脑血管病与抑郁障碍.ppt

神经内科常见疾病与情感障碍姜凤英首都医科大学宣武医院神经内科脑血管病与抑郁障碍脑血管病与抑郁障碍阿尔茨海默氏病（阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁中的抑郁癫痫中的抑郁癫痫中的抑郁帕金森氏病与抑郁帕金森氏病与抑郁头痛、头晕与抑郁头痛、头晕与抑郁神经科伴发抑郁的治疗神经科伴发抑郁的治疗内容提要脑血管病与抑郁障碍（一）情绪与卒中（一）情绪与卒中情情绪绪上上的的剧剧烈烈波波动动而而影影响响脑脑循循环环功功能能是是不不争争的的事事实实。曾曾有有两两位位患患者者撰撰文文自自述述在在“中中风风”前前数数月月内内有有明明显显的的情情绪绪问问题题；Adler等等（1971）对对35名名缺缺血血性性卒卒中中患患者者中中32名名（男男性性）做做了了回回顾顾性性调调查查，发发现现这这些些患患者者在在卒卒中中发发生生前前的的一一段段时时期期内内，或或持持续续、或或间间断断地地有有严严重重的的情情绪绪障障碍碍持持续续数数周周或或几几个个月月，并并在在卒卒中中发发作作前前不不久久，这这种种情情绪绪障障碍碍时时有有增增强强10。脑血管病与抑郁障碍（二）（二）“劳碌碌”型行型行为类型与型与脑血管病血管病 “劳碌劳碌”型的特点是：为获得成就而型的特点是：为获得成就而忙碌、勤奋、自律。在出成就的渴求上，忙碌、勤奋、自律。在出成就的渴求上，与与A型性格相似，但型性格相似，但“劳碌劳碌”型没有或较少型没有或较少敌对情绪，不好胜争斗而是严格要求自己。敌对情绪，不好胜争斗而是严格要求自己。“劳碌劳碌”型者对待冲突，可产生不可遏制型者对待冲突，可产生不可遏制的愤怒，尤其是对其感到可依靠、可依赖的愤怒，尤其是对其感到可依靠、可依赖的亲朋好友，此时的愤怒情绪还同时有无的亲朋好友，此时的愤怒情绪还同时有无望、有时因怕或担心失去依靠而感到羞愧。望、有时因怕或担心失去依靠而感到羞愧。在这种愤怒在这种愤怒无望无望失靠失靠羞愧的羞愧的复杂情绪下，常引复杂情绪下，常引发卒中。发卒中。Goetz等等（1992）在在一一项项回回顾顾性性研研究究中中10，发发现现19位位有有缺缺血血性性脑脑梗梗死死的的妇妇女女与与19位位无无血血管管疾疾病病和和19位位女女性性医医务务人人员员的的对对照照组相比，有显著的组相比，有显著的“劳碌型行为劳碌型行为”。脑血管病与抑郁障碍（三）卒中后抑郁（三）卒中后抑郁11定义：在有明显临床症状的卒中发作后出定义：在有明显临床症状的卒中发作后出现的抑郁。现的抑郁。在在DSM-中，卒中被列为是中，卒中被列为是“直接直接”导致导致抑郁的原因之一。一些试验证据认为，缺抑郁的原因之一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆碱血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而能通路或神经环路，从而“直接直接”导致抑导致抑郁。郁。卒中常使患者的生活发生重大变化：不得卒中常使患者的生活发生重大变化：不得不承受丧失健康、职业、社会功能和自理不承受丧失健康、职业、社会功能和自理能力的痛苦，而卒中后的抑郁又与残疾率、能力的痛苦，而卒中后的抑郁又与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增加有关。认知障碍和自杀率及死亡率的增加有关。脑血管病与抑郁障碍1卒中后抑郁的发病率卒中后抑郁的发病率卒卒中中后后抑抑郁郁的的确确诊诊，需需按按照照ICD-10、CCMD-3、DSM-的的诊诊断断标标准准来来判判定定。对对于于抑抑郁郁量量表表评评分分，应应结结合合卒卒中中患患者者的的疾疾病病感感缺缺失失、认认知知功功能能障障碍碍、失失语语、情情绪绪不不稳稳定定等等症症状状来来综综合合考考虑虑，神神经经系系统统症症状状或或非非特异的痛苦可能特异的痛苦可能“提高提高”量表评分。量表评分。脑血管病与抑郁障碍卒卒中中后后抑抑郁郁的的发发病病率率随随卒卒中中后后的的时时间间变变化趋势：化趋势：14份份参参考考文文献献中中报报道道的的重重度度抑抑郁郁发发生生率率的的变变化化范范围围可可达达4倍倍。综综合合这这些些资资料料的的结结果果如下：如下：重重度度抑抑郁郁发发病病率率高高峰峰出出现现在在卒卒中中后后16个个月月，发发病病率率937%，但但是是，即即使使在在卒卒中中后后13年内，其发病率仍然很高。年内，其发病率仍然很高。轻轻度度抑抑郁郁在在率率中中后后2个个月月的的发发病病率率为为22%，4个月时为个月时为8%。若若不不区区分分抑抑郁郁的的严严重重程程度度，而而统统称称为为卒卒中中后后抑抑郁郁状状态态，则则其其发发生生率率为为20%70%，多数报道为多数报道为40%50%12。