患者吸烟状况以及尼古丁依赖程度进行评估，提供短暂咨询、戒烟热线、必要时加用药物等帮助戒烟短暂咨询、戒烟热线、必要时加用药物等帮助戒烟血糖控制血糖控制高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素，高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素，应予严格控制，使血糖稳定在良好水平应予严格控制，使血糖稳定在良好水平 目标目标HbA1c 7.0%轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排泄轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排泄的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈）的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈）有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素血压控制靶目标-更侧重个体化20142014年年ADAADA糖尿病诊疗指南糖尿病诊疗指南 糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该该140mmHg140mmHg。（。（B B级）级）较低的收缩压目标，如较低的收缩压目标，如130mmHg130mmHg，如不过，如不过度增加治疗负担，可能适合部分患者，如度增加治疗负担，可能适合部分患者，如年轻患者。（年轻患者。（C C级）级）糖尿病患者舒张压应该控制在糖尿病患者舒张压应该控制在80mmHg.30mg/g30mg/g的具有高风险的具有高风险DKDDKD或或DKDDKD进展的糖尿病患者应使用进展的糖尿病患者应使用ACEI/ARBACEI/ARB。(2C)(2C)目前未明确在血压正常、有白蛋白尿的糖尿病患者中应用目前未明确在血压正常、有白蛋白尿的糖尿病患者中应用ACEI/ARBACEI/ARB的最佳剂量。的最佳剂量。对有潜在副作用（高血钾、急性肾损伤）的患者，建议采对有潜在副作用（高血钾、急性肾损伤）的患者，建议采用剂量滴定法来调整药物剂量，达到合适的最大治疗剂量用剂量滴定法来调整药物剂量，达到合适的最大治疗剂量血脂控制目标调脂治疗目标为：调脂治疗目标为：TC4.5mmol/lTC4.5mmol/l LDL2.5mmol/l LDL2.5mmol/lTG1.5mmol/lTG1.1mmol/l HDL1.1mmol/l肾脏替代治疗结肠透析血液透析腹膜透析一、结肠透析一、结肠透析1、是通过全结肠清洗，使积存在肠道壁上的宿便、是通过全结肠清洗，使积存在肠道壁上的宿便、肠源性内毒素等有害物质清除出人体，再充分利肠源性内毒素等有害物质清除出人体，再充分利用结肠粘膜的生物半透膜特性及天然的透析面积，用结肠粘膜的生物半透膜特性及天然的透析面积，通过结肠透析机电脑控制注入压力向结肠内注入通过结肠透析机电脑控制注入压力向结肠内注入透析液，借助于由结肠粘膜分开的毛细血管内血透析液，借助于由结肠粘膜分开的毛细血管内血液及透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过液及透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散和渗透原理清除体内潴留的水份及代谢产物，弥散和渗透原理清除体内潴留的水份及代谢产物，并将这些物质随透析液排出体外并将这些物质随透析液排出体外；2 2、同时充分扩大结肠粘膜与药物接触面积，然后同时充分扩大结肠粘膜与药物接触面积，然后再注入补充必要的物质，使药液在结肠内通过结再注入补充必要的物质，使药液在结肠内通过结肠粘膜吸附体内各种毒素并及时排出，最后可灌肠粘膜吸附体内各种毒素并及时排出，最后可灌入特殊中药制剂予保留，在结肠中利用结肠粘膜入特殊中药制剂予保留，在结肠中利用结肠粘膜吸收药物有效成分，起到对肾脏治疗作用，并可吸收药物有效成分，起到对肾脏治疗作用，并可降逆泄浊，降低血肌酐和尿素氮、血尿酸等尿毒降逆泄浊，降低血肌酐和尿素氮、血尿酸等尿毒症毒素。