脑挫裂伤个案护理.doc

脑挫裂伤个案护理
一、病例概述
患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”入院。入院时体格检查：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压156/95mmHg，格拉斯哥昏迷评分（GCS）8分（睁眼2分，语言2分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝，右侧额颞部头皮血肿，外耳道可见少量淡血性液体流出。头颅CT示：右侧额颞叶脑挫裂伤，脑内血肿形成（约30ml），蛛网膜下腔出血，中线结构向左偏移约0.5cm。入院诊断为“重型闭合性颅脑损伤：右侧额颞叶脑挫裂伤、脑内血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折”，立即行“右侧额颞开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU监护治疗。
二、护理评估
（一）生理功能评估
1. 意识状态：术后6小时GCS评分9分（睁眼3分，语言2分，运动4分），患者呈嗜睡状态，可简单遵嘱动作，对疼痛刺激反应较迟钝。
2. 神经系统体征：右侧瞳孔直径3.5mm，对光反射减弱，左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，病理征未引出。
3. 生命体征：术后24小时内体温波动于38.5-39.2℃，脉搏85-105次/分，呼吸18-22次/分（呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV，潮气量450ml，PEEP 5cmH₂O），血压130-160/80-95mmHg。
4. 并发症风险：存在颅内压增高（ICP监测值18-25mmHg）、肺部感染（痰多、黄脓色，白细胞15.6×10⁹/L）、应激性溃疡（胃管引流液pH值3.5）、深静脉血栓（双下肢周径差<2cm，但D-二聚体8.6mg/L）等风险。
（二）心理社会评估
患者家属因突发外伤及手术预后不确定，表现出焦虑、恐惧情绪，反复询问病情严重程度及康复可能性。患者本人既往有高血压病史5年，未规律服药，家庭经济状况一般，对治疗费用存在担忧。
（三）治疗与护理需求
基于评估结果，护理重点包括：颅内压监测与控制、气道管理、并发症预防、营养支持、神经功能康复及心理支持。
三、护理目标
1. 维持颅内压<20mmHg，避免脑疝发生；
2. 保持呼吸道通畅，预防肺部感染，促进呼吸功能恢复；
3. 预防应激性溃疡、深静脉血栓、压疮等并发症；
4. 促进神经功能恢复，提高患者肢体活动能力及意识状态；
5. 缓解家属焦虑情绪，提高治疗配合度。
四、护理措施
（一）颅内压监测与控制
1. 体位管理：抬高床头30°，保持头部中立位，避免颈部扭曲或受压，以促进颅内静脉回流。每2小时调整体位一次，翻身时动作轻柔，防止头部剧烈晃动。
2. ICP监测护理：妥善固定颅内压监测探头，确保管路通畅，每小时记录ICP值，当ICP>20mmHg时立即报告医生。遵医嘱使用甘露醇（125ml q6h）、甘油果糖（250ml q12h）脱水降颅压，同时监测尿量及电解质变化，维持血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L。
3. 体温控制：采用亚低温治疗（36-37℃），通过冰毯物理降温联合药物（布洛芬混悬液、对乙酰氨基酚）控制体温，避免高热加重脑氧耗。每4小时监测体温一次，体温低于36℃时暂停物理降温，防止寒战增加颅内压。
4. 疼痛与躁动管理：评估患者疼痛程度（NRS评分3分），遵医嘱使用丙泊酚（20-30ml/h）联合芬太尼（0.5μg/kg/h）镇静镇痛，维持RASS评分-2至-1分（轻度镇静），避免躁动导致颅内压升高。
（二）气道管理
1. 人工气道护理：气管插管固定牢固，每班测量插管深度（门齿刻度23cm），听诊双肺呼吸音，确保导管在位。每6小时进行气囊压力监测（维持25-30cmH₂O），预防气道黏膜损伤。
2. 机械通气管理：根据血气分析结果调整呼吸机参数，维持PaO₂>90mmHg，PaCO₂ 35-45mmHg，避免过度通气导致脑血流减少。每日评估脱机指征，术后第3天患者自主呼吸逐渐恢复，改为无创呼吸机辅助通气（BiPAP模式，IPAP 12cmH₂O，EPAP 5cmH₂O）。
3. 呼吸道廓清：每2小时翻身拍背，使用振动排痰仪（频率20-30Hz）促进痰液排出，吸痰前给予100%氧气吸入2分钟，吸痰时间<15秒/次，严格无菌操作。痰培养结果示“肺炎克雷伯菌”，遵医嘱使用美罗培南抗感染治疗，疗程14天。
（三）并发症预防与护理
1. 应激性溃疡预防：术后24小时内开始肠内营养支持（短肽型营养液，初始速度30ml/h），同时使用泮托拉唑（40mg q12h iv）抑制胃酸分泌，监测胃管引流液颜色及pH值（维持pH>4.0），术后第5天引流液转为淡黄色，pH值5.0，逐步增加营养液速度至80ml/h。
2. 深静脉血栓预防：双下肢穿戴抗血栓压力带，每6小时松解1次，每次30分钟；每日行双下肢被动活动（踝泵运动、膝关节屈伸），每次15分钟，每日3次；监测D-二聚体变化（术后第7天降至2.3mg/L），遵医嘱使用低分子肝素钙（4000IU qd ih）抗凝治疗。
