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卒中相关肺炎的护理措施
卒中相关肺炎（Stroke-Associated Pneumonia, SAP）是急性脑卒中患者常见的并发症之一，其发生率约为7%-22%，是导致患者病情加重、住院时间延长、医疗费用增加及病死率升高的重要原因。有效的护理干预是预防和控制SAP的关键环节，贯穿于患者从急性期到恢复期的全过程。
一、 预防为主：SAP的早期识别与风险评估
预防SAP的核心在于早期识别高危人群并针对性地采取预防措施。护理人员应在患者入院后立即进行全面评估，识别潜在风险因素。
1. 风险因素评估：
o 患者基础状况：高龄（>65岁）、意识障碍（如昏迷、嗜睡、格拉斯哥昏迷评分GCS<9分）、吞咽功能障碍（洼田饮水试验≥3级）、长期卧床、营养不良、慢性肺部疾病史、糖尿病、免疫功能低下等。
o 卒中类型与严重程度：大面积脑梗死、脑干梗死、脑出血破入脑室、颅内压显著增高者风险更高。
o 治疗相关因素：机械通气、留置胃管、使用镇静剂或脱水剂、长期使用抗生素导致菌群失调等。
2. 建立风险分层护理：
o 对于高风险患者，应在护理记录中重点标注，并制定个体化的预防护理计划。
o 定期（如每日或每班）重新评估患者状况，动态调整护理措施。
二、 气道管理：保持呼吸道通畅的核心策略
维持气道通畅是预防和治疗SAP的基石。
1. 体位管理：
o 抬高床头：对于无禁忌证（如严重低血压、颈椎损伤等）的患者，应常规将床头抬高30°-45°，尤其是在进食、饮水及鼻饲时。这是预防误吸最简便有效的措施之一。
o 定时翻身拍背：每2小时翻身一次，翻身时配合拍背（由下至上、由外向内），促进痰液松动和排出。对于意识障碍或咳嗽反射减弱的患者，拍背尤为重要。
o 体位引流：根据肺部感染的部位，选择合适的体位进行引流，利用重力作用促进痰液排出。
2. 有效排痰：
o 鼓励自主咳嗽：对于意识清醒、有咳嗽能力的患者，应鼓励其深呼吸后有效咳嗽。
o 辅助排痰技术：
§ 振动排痰仪：对于痰液黏稠或体弱无力的患者，可使用振动排痰仪辅助排痰，每日2-4次，每次10-15分钟。
§ 吸痰：当患者出现痰鸣音、呼吸困难、血氧饱和度下降等情况时，应及时进行吸痰。严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。吸痰前后给予高浓度氧气吸入。
o 湿化气道：
§ 环境湿化：保持病房空气湿度在50%-60%。
§ 气道湿化：对于气管插管或气管切开的患者，应使用加温湿化器。对于普通患者，可采用超声雾化吸入（遵医嘱加入化痰药物），每日2-3次，每次15-20分钟，以稀释痰液。
3. 人工气道护理（针对机械通气或气管切开患者）：
o 严格无菌操作：吸痰管一次性使用，口腔护理与气道护理严格分开。
o 气囊管理：维持气管插管或气管切开套管气囊内压力在25-30cmH₂O，防止漏气导致误吸或通气不足。定期监测气囊压力。
o 气道内吸引：按需吸痰，避免过度吸引。
o 气管切开伤口护理：每日清洁消毒伤口，更换敷料，观察有无红肿、渗液。
三、 吞咽功能管理：切断误吸的主要途径
吞咽功能障碍是SAP最主要的诱因之一。
1. 早期筛查与评估：
o 所有卒中患者入院后24小时内均应进行吞咽功能筛查（如洼田饮水试验）。
o 对于筛查异常者，应进一步请语言治疗师或康复科医生进行详细的吞咽功能评估。
2. 饮食管理：
o 饮食方式选择：
§ 对于轻度吞咽障碍者，可给予稠厚流质或半流质饮食，避免稀流质和固体块状食物。
§ 对于中度至重度吞咽障碍者，应禁食，并尽早给予鼻饲饮食，以保证营养摄入并防止误吸。
o 进食指导：
§ 进食时保持安静，避免分散患者注意力。
§ 指导患者小口慢咽，每口食物量不宜过多（约5-10ml）。
§ 进食后保持坐位或半坐位30-60分钟，避免立即平卧。
§ 餐后清洁口腔，检查口腔内是否有食物残留。
3. 鼻饲护理：
o 鼻饲管选择与放置：选择合适型号的鼻饲管，确保其末端位于胃内。长期鼻饲者（>4周）可考虑经皮内镜下胃造瘘术（PEG）。
o 鼻饲液选择：根据患者营养状况选择合适的肠内营养制剂。
o 鼻饲方法：
§ 每次鼻饲前回抽胃液，检查胃内残留量。若残留量>100-150ml，应暂停鼻饲或延缓输注速度，防止胃潴留导致反流误吸。
§ 抬高床头30°-45°。
