缺血性脑梗死诊疗流程新.ppt

缺血性缺血性脑血管病血管病诊治流程治流程神经内科1.n n卒中接卒中接卒中接卒中接诊诊流程流程流程流程n n按照卒中接按照卒中接按照卒中接按照卒中接诊诊流程流程流程流程n n神神神神经经功能缺功能缺功能缺功能缺损损NIHSSNIHSSNIHSSNIHSS评评估估估估n n完成完成完成完成头颅头颅CT/MRICT/MRICT/MRICT/MRI、血常、血常、血常、血常规规、急、急、急、急诊诊生化、凝血功能生化、凝血功能生化、凝血功能生化、凝血功能检查检查心心心心电图检查电图检查n n静脉静脉静脉静脉应应用用用用组织纤组织纤溶溶溶溶酶酶原激活原激活原激活原激活剂剂（t-PAt-PAt-PAt-PA）或尿激）或尿激）或尿激）或尿激酶应酶应用的用的用的用的评评估和治估和治估和治估和治疗疗n n入院入院入院入院48484848小小小小时时内抗血小板治内抗血小板治内抗血小板治内抗血小板治疗疗n n评评价吞咽困价吞咽困价吞咽困价吞咽困难难n n评评价血脂水平和管理价血脂水平和管理价血脂水平和管理价血脂水平和管理n n住院一周内接受血管功能住院一周内接受血管功能住院一周内接受血管功能住院一周内接受血管功能评评价价价价n n预预防深静脉血栓（防深静脉血栓（防深静脉血栓（防深静脉血栓（DVTDVTDVTDVT）n n康复康复康复康复评评价与价与价与价与实实施施施施n n为为患者提供戒烟咨患者提供戒烟咨患者提供戒烟咨患者提供戒烟咨询询和和和和脑脑梗死的健康教育梗死的健康教育梗死的健康教育梗死的健康教育n n出院出院出院出院时时使用阿司匹林或使用阿司匹林或使用阿司匹林或使用阿司匹林或氯氯吡格雷吡格雷吡格雷吡格雷n n出院出院出院出院时时伴有房伴有房伴有房伴有房颤颤患者的口服抗凝患者的口服抗凝患者的口服抗凝患者的口服抗凝剂剂（如（如（如（如华华法令）治法令）治法令）治法令）治疗疗n n平均住院日平均住院日平均住院日平均住院日/住院住院住院住院费费用用用用2.卒中接卒中接卒中接卒中接诊诊救治流程救治流程救治流程救治流程是有无卒中高危因素素急诊头颅CT或者MRI患者符合溶栓标准，无禁忌症，症状180mmHg或DBP105mmHg 的高血压l警惕出血l监测是否有中枢神经系统出血l溶栓24h后开始抗血栓形成治疗或抗凝治疗（低分子肝素）如无禁忌开始抗栓治疗或抗凝治疗非溶栓病人的急诊后医疗管理l收入急性卒中监护病房/心脏监护l神经功能和生命体征检查l治疗：SBP220mmHg或DBP120mmHg 或 MAP130mmHg的高血压l继续抗血栓形成治疗或抗凝治疗抗栓或抗凝治疗ABCD评分其他急诊后的医疗管理（最初的2448小时）症状是否提示TIA血管功能评价评价血脂水平心脏超声是是否存在神经功能缺失否评价（应与干预同时进行）45min内完成l回顾病史，检查神经功能和生命体征l急诊血常规、生化、凝血谱、肌钙蛋白l急诊心电图l急诊头颅CT平扫或MRIl简单心脏评估l基线NIHSS评分干预（应与评价同时进行）l与患者/家属进行沟通l治疗SBP185或DBP110mmHg的高血压l开始静脉内补液（开通静脉通道）l治疗高热（37.5）l治疗低血糖（400mg/dl）l治疗缺氧及低血压3.n n传统TIA定义 众多研究众多研究发现发现，此，此TIATIA定定义义下，下，30%-50%30%-50%已已经经有有DWIDWI病灶病灶更新TIA定义 The TIA working Group N Engl J Med 2002:30(11):2502The TIA working Group N Engl J Med 2002:30(11):25021965 突然出现的血管源性的局灶性神经 功能障碍，症状持续时间24h2002 由于脑或视网膜局灶性缺血引起的短暂 性神经功能缺损发作，典型临床症状持 续时间1h,且无急性脑梗死的证据4.TIA与卒中与卒中n n卒中前存在TIA发作的几率：7-40%？