慢性肾病概念分期现状.ppt

,慢 性 肾 脏 病,概念,分期,现状,1,问 题,CKD,由什么组织在哪一年提出？,CKD,的概念和分期自发布以后有没有修改，修改过几次？,临床大夫在医疗实践工作中如何运用,CKD,的概念和分期？,慢性肾脏病（,Chronic Kidney Disease,CKD,）,CKD,：概念的提出和演变,CKD,：分期及意义,CKD,：现状,背景和提出,概念和演变,流调情况：国际及国内争议和问题,分期的标准,意义和应用范围,肾科临床大夫与,CKD,内容,CKD,的背景,2000,年时肾脏病界所面临的问题：,ESRD,发生率急增,：美国,10,年内增加,1,倍；,1998,年美国共有,ESRD,病人,32,万人，当年新增的病例为,8,万,5,千人。,ESRD,死亡率高,：,1998,年美国,ESRD,患者死亡,6,万,3,千人，死亡率超过,20%,，患者,生活质量低下,。,开支巨大,：,1998,年美国,ESRD,医疗开支,120,亿美元，非医疗开支,47,亿美元。,缺乏对早期肾脏疾病诊断和治疗的系统性研究,。,2000 Annual Data Report of the US Renal Data System,CKD,的提出,NKF,（美国）全国肾脏病基金会,www.kidney.org/about/history.cfm,中华肾脏病杂志,2005,，,21(12),肾脏病生存质量指导,，简称为：,NKF-KDOQI,或,K/DOQI,，由,NKF,组建，成员为医生志愿者，主要目的是制定有关肾脏病治疗的指南。,肾脏疾病,:,改善全球预后,，简称,KDIGO,，由全球肾脏病学专家构成。,2002,年提出,CKD,概念和分期指南,2003,年成立，,2004,年修订,CKD,概念和分期，,2006,年再次开会讨论,CKD,的提出,National Kidney Foundation.,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:Evaluation,Classification and Stratification.,Am J Kidney,Dis,39:S1-S266,2002(,suppl,1),中文版由北大医院翻译，人民卫生出版社出版,K/DOQI,为,NKF,下属的指南制定和发布机构，由肾脏病、老年、全科和流行病学医生组成，于,1997,年发布第一份指南。,在指南制定过程中，发现缺乏合适的肾脏病早期评估标准和肾功能分期标准，于,2002,年发布临床实践指南：慢性肾脏病的评估、分期和危险因素分层。已于,2007,年按计划完成与肾脏病治疗相关的,13,份指南发布。,CKD,的概念（,K/DOQI 2002,版）,关注点,：肾脏损伤：,肾脏,结构,或,功能,异常,3,个月：,急性与慢性的分界,GFR,：,肾小球滤过率，指南中设定的,GFR,正常值为,90ml/min/1.73m,2,Am J Kidney,Dis,39:S1-S266,2002(,suppl,1),1.,肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）,3,个月，可以有或无,GFR,（肾小球滤过率）下降，可表现为下列任何一条：,.,有病理学检查异常；,.,有肾损害的指标，包括血、尿检查异常或影像学检查异常；,2.GFR GFR,60,GFR60,肾损伤；,GFR,90,CKD,的概念,单位：,ml/min/1.73m,2,按照第,2,条，诊断为,CKD,按照第,1,条，诊断为,CKD,按照第,1,条，诊断为,CKD,第,1,条,核心,：肾损伤,；,第,2,条,核心,：,GFR60ml/min/1.73m,2,概念详解,GFR,是健康或疾病状态下评价肾功能的最敏感和可靠的指标。通过某种物质能被肾小球滤过，但不能被肾小管排泌和重吸收的特性，计算出它的清除率来代表。