§ 鼻饲液温度以38℃-40℃为宜，输注速度不宜过快（一般为50-100ml/h，可使用肠内营养泵控制）。
§ 每日鼻饲次数一般为4-6次，总量根据患者需求而定。
o 鼻饲管护理：定期更换鼻饲管（一般普通鼻饲管每周更换一次，带导丝的可根据说明书延长），保持管道通畅，防止堵塞。
四、 口腔卫生：减少病原体定植的关键
口腔是呼吸道病原体的重要储存库，良好的口腔卫生能显著降低SAP的发生率。
1. 常规口腔护理：
o 对于意识清醒的患者，鼓励其早晚刷牙，饭后漱口。
o 对于意识障碍或吞咽困难的患者，每日进行2-3次口腔护理。根据口腔pH值选择合适的口腔护理液（如pH值中性或偏碱时用2%-3%硼酸溶液，偏酸时用2%碳酸氢钠溶液）。
o 使用口腔护理包，包括牙刷、牙膏、棉球、镊子等，动作轻柔，避免损伤口腔黏膜和牙龈。
2. 特殊口腔护理：
o 对于气管插管或气管切开的患者，口腔护理更为重要，应每日进行2-3次，并注意清洁气管插管或套管周围的分泌物。
o 对于有口腔溃疡或真菌感染的患者，遵医嘱使用相应的药物进行局部处理。
五、 营养支持：增强机体抵抗力的基础
营养不良会削弱患者的免疫功能和呼吸道黏膜的防御能力，增加感染风险。
1. 营养状况评估：入院后即对患者进行营养风险筛查（如NRS 2002），定期评估患者的体重、白蛋白、前白蛋白等指标。
2. 营养支持途径：
o 肠内营养：是首选的营养支持方式。对于吞咽困难者，尽早给予鼻饲或PEG喂养。
o 肠外营养：当肠内营养无法满足需求或患者存在肠内营养禁忌证时，可考虑肠外营养。
3. 营养支持原则：
o 早期启动（一般在发病后24-48小时内）。
o 个体化配方：根据患者的年龄、体重、基础疾病、代谢状况等制定合适的营养方案，保证足够的热量、蛋白质、维生素和矿物质摄入。
o 监测与调整：定期监测患者的营养指标和耐受性，及时调整营养方案。
六、 环境与手卫生：控制交叉感染的保障
1. 病房环境管理：
o 保持病房空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟以上。
o 定期进行空气消毒（如紫外线照射、空气净化器等）。
o 地面、床头柜、床栏等物体表面每日用含氯消毒剂擦拭消毒。
o 限制探视人员，减少交叉感染机会。
2. 严格手卫生：
o 护理人员在接触患者前后、进行各项操作前后、处理分泌物后，必须严格按照“七步洗手法”彻底清洁双手，或使用速干手消毒剂。
o 指导患者家属及陪护人员注意手卫生。
七、 病情观察与早期干预：及时发现与处理感染
1. 密切监测生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等。发热是感染的常见信号，应警惕低热或高热。
2. 观察呼吸道症状：注意患者咳嗽、咳痰的性质、量、颜色及气味变化。观察呼吸频率、节律、深度及有无呼吸困难、发绀等。
3. 肺部体征检查：每日听诊肺部，注意呼吸音的改变，有无湿啰音、干啰音等。
4. 实验室与影像学检查：
o 定期复查血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标。
o 必要时进行痰培养及药敏试验，以指导抗生素的选择。
o 根据病情变化及时复查胸部X线或CT，了解肺部感染情况。
5. 早期干预：一旦怀疑或确诊SAP，应立即报告医生，并遵医嘱及时给予抗生素治疗、加强气道管理、调整营养支持等。
八、 康复与健康教育：促进整体恢复与预防复发
1. 早期康复训练：在病情稳定后，尽早开始肢体功能、吞咽功能、语言功能等康复训练。适当的活动有助于改善肺功能，减少肺部并发症。
2. 健康教育：
o 向患者及家属讲解SAP的危害、预防措施及重要性。
o 指导患者及家属掌握正确的进食方法、体位管理、有效咳嗽排痰技巧等。
o 强调口腔卫生和手卫生的重要性。
o 告知患者及家属如出现发热、咳嗽加重、呼吸困难等症状应及时告知医护人员。
总结
卒中相关肺炎的护理是一项系统工程，需要护理人员具备高度的责任心、敏锐的观察力和扎实的专业技能。通过风险评估、气道管理、吞咽功能干预、口腔护理、营养支持、环境控制、病情监测以及康复教育等多维度、全方位的护理措施，可以有效降低SAP的发生率，改善患者预后，提高生存质量。护理工作的重点在于预防，在于将各项措施精细化、个体化并持之以恒地落实到位。
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