n nNorthern Manhattan stroke studyNorthern Manhattan stroke studyn n8.7%8.7%在卒中前在卒中前3030天内，其中天内，其中41%41%在在1 1小小时时内内n nHarvard Stroke Registry/NINDS/Stroke Date BankHarvard Stroke Registry/NINDS/Stroke Date Bankn n50%50%的的动动脉硬化血栓性卒中脉硬化血栓性卒中发发生前有生前有TIATIA史史n nRCTRCT研究中（研究中（UK TIA Aspirin TrialUK TIA Aspirin Trial、European European Carotid Surgery TrialCarotid Surgery Trial）n n17%17%（卒中当日）、（卒中当日）、43%43%（卒中前（卒中前7 7天内）天内）5.TIA 评估的估的类推荐推荐n nTIA TIA 患者患者应该优应该优先推荐在症状先推荐在症状发发生生24h24h内内进进行神行神经经影像学影像学评评估，估，MRIMRI包括包括DWIDWI是是优优先推荐的先推荐的脑脑影像学影像学诊诊断方法，如断方法，如果不能果不能进进行行MRIMRI，应该应该完善完善头颅头颅CTCT检查检查（class class ,LOE ,LOE B B）n n应该应该常常规进规进行非侵行非侵袭袭性的性的头颈头颈部血管影像学部血管影像学检查检查，作，作为为可可疑疑TIATIA患者患者评评估的一部分（估的一部分（class class ,LOE A,LOE A）n n非侵非侵袭袭性的性的颅颅内血管内血管检查对检查对排除排除颅颅内狭窄是可靠的内狭窄是可靠的（class class ,LOE A,LOE A）且当）且当发现颅发现颅内狭窄内狭窄-闭闭塞病塞病变时变时改改变变治治疗疗是合理的。是合理的。对对于非侵于非侵袭袭性性检查发现检查发现的异常病的异常病变变需要通需要通过过导导管造影来准确管造影来准确诊诊断断颅颅内狭窄的存在和程度。内狭窄的存在和程度。n n可疑可疑TIATIA患者患者应该应该在在发发病后尽早病后尽早评评估（估（class class ,LOE B,LOE B）6.TIA 评估的估的类推荐推荐n n颅颅外血管的最初外血管的最初评评估可能包括以下任何一种：估可能包括以下任何一种：CUS/TCDCUS/TCD、MRAMRA、或、或CTACTA，取决于当地的可利用，取决于当地的可利用资资源、源、专专家意家意见见以及以及患者的特征（患者的特征（class class a,LOE Ba,LOE B）。）。n n如果在如果在动动脉内膜切除脉内膜切除术术之前只有非侵之前只有非侵袭袭性性检查检查，那么，那么寻寻求求2 2个一致的非侵个一致的非侵袭袭性性检查结检查结果是合理的；否果是合理的；否则应该则应该考考虑导虑导管造影管造影术术（class class a,LOE Ba,LOE B）。）。n n斑斑块块特征和特征和MESMES的探的探查查作用尚无定作用尚无定论论（class class b,LOE b,LOE B B）。）。n nTIA TIA 后后应该应该尽早尽早进进行行ECG ECG（class class ,LOE B,LOE B）。）。长时间长时间的的心心脏监测脏监测（院内（院内远远距距监测监测或或HolterHolter）对对初始初始脑脑影像学和心影像学和心电图检查电图检查后仍不能明确病因的患者是有用的（后仍不能明确病因的患者是有用的（class class a a,LOE B,LOE B）。）。7.TIA 评估的估的类推荐推荐n n心超（至少心超（至少TTETTE）对对可疑可疑TIATIA患者的患者的评评估是合理的，尤其估是合理的，尤其是通是通过过其他其他检查检查不能确定病因的患者（不能确定病因的患者（class class a,LOE a,LOE B B）。）。TTETTE有助于有助于识别识别PFOPFO、主、主动动脉弓粥脉弓粥样样硬化和瓣膜病硬化和瓣膜病变变，而且当确，而且当确认这认这些情况些情况时时改改变变治治疗疗是合理的（是合理的（class class a a,LOE B,LOE B）。）。n n常常规规血液血液检查检查（全血（全血计计数、数、电电解解质质、凝血功能和空腹血脂、凝血功能和空腹血脂谱谱）对对可疑可疑TIATIA患者的患者的评评估是合理的（估是合理的（class class a,LOE Ba,LOE B）。）