抑郁症的规范化治疗及药物选择.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抑郁症的规范化治疗及药物选择,1,抑郁症治疗概述,现代抑郁症治疗的三大法宝,药物、心理、电休克,药物治疗是抑郁症治疗的主要手段,2,抑郁症药物治疗,抗抑郁药的发展,1950-1960,发现第一代抗抑郁药,TCAs,、,MAOIs,1970 “,单胺假说”和抑郁患者脑中缺少,5-HT,和,/,或,NE,的假说得到明确,1980,新的抗抑郁药,SSRIs,被研发出来,1990,双重作用的抗抑郁药被研发出来,2000,神经可塑性理论作为新的假说已引起学者们的关注,3,抗抑郁药种类,SSRIs,氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明,SNRIs,万拉法辛,NDRIs,安非他酮,SARIs,曲唑酮、奈法唑酮,NaSSAs,米氮平,RMAOI,吗氯贝胺,TCAs,丙咪嗪、阿米替林、去甲替林,其他 噻奈普汀、路优泰、黛力新,4,DA,五羟,色胺,五羟色胺,受体,突触前神经,突触后神经,突触间隙,丁胺苯丙酮,DA,三环类,/,杂环类,NE,5-HT,百优解 舍曲林 帕罗西汀,神经受体,NE,5-HT,MAO,MAO,MAOI,抗抑郁药作用机制,5,综合医院可供选择的抗抑郁药物,化学名,起始 量,a,治疗量,b,最大量,b,其他适应症,TCAs(,叔胺类,),阿米,替林,25mg,qn,100mg,qn,150mg,qn,慢性疼痛,妄想,*,失眠,偏头痛,疱疹后神经痛,多虑平,25mg,qn,100mg,qn,150200 mg,qn,酒精中毒,*,失眠,PTSD,丙咪嗪,25mg,qn,100mg,qn,150200 mg,qn,遗尿,*,失眠,PTSD,PD,OCD,TCAs(,仲胺类,),去甲咪嗪,25mg,qn,100mg,qn,150200 mg,qn,注意缺陷障碍,*,贪食症,疱疹后神经痛,去甲替林,25mg,qn,5075mg,qn,100150 mg,qn,注意缺陷障碍,慢性背痛,糖尿病性神经痛,SNRI,文拉,法辛,37.5mg,bid,75mg,bid,100150,mg,bid,焦虑障碍,*,神经痛,OCD,37.5mg,qd,75150,mg,qd,225 mg,qd,6,综合医院可供选择的抗抑郁药物,化学名,起始 量,a,治疗量,b,最大量,b,其他适应症,SSRIs,氟西汀,20mg,qd,20mg,qd,4060mg,qd,*,贪食症，*,OCD,帕罗,西汀,20mg,qd,20mg,qd,50mg,qd,*PD,*SAD,*,偏头痛，,OCD,，,舍曲林,50mg,qd,100mg,qd,150200mg,qd,*PTSD,PD,OCD,西酞,普兰,20mg,qd,20mg,qd,40mg,qd,OCD,，糖尿病性神经痛,卒中后抑郁,SARIs,曲唑酮,#,50mg,qn,200mg,qn,200 mg,bid,失眠,尼法唑酮,100mg,bid,150mg,bid,300 mg,bid,PTSD,PD,NassAs,米氮平,15mg,qn,30mg,qn,45 mg,qn,焦虑，失眠,其他,噻奈,普汀,12.5mg,bid,12.5 mg,bidtid,12.5 mg,tid,焦虑,7,抗抑郁药副作用,附：,0,表示无；,1,表示罕见；,2,表示少见；,3,表示常见；,4,表示多见。,8,注意事项,TCAs,的心血管副作用,过量中毒,药物相互作用,肝功受损病人小心使用,中枢,5-HT,综合征,9,一线抗抑郁药物,SSRIs,SNRIs,NaSSAs,TCAs,10,一线抗抑郁药物,TCAs,类,优点,有效比率高,价格便宜,对睡眠紊乱和躯体不适有效,缺点,严重的抗胆碱能反应,心血管副作用,初期致焦虑恶化,11,一线抗抑郁药物,SSRIs,类,优点,抗胆碱能副反应较小,心血管等脏器影响少,缺点,胃肠反应,性功能障碍,价格昂贵,起效慢,诱导躁狂发作,12,一线抗抑郁药物,SNRIs,类,优点,起效较快,几乎不存在抗胆碱能副反应,对难治性病例可能也较好,治愈率高,缺点,胃肠道症状,血压升高,13,一线抗