,精确估值方法：菊粉清除率（繁琐，用于科研）,放射性核素标记物检测（要求较高，较为复杂）,双血浆法（金标准，国际核医学协会推荐,）,肾动态显像法,临床常用方法：内生肌酐清除率（,CCr,）,J,Nucl,Med,1996,37:1883-1890.,测量后,GFR,值需要用体表面积校正：,（体表面积：,A,（,m,2,）,=,身高（,cm,）,0.0061,体重（,kg,）,0.0128,0.1529,）,概念详解,CKD,指南认为：,eGFR,（,estimated GFR,，,GFR,估值）是所有评价肾功能方法中最好的。,CKD,指南建议：通过预测公式进行,eGFR,估算。公式考虑了血肌酐水平、性别、年龄、种族等因素。,CKD,指南推荐：,MDRD,公式,作为计算公式，同时也可以使用,MDRD,简化公式,。,Am J Kidney,Dis,39:S1-S266,2002(,suppl,1),概念详解（,SCr,、,CCr,和,eGFR,）,血肌酐（,SCr,）,优点：容易检测。,不足：受年龄、性别、体重和饮食影响，早期不能敏感的反应肾功能损害（,GFR,下降,50%,才会出现血肌酐升高）。,肌酐清除率（,CCr,）,优点：在正常人，,CCr,与,GFR,接近,不足：需要同时留,24,小时尿，麻烦、容易出错；肾脏疾病时，血肌酐升高可使肾小管排泌肌酐，使,CCr,较,GFR,被高估（,10%40%,）。,肌酐估计值（,eGFR,）,优点：用含血肌酐、性别、年龄等因素的公式计算，指南认为,eGFR,是所有评价肾功能的方法中最好的，,CCr,不比,eGFR,更可靠。,不足：公式选择影响结果,Am J Kidney,Dis,39:S1-S266,2002(,suppl,1),概念详解,C-G,公式,24hr,CCr,MDRD,MDRD,简,公式,7,化公式,Am J Kidney,Dis,39:S1-S266,2002(,suppl,1),不同方法估算,GFR,的比较,公式的推荐和选择,1976,年：,Cockcroft-,Gault,公式,（计算值为,CCr,，精确度低，无校正；老年、儿童、过度肥胖者不适用）,1999,年：,MDRD,公式,（,指南,推荐，但需要肌酐、尿素氮、白蛋白等值，较复杂）,1999,年：,MDRD,简化公式,eGFR,=186 ,肌酐,(mg/,dL,),-1.154,年龄,-0.203,0.742,女性,1.210,美国黑人,（中国人,1.23,，日本,0.8,）,2005,年：国内研究：,MDRD,的,中国改良公式,eGFR,=175 ,肌酐,(mg/,dL,),-1.234,年龄,-0.179,0.790,女性,2009,年：,CKD-EPI,公式,（由,MDRD,研究小组提出，精确度高，但复杂，验证时间短）,Am J Kidney,Dis,39:S1-S266,2002(,suppl,1),临床运用,使用,Excel,表格，输入公式，进行计算。,网上计算,简化,MDRD,：,www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/idms_con.htm,计算尺计算（费森尤斯：,C-G,公式，施贵宝：,MDRD,中国公式）,计算器计算,CKD,的修订,2004,年,11,月,16,日，,KDIGO,在荷兰的阿姆斯特丹举行了第一次关于“成人,CKD,的定义、评价和分类”的国际研讨会议，修订了,CKD,的定义。,2006,年,10,月，,KDIGO,在阿姆斯特丹举行了关于“作为全球健康问题的,CKD,：方法与指导。会上对于,CKD,的若干问题进行了讨论，但对,CKD,的定义和分期未作修改。,Kidney,Int,2005;67:20892100.,Kidney,Int,2007;72:247259.,CKD,的概念（,KDIGO 2004,版）,肾脏结构或功能异常,3,个月，表现为：,1.,肾脏损伤，伴有或不伴有肾小球滤过率（,GFR,）的降,低，可定义为：,病理学检查异常；,肾脏损伤的指标,尿检查异常,血检查异常,影像学异常,肾移植,2.GFR60ml/min/1.73m,2,3,个月，伴或不伴有肾损害。,Kidney,Int,2007;72:247259.,尿蛋白和,尿白蛋白排泄率（,UAE,）,Kidney,Int,2007;72:247259.,蛋白尿与肾损伤密切相关。