。n n如果如果TIATIA患者在患者在发发病病72h72h内而且合并以下任何一种情况，那内而且合并以下任何一种情况，那么住院治么住院治疗疗是合理的：是合理的：a.a.ABCDABCD2 2评评分分 3 3分（分（class class a,LOE Ca,LOE C）b.b.ABCDABCD2 2评评分分0-20-2分，而且作分，而且作为门诊为门诊患者不能确保在患者不能确保在2 2天内天内诊诊断明确（断明确（class class a,LOE Ca,LOE C）c.c.ABCDABCD2 2评评分分0-20-2分，而且其他分，而且其他证证据表明据表明该该患者的事件是由局部缺血患者的事件是由局部缺血导导致致（class class a,LOE Ca,LOE C）8.ABCD2ABCD2：总总分分分分7 7分分分分A:A:年年年年龄龄大于大于大于大于6060岁岁 B:TIAB:TIA发发作后的作后的作后的作后的 首次收首次收首次收首次收缩压缩压大于大于大于大于 140 mm Hg140 mm Hg 或舒或舒或舒或舒张压张压 90 mm Hg 90 mm Hg C:C:单侧单侧肌无力肌无力肌无力肌无力 言言言言语损伤语损伤而不伴有肌无力而不伴有肌无力而不伴有肌无力而不伴有肌无力 D:TIAD:TIA症状持症状持症状持症状持续时间续时间 60 60 分分分分钟钟 如果如果如果如果1010 59 59 分分分分钟钟 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 加利福尼亚评分-ABCD-ABCD21 1分分1 1分分2 2分分1 1分分2 2分分1 1分分1 1分分1.Rothwell PM.Lancet 2005;366:29.2.Bray JE.Emerg Med J.2007;24:92.3.Tsivgoulis G,et al.Stroke.2006;37:28929.ABCD评分5分者TIA后7d内发生脑卒中的危险增加8倍 ppTIA后后7d内内脑卒中卒中发生率生率ppOXVASC：6分分 31.4%5分分 12.1%5分分 0.4%。ppBray JE 6分分 5%5分分 10.7%5分分 0 1.Rothwell PM.Lancet 2005;366:29.2.Bray JE.Emerg Med J.2007;24:92.3.Tsivgoulis G,et al.Stroke.2006;37:289210.神神经影像学影像学n n仔细了解CT或MR上梗死灶的位置、大小及分布，有助于明确脑卒中的原因及类型。不同动脉供血区内的多发梗死提示近端动脉来源的栓塞。同样，同侧大脑中动脉和大脑前动脉供血区脑梗死则提示潜在的颈动脉闭塞性疾病。小的皮层下深部梗死（腔隙性梗死）通常位于单支深穿动脉供血区。皮层及小脑的梗死则通常是栓塞性的。11.CT与MRI在脑卒中超急性期的作用 n n尽管相尽管相对对CTCT而言，而言，MRIMRI在在脑脑卒中的卒中的诊诊断上有很大断上有很大优势优势，但，但对对多数起病多数起病3 3小小时时内的病人内的病人CTCT与与MRIMRI的作用可能相同。的作用可能相同。n n1.CT1.CT平平扫扫在排除在排除脑脑出血和出血和类类似卒中的病似卒中的病变变后，可帮助决定后，可帮助决定是否行溶栓治是否行溶栓治疗疗n n2.MRI2.MRI在在脑脑卒中急性卒中急性评评估中估中对对以下病例有作用：以下病例有作用：n n a a）对脑对脑卒中卒中诊诊断不明确的病人断不明确的病人n n b b）对对既往有既往有脑脑卒中史，此次卒中复卒中史，此次卒中复发发或同或同侧侧症状加重的症状加重的病人病人n n c c）对脑对脑卒中伴卒中伴癫痫发癫痫发作的病人作的病人n n d d）对对有局灶功能缺有局灶功能缺损损伴代伴代谢谢紊乱，如血糖紊乱，如血糖50mg/dl300mg/dl300mg/dl的病人的病人n n e e）对对TIATIA或神或神经经症状快速好症状快速好转转的病人的病人12.n n多种多种MRIMRI序列如序列如DWIDWI、PWIPWI和和T2*WI T2*WI 以及以及MRAMRA检检查查，有助于明确上述情况下新，有助于明确上述情况下新发脑发脑卒中的卒中的诊诊断，断，因此有可能因此有可能扩扩大溶栓的指征，因大溶栓的指征，因为为上述情况若上述情况若仅仅按照按照CTCT的的标标准，是不宜溶栓的。