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胃癌大出血的护理措施
胃癌大出血是胃癌患者常见的严重并发症之一，通常指短时间内出血量超过800ml或循环血量的20%，可迅速导致休克甚至死亡。其护理核心在于快速止血、维持循环稳定、预防并发症，并为后续治疗（如手术、介入栓塞）创造条件。以下从急救处理、病情监测、基础护理、心理干预及健康教育五个维度展开详细阐述。
一、急救与紧急处理
在胃癌患者突发大出血时，时间就是生命。护理人员需立即启动急救流程，争分夺秒控制出血并纠正休克。
1. 保持呼吸道通畅
· 体位管理：立即将患者置于平卧头偏向一侧或休克体位（头和躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°），防止呕吐物或血液误吸导致窒息或吸入性肺炎。
· 吸氧支持：给予高流量吸氧（4-6L/min），改善组织缺氧状态，维持血氧饱和度在95%以上。若患者出现呼吸急促或意识障碍，需及时配合医生进行气管插管等高级气道管理。
2. 快速建立静脉通路
· 静脉选择：迅速建立2-3条大口径静脉通路（如肘正中静脉、颈内静脉），优先选择上肢血管，避免下肢静脉（因休克时下肢血流缓慢，药物吸收差）。
· 液体复苏：遵循“先晶后胶、先快后慢”原则，快速输注平衡盐溶液（如乳酸林格液）或生理盐水，初步纠正低血容量。若患者血红蛋白＜70g/L或红细胞压积＜25%，需紧急输注浓缩红细胞或全血，维持血红蛋白在80g/L以上，以保证组织供氧。
· 血管活性药物：若快速补液后血压仍低于90/60mmHg，遵医嘱静脉泵入多巴胺或去甲肾上腺素，维持收缩压在90mmHg左右，避免血压过高加重出血。
3. 止血措施配合
· 药物止血：遵医嘱立即静脉滴注质子泵抑制剂（如奥美拉唑、泮托拉唑），通过抑制胃酸分泌（使胃内pH值＞6.0）促进血小板聚集和凝血酶活性，从而止血。同时可使用生长抑素或奥曲肽，减少内脏血流量，降低门静脉压力，间接减少胃黏膜血液灌注。
· 内镜下止血：若患者生命体征相对稳定，需配合医生尽快行急诊胃镜检查，明确出血部位（如肿瘤表面溃疡出血、肿瘤破裂出血），并进行内镜下止血（如喷洒止血药、电凝止血、钛夹夹闭）。术前需禁食禁水，建立静脉通路，备好急救药品及吸引器。
· 介入或手术准备：若内镜止血失败或出血凶猛，需紧急联系介入科或外科，做好介入栓塞（如选择性胃左动脉栓塞）或急诊手术（如胃大部切除术、肿瘤姑息切除术）的术前准备，包括备皮、配血、留置尿管等。
二、病情监测与评估
严密的病情监测是判断出血是否停止、调整治疗方案的关键。护理人员需动态观察患者的生命体征、出血情况及实验室指标，为医生决策提供依据。
1. 生命体征监测
· 高频监测：起始阶段每15-30分钟测量一次血压、心率、呼吸、体温，待病情稳定后可改为每1-2小时一次。重点关注心率变化（心率＞100次/分常提示血容量不足）和血压波动（收缩压＜90mmHg或较基础血压下降＞30mmHg提示休克）。
· 意识状态：通过GCS评分（格拉斯哥昏迷量表）评估意识，若患者由烦躁转为嗜睡、昏迷，提示脑灌注不足，需立即报告医生。
· 尿量监测：留置导尿管，记录每小时尿量。尿量＜30ml/h提示肾灌注不足，需加快补液速度；尿量＞50ml/h且颜色清亮，说明循环改善。
2. 出血情况评估
· 呕血与黑便观察：记录呕血的颜色、量、性质（如鲜红色提示新鲜出血，咖啡色提示血液在胃内停留时间较长），以及黑便的次数、量、性状（柏油样便提示上消化道出血，若转为暗红色或鲜红色，提示出血未止或加重）。
· 隐血监测：对于少量出血患者，需定期监测大便隐血试验，连续3次阴性可初步判断出血停止。