3. 压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身一次，重点保护枕部、骶尾部、足跟等骨隆突处，保持皮肤清洁干燥，术后第10天患者皮肤完整，无压疮发生。
4. 颅内感染预防：保持手术切口敷料清洁干燥，观察有无红肿、渗液，脑脊液耳漏患者取患侧卧位，避免堵塞外耳道，每日用生理盐水清洁外耳道，遵医嘱使用头孢曲松钠（2g q12h iv）预防感染，疗程7天。
（四）神经功能康复护理
1. 早期康复干预：术后第5天患者意识状态改善（GCS评分12分），开始进行肢体功能训练：
o 被动运动：右侧肢体关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节），每个关节活动10-15次，每日2次，预防关节僵硬；
o 主动运动：指导患者进行左侧肢体自主活动（握力训练、直腿抬高），逐步过渡到右侧肢体辅助下活动；
o 吞咽功能训练：术后第7天评估吞咽功能（洼田饮水试验3级），开始糊状饮食，逐步过渡到软食，避免误吸。
2. 认知功能训练：通过图片识别、简单计算、语言交流等方式刺激患者认知功能，每日2次，每次20分钟，患者可逐渐说出自己的姓名、年龄及家庭住址。
（五）心理护理与健康教育
1. 家属心理支持：每日与家属沟通病情变化，使用通俗易懂的语言解释治疗方案（如“去骨瓣减压术的目的是减轻颅内压力，保护正常脑组织”），提供成功康复案例增强信心；建立家属微信群，定期发送患者康复视频，缓解其焦虑情绪。
2. 健康指导：
o 体位指导：告知家属患者卧床时需保持头部抬高30°，避免剧烈咳嗽、用力排便等增加颅内压的因素；
o 用药指导：讲解抗癫痫药物（丙戊酸钠）、神经营养药物（甲钴胺）的作用及副作用，强调规律服药的重要性；
o 康复指导：指导家属学习简单的肢体被动活动方法，出院后坚持家庭康复训练，定期返院复查头颅CT及神经功能评估。
五、护理效果评价
（一）生理功能恢复
1. 意识与神经功能：术后14天GCS评分15分，患者神志清楚，言语流利，右侧肢体肌力恢复至4级，左侧肢体肌力5级，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
2. 生命体征与并发症：体温恢复正常（36.5-37.2℃），血压控制在130-145/80-90mmHg（规律服用硝苯地平缓释片），无颅内再出血、肺部感染、深静脉血栓等并发症，切口Ⅰ期愈合。
3. 营养与代谢：肠内营养耐受良好，体重较入院时下降2kg（基础体重65kg），血清白蛋白35g/L，血红蛋白115g/L。
（二）心理社会功能恢复
患者及家属焦虑情绪明显缓解，家属能够复述康复训练方法及注意事项，对治疗效果表示满意，计划出院后转入康复医院继续治疗。
六、护理总结与反思
（一）护理重点与难点
脑挫裂伤患者病情危重，护理的核心在于动态监测颅内压变化、预防继发性脑损伤及多器官功能障碍。本例患者术后出现高热、肺部感染等并发症，通过亚低温治疗、精准气道管理及抗感染治疗，有效控制病情进展；早期康复干预对神经功能恢复至关重要，需在确保安全的前提下尽早启动。
（二）经验与不足
1. 经验：采用“评估-干预-评价”循环护理模式，通过多学科协作（神经外科医生、康复治疗师、营养师）制定个性化方案，提升护理效果；家属参与式护理可增强患者治疗依从性，促进康复。
2. 不足：术后早期肠内营养启动速度较慢（初始30ml/h），导致患者血清白蛋白水平偏低；疼痛评估工具（NRS）在镇静状态下适用性有限，未来可尝试结合行为疼痛量表（BPS）提高评估准确性。
（三）改进方向
1. 优化肠内营养支持方案，对于无禁忌证的患者，可在术后12小时内启动低速率喂养（20ml/h），逐步增加至目标热量（30kcal/kg/d）；
2. 加强护士对神经重症患者疼痛评估工具的培训，结合生理指标（心率、血压、瞳孔变化）综合判断疼痛程度；
3. 建立脑挫裂伤患者康复护理路径，明确各阶段（急性期、稳定期、恢复期）的护理重点及评价标准，提高护理规范化水平。
七、出院指导
1. 体位与活动：避免剧烈运动及头部外伤，3个月内勿从事重体力劳动，睡觉时可适当抬高床头（15-30°），减少颅内压波动。
2. 用药指导：继续服用丙戊酸钠（0.5g tid）预防癫痫，甲钴胺（0.5mg tid）营养神经，硝苯地平缓释片（20mg bid）控制血压，不可擅自停药或调整剂量。
3. 康复训练：坚持肢体功能训练（每日3次，每次30分钟），包括握力训练、步态练习等，可借助康复器械辅助；语言功能训练（读报、与人交流），逐步恢复社会适应能力。
4. 复诊计划：出院后1个月、3个月、6个月返院复查头颅CT及脑电图，如出现头痛加重、呕吐、意识障碍、肢体抽搐等症状，立即就医。
5. 生活护理：保持规律作息，避免情绪激动，戒烟戒酒，低盐低脂饮食，多食用富含蛋白质及维生素的食物（如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜）。
通过系统化、个体化的护理干预，本例脑挫裂伤患者实现了生理功能与心理社会功能的双重恢复，为临床脑损伤患者的护理提供了实践参考。护理过程中需始终以患者为中心，动态评估病情变化，优化护理措施，最大限度改善患者预后。