脑血管病与抑郁障碍北北京京市市科科委委科科委委资资助助的的一一项项课课题题研研究究13，以以神神经经内内科科门门诊诊和和住住院院卒卒中中病病人人520例例为为研研究究对对象象，卒卒中中后后抑抑郁郁状状态态发发生生率率为为34.2%（轻轻度度占占20.2%，中度占，中度占10.4%，重度占，重度占3.6%）。）。在在卒卒中中后后数数小小时时至至数数天天后后出出现现的的抑抑郁郁，称称之之谓谓卒中后反应性抑郁，大多可自然缓解。卒中后反应性抑郁，大多可自然缓解。此此外外，卒卒中中后后的的焦焦虑虑障障碍碍也也常常见见，在在急急性性卒卒中中发发病病期期间间，广广泛泛性性焦焦虑虑障障碍碍发发病病率率21%28%，创创伤伤后后应应激激障障碍碍发发病病率率10%，是是普普通通人人群群510倍倍的的发病率发病率11。脑血管病与抑郁障碍2卒中后抑郁的病因病理学卒中后抑郁的病因病理学11尽尽管管DSM-分分类类标标准准已已经经提提示示卒卒中中经经由由直直接接的的生生物物机机制制“导导致致”抑抑郁郁，但但几几十十年年来来的的文文献献中中仍仍然然对对联联系系卒卒中中和和抑抑郁郁的的真真正正机机制制有有争争议议，反反对对者者认认为为社社会会心心理理机机制制是是其其病病因因。两两种种观观点点的的证证据据见见下表。下表。卒中后抑郁的生物学机制卒中后抑郁的生物学机制证据据脑血管病与抑郁障碍支持性证据支持性证据不支持的证据不支持的证据与与功功能能残残疾疾程程度度相相类类似似的的其其它它疾疾病病比，卒中后抑郁的发生率高。比，卒中后抑郁的发生率高。卒卒中中与与抑抑郁郁发发作作之之间间的的暂暂时时联联系系（尤其左前脑病灶者）。（尤其左前脑病灶者）。与卒中后抑郁有关的特异病灶：与卒中后抑郁有关的特异病灶：左前脑部左前脑部左基底节左基底节邻近额极邻近额极在在疾疾病病感感觉觉缺缺乏乏或或稳稳定定型型卒卒中中患患者者中出现抑郁（血管性抑郁假说）。中出现抑郁（血管性抑郁假说）。卒卒中中后后抑抑郁郁对对治治疗疗的的反反应应不不同同于于功功能能性性抑抑郁郁（例例如如，对对去去甲甲肾肾上上腺腺素素的的反应好于反应好于5-HT制剂）。制剂）。联系卒中与抑郁的病生理机制似乎联系卒中与抑郁的病生理机制似乎有理。有理。左侧的结论并不能稳定地重复。左侧的结论并不能稳定地重复。在在丧丧失失亲亲友友或或其其它它精精神神应应激激相相关关抑抑郁也有相似的短暂关系。郁也有相似的短暂关系。相相关关作作用用小小，并并不不能能稳稳定定地地重重复复，Meta-分分析析不不支支持持；然然而而，与与卒卒中中无无关关的的危危险险因因素素（如如家家族族史史）却却可可预预测测抑郁的发生。抑郁的发生。卒卒中中后后抑抑郁郁（与与非非卒卒中中后后抑抑郁郁相相比比）并没有特殊性症状。并没有特殊性症状。在在很很多多治治疗疗研研究究中中，不不同同治治疗疗反反应应问问题题的的证证据据很很弱弱，各各治治疗疗研研究究间间的的结结果不一致。果不一致。将卒中与抑郁联系起来的精神机制将卒中与抑郁联系起来的精神机制也似乎有理。也似乎有理。脑血管病与抑郁障碍值值得得指指出出的的是是：功功能能残残疾疾的的严严重重程程度度是是引引起起卒卒中中后后抑抑郁郁和和功功能能性性抑抑郁郁最最强强有有力力和和最最一一致致的的危危险险因因素素之之一一；绝绝大大多多数数的的卒卒中中后后抑抑郁郁是是多多源源性性的的，这这与与心心身身疾疾病病的的生生物物-心心理理-社社会会医医学学模模式式相相一一致致；目目前前的的证证据据提提示示：病病灶灶的的特特异异性性部部位位在在卒卒中中后后抑抑郁郁的的发发病病中中仅仅起起较较小小作作用用；在在卒卒中中后后抑抑郁郁患患者者中中，有有认认知知功功能能障障碍碍的的要要比比无无认认知知功功能能障障碍碍的的抑抑郁郁病病程程之之慢慢性性化化更更显显著著；在在老老年年抑抑郁郁患患者者中中，大大脑脑影影像像上上识识别别的的脑脑纹纹状状体体-额额叶叶环环路路缺缺血血性性病病灶灶与与加加重重的的认认知功能障碍以及抑郁病程的慢性化有关。知功能障碍以及抑郁病程的慢性化有关。脑血管病与抑郁障碍 国国内内的的研研究究结结论论13也也相相似似：卒卒中中后后抑抑郁郁的的发发生生是是多多因因素素共共同同作作用用的的结结果果；有有显显著著意意义义的的6个个因因素素（按按所所起起作作用用大大小小）排排序序如如下下：抑抑郁郁病病史史、女女性性、家家庭庭关关系系紧紧张张、合合并并疾疾病病种种类类多多、神神经经功功能严重缺损和脑卒中恢复期。能严重缺损和脑卒中恢复期。