· 周围循环体征：观察患者皮肤黏膜颜色（苍白、发绀）、温度（湿冷、干燥）及毛细血管充盈时间（＞3秒提示休克），若皮肤转暖、红润，提示循环改善。
3. 实验室指标追踪
· 血常规：每4-6小时复查一次血红蛋白（Hb）、红细胞压积（HCT）、血小板计数（PLT）。若Hb持续下降（如2小时内下降＞20g/L），提示活动性出血；PLT＜50×10⁹/L时，需警惕自发性出血风险。
· 凝血功能：监测PT（凝血酶原时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间）、INR（国际标准化比值），若出现凝血功能障碍，需及时补充新鲜冰冻血浆或凝血因子。
· 生化指标：关注血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）。上消化道出血时，血液在肠道内分解吸收可导致BUN升高（肠源性氮质血症），若BUN持续升高或Cr升高，提示肾功能受损。
三、基础护理与并发症预防
在急救处理后，需通过精细化的基础护理预防并发症，促进患者康复。
1. 饮食与营养支持
· 禁食禁水：出血活动期严格禁食禁水，避免食物刺激胃黏膜加重出血。待出血停止（呕血停止、黑便消失、大便隐血阴性）后，可逐渐过渡饮食：
1. 流质饮食（如米汤、藕粉）：每次50-100ml，每日6-8次；
2. 半流质饮食（如粥、烂面条）：逐渐增加食量，避免辛辣、油腻、生冷食物；
3. 软食：最终过渡到易消化的软食，保证蛋白质（如鸡蛋、鱼肉）和维生素摄入。
· 肠内营养：若患者无法经口进食超过3天，需遵医嘱留置鼻胃管或鼻空肠管，给予肠内营养制剂（如瑞素、能全力），维持肠道屏障功能，预防肠源性感染。
2. 体位与活动管理
· 绝对卧床：出血期间患者需绝对卧床休息，避免翻身、坐起等动作，防止腹压增加导致出血加重。可协助患者进行床上肢体被动活动，预防深静脉血栓（DVT）。
· 体位调整：呕血时及时将头偏向一侧，避免血液误吸；若患者出现呼吸困难，可适当抬高床头15°-30°，但需避免过度抬高导致脑部供血不足。
3. 口腔与皮肤护理
· 口腔护理：每日2次口腔清洁（用生理盐水或漱口液），尤其对于呕血患者，需及时清除口腔内残留血液，预防口腔感染和异味，增进患者舒适感。
· 皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，按摩受压部位（如骶尾部、足跟），避免压疮。若患者出现皮肤湿冷，需及时更换衣物和床单，使用保暖设备（如暖水袋）时注意防止烫伤。
4. 并发症预防
· 感染预防：严格执行无菌操作，定期更换静脉输液导管，保持留置尿管通畅并每日消毒尿道口，预防肺部感染、泌尿系统感染及导管相关性感染。
· 肝性脑病预防：若患者合并肝硬化（胃癌肝转移或既往肝病），需限制蛋白质摄入（＜20g/d），保持大便通畅（可使用乳果糖），减少肠道氨的吸收，预防肝性脑病。
· DVT预防：遵医嘱使用低分子肝素（如依诺肝素）皮下注射，或使用间歇充气加压装置（IPC），促进下肢血液循环，降低DVT风险。
四、心理护理与人文关怀
胃癌大出血患者常因病情危急、担心预后而产生恐惧、焦虑、绝望等负面情绪，不良情绪可通过神经内分泌系统加重出血。因此，心理护理是整体护理中不可或缺的一环。
1. 情绪安抚与沟通
· 共情支持：护理人员需保持冷静、沉稳的态度，用温和的语言安抚患者，如“我们正在全力帮助你，不要害怕”，减轻其恐惧心理。
· 信息透明：在抢救间隙，用通俗易懂的语言向患者及家属解释病情（如“出血是胃癌常见并发症，我们已经采取了止血措施”），避免专业术语过多导致误解。及时告知治疗进展（如“血压已经稳定了”），增强患者信心。
2. 家属支持与配合