抑郁药物,NaSSAs,类,优点,起效较快,抗胆碱能副反应小,对性功能无影响,对激越、失眠效果好,缺点,体重增加,14,抗抑郁药的选用,抗抑郁药的疗效和副反应均存在个体差异,抗抑郁药疗效大体相当，又各具特点，可根据不良反应的严重程度选用药物,15,抗抑郁药的选用,既往用药史,药物遗传学,药物的药理学特征,可能的药物间相互作用,病人躯体状况和耐受性,抑郁亚型,可获得性及价格,16,抗抑郁药物的治疗原则,诊断要确切,全面考虑病人症状特点，个体化合理用药,剂量逐步递增，采用最小有效量，使不良反应减至最少，提高服药依从性,小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量和足够长的疗程,17,抗抑郁药物的治疗原则,如仍无效，可考虑换药,尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用二种以上抗抑郁药,争取患者及家人的主动配合，能遵嘱按时按量服药,18,抗抑郁药物的治疗原则,治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理,配合心理治疗，可望取得更佳效果,积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等,19,疗效评价,20,余种药物应用于临床,用循证医学的观点评价疗效,RCT,（随机对照实验）和,RCT,系统评价（,Meta-,分析）结果是证明某疗法有效性和安全性的金标准,20,抑郁症治疗及预后的,5,“,R,”,有效,(response,R),：抑郁症状减轻，,(HAMD,减分至少达,50,),缓解,(remission,R),：在有效基础上抑郁症状完全消失，（,HAMD8,）,并且社会功能恢复良好,临床痊愈（,recovery,R,）：指病人完全恢复正常或缓解至少,6,12,个月,21,抑郁症治疗及预后的,5,“,R”,复燃,(relapse,R),：病人抑郁症状未达缓解或未达临床痊愈便出现反复和症状加重（即“死灰复燃”）,复发,(recurrence,R),：指痊愈后一次新的抑郁发作,22,抗抑郁药物的治疗策略,抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗,急性期治疗：控制症状，尽量达到临床治愈,巩固期治疗：预防复燃,维持期治疗：预防复发,23,抑郁障碍的全程治疗,急性期,6-12,周,巩固期,4-9,月,长期治疗,1,年或以上,缓解,康复,抑郁,正常心境,Stahl S M,Essential Psychopharmacology,(2000),时间,复燃,复发,有效,24,发作,次数,急性治疗期,巩固治疗期,维持治疗期,剂量,备注,1,次,68,周,45,个月,6,个月,1,年,足量,停药时宜逐步减半，,第,2,次,68,周,45,个月,13,年,足量,直至停药；如有复发,第,3,次,68,周,45,个月,终生,足量,迹象立即再用药,。,抗抑郁药疗程,25,治疗目标,提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率,提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈,预防复发,26,抑郁症药物治疗流程,诊断,选择抗抑郁药开始治疗,急性治疗期监测（每,1-2,周）,评估疗效（第,6,周）,明显改善 稍有改善 丝毫无改善,继续治疗,6,周 继续治疗（可调节剂量）加量或换药,治疗期监测（每,1-2,周）,明显改善评估疗效（第,12,周）,无明显改善,增加治疗剂量,改变治疗药物,咨询精神科医师,完全缓解？,考虑维持治疗,继续用药,4-9,月,复发,否,（,AHCPR,，,1993,）,27,理想的抗抑郁药,效能,对抑郁谱中所有类型的抑郁症都有效,对轻、中重度抑郁症都有效,对急性期症状缓解有效,对所有年龄段的抑郁症都有效,起效快,成本效益高,28,理想的抗抑郁药,可接受性,每日用药一次,副反应轻,对日常生活影响小,可用于伴发躯体病者,无与食物和其他药物的相互作用,过量服用安全,29,谢谢！,30,