脑血管病与抑郁障碍3卒中后抑郁的生物学治疗卒中后抑郁的生物学治疗11使使用用三三环环类类（TCAs）和和5-HT再再摄摄取取抑抑制制剂剂（SSRIS）抗抗抑抑郁郁药药物物治治疗疗卒卒中中后后抑抑郁有效；郁有效；有有效效者者60%，目目前前还还没没有有证证据据显显示示哪哪一种特异药一种特异药物明显优于其它药物；物明显优于其它药物；卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁药；卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁药；现现有有证证据据提提示示在在卒卒中中患患者者中中使使用用精精神神兴兴奋奋剂剂是是安安全全的的，且且耐耐受受性性好好，对对抑抑郁郁症症状状有积极的治疗作用；有积极的治疗作用；电电休休克克治治疗疗对对卒卒中中后后抑抑郁郁治治疗疗有有效效、安安全全，但但还还应应做做进进一一步步的的严严格格的的临临床床试试验验来来确定该结论；确定该结论；对对卒卒中中后后抑抑郁郁的的一一级级预预防防是是既既迫迫切切、又又可行。可行。脑血管病与抑郁障碍注意识别卒中病人的抑郁和精神障碍注意识别卒中病人的抑郁和精神障碍国国 际际 卒卒 中中 学学 会会 主主 席席 Bogousslavsky博博 士士（2004），在在“卒卒中中后后病病人人的的抑抑郁郁和和精精神神障障碍碍”的的报报告告中中说说，卒卒中中对对病病人人的的情情感感和和行行为为可可能能产产生生影影响响，其其表表现现为为抑抑郁郁、假假性性抑抑郁郁（焦焦虑虑、冷冷漠漠等等）、躁狂症和精神病。、躁狂症和精神病。脑血管病与抑郁障碍早早期期行行为为改改变变的的发发生生率率为为：攻攻击击性性11%、被被动动性性24%、无无病病感感24%、哭哭泣泣27%、环环境境退退缩缩40%、缺缺乏乏适适应应44%、抑抑制制解解除除56%和和明明显显的的悲悲伤伤72%。研研究究发发现现，患患者者早早期期行行为为改改变变与与脑脑损损伤伤的的部部位位有有关关，哭哭泣泣病病人人有有50%存存在在左左侧侧大大脑脑半半球球损损伤伤，而而有有右右侧侧损损伤伤者者仅仅20%；明明显显悲悲伤伤病病人人86%有左侧脑损伤，有左侧脑损伤，61%有右侧脑损伤。有右侧脑损伤。脑血管病与抑郁障碍抑抑郁郁的的诊诊断断，在在下下列列7项项中中存存在在5项项才才可可诊诊断断：抑抑郁郁情情绪绪，对对活活动动失失去去兴兴趣趣与与快快乐乐，失失眠眠或或睡睡眠眠过过多多，易易激激动动，自自尊尊心心减减低低，精精力力不不集集中中或或反反复复有自杀念头。有自杀念头。卒卒中中后后抑抑郁郁的的特特点点有有易易动动感感情情、无无负负罪罪感感，自自杀者少。杀者少。与与卒卒中中后后抑抑郁郁相相关关的的因因素素包包括括：卒卒中中的的严严重重程程度度、卒卒中中脑脑损损害害的的范范围围、认认知知力力和和功功能能转转归归，而而卒中后的精神障碍多为弥漫性右脑损害所致卒中后的精神障碍多为弥漫性右脑损害所致。脑血管病与抑郁障碍脑血管病与抑郁障碍阿尔茨海默氏病（阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁中的抑郁癫痫中的抑郁癫痫中的抑郁帕金森氏病与抑郁帕金森氏病与抑郁头痛、头晕与抑郁头痛、头晕与抑郁神经科伴发抑郁的治疗神经科伴发抑郁的治疗内容提要阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁（一）（一）引言引言AD是一个重要的公共卫生问题。是一个重要的公共卫生问题。美国约有美国约有230万现患人群；万现患人群；我国约有我国约有400万现患人群；万现患人群；再过再过50年，老年人群的增多，会使患病人群翻两年，老年人群的增多，会使患病人群翻两番。番。阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁AD是进行性变性病是进行性变性病标标志志性性症症状状是是徐徐缓缓出出现现认认知知功功能能下下降降：始始于于记记忆忆症症状状和和轻轻度度认认知知障障碍碍，逐逐渐渐发发展展为为认认知知严严重重缺缺损损并累及日常生活能力下降，形成痴呆。并累及日常生活能力下降，形成痴呆。晚晚期期患患者者不不能能独独立立生生存存，依依赖赖他他人人照照料料，形形似似植植物物人人状状态态。在在西西方方，AD是是继继心心脏脏病病、肿肿瘤瘤、脑脑卒卒中之后的第四位死因。中之后的第四位死因。阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁AD患患者者的的症症状状中中，除除了了以以认认知知功功能能下下降降为为标标志志症症状状外外，精精神神障障碍碍则则是是其其病病程程进进展展中中出出现现的的另另一一重重要要症症状状（AD患患者者中中90%会会出出现现精精神神障障碍碍）：激激动动、妄想、幻觉、抑郁、睡眠障碍和行为问题等。妄想、幻觉、抑郁、睡眠障碍和行为问题等。阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁英英国国Burn（1990）报报告告：妄妄想想（16%）、幻幻觉觉（17%）、重重度度抑抑郁郁（24%）、躁躁狂狂（3.5%）、攻攻击击（20%）、漫漫游游（19%）、情感淡漠（情感淡漠（41%）。）。美美国国近近年年来来的的一一项项人人口口调调查查样样本本中中发发现现：AD人人群群中中，61%并并发发精精神神障障碍碍，其其中中主主要要是是情情感感淡淡漠漠（28%）、抑抑郁郁（24%）和和激激动动（24%），与与无无痴痴呆呆的的65岁岁以以上上的的老老年年人人相相比比，AD人人群群中中的的上上述述症症状状的的出出现现率率高高达达34倍。倍。AD患患者者还还累累及及家家人人的的情情绪绪，造造成成监监护护人人的的郁闷、自卑和体乏，以及严重的经济负担。郁闷、自卑和体乏，以及严重的经济负担。美美国国社社会会现现时时为为此此年年支支出出10亿亿美美元元，预预计计到到2020年的支出将增多年的支出将增多2倍。倍。阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁（二（二）AD中的抑郁中的抑郁AD患者中抑郁极为多见。患者中抑郁极为多见。美美国国犹犹他他州州某某地地的的人人群群调调查查资资料料：约约20%的的AD患患者者中中在在过过去去一一个个月月中中患患有有恶恶劣劣心心境境，另另有有20%表表现为很可能是抑郁表现形式的情绪与激惹。现为很可能是抑郁表现形式的情绪与激惹。该该地地的的各各临临床床单单位位调调查查发发现现：AD患患者者中中，重重度度抑抑郁郁发发作作者者为为2025%，另另有有2030%有有轻轻度度抑抑郁郁症症状状群群。此此外外，在在长长期期照照料料AD患患者者人人群群中中发发现现抑抑郁郁的一年发生率至少为的一年发生率至少为6%或更高。或更高。阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁AD中中发发生生抑抑郁郁的的危危险险因因素素（Lyketsos等等人人，1996）：）：常常见见者者为为一一级级亲亲属属中中的的阳阳性性情情感感障障碍碍的的家家族族史史；其其次次是是本本人人的的既既往往抑抑郁郁症症病病史史、女女性性、早早发发的的AD史。史。阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁AD中抑郁状态的自然病程：中抑郁状态的自然病程：尚无定论，但抑郁往往是尚无定论，但抑郁往往是AD中的一个症状；中的一个症状；流流行行病病学学资资料料提提示示：在在轻轻、中中度度痴痴呆呆者者中中常常有有情情感感症症状状，而而在在重重度度痴痴呆呆中中则则少少见见（可可能能是是在在重重度度AD中的情感症状难以识别的缘故）。中的情感症状难以识别的缘故）。有有3040%抑抑郁郁症症状状时时常常在在AD病病程程中中时时起起时时伏伏（可长达（可长达6个月）。个月）。阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁抑郁症状影响抑郁症状影响AD发展后果的重要性：发展后果的重要性：既既往往对对此此估估计计不不足足，加加重重了了认认知知障障碍碍以以及及自杀几率增加。自杀几率增加。AD中中出出现现的的抑抑郁郁状状态态是是可可以以治治疗疗的的，其其治治疗疗效效果果对对逆逆转转AD的的发发展展后后果果有有影影响响（这这里里是是指指发发展展后后果果，而而非非指指AD病病程程的的发发展展），至至少少对对减减少少AD的的附附加加残残废废程程度度和和生生活活质质量量是有所帮助的。是有所帮助的。伴伴随随抑抑郁郁者者的的攻攻击击性性越越重重，越越容容易易被被从从一一般般生生活活照照顾顾性性疗疗养养机机构构中中除除名名而而转转入入护护理理之家，从而给监护人加大负担。之家，从而给监护人加大负担。阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁AD病中抑郁的病因和病理生理：病中抑郁的病因和病理生理：至至今今尚尚未未明明确确，有有些些资资料料称称：AD的的神神经经病病理理特特征征对产生抑郁有所影响。对产生抑郁有所影响。据据尸尸检检发发现现：AD患患者者蓝蓝斑斑区区存存在在去去甲甲肾肾上上腺腺素素能能细细胞胞选选择择性性缺缺失失；AD伴伴抑抑郁郁者者产产生生背背侧侧腹腹盖盖5-HT能能神神经经核核丧丧失失，提提示示AD中中发发生生抑抑郁郁涉涉及及到到相相关的神经递质系统变化。关的神经递质系统变化。阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁（三）（三）AD中抑郁的治疗中抑郁的治疗相相关关的的研研究究工工作作进进行行得得很很少少。