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复合性外伤的护理措施
一、复合性外伤的定义与临床特点
复合性外伤（Multiple Trauma）是指机体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受两个及以上解剖部位或脏器的严重损伤，且至少一处损伤危及生命或对患者生理功能产生显著影响。其核心特征在于损伤的“复合性”与“交互影响性”——不同部位的损伤并非孤立存在，而是通过生理应激、代谢紊乱、免疫抑制等机制相互放大，极易引发多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官衰竭（MOF）。
临床实践中，复合性外伤的常见致伤原因包括交通事故（占比约40%-60%）、高处坠落、暴力袭击、工业事故等。其伤情特点可概括为：
1. 伤情复杂隐匿：表面损伤可能掩盖内脏或颅脑的致命性损伤（如闭合性腹部外伤合并肝脾破裂，早期仅表现为轻微腹痛）；
2. 生理紊乱严重：创伤后大量失血、疼痛刺激、组织坏死可迅速引发休克、酸中毒、低体温“死亡三联征”；
3. 高死亡率与致残率：伤后1小时为“黄金抢救期”，若未及时干预，死亡率可高达50%以上；
4. 治疗矛盾突出：例如，颅脑损伤需“抬高床头、控制液体入量”，而失血性休克需“快速扩容、平卧”，护理需在矛盾中寻求平衡。
二、复合性外伤的急救护理原则
复合性外伤的急救需遵循“先救命，后治伤；先重后轻，先急后缓”的核心原则，护理工作需与医疗团队紧密配合，在最短时间内稳定患者生命体征。
（一）快速评估与优先处理致命伤
采用ABCDE评估法对患者进行系统性快速筛查，每一步均需在30秒内完成：
· A（Airway，气道）：检查气道是否通畅，清除口腔异物（呕吐物、血块、假牙），怀疑颈椎损伤时需采用双手托颌法开放气道，避免头颈部过度活动；必要时配合医生行气管插管或环甲膜穿刺。
· B（Breathing，呼吸）：观察胸廓起伏、听诊呼吸音，判断是否存在张力性气胸、开放性气胸或连枷胸。若为开放性气胸，需立即用无菌凡士林纱布+厚敷料封闭伤口（形成单向活瓣，防止纵隔摆动）；张力性气胸需配合医生行胸腔闭式引流或紧急穿刺减压。
· C（Circulation，循环）：触摸颈动脉或股动脉搏动，评估血压、皮肤温度与色泽。若出现休克体征（血压＜90/60mmHg、皮肤湿冷、尿量＜30ml/h），需立即建立2-3条大口径静脉通路（首选肘正中静脉、股静脉），快速输注平衡盐溶液或胶体液，同时配合医生交叉配血、准备输血。
· D（Disability，神经功能）：通过“格拉斯哥昏迷评分（GCS）”评估意识状态（睁眼反应、语言反应、运动反应），观察瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况，警惕颅内血肿或脑疝。
· E（Exposure，暴露）：脱去患者衣物（必要时剪开），全面检查身体各部位，避免遗漏隐蔽性损伤（如背部、会阴部的刺伤），同时注意保暖（用毛毯或加热灯维持体温＞36℃）。
（二）损伤控制与病情监测
急救阶段需重点控制三大致命性损伤：
1. 出血控制：对于体表活动性出血，采用直接压迫法（用无菌纱布持续按压伤口）；四肢大出血可使用止血带（记录绑扎时间，每60分钟放松5-10分钟）；骨盆骨折需用骨盆兜固定，减少盆腔内出血。
2. 休克纠正：遵医嘱快速输注液体（首剂1000-2000ml平衡盐溶液），监测中心静脉压（CVP）调整输液速度（目标CVP 8-12cmH₂O）；若为失血性休克，需在3小时内输注红细胞悬液，维持血红蛋白＞70g/L。
3. 颅内压监测：对于GCS＜8分的颅脑损伤患者，配合医生置入颅内压监测探头，维持颅内压＜20mmHg；若颅内压升高，需抬高床头30°、给予甘露醇脱水（250ml在15-30分钟内快速静滴）。
（三）急救护理的关键注意事项
· 避免二次损伤：搬运患者时需采用脊柱板整体平移法，颈椎损伤者需佩戴颈托，胸腰椎损伤者需保持躯干直线；
· 动态评估伤情：每15-30分钟重复ABCDE评估，记录生命体征变化，及时发现病情恶化（如突然出现的呼吸困难可能提示肺栓塞或张力性气胸）；