· 家属沟通：主动与家属沟通，告知其病情的严重性及护理注意事项（如“请不要在患者面前表现出紧张，以免加重他的心理负担”），争取家属的理解与配合。
· 情感支持：鼓励家属陪伴患者（病情允许时），通过肢体接触（如握住患者的手）给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。
3. 危机干预
· 自杀风险评估：对于晚期胃癌患者，若因大出血导致病情恶化，可能出现自杀倾向。护理人员需密切观察患者情绪变化，若发现患者拒绝治疗、沉默寡言或流露绝望情绪，需及时报告医生，并安排家属24小时陪护。
· 心理干预：必要时请心理医生介入，通过认知行为疗法（CBT）或放松训练（如深呼吸、冥想）帮助患者缓解焦虑，树立治疗信心。
五、健康教育与出院指导
胃癌大出血患者病情稳定后，需进行系统的健康教育，帮助其掌握自我管理技能，预防再次出血。
1. 疾病认知教育
· 病因与诱因：向患者及家属讲解胃癌大出血的常见诱因（如饮食不当、劳累、情绪激动、药物刺激），强调规律饮食、避免暴饮暴食的重要性。
· 症状识别：教会患者及家属识别出血先兆（如头晕、心慌、恶心、黑便），一旦出现异常，立即卧床休息并拨打急救电话，避免自行处理延误病情。
2. 用药指导
· 遵医嘱服药：强调质子泵抑制剂需长期服用（如奥美拉唑20mg每日1次），不可擅自停药或减量，以维持胃内pH值稳定，预防出血复发。
· 药物禁忌：告知患者避免使用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬）、抗凝药（如华法林）及糖皮质激素，这些药物可损伤胃黏膜或影响凝血功能，诱发出血。
3. 饮食与生活方式指导
· 饮食原则：指导患者选择温凉、细软、易消化的食物（如粥、烂饭、蒸蛋、鱼肉），避免辛辣、油炸、粗糙食物（如辣椒、坚果、硬米饭），以及过冷、过热的食物（如冰饮、热汤）。
· 生活习惯：戒烟戒酒，避免熬夜、劳累，保持规律作息。鼓励患者进行适度活动（如散步、太极拳），但需避免剧烈运动和重体力劳动。
4. 定期随访
· 随访计划：告知患者出院后第1个月每周复查一次血常规、大便隐血，之后每月复查一次，3个月后每3个月复查一次胃镜或腹部CT，监测胃癌病情变化及出血风险。
· 紧急联系：提供科室联系电话，告知患者若出现呕血、黑便、头晕等症状，需立即就医。
六、护理难点与应对策略
胃癌大出血患者常因肿瘤进展、凝血功能障碍等因素导致止血困难，护理中需关注以下难点并采取针对性措施：
1. 顽固性出血的护理
· 持续监测：对于经药物、内镜治疗后仍反复出血的患者，需持续动态监测生命体征及出血情况，每小时记录呕血/黑便量，及时报告医生调整治疗方案（如介入栓塞或手术）。
· 容量管理：严格控制补液速度，避免过度补液导致肺水肿（尤其是老年患者或合并心脏病者），可通过中心静脉压（CVP）监测指导补液（CVP维持在8-12cmH₂O为宜）。
2. 终末期患者的护理
· 姑息护理：对于晚期胃癌无法根治的患者，护理重点在于缓解痛苦、提高生活质量。如使用镇痛药物（吗啡）减轻腹痛，通过静脉营养维持基本营养需求，避免过度抢救增加患者痛苦。
· 临终关怀：与家属沟通，尊重患者及家属的意愿，提供心理支持和死亡教育，帮助患者平静度过生命最后阶段。
总结
胃癌大出血的护理是一项多学科协作的系统工程，需要护理人员具备扎实的急救技能、敏锐的病情观察能力和人文关怀精神。通过快速有效的急救处理、严密的病情监测、精细化的基础护理、个性化的心理干预及科学的健康教育，可显著提高患者的抢救成功率，降低并发症发生率，改善预后。在临床实践中，护理人员需不断总结经验，优化护理流程，为胃癌大出血患者提供更优质的护理服务。