美美国国国国立立精精神神研研究究院院（NIMH）曾曾召召开开会会议议，就就AD中中抑抑郁郁症症（NIMH-dAD）设设立立了了首首选选研研究究课课题题。有有关关该该课题中的治疗方面的背景资料简介如下：课题中的治疗方面的背景资料简介如下：可可选选择择的的治治疗疗措措施施：药药物物治治疗疗，行行为为治治疗疗，监监护护人人的的干干预预，电电休休克克治治疗疗等等，但但仍仍缺缺乏乏系系统统而而有有对对照照的的科科研研总总结结资资料料，以以利利于于有有针针对对性性地地选选择上述治疗措施。择上述治疗措施。阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁事事实实上上，回回顾顾几几项项研研究究中中发发现现：1.对对治治疗疗者者的的选选择择上上缺缺乏乏可可对对比比的的一一致致性性标标准准。在在痴痴呆呆方方面面：有有的的治治疗疗组组成成员员仅仅仅仅是是认认知知缺缺损损的的老老人人伴伴抑抑郁郁，有有的的则则是是痴痴呆呆或或ADAD者者；在在抑抑郁郁方方面面：有有的的选选择择轻性抑郁症，有的选择重度抑郁症者。轻性抑郁症，有的选择重度抑郁症者。2.2.研研究究组组的的样样本本量量小小，大大多多仅仅几几十十例例，治治疗疗的的观观察期变动也很大，一般为治疗察期变动也很大，一般为治疗6-86-8周的短期观察。周的短期观察。阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁抗抗抑抑郁郁药药与与电电休休克克（ECTECT）治治疗疗（ConstantineConstantine等等人人20022002）。由由不不同同作作者者所所提提供供的的8 8份份不不同同类类别别的的抗抗抑抑郁郁药药治治疗疗效效能能的的对对照照研研究究报报告告，其其结结果果是是矛矛盾盾的，不能得出明确的结论。的，不能得出明确的结论。阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁1.1.疗效疗效其其中中4 4份份报报告告提提出出抗抗抑抑郁郁药药对对ADAD中中的的抑抑郁郁有有效效（4/84/8）：抗抗抑抑郁郁药药治治疗疗中中有有50-75%50-75%症症状状改改善善，用用标准抑郁评定量表衡量减分率可达标准抑郁评定量表衡量减分率可达30-60%30-60%。多多数数报报告告有有实实质质性性安安慰慰剂剂效效果果，并并认认为为可可能能与与痴痴呆呆中中伴伴随随抑抑郁郁者者病病情情处处于于复复发发-缓缓解解的的变变动动状状态态有有关，也许与监护人心情影响评定结果有关。关，也许与监护人心情影响评定结果有关。阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁SSRISSRI、MAOIMAOI、TCATCA对对痴痴呆呆伴伴重重度度抑抑郁郁症症基基本本上上均均有有效效，但但这这三三类类抗抗抑抑郁郁药药中中的的不不同同种种别别的的疗疗效效则则有有待进一步的观察；待进一步的观察；对对ADAD或或其其他他痴痴呆呆伴伴随随的的轻轻度度抑抑郁郁，抗抗抑抑郁郁药药的的疗疗效效则则未未能能明明确确，这这可可能能是是轻轻度度抑抑郁郁的的症症状状与与痴痴呆呆者的情感淡漠症状在临床上难以区分有关；、者的情感淡漠症状在临床上难以区分有关；、对对于于血血管管性性痴痴呆呆、非非ADAD及及路路易易体体痴痴呆呆中中伴伴抑抑郁郁的的治疗，缺乏特异性资料。治疗，缺乏特异性资料。阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁行为干预。行为干预。研究工作不多。研究工作不多。不不多多的的研研究究工工作作使使人人们们大大体体上上获获得得这这样样的的印象：印象：对对ADAD合合并并轻轻度度抑抑郁郁或或监监护护人人处处境境郁郁闷闷时时是是有些疗效的。有些疗效的。在在行行为为干干预预中中，以以下下两两种种措措施施卓卓有有成成效效，一一种种是是安安排排以以使使之之愉愉快快的的活活动动，另另一一种种是是帮帮助助监监护护人人以以解解决决问问题题的的办办法法（TerietTeriet等等，19971997）。）。本本法法的的研研究究案案例例缺缺乏乏与与其其他他疗疗法法的的对对比比资资料。料。本法的最大优点是安全。本法的最大优点是安全。阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁长期治疗问题长期治疗问题行为干预疗法应维持一个长时期。行为干预疗法应维持一个长时期。