准，是不宜溶栓的。应该应该建建议议，对对上上述情况下的病人行多序列的述情况下的病人行多序列的MRIMRI检查检查，即使是起，即使是起病病3 3小小时时内的病人也适用。内的病人也适用。n n有条件的医院，有条件的医院，对对起病起病3 39 9小小时时的病人也可以采的病人也可以采用弥散用弥散-灌注灌注MRIMRI或或CTCT灌注成像作灌注成像作为为首首选选的影像的影像检检查查。当。当这这些些检查检查提示提示脑组织脑组织存在明存在明显显梗死梗死风险时风险时，仍可行静脉内或仍可行静脉内或动动脉内溶栓治脉内溶栓治疗疗。13.血管成像n n无无论论如何，如何，对对疑疑诊脑诊脑卒中或卒中或TIATIA者，尤其是近期者，尤其是近期发发生生TIATIA或神或神经经症状快速恢复的病人，症状快速恢复的病人，应应予予颅颅内及内及颅颅外非侵入性血管外非侵入性血管显显像（像（CTACTA，MRAMRA或超声），但或超声），但如如拟拟行溶栓治行溶栓治疗疗，不能因，不能因这这些些检查检查而耽而耽误误治治疗疗。n n实验实验室室检查检查和和头颅头颅影像的影像的结结果有助于果有助于选择选择血管成血管成像的方式。例如，后循像的方式。例如，后循环环梗死行梗死行TCDTCD检查检查的价的价值值不大，而不大，而应该应该行行颈颈部部MRAMRA或或CTACTA。如果高度。如果高度怀怀疑疑动动脉脉夹层夹层，头颈头颈部部MRAMRA成像及脂肪抑制成像或成像及脂肪抑制成像或CTACTA则则是必需的。是必需的。14.n n如果存在如果存在动动脉脉闭闭塞，塞，这这些些检查检查可提供关于可提供关于闭闭塞部塞部位等有用信息，从而有助于治位等有用信息，从而有助于治疗疗。有研究。有研究认为认为，静脉或静脉或动动脉溶栓的再通率因脉溶栓的再通率因闭闭塞部位的不同而不塞部位的不同而不同。例如，同。例如，颈颈内内动动脉脉闭闭塞，静脉溶栓的再通率不塞，静脉溶栓的再通率不及及动动脉溶栓。脉溶栓。n n脑脑卒中急性期卒中急性期诊诊断断时时，一般不需要行，一般不需要行传统传统血管造血管造影。以下情况需影。以下情况需动动脉造影：非出血性卒中的脉造影：非出血性卒中的动动脉脉溶栓或机械取栓溶栓或机械取栓术术，蛛网膜下腔出血病人的病因，蛛网膜下腔出血病人的病因诊诊断和断和脑动脑动脉瘤的脉瘤的弹弹簧圈填塞簧圈填塞术术，或非，或非创伤创伤性血性血管造影未明确管造影未明确诊诊断断时时。15.多发单发梗塞分梗塞分类1：根据栓塞灶数目：根据栓塞灶数目16.Border zone infarctionBI-交界区梗塞交界区梗塞Cortical infarctionCI-皮皮层梗塞梗塞Penetrating infarctionPAI-深穿支深穿支动脉梗塞脉梗塞梗塞分梗塞分类2：根据栓塞灶部位：根据栓塞灶部位17.孤立的孤立的孤立的孤立的 穿支穿支穿支穿支动动脉梗塞（脉梗塞（脉梗塞（脉梗塞（PAIPAI）基底基底基底基底节节“腔梗腔梗腔梗腔梗样样”梗死可以是大梗死可以是大梗死可以是大梗死可以是大动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化所致硬化所致硬化所致硬化所致结果果2：10例穿支例穿支动脉梗塞患者，没有脉梗塞患者，没有1例有例有MES18.多多发梗塞中的梗塞中的PAI 多多多多发发梗死是梗死是梗死是梗死是动动脉脉脉脉-动动脉栓塞的脉栓塞的脉栓塞的脉栓塞的标标志志志志结果果3：3例病人例病人PAI+CI，全部都有，全部都有MES19.交界区梗塞（交界区梗塞（BI）Single BI20.n nBIBI与与MESMES的关系的关系n n交界区梗塞患者交界区梗塞患者5050有有MESMES，说说明有明有动动脉脉-动动脉栓塞脉栓塞n n与狭窄与狭窄严严重性的关系重性的关系n nBI BI 在重度狭窄在重度狭窄 (85.7%)(85.7%)，BI BI 中度狭窄中度狭窄 (28.6%)(28.6%)，说说明与明与低灌注有关低灌注有关交界区梗塞与交界区梗塞与MES及狭窄程度的及狭窄程度的关系关系交界区梗死交界区梗死动脉脉-动脉栓塞脉栓塞严重狭窄低灌注重狭窄低灌注（分水岭区梗死）（分水岭区梗死）21.