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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十二章,常用急 救 技 术,1,气管插管术,适应证,全身麻醉心跳骤停,呼吸衰竭,呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者,2,禁忌证,1.,喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。,2.,胸主动脉瘤压迫气管,3.,颈椎骨折、脱位者,3,准备工作,器具准备,:,麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。,人员准备：,操作方法：,4,LMA,5,喉导管,6,新型咽喉导管,7,8,9,气管插管,10,11,气 管 切 开 术,12,适应证,1.,各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞,2.,各种原因的下呼吸道分泌物阻塞，,3.,口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人，,为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，,可预防性气管切开。,4.,各种原因造成的呼吸功能减退,13,手术所需器械,14,手术方法,气管切开术的体位,15,气管切开术的切口,16,切断甲状腺峡部,向上挑开气管环正中,17,刀刃向上刺入气管，注意进刀深度,18,撑开气管切开口后插入气管套管,19,固定气管套管于颈部,20,适应证：,急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞,严重呼吸困难,来不及建立人工气道。,环甲膜穿刺术,21,1.,患者取仰卧位，去掉枕头，肩部垫起，头部后仰。,2.,在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触到一凹陷，即环甲膜，此处仅为一层薄膜，与呼吸道相通，为穿刺位置。,操作步骤,22,3.,局部常规消毒后，以,1%,普鲁卡因,1ml,局麻。,4.,术者左手手指消毒后，以食、中指固定环甲膜两侧，右手持注射器从环甲膜垂直刺及，当针头刺入环甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空气，患者可出现咳嗽反射。,23,5.,注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉剂，如地卡因等。然后再根据穿刺目的进行其它操作，如注入药物或换,15,18,号大针头刺入，以解除气道阻塞造成的通气障碍等。,6.,如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗。,24,对于病情危重，需紧急抢救的喉阻塞病人，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再行正规气管切开术。,环甲膜切开术,25,一、急速将病人放平，头部尽量后伸，喉头充分向前突出。情况十分急迫时可不考虑消毒和麻醉问题。二、术者左手食指摸出甲状软骨下缘和环状软骨上缘，再用食指和拇指固定甲状软骨侧板，右手持小刀或其他锋利的金属片，稍用力插入环甲膜中部横行切开约,1cm,，用气管钩提起环状软骨，或用刀柄或止血钳撑开伤口，使空气进入，随即插入橡皮管或气管套管并固定。,操作步骤,26,三、梗阻略见缓解后，应尽快补作正规气管切开术。消毒并缝合环甲膜切口，敷料包扎。四、手术时应避免切伤环状软骨，以免术后出现喉狭窄。五、情况十分紧急时，用一粗的注射针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。应准确掌握进针深度，如过浅针尖孔未刺入声门下区，过深则刺入气管声门下区后壁粘膜内。,27,A,Anatomy,B,Skin incisionover,cricothyroid membrane,28,C,Catheter-over-needle,insertion,.,D,Guidewire threaded through catheter,.,29,E,Catheter removed,.,F,Airway catheter and dilator.,30,G,Insertion of dilator and airway catheter.,H,Removal of dilator,31,急救技术的应用,止血,包扎,固定,搬运,32,急救技术的应用,止血,判断出血性质：毛细血管、静脉、动脉出血,院外止血法：指压止血,、加压包扎止血、填塞止血、屈曲肢体加垫止血、止血带止血,33,部位要准确,压力要适当,衬垫要垫平,时间要缩短,标记要明显,定时要放松,止血带要注意,34,包 扎,包扎材料,：绷带和三角巾、就地取材。,目的,保护伤口、帮助止血、固定下敷料、减轻痛苦。,要求,：快、准、轻、牢。,特殊伤口包扎,:,开放性气胸、腹部内脏脱出、脑膨出、异物刺入、开放性骨折。,35,包扎原则是远心端,近心端，起止处匀环形两圈。,36,37,38,固定,目的：,减少活动、减轻疼痛、防止再损伤、便于搬运,固定方法,注意事项,先止血包扎再固定,刺出的骨端未经处理不能回纳,夹板固定要超过上、下两关节,松紧适度并不能与皮肤直接接触,避免不必要的搬动,39,搬运,常用搬运方法,特殊病人搬运方法,搬运注意事项,40,呼 吸 机 临 床 运 用,41,机械通气的目的,1.,维持适当的通气量和有效的气体交换。,2.,减少呼吸肌的作功。,3.,肺内雾化吸入治疗。,4.,预防性机械通气。,42,呼吸机治疗的指征,1.,自主呼吸频率大于正常的,3,倍或小于,1/3,者。,2.,自主潮气量小于正常,1/3,者。,3.,生理无效腔,/,潮气量,60%,者,4.,肺活量,50mmHg(,慢性阻塞性肺疾患除外,),且有继续升高趋势，或出现精神症状者。,43,6.PaO2 50mmHg(FiO,2,=0.21,吸空气,),者。