脑疝个案护理.doc

脑疝个案护理
一、病例介绍
患者男性，45岁，因“突发头痛伴呕吐2小时，意识障碍1小时”入院。患者2小时前无明显诱因出现剧烈头痛，呈炸裂样，随后出现频繁呕吐，呕吐物为胃内容物。1小时前家属发现患者呼之不应，遂紧急送至我院急诊科。入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏60次/分，呼吸12次/分，血压180/100mmHg。意识呈浅昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，病理征阳性。头颅CT检查提示：右侧基底节区脑出血，出血量约60ml，中线结构向左侧偏移约1.5cm，右侧侧脑室受压明显。初步诊断为：右侧基底节区脑出血并脑疝形成。
二、护理评估
（一）健康史评估
1. 既往史：患者既往有高血压病史10年，最高血压达190/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制情况不佳，未规律监测血压。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。
2. 家族史：患者父亲有高血压病史，母亲身体健康，家族中无其他遗传性疾病史。
3. 生活习惯：患者长期吸烟，每日约20支，饮酒史15年，每日饮白酒约100ml。饮食偏好高盐、高脂食物，缺乏运动，体重指数（BMI）为28.5kg/m²，属于肥胖范畴。
（二）身体评估
1. 神经系统评估：患者意识障碍，GCS评分6分（睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应4分）。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔散大固定，对光反射消失，提示右侧小脑幕切迹疝形成。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，肌张力增高，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征可疑阳性。
2. 生命体征评估：患者入院时血压180/100mmHg，脉搏60次/分，呼吸12次/分，体温36.8℃。随着病情进展，患者血压逐渐升高，最高达200/110mmHg，脉搏减慢至50次/分，呼吸浅慢，提示颅内压持续增高。
3. 其他系统评估：患者双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率50次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
（三）辅助检查评估
1. 头颅CT：右侧基底节区可见高密度影，出血量约60ml，中线结构向左侧偏移约1.5cm，右侧侧脑室受压变形，提示脑出血并脑疝形成。
2. 实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，提示可能存在应激性炎症反应。凝血功能检查正常。肝肾功能、电解质检查基本正常。血糖5.8mmol/L，在正常范围内。
三、护理问题
1. 急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受压、脑疝形成有关。
2. 颅内压增高：与脑出血后脑组织水肿、血肿占位效应有关。
3. 有受伤的危险：与意识障碍、肢体活动障碍有关。
4. 潜在并发症：脑疝加重、肺部感染、应激性溃疡、深静脉血栓形成等。
5. 营养失调：低于机体需要量：与意识障碍、不能自主进食有关。
四、护理目标
1. 患者意识障碍程度减轻，GCS评分逐渐提高。
2. 患者颅内压控制在正常范围内，生命体征平稳。
3. 患者住院期间无坠床、跌倒等意外伤害发生。
4. 患者未发生严重并发症，或并发症得到及时发现和处理。
5. 患者营养状况得到改善，体重维持稳定。
五、护理措施
（一）急救护理
1. 保持呼吸道通畅：立即给予患者头偏向一侧，清除口腔及鼻腔内分泌物，防止呕吐物误吸。给予面罩吸氧，氧流量4-6L/min，监测血氧饱和度。若患者出现呼吸不规则、血氧饱和度下降，及时配合医生进行气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，维持有效的气体交换。
2. 降低颅内压：遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml，30分钟内滴完，以减轻脑水肿，降低颅内压。同时，给予呋塞米20mg静脉注射，与甘露醇交替使用，增强脱水效果。密切观察患者尿量及肾功能变化，防止肾功能损害。
3. 控制血压：患者血压过高，遵医嘱给予硝普钠静脉泵入，根据血压变化调整泵速，将血压控制在160/90mmHg左右，避免血压过低导致脑灌注不足。
4. 做好术前准备：患者脑疝形成，需紧急行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。立即完善术前相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等，备皮、备血，通知手术室做好手术准备。