皮皮层梗死梗死交界区梗死交界区梗死多多发梗死，尤其是梗死，尤其是弥散的小梗死弥散的小梗死动脉脉-动脉栓塞梗死的特点：皮脉栓塞梗死的特点：皮层、多多发22.ESSENESSEN卒中卒中风险评分量表分量表危危险险因素或疾病因素或疾病分数分数657575岁岁2 2高血高血压压1 1糖尿病糖尿病1 1既往心肌梗死既往心肌梗死1 1其他心其他心脏脏病（除外心梗或病（除外心梗或房房颤颤）1 1外周外周动动脉疾病脉疾病1 1吸烟吸烟1 1既往既往TIATIA或缺血性卒中病史或缺血性卒中病史1 1最高分最高分9 923.n n急性脑卒中的主要治疗目标是通过挽救半暗带组织，尽可能地减轻神经功能损害。快速实现半暗带的再灌注，可以恢复神经元的功能并改善病人预后；而缺乏再灌注后发生的一系列病理级联反应会使原本含有一息尚存神经元的半暗带变成永久的梗死灶。24.n n1稳定病人的生命体征n n2快速有效地明确诊断n n3根据体格检查和辅助检查决定最佳治疗方案n n4预防卒中的进展及其并发症25.血管再通血管再通对缺血性卒中缺血性卒中预后的影响后的影响n n不同干不同干预预方式的再通率方式的再通率n n自自发发再通再通 24.1%24.1%n n静脉溶栓再通静脉溶栓再通 46.2%46.2%n n动动脉溶栓再通脉溶栓再通 63.2%63.2%n n动动静脉静脉联联合溶栓合溶栓 67.5%67.5%n n机械取栓再通机械取栓再通 83.6%83.6%n n3m3m良好良好预预后，后，OR4.43OR4.43（95%CI95%CI，3.32-5.913.32-5.91）n n3m 3m 死亡率，死亡率，OR0.24OR0.24（95%CI95%CI，0.16-0.350.16-0.35）n n症状性出血，症状性出血，OR1.11OR1.11（95%CI95%CI，0.71-1.740.71-1.74）26.溶栓治溶栓治疗的适的适应证、禁忌、禁忌证和和药物物n n（1 1 1 1）适）适）适）适应证应证n n 年年年年龄龄1818181875757575岁岁。n n 发发病在病在病在病在6h6h6h6h以内。以内。以内。以内。n n 脑脑功能功能功能功能损损害的体征持害的体征持害的体征持害的体征持续续存在超存在超存在超存在超过过1 1 1 1小小小小时时，且比，且比，且比，且比较严较严重重重重（NIHSS 7NIHSS 7NIHSS 7NIHSS 722222222分）。分）。分）。分）。n n 脑脑CTCTCTCT已排除已排除已排除已排除颅颅内出血，且无早期内出血，且无早期内出血，且无早期内出血，且无早期脑脑梗死低密度改梗死低密度改梗死低密度改梗死低密度改变变及及及及其他明其他明其他明其他明显显早期早期早期早期脑脑梗死改梗死改梗死改梗死改变变。n n 患者或家属患者或家属患者或家属患者或家属签签署知情同意署知情同意署知情同意署知情同意书书。27.n n（2 2 2 2）禁忌）禁忌）禁忌）禁忌证证n n 既往有既往有既往有既往有颅颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 3 3 3个月个月个月个月有有有有头颅头颅外外外外伤伤史；近史；近史；近史；近3 3 3 3周内有胃周内有胃周内有胃周内有胃肠肠或泌尿系或泌尿系或泌尿系或泌尿系统统出血；近出血；近出血；近出血；近2 2 2 2周内周内周内周内进进行行行行过过大的外科手大的外科手大的外科手大的外科手术术；近；近；近；近1 1 1 1周内有不可周内有不可周内有不可周内有不可压压迫部位的迫部位的迫部位的迫部位的动动脉穿脉穿脉穿脉穿刺。刺。刺。刺。n n 近近近近3 3 3 3个月有个月有个月有个月有脑脑梗死或心肌梗死史。但梗死或心肌梗死史。但梗死或心肌梗死史。但梗死或心肌梗死史。但陈陈旧小腔隙未旧小腔隙未旧小腔隙未旧小腔隙未遗遗留留留留神神神神经经功能体征者除外。功能体征者除外。功能体征者除外。功能体征者除外。n n 严严重心、重心、重心、重心、肾肾、肝功能不全或、肝功能不全或、肝功能不全或、肝功能不全或严严重糖尿病者。重糖尿病者。重糖尿病者。