症毒素。我院新引进的结肠透析机将肠道清洗、结肠透析、我院新引进的结肠透析机将肠道清洗、结肠透析、结肠给药进行综合序贯治疗，且其治疗的范围结肠给药进行综合序贯治疗，且其治疗的范围扩大至整个结肠，是一种真正意义上的经结肠扩大至整个结肠，是一种真正意义上的经结肠清洗、透析、给药的治疗方法。作为继血透和清洗、透析、给药的治疗方法。作为继血透和腹膜透析后的第三种透析方法的结肠透析是在腹膜透析后的第三种透析方法的结肠透析是在结肠清除体内毒素。结肠清除体内毒素。糖尿病一经诊断即有明显蛋白尿糖尿病一经诊断即有明显蛋白尿出现明显肾脏损害却无糖尿病视网膜病变出现明显肾脏损害却无糖尿病视网膜病变U-AlbU-Alb尚在正常范围，但已表现出不同程尚在正常范围，但已表现出不同程度的肾功能减退度的肾功能减退大量红细胞尿大量红细胞尿临床工作中的困扰病例分享病例病例1 1：女性，：女性，5050岁，主因发现血糖高岁，主因发现血糖高2 2年，面部年，面部浮肿浮肿1 1周于周于2008-3-122008-3-12入院。入院。患者于患者于20062006年在本院住院治疗，诊断糖尿病视网年在本院住院治疗，诊断糖尿病视网膜病变膜病变3 3期，曾行激光治疗期，曾行激光治疗2 2次。次。入院前入院前1 1周受凉后出现发热、咽痛、不思饮食，最周受凉后出现发热、咽痛、不思饮食，最高体温达高体温达39.039.0。以。以“上感上感”治疗后体温正常，治疗后体温正常，出现面部浮肿，故来院诊治。出现面部浮肿，故来院诊治。既往史：高血压既往史：高血压1010年，最高达年，最高达180/100mmHg180/100mmHg，口服，口服卡托普利片卡托普利片25mg25mg每日每日3 3次。次。19981998年曾于当地医院行年曾于当地医院行子宫切除。子宫切除。入院检查：入院检查：2008-3-122008-3-12血常规：血常规：WBC4.7WBC4.710109 9 HGB98g/lHGB98g/l，PLT185PLT18510109 9眼底检查：糖尿病视网膜病变（右眼眼底检查：糖尿病视网膜病变（右眼期、左眼增殖前期）期、左眼增殖前期）尿常规：蛋白尿常规：蛋白4+4+，潜血，潜血3+3+，镜检：红细胞，镜检：红细胞1+1+，管型，管型0-1/0-1/低倍。低倍。血脂：胆固醇血脂：胆固醇6.34mmol/l6.34mmol/l，甘油三酯，甘油三酯2.05mmol/l2.05mmol/l，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白4.19Mmol/l,4.19Mmol/l,高密度脂蛋白高密度脂蛋白1.19mmol/l1.19mmol/l。糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：7.6%7.6%血浆蛋白：血浆蛋白：T62g/lT62g/l，A34g/lA34g/l，G28g/lG28g/l肝功、肾功、电解质、肝功、肾功、电解质、c c反应蛋白正常反应蛋白正常2424小时尿蛋白定量：小时尿蛋白定量：4.296g4.296g，2.22g2.22g，4.88g4.88g补体补体C3:0.2g/lC3:0.2g/l（0.9-1.80.9-1.8）其他检查未见明显异常。其他检查未见明显异常。2008-3-162008-3-16血常规：血常规：血红蛋白血红蛋白91g/l91g/l血浆蛋白：血浆蛋白：T59g/lT59g/l，A31g/lA31g/l，G28g/lG28g/l尿常规：潜血尿常规：潜血1+1+，蛋白，蛋白3+,3+,镜检可见颗粒管镜检可见颗粒管型型0-2/0-2/低倍，红细胞偶见低倍，红细胞偶见2008-3-212008-3-21血浆蛋白：血浆蛋白：A29g/lA29g/l血常规：白细胞血常规：白细胞3.73.7109109，血红蛋白血红蛋白87g/l87g/l尿本周蛋白：阳性尿本周蛋白：阳性诊断：糖尿病肾病？