,8.P,(A-a),O,2,300mmHg(FiO,2,=1.0,吸纯,O,2,),者。,9.,最大吸气压力,15%,者,44,禁忌症,1.,大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。,2.,伴有肺大泡的呼吸衰竭。,3.,张力性气胸病人。,4.,心肌梗塞继发的呼吸衰竭。,45,呼吸机与病人的联系方式,1.,紧闭面罩。,2.,经口气管插管。,3.,经鼻腔气管插管。,4.,气管切开插管。,46,使用呼吸机的基本步骤,1.,确定是否有机械通气的指征。,2.,判断是否有机械通气的相对禁忌症，,进行必 要的处理。,3.,确定机械通气方式（,IPPV,、,IMV,、,CPAP,、,PSV,、,PEEP,、,ASV,）。,47,5.,确定机械通气的分钟通气量,(MV,）,一般为,10-12ml/kg,。,6.,确定,f,、,TV,和,IT,。,7,.,确定,FiO2,：一般从,0.3,开始，长时间通气时不超过,0.5,。,8.,确定,PEEP,：当,FiO20.6,而,PaO2,仍小于,60mmHg,，应加用,PEEP,并将,FiO2,降至,0.5,以下。,PEEP,的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。,48,9.,确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上,5-10cmH2O,。,10.,调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至,32-35,摄氏度。,11.,调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为,-2,-4cmH2O,或,0.1L/S,。,49,呼吸机治疗常见的问题及处理,人机对抗的原因：,一,.,机械通气治疗早期 神志清楚而又不太明白呼吸机治疗目的的病人；气管插管过深,进入右侧支气管者。,二,.,治疗过程中的病情变化,50,1.,机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。,2.,发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，,CO2,产量增多，原来设定的,MV,和,FiO2,已不能满足肌体需要。,3.,疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。,4.,发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。,5.,心脏循环功能发生改变。,51,三,.,患者以外的原因,1.,呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失,灵，致使触发时间延长以至不能触发。,2.,人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积,水过多、,PEEP,阀发生故障等。,3.,气道或通气管道漏气，不能触发同步供,气；并且通气量不足，体内,CO2,潴留,自主呼吸增快。,52,人机对抗的处理,一,.,争取患者积极合作,对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。,二,.,逐渐过渡,53,利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高,PaCO2,渐缓解，且,PaCO2,降到一定的程度自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。,2.,将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（,3-5,次,/,分），低潮气量（,5-6ml/kg,）辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般先不加用,PEEP,，可用氧吸入分钟，以利于自主呼吸。,54,三,.,排除病人以外的原因,应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、,PEEP,是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。,四,.,针对原因处理,55,气道的湿化和温化,一、意义,二、方法：,1.,蒸气加湿,3.,超生雾化器,2.,雾化加湿,4.,气管内直接滴注,三、湿化量的调节：湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液的量和性质等因素。成人每天,200ml,为最低量，确切量应视临床情况而定。,56,气管插管、气管切开并发症,一、,插管初期的并发症：损伤、循环系统扰乱,二、导管存留期间的并发症,1,、导管阻塞,2,、导管误入一侧总支气管,3,、导管脱出,4,、呛咳,5,、气管粘膜溃疡,6,、皮下、纵隔气肿,57,机械呼吸直接引起的并发症,1,、通气不足或通气过度（呼吸性碱中毒）,2,、气压伤,3,、低血压、休克、心输出量减少、心律不齐,4,、肺不张,5,、胃肠充气膨胀,6,、深部静脉血栓形成,7,、上消化道出血,8,、水潴留,58,肺部感染,长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部感染。痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等，有时可见有霉菌。细菌侵入血中可引起菌血症和败血症。防治措施为：,、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，,尽量避免气道损伤。,2,、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应,准备两套呼吸管道，天交替消毒使用。