抗抗抑抑郁郁药药治治疗疗：在在抑抑郁郁消消除除后后至至少少应应维维持持几几个个月月之之久久（一一般般认认为为应应维维持持治治疗疗6 6个个月月）药物剂量原则上不变动；药物剂量原则上不变动；在在6 6个个月月的的维维持持治治疗疗后后，经经与与患患者者及及其其家家属属、监监护护人人深深入入交交谈谈了了解解病病情情后后再再作作出出剂剂量量调调整的决定；整的决定；是是否否停停药药，必必须须慎慎重重，应应在在随随访访观观察察剂剂量量调调整整后后的的状状况况才才能能作作出出决决定定，同同时时应应注注意意防止停药后抑郁病情的可能复发；防止停药后抑郁病情的可能复发；如如有有复复发发（抑抑郁郁），则则应应重重新新进进行行药药物物治治疗，并进行更长时期的维持治疗。疗，并进行更长时期的维持治疗。阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁2.2.安全性安全性若若使使用用剂剂量量得得当当、并并对对老老年年个个体体的的剂剂量量调调整整适适宜宜，抗抗抑抑郁郁药药治治疗疗ADAD中中的的抑抑郁郁是是安安全全的；的；各各类类抗抗抑抑郁郁药药的的安安全全性性相相差差无无几几，但但痴痴呆呆患者对患者对TCATCA的耐受性远不如的耐受性远不如SSRISSRI。电电休休克克（ECTECT）治治疗疗的的安安全全评评估估仍仍不不充充分分。从从总总体体上上讲讲，临临床床医医生生认认为为在在审审慎慎地地应应用用下下，ECTECT是是可可接接受受的的治治疗疗方方法法。曾曾设设想想ECTECT治治疗疗后后回回使使谵谵妄妄的的发发生生率率很很高高和和认认知知功功能能进进一一步步受受损损，然然而而却却发发现现患患者者的的认认知知功功能能得到改善，谵妄的发生率并未增加。得到改善，谵妄的发生率并未增加。阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁有待深入研究的问题有待深入研究的问题关键问题：关键问题：ADAD中抑郁的概念性问题中抑郁的概念性问题 A.A.ADAD中抑郁程度轻、中、重的界定；中抑郁程度轻、中、重的界定；B.B.疗效评定的量化指标。疗效评定的量化指标。哪些症状表现适合药物治疗？哪些症状表现适合药物治疗？在什么状态下开展药物治疗？在什么状态下开展药物治疗？阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁不不同同抗抗抑抑郁郁药药适适用用性性的的选选择择条条件件是是什什么么？目目前前是否有哪一种药物最有效？是否有哪一种药物最有效？在什么状况下需药物和非药物干预并用？在什么状况下需药物和非药物干预并用？如如何何识识别别（方方法法、步步骤骤、标标志志）抑抑郁郁发发作作高高危危险度的险度的ADAD患者？患者？对对于于其其他他痴痴呆呆（血血管管性性、路路易易体体、额额颞颞叶叶等等痴痴呆）患者并发的抑郁诊治。呆）患者并发的抑郁诊治。脑血管病与抑郁障碍脑血管病与抑郁障碍阿尔茨海默氏病（阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁中的抑郁癫痫中的抑郁癫痫中的抑郁帕金森氏病与抑郁帕金森氏病与抑郁头痛、头晕与抑郁头痛、头晕与抑郁神经科伴发抑郁的治疗神经科伴发抑郁的治疗内容提要癫痫中的抑郁症 引言引言抑抑郁郁症症是是癫癫痫痫中中最最常常见见的的共共患患精精神神问问题题。其其确确切的发病率和患病率尚无确切资料，这是因为：切的发病率和患病率尚无确切资料，这是因为：不同的研究采用不同的方法和抽样人群；不同的研究采用不同的方法和抽样人群；患者与家属未能提供抑郁症的症状；患者与家属未能提供抑郁症的症状；临床医生的漏诊。临床医生的漏诊。癫痫中的抑郁症目前有以下的共同认识：目前有以下的共同认识：癫癫痫痫患患者者抑抑郁郁症症的的患患病病率率比比配配对对的的健健康康人人群群更高；更高；在在反反复复发发作作的的癫癫痫痫患患者者中中，抑抑郁郁症症的的患患病病率率为为2055%；在在控控制制良良好好的的癫癫痫痫患患者者中中，抑抑郁郁症症的的患患病病率率为为39%；癫痫患者中，抑郁症的患病率无性别差异癫痫患者中，抑郁症的患病率无性别差异；癫痫中的抑郁症癫癫痫痫患患者者所所共共患患的的抑抑郁郁症症往往往往有有不不少少躁躁狂狂抑抑郁郁症状。然而通常认为癫痫者罕见有躁狂症状。症状。然而通常认为癫痫者罕见有躁狂症状。癫癫痫痫患患者者与与神神经经系系统统的的其其他他疾疾病病（创创伤伤性性脑脑损损伤伤、神神经经肌肌肉肉病病、多多发发性性硬硬化化等等）患患者者相相比比，抑抑郁症的发病率大致相同；郁症的发病率大致相同；在在癫癫痫痫患患者者的的死死因因中中，自自杀杀是是具具有有最最高高的的标标准准死亡率（死亡率（SMR）之一；之一；癫痫患者的自杀率比普通人群高癫痫患者的自杀率比普通人群高10倍。倍。