,尿蛋白检测（,Proteinurea,）：多由试纸条测定，也有测,24,小时尿蛋白定量，但该检查对早期肾损害敏感度低。,指南推荐采用尿白蛋白,（,Albuminria,）,检测，对于糖尿病肾病、高血压肾损害等更为敏感。,尿白蛋白排泄率（,UAE,）的检测,Kidney,Int,2007;72:247259.,24,小时,UAE,：留,24,小时尿，测总量，取,5ml,用于测定，后按公式：测定值,24,小时尿量,/1440,计算。优点：可靠、稳定；不足：麻烦。,夜间,8,小时,UAE,：留尿时间短于,，比较容易操作，但结果受留尿影响。,单次点,UAE-,尿白蛋白,/,肌酐比值（,ACR,）：适合普查和筛查，用尿肌酐作校正以提高准确程度，但需要复查。清晨第一次尿与,24,小时相关性最好。,尿白蛋白排泄率（,UAE,）检测的三种方法：,尿白蛋白排泄率（,UAE,）的正常值,24,小时,UAE,：,30 mg/d,夜间,8,小时,UAE,：,20,ug,/min,单次尿白蛋白,/,肌酐比值（,ACR,）：,30 mg/g,微量白蛋白尿,(,Microalbuminria,),显著,白蛋白尿,(,Macroalbuminria,),30300mg/d (24,小时,)300mg/d (24,小时,),20200,ug,/min(8,小时,),200,ug,/min(8,小时,),30300 mg/g(ACR)300 mg/g(ACR),其他情况,尿检异常还包括沉渣镜检的异常（血尿、管型）,血检异常包括肾病综合征、肾炎综合征、肾小管损伤（肾小管酸中毒、肾性尿崩、范可尼综合征）等,影像学检查,肾移植后患者均为,CKD,Kidney,Int,2007;72:247259.,小结,K/DOQI,在,2002,年提出,CKD,的概念和分期的临床实践指南。通过,KDIGO,的讨论，在全世界得到推广和使用。,CKD,概念的特殊之处是采用,GFR,作为肾功能损伤程度和分期的标准。,推荐采用,eGFR,作为评估,GFR,的方法。,CKD,：概念的提出和演变,CKD,：分期及意义,背景和提出,概念和演变,分期的标准,意义和应用范围,内容,分期标准,在制定,CKD,分期时，,K/DOQI,工作小组考虑到,CKD,概念面对的对象，最终选择了以严重程度（,GFR,下降程度）作为分期的依据。,分期,描 述,GFR,(ml/min/1.73m,2,),1,肾损伤,GFR,正常或,90,2,肾损伤,GFR,轻度,60,89,3,肾损伤,GFR,中度,30,59,4,肾损伤,GFR,严重,15,29,5,肾衰竭,GFR15,或透析,分期与概念的联系,黄色区域对应,CKD,概念的第,1,条,红色区域对应,CKD,概念的第,2,条,GFR,(ml/min/1.73m,2,),分 期,有肾损害,无肾损害,90,1,60,89,2,30,59,3,3,15,29,4,4,GFR15,或透析,5,5,治疗并发症,风险增加,损 伤,GFR,下降,肾衰竭,正 常,2,、,3,、,4,1,5,筛选,CKD,危险因素,降低危险因,素,筛选,CKD,诊断和治疗,治疗合并的,其它问题,延缓进展,评估进展,治疗并发症,准备替代,透析或移植,分期意义和临床,Am J Kidney,Dis,39:S1-S266,2002(,suppl,1),分期意义和临床,不同阶段的治疗重点不同，逐渐递进。,分期,描 述,GFR,(ml/min/1.73m,2,),采 取 的 措 施,1,肾损伤,GFR,正常或,90,诊断和治疗，治疗合并情况，延缓进展，控制,CVD,的危险因素。,2,肾损伤,GFR,轻度,60,89,估计肾病进展的快慢,3,肾损伤,GFR,中度,30,59,评估和治疗并发症,4,肾损伤,GFR,严重,15,29,为肾脏替代治疗作准备,5,肾衰竭,GFR15,或透析,替代治疗,Am J Kidney,Dis,39:S1-S266,2002(,suppl,1),分期标准的解读,肾功能分期标准的实质是一个肾功能的分期标准，它较以往的分期标准有所不同。,在,ICD,编码中替代了慢性肾衰竭的概念。,CKD,进入国际疾病分类标准,国际疾病分类标准（,ICD,）是目前国际上共同使用的统一的疾病分类方法，由世界卫生组织（,WHO,）疾病分类合作中心负责编订、推广和应用。