重糖尿病者。n n 体体体体检发现检发现有活有活有活有活动动性出血或外性出血或外性出血或外性出血或外伤伤（如骨折）的（如骨折）的（如骨折）的（如骨折）的证证据。据。据。据。n n 已口服抗凝已口服抗凝已口服抗凝已口服抗凝药药，且，且，且，且INR1.5INR1.5INR1.5INR1.5；48484848小小小小时时内接受内接受内接受内接受过过肝素治肝素治肝素治肝素治疗疗（aPTTaPTTaPTTaPTT超出正常范超出正常范超出正常范超出正常范围围）。）。）。）。n n 血小板血小板血小板血小板计计数数数数100100100100，000/mm3000/mm3000/mm3000/mm3，血糖，血糖，血糖，血糖2.7mmol/L2.7mmol/L2.7mmol/L180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg，或舒，或舒，或舒，或舒张压张压100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg。n n 妊娠。妊娠。妊娠。妊娠。n n 不合作。不合作。不合作。不合作。28.n n对对不宜以上任何再灌注治不宜以上任何再灌注治疗疗的病人可作以下的病人可作以下处处理：理：n n1.1.在没有明在没有明显显禁忌禁忌时时，推荐阿司匹林，推荐阿司匹林160160300mg/d300mg/d，口服或，口服或经经直直肠给药肠给药。n n2.2.不推荐不推荐对对起病起病2424小小时时内的急性缺血性卒中静脉内的急性缺血性卒中静脉应应用肝素，但以下情况或可使用：用肝素，但以下情况或可使用：n na a）有已知的栓子来源而）有已知的栓子来源而INRINR尚尚处处正常范正常范围围的缺血性的缺血性脑脑卒中病人卒中病人n nb b）动动脉脉夹层夹层的病人的病人n nc c）静脉）静脉窦窦血栓形成的病人血栓形成的病人n nd d）对对已知有大血管狭窄且出已知有大血管狭窄且出现现波波动动性神性神经经功能缺功能缺损损的病人，可的病人，可作作为为即将手即将手术术或血管介入治或血管介入治疗疗前的前的术术前前处处理理29.n n3.缺血性脑卒中的病人若继发出血转化，同时又在应用华法林治疗，在急性期是否继续抗凝治疗应根据病人的情况具体分析，权衡其再发栓塞与血肿扩大的风险。大多数专家推荐中断抗凝治疗710天。30.深静脉血栓和肺栓塞的预防n n脑卒中病人常发生深静脉血栓（DVT），并可导致致死性肺栓塞。n n1 1、在没有使用肝素、在没有使用肝素预预防的情况下，防的情况下，50%50%的急性的急性脑脑卒中病人会在卒中病人会在2 2周内周内发现发现DVTDVT。n n2 2、形成、形成DVTDVT的高峰的高峰时时段是段是发发病后病后1 1周内。周内。n n3 3、3%3%的病人在起病的病人在起病3 3个月之内死于肺栓塞，占个月之内死于肺栓塞，占卒中后早期死亡病例的卒中后早期死亡病例的131325%25%。n n4 4、发发生肺栓塞的高峰生肺栓塞的高峰时时段是卒中后段是卒中后2 24 4周。周。31.n n药物和机械方法均有利于防止DVT。n n普通肝素n n低分子肝素n n弹力袜n n间歇充气加压装置32.n n联合使用抗凝剂、弹力袜和间歇充气加压装置可使DVT风险下降40倍。我们医院对所有无法行动的脑卒中病人均以低剂量肝素抗凝（5000U q8hq12h），弹力袜及充气加压装置预防DVT。n n1 1、预预防防DVTDVT所用的抗凝所用的抗凝剂剂和机械方法和机械方法应应使用多使用多长时间长时间，目前尚不明确。，目前尚不明确。n n2 2、谨谨慎起慎起见见，各种，各种预预防措施持防措施持续续至中至中风风后后2 24 4周或直到病人能周或直到病人能够够完全活完全活动动。33.n n当病人出现无法解释的发热、腿局部红肿疼痛时，医生要积极查明是否存在DVT。超声无创、且具有较高的敏感性和特异性，可探及症状性DVT，但对无症状的DVT则敏感性较低。D-二聚体对DVT有较高的敏感性（97%），但特异性很低（3545%），并且也难以提供任何定位信息。磁共振静脉成像（MRV）可以直接显示DVT的存在，也可证实盆腔静脉血栓（此处血栓是B超无法探及的），但费用较高。