癫痫中的抑郁症癫痫与抑郁的关系癫痫与抑郁的关系瑞瑞典典、美美国国、冰冰岛岛近近年年发发表表的的三三项项人人群群对对照照研研究究提示：癫痫与抑郁之间可能存在双向关系。提示：癫痫与抑郁之间可能存在双向关系。瑞瑞典典报报告告：成成年年起起病病诊诊断断为为癫癫痫痫的的群群体体病病例例对对照照研研究究发发现现，患患者者组组的的抑抑郁郁发发作作史史比比正正常常对对照照组组高高出出6倍倍；当当侧侧重重分分析析癫癫痫痫部部分分发发作作的的患患者者组组，则则高高出出17倍。倍。癫痫中的抑郁症美美国国报报告告：关关于于55岁岁新新发发癫癫痫痫之之发发病病率率的的人人群群对对照照研研究究发发现现：与与对对照照人人群群相相比比，癫癫痫痫患患者者在在首首发发之之前前曾曾有有抑抑郁郁发发作作史史者者要要高高出出3.7倍倍（在在控控制制抑抑郁郁症症的的药药物物治治疗疗条条件件下下）；患患者者组组重重度度抑抑郁郁的的发发作作与与第第一一次次癫癫痫痫发发作作的的时时间间很很相相近近（推推测测这这两两种种共共病病的的发发作作都都与与颞颞叶叶密密切切相相关关，而而抑抑郁郁的的发发作作可可能促使癫痫的发生）。能促使癫痫的发生）。癫痫中的抑郁症冰冰岛岛的的报报告告：在在年年龄龄和和性性别别配配对对的的对对比比组组研研究究发发现现，癫癫痫痫患患儿儿的的抑抑郁郁症症比比对对照照组组高高4倍。倍。癫癫痫痫与与抑抑郁郁症症的的高高共共病病率率可可能能起起因因于于两两种种疾疾病病有有着着共共同同发发病病机机制制：据据单单胺胺类类假假说说，5-HT能能和和去去甲甲肾肾上上腺腺素素（NE）能能功功能能低低下下是是抑抑郁郁症症的的核核心心病病理理机机制制，抗抗抑抑郁郁药药70%的的有有效效性性证证实实了了这这种种假假说说具具有有一一定定的的合合理理性性。同同理理，某某些些癫癫痫痫的的动动物物模模型型显显示示这这些些神神经经递递质质功功能能低低下下对对癫癫痫痫病病灶灶的的点点燃燃过过程程起起着着促促进进作作用用，可可加加剧剧癫癫痫痫发发作作的的严严重重度度和和易易感感性性。因因此此，似似乎乎可可以以认认为为5-HT和和NE的的平平行行变变化化可可能能在在抑抑郁郁症症和和癫癫痫痫的的病病理理生生理理中中发挥了作用。发挥了作用。癫痫中的抑郁症临床证据（一些缺少对照研究的报道）：临床证据（一些缺少对照研究的报道）：丙咪嗪能抑制失神样和肌阵挛样的癫痫发作；丙咪嗪能抑制失神样和肌阵挛样的癫痫发作；服服用用多多塞塞平平、曲曲唑唑酮酮、地地昔昔帕帕明明的的患患者者，其其癫癫痫痫发作频率下降；发作频率下降；在在一一项项开开放放研研究究中中，使使用用氟氟西西汀汀后后，抽抽搐搐发发作作的的频率也会降低。频率也会降低。癫痫中的抑郁症癫痫中抑郁症的多种面貌癫痫中抑郁症的多种面貌癫癫痫痫中中的的抑抑郁郁障障碍碍可可依依据据精精神神症症状状与与抽抽搐搐发作的时间关系分为：发作的时间关系分为：发发作作时时抑抑郁郁症症状状是是癫癫痫痫发发作作的的临临床床表现；表现；围围发发作作抑抑郁郁症症状状见见于于癫癫痫痫发发作作之之前前和和/或之后；或之后；发发作作间间抑抑郁郁症症状状独独立立于于癫癫痫痫发发作作。这这是是最最常常被被“认认识识到到”的的情情感感障障碍碍类类型型，可可表表现现为为重重性性抑抑郁郁、双双相相障障碍碍、心心境境恶恶劣劣和轻性抑郁。和轻性抑郁。癫痫中的抑郁症值值得得指指出出的的是是：有有相相当当比比例例的的患患者者表表现现出出不不典典型型的的临临床床症症状状，不不符符合合DSM-分分类类标标准准，从从而而提提示示癫癫痫痫患患者者的的抑抑郁郁症症与与非非癫癫痫痫患患者者的的抑抑郁郁症症可可能能是是有区别的。有区别的。癫痫中的抑郁症抑郁不仅仅是对癫痫的反应过程抑郁不仅仅是对癫痫的反应过程在在顽顽固固性性癫癫痫痫患患者者中中，抑抑郁郁症症状状是是影影响响他他们们生生活活质质量量最最主主要要的的变变量量，甚甚至至超超过过癫癫痫痫发发作作的的频频率率和和严严重重程程度度的的影影响响（Gilliam对对194例例难难治治性性部部分分发发作性癫痫成年患者生活质量的调查结论）。作性癫痫成年患者生活质量的调查结论）。癫痫中的抑郁症癫痫中抑郁症的治疗癫痫中抑郁症的治疗这是一块这是一块“尚未开垦的领域尚未开垦的领域”。对对其其的的治治疗疗是是基基于于一一种种未未经经验验证证的的假假说说共共患患抑抑郁郁症症和和癫癫痫痫的的患患者者对对抗抗抑抑郁郁药药的的反应应该与无癫痫的抑郁症患者是一样的。反应应该与无癫痫的抑郁症患者是一样的。然然而而，对对此此开开展展药药物物治治疗疗必必须须谨谨慎慎，因因为为数种抗抑郁药有诱发癫痫的作用。数种抗抑郁药有诱发癫痫的作用。在在抗抗抑抑郁郁药药物物治治疗疗前前，应应首首先先排排除除因因治治疗疗癫癫痫痫的的药药物物量量改改变变而而导导致致抑抑郁郁发发作作的的药药源源性病因，此时可用性病因，此时可用SSRI来治疗抑郁发作。