脓毒血症休克个案护理.doc

脓毒血症休克个案护理
一、病例介绍
患者，男性，58岁，因“持续性高热伴意识模糊6小时”入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，血糖控制不佳。入院时体温40.2℃，心率135次/分，呼吸32次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度90%（吸氧状态下）。实验室检查显示白细胞计数22×10⁹/L，中性粒细胞比例92%，血乳酸水平5.8mmol/L，降钙素原（PCT）>10ng/ml。诊断为脓毒血症休克，感染源初步考虑为肺部感染合并糖尿病足感染。
二、护理评估
（一）生命体征监测
1. 循环系统：患者血压持续低于90/60mmHg，需立即启动液体复苏。心率增快提示心肌代偿，需警惕心功能不全。
2. 呼吸系统：呼吸急促伴血氧饱和度下降，提示急性呼吸窘迫综合征（ARDS）风险，需密切监测血气分析。
3. 神经系统：意识模糊（格拉斯哥昏迷评分9分），提示脑灌注不足，需动态评估瞳孔对光反射及肢体活动。
4. 代谢状态：高血糖（随机血糖25.6mmol/L）、高乳酸血症，提示组织灌注不足及代谢紊乱。
（二）感染源评估
· 肺部感染：患者咳嗽伴黄色脓痰，胸部CT显示双肺多发斑片状阴影。
· 糖尿病足感染：右足第2趾皮肤破溃，分泌物培养提示金黄色葡萄球菌感染。
（三）器官功能评估
器官系统
评估指标
护理重点
循环
平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、尿量
维持MAP≥65mmHg，记录每小时尿量
呼吸
呼吸频率、血氧饱和度、血气分析
预防ARDS，必要时机械通气
肾脏
血肌酐、尿素氮、尿量
避免肾毒性药物，监测肾功能
凝血
血小板计数、凝血酶原时间（PT）
警惕弥散性血管内凝血（DIC）
三、护理措施
（一）液体复苏与循环支持
1. 早期目标导向治疗（EGDT）：
o 3小时内输注晶体液（生理盐水）30ml/kg，动态监测CVP（目标8-12mmHg）。
o 若液体复苏后MAP仍<65mmHg，遵医嘱使用去甲肾上腺素（初始剂量0.1μg/kg/min），维持MAP≥65mmHg。
2. 血管活性药物管理：
o 建立中心静脉通路（颈内静脉置管），确保药物输注稳定。
o 每15分钟监测血压，避免血压波动过大。
（二）感染控制
1. 抗生素治疗：
o 入院后1小时内经验性使用广谱抗生素（美罗培南+万古霉素），待血培养及分泌物培养结果回报后调整方案。
o 严格执行无菌操作，预防导管相关感染。
2. 感染源控制：
o 每日评估糖尿病足创面，清创引流，局部使用银离子敷料。
o 协助患者翻身拍背，促进痰液排出，必要时行支气管镜检查。
（三）器官功能支持
1. 呼吸支持：
o 持续低流量吸氧（5L/min），维持血氧饱和度≥94%。
o 若PaO₂/FiO₂<200mmHg，立即行气管插管及机械通气，采用肺保护性通气策略（潮气量6-8ml/kg）。
2. 肾脏保护：
o 记录每小时尿量，若尿量<0.5ml/kg/h持续2小时，遵医嘱使用利尿剂或启动肾脏替代治疗（CRRT）。
o 避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs）及氨基糖苷类抗生素。
3. 血糖管理：
o 胰岛素泵持续皮下输注，目标血糖6.1-8.3mmol/L，每小时监测血糖，避免低血糖。
（四）营养支持
· 早期肠内营养：入院后24-48小时内启动鼻饲喂养，初始剂量20ml/h，逐渐增加至目标量（25-30kcal/kg/d）。
· 监测营养指标：定期检测白蛋白、前白蛋白，评估营养状态。
三、护理问题与干预
（一）组织灌注不足
· 护理目标：维持MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h。