34.n n脑脑卒中病人伴有以下情况卒中病人伴有以下情况时时需高度需高度怀怀疑肺栓塞。疑肺栓塞。n n1 1、呼吸困、呼吸困难难、咳嗽、胸痛或胸部不适、咯血或低血、咳嗽、胸痛或胸部不适、咯血或低血压压需高度警惕肺栓塞。需高度警惕肺栓塞。n n2 2、一些、一些较较常常见见的的临临床表床表现现包括：呼吸急促、包括：呼吸急促、啰啰音、心音、心动过动过速和速和发热发热。然而，部分肺栓塞病人可能无症状。然而，部分肺栓塞病人可能无症状。n n3 3、动动脉血气分析示低氧血症、低碳酸血症和呼吸性碱脉血气分析示低氧血症、低碳酸血症和呼吸性碱中毒。心中毒。心电图电图可可显显示示窦窦性心性心动过动过速或右心衰。速或右心衰。n n4 4、对对病情病情稳稳定而考定而考虑虑肺栓塞的病人，肺栓塞的病人，应应做有做有诊诊断价断价值值的肺血管的肺血管CTACTA检查检查。n n5 5、如无法行肺血管、如无法行肺血管CTACTA，可行通气和灌流，可行通气和灌流扫扫描。描。n n6 6、对对出血性出血性脑脑卒中病人或梗死面卒中病人或梗死面积积大于大于1/3MCA1/3MCA供血供血区的病人，不推荐使用抗凝区的病人，不推荐使用抗凝剂剂。在。在这这种情况下，可考种情况下，可考虑虑置入下腔静脉置入下腔静脉滤滤器。器。35.脑脑梗死急性期梗死急性期应应用阿司匹林用阿司匹林显显著降低卒中复著降低卒中复发发率和死亡率率和死亡率复复发性缺性缺血性卒中血性卒中2.3%二次卒中二次卒中和死亡和死亡 9.1%1.0%0.8%出血性卒中出血性卒中0861042阿司匹林阿司匹林组安慰安慰剂组发生生率率（）n=40541,ASA 325mg/d 或 160mg/dIST(International Stroke Trial)Collaborative Group,Lancet 1997;349;1569-81CAST(Chinese Acute Stroke Trial)Collaborative Group,Lancet 1997;349;1641-498.2%1.6%P 2.1mmol/L2.1mmol/L(80mg/dl)(80mg/dl)其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIATIA（除外心源性卒中）（除外心源性卒中）2.6mmol/L2.6mmol/L(100mg/dl)(100mg/dl)标标准准40%极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危10%10%n n房房颤颤升高卒中卒中升高卒中卒中风险风险达达5 5倍倍n n与安慰与安慰剂剂相比，相比，调调整整剂剂量量华华法林降低卒中法林降低卒中风险风险可达可达64%64%，然而然而OACOAC治治疗疗比比较较复复杂杂n n对对死亡率或血管性死亡没有影响死亡率或血管性死亡没有影响n nASAASA与安慰与安慰剂剂相比，可以降低相比，可以降低AFAF患者的卒中患者的卒中风险风险达达22%22%n n氯氯吡格雷加吡格雷加ASAASA可以作可以作为为不能使用不能使用OACOAC的的AFAF患者的替代治患者的替代治疗疗39.房房颤患者卒中危患者卒中危险分分层Risk factors Risk factors ScoreScoreC C近期心衰史近期心衰史CHFCHF1 1HH高血高血压压病史病史HPHP1 1A A7575岁岁AGEAGE1 1DD糖尿病糖尿病DMDM1 1S S2 2脑脑卒中卒中/TIA/TIA史史StrokeStroke2 240.卒中卒中预防中房防中房颤治治疗的危的危险分分层设计CHADSCHADS2 2 评评分分治治疗疗推荐意推荐意见见0 0（低度（低度风险风险或或脑脑卒中卒中发发生率生率1%/1%/年）年）阿阿 司司 匹匹 林林 75325mg/75325mg/天天1 1（低度（低度风险风险或或脑脑卒中卒中发发生率生率1.5%/1.5%/年）年）阿司匹林阿司匹林7525mg/7525mg/天天2 2（中度（中度风险风险或或脑脑卒中卒中发发生率生率2.5%/2.5%/年）年）华华法林或阿司匹林法林或阿司匹林3 3（高度（高度风险风险或或脑脑卒中卒中发发生率生率5%/5%/年）年）华华法林法林4 4（极高（极高风险风险或或脑脑卒中卒中发发生率生率7%/7%/年）年）华华法林法林41.