,59,、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸,痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时,应先吸气管内，后吸口腔鼻腔。,4,、,湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生,理盐水。,5,、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。,6,、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘,菌素。,7,、气管切开处的纱布要经常无菌更换。,60,8,、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用,呼吸机治疗期间，每天室内要用紫外线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将病人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤。,9,、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供应。,10,、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌素。,11,、及时治疗气道闭陷、肺不张。,61,撤离呼吸机的指征,1,、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控染控制，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。,2,、呼吸功能明显改善,：,（,1,）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。,（,2,）咳嗽有力，能自主排痰。,（,3,）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸,困难，无缺氧和,CO2,潴留表现，血压、心,率稳定。,（,4,）降低机械通气量，病人能自主代偿。,62,3,、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持,10g/dl,以上,.,4,、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。,5,、肾功能基本恢复正常。,6,、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。,63,二、,撤离呼吸机的生理指标,1,、最大吸气压力超过,-20cmH2O,。,2,、自主潮气量,5ml/kg,，深吸气量,10ml/kg,。,3,、,FiO2=1.0,时，,PaO2300mmHg,。,4,、,FiO2=60mmHg,，,PaCO225ml/cmH2O,。,64,三、撤离呼吸机的方法,1,、直接撤机,（,1,）方法：可拔除气管导管。必要时经面罩或鼻导管吸氧。,（,2,）适应范围：,1,）全麻后病人。,2,）短时间术后呼吸机辅助呼吸病人。,2,、,SIMV,过渡撤机,3,、压力支持（,PSV,）过渡撤机,65,气管导管的拔除,一、,气管拔管的指征,1,、试撤离呼吸机成功,1-2,天。,2,、病人咳嗽反射、吞咽反射恢复。,3,、自主潮气量,5ml/kg,；呼吸频率：成人,20,次,/,分，,小儿,30,次,/,分，婴幼儿,40,次,/,分。,4,、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅,5,、胃内无较多的内容残留。,66,二、拔管方法,1,、,准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品。,2,、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸引气管。,3,、拔管前吸入,50-100%,氧气,1-2,分钟。拔出导管前让病人深呼吸几次。,4,、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出（,5,分钟左右），以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出。,67,5,、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐误吸。,6,、,密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。,7,、气管切开病人导管拔除前,1-2,天应放出套囊的气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自行愈合。,8,、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后，再次插管。,68,三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理,1,、,喉痉挛：一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定,10-20mg,或琥珀胆碱,20-50mg,后加压给氧，必要时再插管。,2,、胃内容物反流误吸：立即将头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位。严重误吸 咳不出者应再行气管插管吸引。,3,、咽痛：一般,48-72,小时内痊愈，无后遗症，严重时可局喷雾,1%,地卡因。,69,4,、喉痛：必要时行雾化治疗。,5,、,喉或声门下水肿,6,、喉溃疡：保证声带绝对休息。,7,、气管炎：予对症消炎处理,8,、气管狭窄,9,、声带麻痹,10,、勺状软骨脱臼,70,呼吸机治疗期间的护理,1,、气管插管的护理,2,、气管切开的护理,3,、呼吸道分泌物的清除,71,一、气管插管和气管切开管的监护,注意气管插管插入的深度，插管的位置应妥善固定，为防止插管压迫咽后壁致局部损伤，头部位置应后仰，每,1-2,小时转动头部。