· 干预措施：
1. 快速输注晶体液，必要时使用胶体液（如羟乙基淀粉）。
2. 遵医嘱使用血管活性药物，避免药物外渗。
3. 每小时监测生命体征及尿量，记录液体出入量。
（二）感染扩散风险
· 护理目标：控制感染源，降低PCT水平。
· 干预措施：
1. 严格执行手卫生及无菌操作，预防交叉感染。
2. 每日评估创面愈合情况，及时更换敷料。
3. 监测体温及白细胞计数，动态调整抗生素方案。
（三）多器官功能障碍综合征（MODS）风险
· 护理目标：预防器官功能进一步恶化。
· 干预措施：
1. 动态监测血气分析、肝肾功能及凝血功能。
2. 避免使用肾毒性药物，如必须使用需调整剂量。
3. 维持电解质平衡，纠正低钾、低钙等代谢紊乱。
四、护理效果评价
（一）短期指标
· 24小时内：MAP升至70mmHg，尿量恢复至50ml/h，乳酸水平降至2.8mmol/L。
· 48小时内：体温降至38.5℃以下，意识状态改善（GCS评分12分）。
· 72小时内：PCT降至2ng/ml以下，感染源得到有效控制。
（二）长期指标
· 1周后：患者脱离休克状态，转入普通病房继续治疗。
· 2周后：糖尿病足创面愈合良好，肺部感染明显吸收。
五、护理难点与对策
（一）液体复苏与心功能平衡
· 难点：患者存在心功能不全风险，过量补液可能诱发肺水肿。
· 对策：通过CVP及超声心动图评估心功能，采用“限制性液体复苏”策略，维持CVP在8-10mmHg。
（二）血糖波动管理
· 难点：感染应激导致血糖剧烈波动，胰岛素剂量难以调整。
· 对策：使用胰岛素泵持续输注，每小时监测血糖，根据血糖变化调整基础率及追加量。
（三）心理护理
· 难点：患者意识模糊期间无法有效沟通，家属焦虑情绪明显。
· 对策：每日与家属沟通病情，提供疾病相关教育，缓解其焦虑情绪。
六、护理经验总结
1. 早期识别与干预：脓毒血症休克的黄金救治时间为6小时，需立即启动液体复苏及抗生素治疗。
2. 多学科协作：联合感染科、内分泌科、烧伤科等团队，制定个体化治疗方案。
3. 动态评估：每小时监测生命体征及器官功能指标，及时调整护理措施。
4. 预防并发症：重点预防呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）及深静脉血栓（DVT）。
七、出院指导
1. 血糖管理：
o 严格遵医嘱使用胰岛素，定期监测血糖，目标空腹血糖4.4-7.0mmol/L。
o 避免高糖饮食，控制碳水化合物摄入。
2. 感染预防：
o 保持足部清洁干燥，每日检查足部皮肤，避免外伤。
o 出现发热、咳嗽等症状及时就医。
3. 康复训练：
o 逐渐增加活动量，避免过度劳累。
o 定期复查肝肾功能、血常规及凝血功能。
八、护理反思
本例患者的成功救治得益于早期目标导向治疗与多器官功能支持。护理过程中需重点关注：
· 液体复苏的精准性：避免容量不足或过载。
· 感染源的有效控制：及时清创引流及抗生素调整。
· 器官功能的动态监测：早期发现并处理MODS。
通过本例护理，我们认识到脓毒血症休克的护理需以循证为基础，以患者为中心，通过多学科协作提高救治成功率。未来需进一步优化护理流程，加强护士对脓毒血症指南的培训，提升临床决策能力。
九、参考文献（示例）
1. 《拯救脓毒症运动：2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南》
2. 《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2020）》
3. 《糖尿病足感染诊治指南》
（注：实际护理记录中需根据医院要求规范引用文献，此处仅为示例。）
本个案护理通过系统评估、精准干预及动态监测，成功改善患者预后。护理过程中需始终以患者安全为核心，结合最新指南与临床经验，为脓毒血症休克患者提供高质量护理服务。