脑卒中部位与卒中部位与误吸吸幕上幕上/幕下幕下半球半球/脑脑干干/小小脑脑部位部位编编号号例数例数误误吸例数吸例数误误吸吸%幕上幕上单侧单侧半球半球灰灰质质1 11 11 11010白白质质2 29 94 44444灰灰质质+白白质质3 3303012124040双双侧侧半球半球4 43333191957.657.6幕下幕下脑脑干干中中脑脑5 50 00 0脑桥脑桥6 614147 75050延髓延髓7 710108 88080以上任意以上任意2/22/2以上部位以上部位8 83 32 266.766.7小小脑脑9 90 00 0脑脑干干+小小脑脑10107 74 457.157.1幕上幕上+幕幕下下11116464565656.356.342.疑有吞咽困疑有吞咽困难的的临床征象床征象n n分泌物控制困分泌物控制困难难n n流涎或食物从口中滴流涎或食物从口中滴下下n n吞咽触吞咽触发发延延迟迟n n吞咽前、吞咽前、过过程中或之程中或之后后发发生咳嗽或生咳嗽或呛呛咳咳n n吞咽后嗓音吞咽后嗓音变变化化n n在吞咽在吞咽时时喉喉头头不上提不上提或下降或下降n n进进餐餐时间长时间长n n一口食物需要多次咽一口食物需要多次咽下下n n食物或液体从鼻腔溢食物或液体从鼻腔溢出出n n口腔中残存食物口腔中残存食物n n进进食食频频率率缓缓慢或非常慢或非常快快n n咀嚼咀嚼时间长时间长n n吞咽吞咽时头颈时头颈部姿部姿势势异异常常n n吞咽疼痛吞咽疼痛n n口口/喉感喉感觉觉减退减退43.筛选试验1.1.任意程度的意识水平下降2.2.饮水之后声音变化3.3.自主咳嗽减弱4.4.饮一定量的水发生咳嗽5.5.限时饮水试验有阳性表现 有一种异常即认为有吞咽困难存在44.吞咽功能的吞咽功能的吞咽功能的吞咽功能的评评价（洼田价（洼田价（洼田价（洼田饮饮水水水水试验试验）n n让让病人按病人按习惯习惯喝下喝下30ml30ml温水，根据温水，根据饮饮水水结结果果进进行分行分级级。级级：能不：能不呛呛的一次咽下；的一次咽下；级级：分成：分成2 2次以上，能不次以上，能不呛呛地咽下；地咽下；级级：能：能1 1次咽下，但有次咽下，但有呛呛咳；咳；级级分成分成2 2次以上咽下也有次以上咽下也有呛呛咳；咳；级级：屡屡：屡屡呛呛咳，咳，难难以全量咽下。以全量咽下。对对级级级进级进行行进进食方法的指食方法的指导导，级级级级需需积积极治极治疗疗45.入院后血管功能入院后血管功能入院后血管功能入院后血管功能评评价价价价n n脑脑梗死患者一周之内梗死患者一周之内梗死患者一周之内梗死患者一周之内应应当尽快当尽快当尽快当尽快进进行行行行脑脑血管方面的血管方面的血管方面的血管方面的检查检查：n nTCDTCDTCDTCD，颈动颈动脉脉脉脉B B B B超，超，超，超，颅颅内内内内MRAMRAMRAMRA，颈颈部增部增部增部增强强MRA/CTAMRA/CTAMRA/CTAMRA/CTA，为药为药物或物或物或物或者手者手者手者手术术治治治治疗疗作好准作好准作好准作好准备备。n n如果行如果行如果行如果行动动脉内溶栓，血管成型脉内溶栓，血管成型脉内溶栓，血管成型脉内溶栓，血管成型术术治治治治疗疗，需先行血管影像，需先行血管影像，需先行血管影像，需先行血管影像检检查查。n n如果如果如果如果发发病不到病不到病不到病不到3 3 3 3小小小小时时，需要静脉溶栓，需要静脉溶栓，需要静脉溶栓，需要静脉溶栓,则应则应适当推适当推适当推适当推迟迟血管血管血管血管影像影像影像影像检查检查。46.谢谢！47.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用48.主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！49.致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求50.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field51.