,CKD,于,2006,年进入,ICD-9 CM,（,ICD-9,修订版）,1993,年以来，北京市各级医疗机构开始应用,ICD-9,，目前,WHO,已颁布了,ICD-10,。我国于,2001,年正式推广使用国际疾病分类,(ICD-10),标准。,CKD,进入国际疾病分类标准,NEW ICD-9-CM CODES FOR CKD,Revise 585 Chronic renal failure,Chronic kidney disease(CKD),New code 585.1 Chronic kidney disease,Stage 1,New code 585.2 Chronic kidney disease,Stage 2(mild),New code 585.3 Chronic kidney disease,Stage 3(moderate),New code 585.4 Chronic kidney disease,Stage 4(severe),New code 585.5 Chronic kidney disease,Stage 5,New code 585.6 End stage renal disease,New code 585.9 Chronic kidney disease,unspecified,Chronic renal disease,Chronic renal failure NOS,Chronic renal insufficiency,Add Use additional code to identify kidney transplant status,if applicable(V42.0),分期标准与指南,（二）适应证,1,CKD 3,、,4,、,5,期的患者，血浆,iPTH,超过相应目标范围时（,CKD3,期,70 pg/ml,，,CKD4,期,110 pg/ml,，,CKD5,期,300 pg/ml,），需给予活性维生素,D,制剂。,2,活性维生素,D,治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使,CaP,55 mg,2,/dl,2,。,3,无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。,摘自,活性维生素,D,在慢性肾病,SHPT,中合理应用,2005,年专家共识,K/QOKI,的发布的,13,种肾脏疾病诊断和治疗指南，多数以,CKD,分期作为不同治疗方案划分的基础。,中华医学会肾脏病学分会发布了五个专家组共识：,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,（,2005,）,吗替麦考酚酯在肾内科应用,（,2005,）,活性维生素,D,在慢性肾病,SHPT,中合理应用,（,2005,）,环孢素,A,治疗肾小球疾病的应用,（,2005,）,血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的共识,（,2005,）,CKD,：概念的提出和演变,CKD,：分期及意义,CKD,：现状,背景和提出,概念和演变,流调情况：国际及国内争议和问题,分期的标准,意义和应用范围,内容,修订，概念定型,CKD,概念诞生,全球肾科认可,继续拓展和完善,2009,2,月,K/DOQI,发布,CKD,标准和定义；,7,月,KDIGO,筹备会召开。,2006,2007,2004,2003,2002,KDIGO,正式成立,12,月,KDIGO,第一次,CKD,会议，完善,CKD,概念，标志着,CKD,得到肾科全面认可。,10,月,KDIGO,第二次,CKD,会议，中国学者发言。,“世界肾脏日”设立,K/DOQI,的,13,份指南发布完成，主要工作结束。,10,月,KDIGO,第三次,CKD,会议。,CKD,的认可和接受,CKD,发展时间轴,CKD,的流行病学调查,CKD,概念的提出肾脏病的大规模流行病学调查提供了可操作的标准和方法（血、尿标本检测）。