,气管切开后用支架固定导管，金属外套管,1,周更换,1,次，内套管,1,天,2,次。,72,二、气管插管和气管切开气囊的管理和监护,低压高容的气囊：多用，气囊压力维持在,25cmH2O,或,18.5mmHg,以下的水平，每隔,4-8,小时监测一次气囊压力；,高压低容的气囊：少用，应每隔,4-8,小时定时释放气囊内的气体，每次放气时间约,5,分钟。,呼吸道分泌物的清除,:,73,呼吸机治疗常见并发症及处理,导管堵塞,脱管,气管损伤,通气不足与通气过度,肺压伤,呼吸道感染,肺不张,74,机械通气临床常见故障原因及处理方法,75,故障,1,通气机不启动,原因,1.,电源插头和插座接触不良,稳压器或主机保险丝烧断；,2.,通气机的电路故障,电源开关未启动。,处理方法,接通电源，更换保险丝，开启主机的电,开关，必要时更换主机。,76,故障,2,通气机运转中突然停止工作，电源指示灯不亮且有音响报警,原因,1.,停电；,2.,电源插头脱落；,3.,稳压器或主机的保险丝烧断。,处理方法,重新接通电源,更换保险丝。,77,故障,3,气道压力高限报警,原因,一,：气管、支气管痉挛。常见于哮喘、过 敏、缺氧、湿化不足或湿化温度过高，湿度太大，气道受物理刺激（如吸痰更换气管套等）。由于患者颈部屈曲、伸展、转动所致的气管插管的移变化亦很常见。,处理方法：解痉、应用支气管扩张剂等药物，针对病因，对症处理，及时排除诱因。,78,故障,3,气道压力高限报警,原因二：气道内粘液潴留，长时间未吸痰，,气道内分泌物粘稠不易吸出或吸痰管,插的深度不足，吸痰不充分。,处理方法：充分湿化，及时正确吸引，加强,翻身，叩背，行体位引流；应用祛,痰剂，配合理疗等。,79,原因三：气管套管的位置不当。气管切开病人，气管套管受牵拉后从气管中滑出，重新插入时未恢复原位，而是顶在气管壁上或套管扭转致使气道压力明显升高，插入吸引导管困难，当用手控呼吸器时，阻力很大，听诊两肺呼吸音减低或消失。,处理方法：校正套管位置，及时调整套管于正确位置。,80,四、原因：病人肌张力增加，刺激性咳嗽或肺部出现新合并症，如肺炎、肺水肿、肺不张、张力性气胸等。,处理方法：查明原因，对症处理，如考虑给予止痛、止咳、镇静的药物；合理调整通气机的有关参数，如吸氧浓度、,PEEP,等。并发气胸者，应行胸腔水封瓶闭式引流，及时引渡流出胸腔内的气体等。,81,故障,3,气道压力高限报警,五、原因：气道压力高报警的报警限设置过低。,处理方法：合理设置报警上限（吸气峰压,PIP,高,1.0kPa(10cmH2O),）。,82,吸气压力的低压报警,常设定在,0.5-1.0kPa,（,5-0cmH2O,），低于患者的平均气道压力。如果气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警。常见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。,83,故障,5,通气机的气源报警,原因之一,空气压缩机的电源未接通或插头与插座接触不良；,空气压缩机损坏,处理方法：更换空气压缩机，正确连接并接通电源。,84,故障,5,通气机的气源报警,原因之二：气路管自进水，常发生在贮水瓶的水满后未及时倒掉，空气湿度大而空气压缩机的过滤功能不良等。,处理方法：使气路管道保持正确的角度，及时倒掉贮水瓶的积水，选择功能较好的空气压缩机。,85,故障,5,通气机的气源报警,原因之三：空气氧气器问题。,处理方法：更换空气氧气混合器，使混合器与主机正确连接。,86,故障,5,通气机的气源报警,原因之四：设置的氧气压力未达到通气机所需的要求。,处理方法：保证双头氧气表的低压表压力在,2.5kg/cm,2,以上方能带动通气机。,87,故障,5,通气机的气源报警,原因之五：供气中心发生问题，或各分流开关开得太小，未达到所需压力。,处理方法：通知中心供气站，开大分流开关，使之达所需压力。,88,故障,5,通气机的气源报警,原因之六：通气机内部的安装不正确或部件破损漏气。,处理方法：正确安装机内部件，及时更换破损部件。,89,故障,6,氧浓度报警,原因：人为设置氧浓度的报警的上、下限度有误，空气氧气混合器失灵，氧电池耗尽。,处理方法：正确设置报警限度，更换混合器，更换电池。,90,故障,8,每分钟呼气量低限报警,原因之一：漏气：较常见的是气管套管的气囊未注气或注气量不足，也可能是气囊破裂；湿化器密封不严或未拧紧，呼吸管道破裂或脱开。,处理方法：将气管套管气囊内的气体抽出后重新注气，注气量以能保证机械通气所需的潮气量为准，若套囊破裂，应及时更换套管。若湿化器的问题，可重新拧紧哐更换新的，要及时更换破损的部件。呼吸管道接好，破裂及时更换。,91,故障,8,每分钟呼气量低限报警,原因之二：应用压力支持通气（,PSV,）、同步间歇指令通气（,SIMV,）、或,SIMV,PSV,模式通气时，病人呼吸频率过慢，每分钟呼出气量可有间断报警。,处理方法：更换通气模式，将辅助或支持通气模式改为控制通气模式。,92,故障,8,每分钟呼气量低限报警,原因之三：每分钟呼出气量低限限度设置过高。,处理方法：将报警限度设置至合适的位置。,93,故障,9,每分钟呼气量高限报警,原因之一：病人的呼吸频率（次数）增快，即病人的自主呼吸频率比预设的呼吸频率增设，常见的原因有缺氧、通气不足、气管内吸引后体温升高、疼痛刺激、烦躁不安，通气机的触发度过高。,处理方法：首先应查明原因作相应处理。如增加吸氧浓度，加大通气量，应用退热药、止痛镇静药等，降低氧耗，合理调整灵敏度。,94,原因之二：呼气流量传感器进水或堵塞，每分钟呼出气量表的指针达到最高值，如,Servo 900 C,等。,处理方法：及时清除传感器内的积水和堵塞物。注意平时要及时倒掉积水瓶内的积水，呼气量传感器的清洁，消毒要仔细、认真、彻底。,95,原因之三：吸气量设定过高或吸气次数设定过多。,处理方法：调整吸气量或吸气次数，若病情需要可调整报警上限。,原因之四：每分钟呼出气量高限警报的位置设置过低。,处理方法：合理设置报警限度。,96,原因之五：将通气机面板上的小儿或成人开关调节不当。如成人机械通气时将此放到小儿的位置（如,Servo 900 C,）,.,处理方法：根据机械通气的对象，合理调用此开关。,97,思考题,简述使用止血带的注意事项,如何处理呼吸机的人机对抗,98,