（二）术后护理
1. 病情观察：术后密切监测患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，每15-30分钟记录一次。观察患者有无头痛、呕吐等颅内压增高症状，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大等情况，及时报告医生处理。
2. 体位护理：术后患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。待患者意识清醒、生命体征平稳后，可抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
3. 引流管护理：妥善固定头部引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。观察引流液的颜色、性质和量，若引流液颜色鲜红、量突然增多，提示可能有颅内再出血，及时报告医生处理。严格遵守无菌操作原则，每日更换引流袋，防止颅内感染。
4. 呼吸道护理：保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰。若患者痰液黏稠，给予雾化吸入，稀释痰液。对于气管插管或气管切开的患者，做好气道湿化、吸痰等护理，严格无菌操作，预防肺部感染。
5. 营养支持：术后患者意识障碍，不能自主进食，遵医嘱给予鼻饲饮食。鼻饲前先回抽胃液，观察有无胃潴留、消化道出血等情况。鼻饲液温度控制在38-40℃，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。定期监测患者营养指标，如血清白蛋白、血红蛋白等，根据患者情况调整营养方案。
6. 预防并发症：
o 肺部感染：定时翻身、拍背，保持呼吸道通畅，遵医嘱使用抗生素预防感染。
o 应激性溃疡：遵医嘱给予奥美拉唑等质子泵抑制剂，预防消化道出血。观察患者有无呕血、黑便等情况，定期监测大便潜血试验。
o 深静脉血栓形成：指导患者进行肢体被动活动，按摩下肢肌肉，促进血液循环。必要时遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射，预防深静脉血栓形成。
o 压疮：保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身，每2小时一次，使用气垫床，避免局部皮肤长期受压。
（三）康复护理
1. 早期康复训练：患者术后病情稳定后，尽早进行康复训练。对于肢体活动障碍的患者，给予肢体被动运动，如关节屈伸、旋转等，防止关节僵硬、肌肉萎缩。待患者意识清醒、肌力有所恢复后，指导患者进行主动运动，如床上翻身、坐起、站立等，逐渐过渡到行走训练。
2. 语言康复训练：若患者存在语言功能障碍，鼓励患者多与家属及医护人员交流，从简单的单词、句子开始训练，逐渐提高语言表达能力。
3. 心理护理：患者因病情严重，可能会出现焦虑、抑郁等心理问题。医护人员应多与患者沟通，关心、鼓励患者，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时，做好家属的心理疏导工作，取得家属的配合和支持。
（四）健康教育
1. 疾病知识指导：向患者及家属讲解脑出血的病因、诱因、临床表现及治疗方法，提高患者及家属对疾病的认识。
2. 用药指导：指导患者遵医嘱按时服药，如降压药、抗血小板聚集药等，不得擅自增减药量或停药。告知患者药物的作用、不良反应及注意事项。
3. 生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，戒烟限酒，低盐、低脂饮食，适量运动，控制体重。保持情绪稳定，避免过度劳累和精神紧张。
4. 定期复查：告知患者出院后定期复查头颅CT、血压、血糖、血脂等，了解病情恢复情况，及时调整治疗方案。
六、护理评价
1. 患者意识障碍程度减轻，GCS评分从6分提高到12分，能够简单回答问题。
2. 患者颅内压控制良好，生命体征平稳，未出现脑疝加重等情况。
3. 患者住院期间无坠床、跌倒等意外伤害发生。
4. 患者未发生肺部感染、应激性溃疡等严重并发症。
5. 患者营养状况得到改善，体重维持稳定，血清白蛋白水平正常。
七、出院指导
1. 饮食：继续保持低盐、低脂饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，避免辛辣刺激性食物。
2. 运动：根据患者病情恢复情况，逐渐增加运动量，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。
3. 用药：严格遵医嘱服药，定期监测血压、血糖、血脂等指标。
4. 复查：出院后1个月、3个月、6个月分别到医院复查头颅CT、肝肾功能等，如有不适及时就诊。
5. 心理：保持心情舒畅，避免情绪波动过大。
通过对该脑疝患者的个案护理，我们深刻体会到脑疝患者病情危急，变化迅速，护理工作至关重要。在护理过程中，我们应密切观察患者病情变化，及时采取有效的护理措施，预防并发症的发生，促进患者康复。同时，加强对患者及家属的健康教育，提高患者及家属对疾病的认识和自我护理能力，对于患者的长期康复具有重要意义。