颅内占位性病变个案护理.doc

颅内占位性病变个案护理
一、病例介绍
患者男性，58岁，因“头痛伴右侧肢体无力1月余，加重3天”入院。患者1月前无明显诱因出现持续性头痛，以双侧颞部为主，呈胀痛，伴右侧肢体麻木、无力，持物不稳，行走时向右侧偏斜，未予重视。3天前头痛加剧，伴恶心、呕吐胃内容物2次，呕吐呈喷射性，右侧肢体无力加重至无法独立行走，遂至我院急诊就诊。头颅CT示：左侧额顶叶占位性病变，大小约4.2cm×3.5cm×3.0cm，周围见大片状水肿带，中线结构向右侧偏移约1.2cm。以“颅内占位性病变”收入神经外科。
患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。
入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神差，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。
二、护理评估
（一）健康史评估
1. 现病史：患者主诉头痛、右侧肢体无力进行性加重，伴恶心、呕吐，符合颅内压增高的典型表现。
2. 既往史：高血压病史10年，长期服药控制，无其他慢性疾病史。
3. 个人史：吸烟30年，每天约20支，饮酒史20年，每天约100ml白酒，已戒烟酒1年。
4. 家族史：无神经系统疾病家族史。
（二）身体评估
1. 生命体征：血压偏高，其余生命体征平稳。
2. 神经系统体征：右侧肢体肌力下降，病理征阳性，提示锥体束受损。
3. 颅内压增高表现：头痛、呕吐、视神经乳头水肿（眼底检查提示视神经乳头水肿），即“颅内压增高三联征”。
（三）心理社会评估
患者因突发疾病导致肢体功能障碍，担心疾病预后及治疗费用，情绪焦虑、抑郁，睡眠质量差。家属对疾病认知不足，存在紧张、恐惧心理。
三、护理诊断
1. 急性疼痛：与颅内压增高、肿瘤压迫脑组织有关。
2. 有受伤的危险：与右侧肢体无力、平衡障碍有关。
3. 焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及经济负担有关。
4. 知识缺乏：缺乏疾病相关知识及术后康复知识。
5. 潜在并发症：脑疝、颅内出血、肺部感染、深静脉血栓形成等。
四、护理目标
1. 患者头痛缓解，疼痛评分≤3分。
2. 患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害。
3. 患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。
4. 患者及家属掌握疾病相关知识及术后康复要点。
5. 患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。
五、护理措施
（一）术前护理
1. 病情观察：密切监测患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，每1-2小时记录1次。若出现意识障碍加深、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则等脑疝先兆表现，立即报告医生，并做好抢救准备。
2. 体位护理：抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。保持患者头部正直，避免颈部扭曲或过伸过屈，防止颅内压增高。
3. 饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，保证营养摄入。限制钠盐摄入，每日食盐量不超过5g，以减轻脑水肿。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免用力排便导致颅内压增高。
4. 用药护理：遵医嘱使用脱水剂（如20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每6-8小时1次）、利尿剂（如呋塞米20mg静脉注射，每日1-2次）降低颅内压。用药期间观察患者尿量、电解质变化，防止低钾血症等不良反应。
5. 心理护理：关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受。向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及手术必要性，介绍成功案例，增强其信心，缓解焦虑情绪。
6. 术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等。术前1天剃光头，清洁头部皮肤，做好皮肤准备。术前禁食8小时、禁饮4小时，防止麻醉后呕吐引起窒息。
（二）术后护理
1. 病情观察：术后转入神经外科重症监护室（NICU），持续心电监护，密切监测意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，每30分钟至1小时记录1次。观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口清洁干燥。
2. 体位护理：全麻未清醒者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。清醒后抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流。术后24小时内避免剧烈搬动患者，防止颅内出血。
3. 呼吸道管理：保持呼吸道通畅，定时翻身、叩背，鼓励患者咳嗽、咳痰。若患者痰液黏稠，给予雾化吸入（如氨溴索）稀释痰液。必要时行气管切开，做好气管切开护理。
4. 引流管护理：妥善固定头部引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，若引流液为鲜红色且量多（>100ml/h），提示可能有颅内出血，立即报告医生。引流袋高度应低于头部引流口平面10-15cm，防止逆行感染。
5. 饮食护理：术后6小时若患者意识清醒、无呕吐，可给予少量温开水。次日给予流质饮食，逐渐过渡到半流质、软食。给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，促进伤口愈合。
6. 并发症预防
o 颅内出血：密切观察患者意识、瞳孔及生命体征变化，若出现头痛加剧、呕吐、意识障碍加深等，立即报告医生。
o 肺部感染：定时翻身、叩背，鼓励患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。遵医嘱使用抗生素预防感染。
o 深静脉血栓形成：指导患者进行肢体主动或被动活动，如踝泵运动、股四头肌收缩运动等。必要时使用气压治疗，促进下肢血液循环。
o 压疮：保持皮肤清洁干燥，定时翻身（每2小时1次），按摩受压部位，使用气垫床预防压疮。
（三）康复护理
1. 肢体功能锻炼：术后早期指导患者进行肢体被动活动，如按摩、关节屈伸运动等，防止肌肉萎缩、关节僵硬。待患者病情稳定后，逐渐进行主动运动，如坐起、站立、行走等，循序渐进，避免过度劳累。
2. 语言功能训练：若患者出现语言功能障碍，鼓励其多说话，从简单的单词、句子开始，逐渐提高语言表达能力。可配合使用图片、文字等辅助工具。
3. 生活自理能力训练：指导患者进行穿衣、进食、洗漱等日常生活活动训练，提高生活自理能力，增强自信心。
六、护理评价
1. 患者头痛明显缓解，疼痛评分维持在2分以下。
2. 患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害。
3. 患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。
4. 患者及家属掌握了疾病相关知识及术后康复要点，能正确进行肢体功能锻炼。
5. 患者未发生并发症，术后恢复良好，右侧肢体肌力恢复至4级，可独立行走，顺利出院。
七、出院指导
1. 休息与活动：保证充足睡眠，避免劳累。术后3个月内避免剧烈运动，可适当进行散步、太极拳等轻度运动。
2. 饮食指导：给予高蛋白、高维生素、低脂饮食，戒烟酒，保持大便通畅。
3. 用药指导：遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。如服用抗癫痫药物，需定期复查血常规、肝肾功能。
4. 伤口护理：保持头部伤口清洁干燥，避免抓挠。若伤口出现红肿、渗液等异常情况，及时就医。
5. 定期复查：术后1个月、3个月、6个月、1年复查头颅CT或MRI，了解肿瘤有无复发。若出现头痛、呕吐、肢体无力等不适，及时就诊。
6. 心理调适：保持乐观心态，避免情绪波动过大。家属应给予患者关心和支持，帮助其恢复正常生活。
通过对该颅内占位性病变患者的全面护理，包括术前病情观察、心理护理、术前准备，术后病情监测、并发症预防、康复护理及出院指导等，有效缓解了患者的症状，促进了患者的康复，提高了患者的生活质量。在护理过程中，应密切关注患者的病情变化，及时调整护理措施，确保患者安全。同时，加强与患者及家属的沟通，提高其对疾病的认知和自我护理能力，对患者的康复具有重要意义。