· 准确记录抢救过程：详细记录液体出入量、用药时间与剂量、损伤部位及处理措施，为后续治疗提供依据。
三、各系统损伤的专科护理要点
复合性外伤患者常涉及颅脑、胸部、腹部、脊柱四肢等多部位损伤，护理需根据不同系统的生理特点制定针对性措施。
（一）颅脑损伤的护理
颅脑损伤是复合性外伤中最常见的致命伤之一，护理核心是维持颅内压稳定与预防脑疝。
1. 体位管理：抬高床头30°，保持头颈部中立位，避免颈部扭曲或压迫颈静脉（防止颅内静脉回流受阻，加重颅内压升高）。
2. 病情观察：
o 每15-30分钟观察意识状态（GCS评分）、瞳孔变化（若一侧瞳孔散大、对光反射消失，提示脑疝可能）；
o 监测生命体征：颅内压升高早期表现为“两慢一高”（心率减慢、呼吸减慢、血压升高），需立即报告医生；
o 观察有无脑脊液漏：若鼻腔或耳道流出清亮液体（可滴在纱布上观察“中间清亮、周围血迹”的“ halo征”），需保持头高位，禁止堵塞、冲洗或用力擤鼻。
3. 用药护理：脱水剂（甘露醇、呋塞米）需快速静滴以达到脱水效果，但需注意监测肾功能与电解质（防止低钾血症）；镇静剂（丙泊酚、咪达唑仑）需缓慢输注，避免呼吸抑制。
（二）胸部损伤的护理
胸部损伤可直接影响呼吸与循环功能，常见类型包括肋骨骨折、血气胸、肺挫伤等。
1. 呼吸功能维护：
o 持续低流量吸氧（2-4L/min），若血氧饱和度＜90%需改为高流量吸氧（6-8L/min）或无创呼吸机辅助呼吸；
o 指导患者进行有效咳嗽与深呼吸（每2小时1次），对于疼痛明显者，可在咳嗽前用双手按压胸壁伤口（或使用胸带固定），减轻疼痛刺激；
o 胸腔闭式引流护理：保持引流管通畅（避免扭曲、受压），观察引流液颜色、量、性状（若每小时引流量＞200ml且持续3小时，提示活动性出血）；引流瓶需低于胸壁引流口60-100cm，防止逆行感染。
2. 循环监测：观察有无心包填塞征象（Beck三联征：低血压、心音遥远、颈静脉怒张），若出现需立即配合医生行心包穿刺。
（三）腹部损伤的护理
腹部闭合性损伤（如肝脾破裂）是复合性外伤中隐匿性出血的主要来源，护理核心是早期识别内出血。
1. 病情观察：
o 每30分钟触诊腹部，观察有无压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征）；
o 监测腹围变化：若腹围进行性增大，提示腹腔内出血或肠胀气；
o 记录尿量：若尿量＜30ml/h，提示休克未纠正或肾功能受损。
2. 饮食与体位：未明确诊断前绝对禁食禁饮，避免加重腹腔污染或诱发呕吐；休克纠正后可抬高床头15-30°，减轻腹部张力。
3. 术前准备：若怀疑腹腔内大出血，需立即备血（至少800ml）、备皮、留置胃管与尿管，做好急诊手术准备。
（四）脊柱与四肢损伤的护理
脊柱损伤可导致脊髓受压或横断，四肢损伤可引发骨筋膜室综合征，护理需重点预防继发性神经损伤。
1. 脊柱损伤护理：
o 保持脊柱中立位：平卧时在颈部、腰部、膝下垫软枕，避免翻身时扭曲脊柱（需采用“轴式翻身法”，即头、颈、躯干、下肢同步转动）；
o 观察脊髓损伤征象：若出现肢体麻木、无力、大小便失禁，提示脊髓受压，需立即报告医生行减压治疗。
2. 四肢损伤护理：
o 骨折固定：用夹板或支具固定骨折部位，避免随意搬动；开放性骨折需用无菌纱布覆盖伤口，禁止冲洗或复位；
o 骨筋膜室综合征预防：观察肢体末梢血运（皮肤温度、颜色、动脉搏动），若出现“5P征”（疼痛Pain、苍白Pallor、感觉异常Paresthesia、麻痹Paralysis、无脉Pulselessness），需立即配合医生行筋膜切开减压。
四、复合性外伤的并发症预防护理
复合性外伤患者因创伤应激、卧床制动、免疫抑制等因素，极易发生感染、深静脉血栓、压疮等并发症，护理需采取“预防为主，早期干预”的策略。
（一）感染的预防
感染是复合性外伤患者后期死亡的主要原因之一，常见类型包括肺部感染、泌尿系统感染、伤口感染。
1. 肺部感染预防：
o 每2小时翻身拍背1次，使用振动排痰仪促进痰液排出；
o 呼吸机辅助呼吸患者需每日更换呼吸机管道，口腔护理每6小时1次（用氯己定溶液擦拭）；