,在,CKD,概念提出后，流行病学调查工作在全世界如火如荼的进行。,在美国，非住院成年人中,CKD,的发病率为,9.6%,；欧洲、澳大利亚和亚洲的发病率类似。,J Am Soc,Nephrol,2005;16:180188.,N,Engl,J Med 2006;354:24732483.,Kidney,Int,Suppl,2005;98:S25S29.,Kidney,Int,2005;68:28392845.,J Am Soc,Nephrol,2006;17:22752284.,J Am Soc,Nephrol,2003;14(Suppl 2):S131S138.,CKD,的流行病学调查,在国内目前已完成了北京、上海、广州三大城市和浙江东阳、郑州、西双版纳和新疆维族的,CKD,患病率、知晓率和高危人群的调查。,目前，全国性、分层、随机取样,CKD,调查正在进行中。,CKD,的流行病学调查,国内,CKD,流调结果汇总,例 数,ACR,复查,eGRF,检查,血尿镜查,北京石景山,07,2353,无,国内,MDRD,3,月后,广州城区,07,2213,无,简化,MDRD,现场,浙江农村,07,1011,无,国内,MDRD,现场,北京城及郊,08,13925,3,月内,（,53.00%,66.4%,）,国内,MDRD,现场,上海城区,08,2596,3,月后,（,33.70%,）,简化,MDRD,3,月后,云南版纳,08,5566,3,月后,（,52.42%,）,国内,MDRD,现场,郑州城区,08,1855,无,国内,MDRD,(,现场,),新疆墨玉,09,1552,3,月后,（,59.82%,）,国内,MDRD,未镜检,内蒙呼伦,10,4522,3,月后,（,56.67%,）,国内,MDRD,现场,CKD,的流行病学调查,白蛋白尿,eGRF,血尿,CKD,患病率,知晓率,北京石景山,07,6.20%,5.00%,0.80%,11.30%,7.20%,广州城区,07,6.20%,6.50%,1.60%,10.10%,9.70%,浙江农村,07,10.40%,3.00%,1.40%,13.50%,未调查,北京城及郊,08,9.20%,1.70%,3.50%,13.00%,未调查,上海城区,08,6.30%,5.80%,1.20%,11.80%,8.20%,云南版纳,08,8.06%,2.89%,4.01%,12.53%,未调查,郑州城区,08,5.78%,1.59%,8.19%,13.57%,8.27%,新疆墨玉,09,4.50%,1.40%,未检测,5.40%,12.5%,内蒙呼伦,10,7.11%,2.72%,2.61%,12.95%,国内,CKD,流调结果汇总,CKD,的早期防治,CKD,的筛查成为早期防治的基础,相关危险因素的研究明确了,CKD,的高危人群,CKD,的早期防治,高血压,糖尿病,心血管疾病,老年,肾脏病家族史,存在,CVD,高危因素,接触毒物,慢性感染,肿瘤,Kidney,Int,2007;72:247259.,以,CKD,分期为依据的偱证医学研究,Cochrane,临床对照试验资料库（,Cochrane Controlled Trails Register,，,CCTR,），最为权威的,EBM,数据库,以,CKD,为主题词，检索到,455,个相关偱证医学实验报告。,CKD,的宣传和推广,CKD,在公众的推广和认识：世界肾脏日（,World Kidney Day,），由国际肾脏病学会（,ISN,）和国际肾脏基金联合会（,IFKF,）,06,年,2,月提议设立，时间为每年,3,月的第二个星期四。,2006,年,3,月,9,日：关爱健康，呵护肾脏,2007,年,3,月,8,日：了解您的肾脏,2008,年,3,月,13,日：令人惊奇的肾脏,2009,年,3,月,12,日：稳定降压，保持肾脏健康,2010,年,3,月,11,日：糖尿病，肾衰竭的常见原因,CKD,的争议,肾脏结构或功能异常,3,个月，表现为：,1.,肾损害，伴有或不伴有肾小球滤过率（,GFR,）的降低，可定义为：,病理学检查异常；,肾损害的指标,尿检查异常,血检查异常,影像学异常；,肾移植,2.GFR60ml/min/1.73m2 3,个月，伴或不伴有肾损害。