诊断：糖尿病肾病？慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 多发性骨髓瘤？多发性骨髓瘤？患者进一步行骨髓穿刺检查排除了骨髓瘤，患者进一步行骨髓穿刺检查排除了骨髓瘤，肾脏活检提示狼疮肾，给予来氟米特肾脏活检提示狼疮肾，给予来氟米特30mg/30mg/日，日，强的松强的松30mg/30mg/日，日，4545天后尿蛋白完全转阴。天后尿蛋白完全转阴。例例2 2：患者男性，：患者男性，6060岁，主因间断口干、多饮、多尿岁，主因间断口干、多饮、多尿2 2年伴双下肢浮肿年伴双下肢浮肿半年于半年于2015-6-62015-6-6住院。住院。患者于患者于20132013年在当地医院诊断为年在当地医院诊断为2 2型糖尿病，予以长效胰岛素联合口型糖尿病，予以长效胰岛素联合口服药物控制血糖，平时为严格控制饮食及监测血糖。服药物控制血糖，平时为严格控制饮食及监测血糖。既往史：无特殊病史。家族史无特殊。既往史：无特殊病史。家族史无特殊。入院查体：入院查体：血常规：血红蛋白血常规：血红蛋白100g/l100g/l，其余正常。，其余正常。尿常规：尿葡萄糖尿常规：尿葡萄糖4+4+，尿蛋白，尿蛋白4+4+血浆蛋白：总蛋白血浆蛋白：总蛋白44g/l44g/l，白蛋白白蛋白23g/l23g/l血脂：血脂：胆固醇胆固醇7.50mmol/l7.50mmol/l，甘油三酯，甘油三酯1.18mmol/l1.18mmol/l，低密度胆固醇，低密度胆固醇5.195.192424小时尿蛋白定量：小时尿蛋白定量：8.11g8.11g，8.92g8.92g肝功、肾功、电解质，继发性肾病的筛查均正常。肝功、肾功、电解质，继发性肾病的筛查均正常。眼底检查：双眼糖网眼底检查：双眼糖网期，双眼糖尿病视乳头病变，双眼期，双眼糖尿病视乳头病变，双眼弥漫性黄斑水肿弥漫性黄斑水肿彩超：双胸腔积液（少彩超：双胸腔积液（少-中量），腹腔积液（少量）中量），腹腔积液（少量）入院主要诊断：糖尿病肾病入院主要诊断：糖尿病肾病 继发性肾病综合征继发性肾病综合征入院体重入院体重71Kg,71Kg,治疗治疗1717天，出院体重天，出院体重60Kg60Kg给予对症、综合治疗后好转出院。给予对症、综合治疗后好转出院。20152015年年1010月，月，20152015年年1212月，月，20162016年年3 3月有月有3 3次住院。次住院。20162016年年1 1月行肾穿刺活检提示糖尿病肾病病理改变。月行肾穿刺活检提示糖尿病肾病病理改变。临床提示1：重视糖尿病肾病的鉴别诊断糖尿病合并肾损害的患者中，非糖尿病肾病(non-diabetic renal disease，NDRD)并不少见回顾性研究：8%-81%小样本前瞻性研究：20%-30%1.Eberhard R,Stephan RO.Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus.NEJM,1999,341(15):1127-1133.2.Eberhard R.Diabetic nephropathy.Saudi J Kidney Dis Transplant,2006,17(4):481-490.临床提示2糖尿病肾病主要依据其临床特征综合判断，不推荐把肾活检作为常规诊断手段；当疑诊为NDRD或虽符合糖尿病肾病临床特点，但治疗效果不佳时，应考虑肾活检等检查 小结糖尿病肾脏损害是临床不容忽视的问题糖尿病肾脏损害是临床不容忽视的问题糖尿病肾脏损害重在早期发现、早期治疗糖尿病肾脏损害重在早期发现、早期治疗CKDCKD、DKD DKD、DNDN从不同角度描述了糖尿病患者的肾脏从不同角度描述了糖尿病患者的肾脏损害损害严格控制血糖有助于预防和延缓肾脏损害严格控制血糖有助于预防和延缓肾脏损害应重视糖尿病肾病的鉴别诊断应重视糖尿病肾病的鉴别诊断57