o 严格无菌操作：吸痰时戴无菌手套，每次吸痰时间＜15秒。
2. 泌尿系统感染预防：
o 留置尿管期间每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次；
o 保持尿管通畅，避免尿液逆流（集尿袋需低于膀胱水平）；
o 病情稳定后尽早拔除尿管，指导患者自主排尿。
3. 伤口感染预防：
o 观察伤口敷料有无渗血、渗液，污染时及时更换；
o 遵医嘱使用抗生素（如头孢曲松钠），确保在伤后1小时内输注完毕（早期抗生素可降低感染率50%）。
（二）深静脉血栓（DVT）的预防
卧床患者下肢静脉血流缓慢，创伤后血液高凝状态可加速血栓形成，严重时可引发肺栓塞。
1. 物理预防：
o 病情稳定后鼓励患者早期活动（如床上踝泵运动、股四头肌收缩训练，每小时10-15次）；
o 下肢穿梯度压力弹力袜，或使用间歇充气加压装置（每4小时1次，每次30分钟）。
2. 药物预防：遵医嘱皮下注射低分子肝素（如依诺肝素40mg qd），监测凝血功能（INR维持在2.0-3.0）。
（三）压疮的预防
患者因意识障碍、营养不良、局部皮肤受压，易在骶尾部、足跟、肩胛部等骨突部位发生压疮。
1. 体位护理：每2小时翻身1次，使用气垫床或减压垫分散局部压力；
2. 皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免汗液、尿液刺激；若皮肤出现发红，可用赛肤润涂抹按摩（每日3-4次）；
3. 营养支持：遵医嘱补充白蛋白（目标白蛋白＞35g/L）、维生素C与锌剂，增强皮肤抵抗力。
（四）多器官功能障碍综合征（MODS）的预防
MODS是复合性外伤的严重并发症，护理需通过动态监测与早期干预阻断病情进展。
1. 器官功能监测：
o 呼吸系统：监测血气分析（PaO₂/FiO₂＜300提示急性肺损伤）；
o 肾功能：监测血肌酐、尿素氮（血肌酐＞177μmol/L提示肾功能受损）；
o 肝功能：监测谷丙转氨酶（ALT＞40U/L提示肝细胞损伤）。
2. 代谢支持：遵医嘱给予肠内或肠外营养，早期肠内营养（伤后24-48小时内启动）可保护肠道黏膜屏障，减少细菌移位。
五、复合性外伤的康复护理
康复护理需贯穿于治疗全过程，其目标是最大限度恢复患者生理功能，提高生活质量。根据患者病情进展，可分为早期康复、中期康复与后期康复三个阶段。
（一）早期康复（急性期，伤后1-2周）
核心是预防并发症与维持关节活动度。
· 肢体被动运动：对于意识障碍或肢体瘫痪患者，每日进行肢体被动屈伸训练（每个关节活动10-15次），防止关节僵硬；
· 呼吸功能训练：指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸，每次10-15分钟，每日3次；
· 膀胱功能训练：定期夹闭尿管（每2-3小时开放1次），刺激膀胱反射，促进自主排尿。
（二）中期康复（稳定期，伤后2-8周）
核心是增强肌力与改善运动功能。
· 主动运动训练：鼓励患者进行床上坐起、翻身、肢体主动抬高训练，逐渐过渡到床边站立、行走（需在康复师指导下进行）；
· 日常生活能力训练：指导患者进行穿衣、进食、洗漱等基本生活技能训练，例如用健侧手辅助患侧手穿衣，使用辅助餐具进食；
· 心理干预：复合性外伤患者常因残疾产生抑郁、焦虑情绪，护理需多与患者沟通，鼓励其参与康复训练，必要时请心理医生介入。
（三）后期康复（恢复期，伤后8周以后）
核心是回归社会与职业重建。
· 职业康复训练：根据患者受伤前的职业特点，进行针对性技能训练（如办公室工作者进行打字、书写训练，体力劳动者进行负重训练）；
· 社会适应指导：鼓励患者参与社区活动，逐渐恢复正常社交；指导家属给予心理支持，避免过度保护。
六、总结
复合性外伤的护理是一项系统性、综合性的工作，需涵盖急救评估、专科护理、并发症预防与康复训练四个核心环节。护理人员需具备扎实的专业知识、敏锐的病情观察能力与高效的应急处理能力，在“救命-治伤-康复”的全流程中，通过精准干预降低死亡率与致残率，帮助患者实现生理与心理的全面康复。随着创伤医学的发展，“损伤控制护理”“早期康复介入”等理念将进一步优化复合性外伤的护理模式，为患者提供更优质的医疗服务。