,CKD,的争议,争议点,1,：“病”的说法准确否？,GFR,选择,60,可靠否？,争议点,2,：,1,期和,2,期的问题（划分的必要性，是否应称之为病，是否是,CKD,患病率虚高的原因）。,争议点,3,：老年人,CKD 3,期的问题。,争议点,4,：单用,GFR,作为分期依据的合理性（是否应补充其他指标，如尿蛋白、血压等）。,分期的争议,Garabed,Eknoyan,Richard J,Glassock,Kidney International(2009)75,10091014,CKD,的问题,用,eGFR,来替代,GFR,的问题。以血肌酐为指标，利用公式进行估算,GFR,，导致,eGFR,与,GFR,之间存在偏差，从而使流调中的,CKD,患病率出现高估。,解决方案：,a.,进一步的使公式精确化,;,b.,选择其它更敏感的指标计算,eGFR,，如,Cystatin,C,等。,CKD,：概念的提出和演变,CKD,：分期及意义,CKD,：现状,背景和提出,概念和演变,流调情况：国际及国内争议和问题,分期的标准,意义和应用范围,内容,肾科临床大夫与,CKD,CKD,与临床,理解,CKD,的概念和分期，明确,eGFR,、,UAE,等的优势、局限性和具体的检查方法。,知道关于慢性肾衰竭的,ICD,编码更新。,根据,CKD,概念和分期筛查患者。,对于确诊,CKD,的患者运用相关指南。,CKD,患者筛查,询问和评估：高危因素,极高危：高血压、糖尿病、心血管疾病,可疑：老年、家族史、,CVD,高危因素、接触毒物、慢性感染、肿瘤。,进一步检查：对于高位者，检查血压、血肌酐（,eGFR,）、,UAE,、尿沉渣镜检、其它。,明确,CKD,的诊断（三个月后复查）。,CKD,患者的诊断,明确,CKD,的诊断后的评价：,1.,明确原发肾脏疾病；,2.,通过对肾功能的评价，明确疾病的严重程度；,3.,合并的疾病；,4.,肾功能丧失的危险性；,5.,心血管疾病的危险,治疗：,1.,原发病的治疗；,2.,合并症的治疗；,3.,延缓,CKD,进展；,4.,预防和治疗心血管疾病；,5.,预防和治疗,CKD,并发症；,6.,替代治疗的准备,问 题,CKD,由什么组织在哪一年提出？,答：,NKF,基金会下属的,K/DOQI,于,2002,年发布，该组织由专业志愿者组成，包括肾科、老年、社区和流行病学医生。,CKD,的概念和分期自发布以后有没有修改，修改过几次？,答：没作大的修改，由,KDIGO,在,2004,年做过,1,次修订。,临床大夫在医疗实践工作中如何运用,CKD,的概念和分期？,答：,1.,运用,CKD,的概念筛查早期肾脏病患者（方法和注意事项）。,2.,根据,CKD,分期，结合国内外指南和共识，完善治疗。,公式的推荐和选择,1976,年：,Cockcroft-,Gault,公式,（计算值为,CCr,，精确度低，无校正；老年、儿童、过度肥胖者不适用）,1999,年：,MDRD,公式,（,指南,推荐，但需要肌酐、尿素氮、白蛋白等值，较复杂）,1999,年：,MDRD,简化公式,eGFR,=186 ,肌酐,(mg/,dL,),-1.154,年龄,-0.203,0.742,女性,1.210,美国黑人,（中国人,1.23,，日本,0.8,）,2005,年：国内研究：,MDRD,的,中国改良公式,eGFR,=175 ,肌酐,(mg/,dL,),-1.234,年龄,-0.179,0.790,女性,2009,年：,CKD-EPI,公式,（由,MDRD,研究小组提出，精确度高，但复杂，验证时间短）,尿白蛋白排泄率（,UAE,）的正常值,24,小时,UAE,：,30 mg/d,夜间,8,小时,UAE,：,20,ug,/min,单次尿白蛋白,/,肌酐比值（,ACR,）：,30 mg/g,微量白蛋白尿,(,Microalbuminria,),显著,白蛋白尿,(,Macroalbuminria,),30300mg/d (24,小时,)300mg/d (24,小时,),20200,ug,/min(8,小时,),200,ug,/min(8,小时,),30300 mg/g(ACR)300 mg/g(ACR),谢谢！,