来治疗抑郁发作。脑血管病与抑郁障碍脑血管病与抑郁障碍阿尔茨海默氏病（阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁中的抑郁癫痫中的抑郁癫痫中的抑郁帕金森氏病与抑郁帕金森氏病与抑郁头痛、头晕与抑郁头痛、头晕与抑郁神经科伴发抑郁的治疗神经科伴发抑郁的治疗内容提要抑郁是帕金森病（PD）伴发的常见病，发生率约为20%45%（不同调查资料的结果数据差异较大）n病因 l在PD患者中，伴发抑郁的比例甚高，然而，人们对其机制知之甚少l有一种观点认为抑郁的发生与神经化学改变有关抑郁的发生与神经化学改变有关，并认为抑郁是PD的症状之一，是PD患者神经生理障碍的一种突出表现l有的学者提出与PD病程相关的抑郁发生率是互为相关的，即在PD早期有一个抑郁发生的高峰期（反应性抑郁），随着疾病的进展，后期又出现另一个高峰l国内一项研究（赵康仁，2003）认为，PD症状的严重性与发生抑郁的严重程度呈正相关l另一种观点提出质疑另一种观点提出质疑，为什么PD患者中有的伴发抑郁，而有的却不伴发抑郁l抑郁与PD疾病严重程度、病程、特异症状间并不存在确切的关系l临床上还发现，PD所伴发的抑郁并不能随着PD的有效药物治疗或功能神经外科手术治疗而缓解l另一种观点认为：个人和社会因素、患者对疾病（个人和社会因素、患者对疾病（PD）的反应，在）的反应，在PD所伴发的抑所伴发的抑郁中起着重要的作用郁中起着重要的作用。然而，PD所致残疾和个人、社会因素仅能解释近50%的抑郁分值差异 病因模型研究l依据世界卫生组织所推荐的一种用于评估慢性病对患者生活造成损害的模评估慢性病对患者生活造成损害的模型型，对以人群为基础的124例PD患者（97人寄回了调查表）样本，调查了可能促发抑郁的因素l调查样本的平均年龄73岁，平均病程5.8年，平均发病年龄67.6岁lHoehn Yahr疾病严重度量表平均评分2.4分，明苏尼达精神状态测验表（MMSE）平均为27.5分，帕金森病特异性的生活质量问卷（PDQ-39）平均得分为30分 lBeck抑郁量表（抑郁量表（BDI）平均评分为）平均评分为12分，分，35人（人（36.1%）为轻度抑郁（）为轻度抑郁（BDI为为917分），分），10人（人（10.3%）为中度抑郁（）为中度抑郁（BDI为为1823分），分），9人人（9.3%）为重度抑郁（）为重度抑郁（BDI为为24分以上）分以上）l以逐步多元回归计算，评估了抑郁和帕金森病的运动及非运动性症状的关系，以逐步多元回归计算，评估了抑郁和帕金森病的运动及非运动性症状的关系，与相关残疾的关系、与患者自觉生活障碍的关系与相关残疾的关系、与患者自觉生活障碍的关系l抑郁与患者及疾病特点的关系抑郁与患者及疾病特点的关系u 病情越重，抑郁评分越高u 抑郁高评分与PD以下疾病特点关系密切（正相关）：反映最近健康衰退及发生跌交、少动强直亚型、姿位平衡障碍、认知功能受损、自述幻想、有僵硬感、灵巧性及语言功能受损u 年龄（包括起病年龄）、性别、震颤、自觉运动障碍、波动现象、左旋多巴效应对抑郁评分影响不大l抑郁与残疾的关系：残疾越重，抑郁亦越重抑郁与残疾的关系：残疾越重，抑郁亦越重l抑郁与健康状况自评的关系抑郁与健康状况自评的关系 抑郁评分与认知损害的主观感觉的联系最密切，与生活质量（日常活动、疼痛、交流等）的相关性次之，与社会支持减分的相关性较弱 lPD伴伴发发抑郁的抑郁的预测预测因素因素uPD疾病的损害程度（疾病严重度和自觉近期健康衰退）可解释抑郁评分差异的28%。u残疾：残疾：u由医生评定的，可解释抑郁评分差异的34%，单由患者评分的，可解释抑郁评分差异的51%。u生活生活质质量：量：u主观认知损害和耻辱感可预测抑郁评分差异的53%结论结论：lPD伴发的抑郁是多因素作用的结果，抑郁与患者主诉的障碍有很强的联系，而与疾病的严重度联系较小，从而支持了“抑郁至少部分是疾病抑郁至少部分是疾病对对个个体生活体生活质质量冲量冲击击引起的反引起的反应应”的这一观点 PD中伴发抑郁的诊断和评估量表应用 l抑郁的抑郁的“身体语言身体语言”与与PD近似，其中包括运动缓慢、思维迟缓、睡眠和食欲近似，其中包括运动缓慢、思维迟缓、睡眠和食欲紊乱、兴趣和注意力下降、性欲减退紊乱、兴趣和注意力下降、性欲减退l它们之间最大的症状区别在于抑郁缺乏明显的情感反应，而它们之间最大的症状区别在于抑郁缺乏明显的情感反应，而PD的情感反应良的情感反应良好好l以下症状有助于确认以下症状有助于确认PD所伴发的抑郁：昼夜变化的心境低落（持续两周以上）所伴发的抑郁：昼夜变化的心境低落（持续两周以上）、早醒、悲观、自杀意念、功能短期内恶化、早醒、悲观、自杀意念、功能短期