颅脑损伤病人的护理个案.doc

颅脑损伤病人的护理个案
一、病例基本情况
患者男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍2小时”入院。患者于入院前2小时在工地施工时不慎从约5米高处坠落，头部先着地，当即出现意识丧失，呼之不应，伴有鼻腔、外耳道出血，无四肢抽搐及大小便失禁。工友立即拨打120，急诊送入我院。入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。意识呈浅昏迷状态，GCS评分7分（睁眼反应1分，语言反应2分，运动反应4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右侧额颞部头皮血肿，约5cm×6cm大小，局部压痛明显。颈部抵抗感阳性，四肢肌张力增高，右侧巴氏征阳性。头颅CT示：右侧额颞叶脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，脑中线结构向左移位约0.5cm。初步诊断为：重型颅脑损伤（广泛脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血）。
二、护理评估
（一）生理功能评估
1. 意识状态：患者入院时处于浅昏迷状态，对疼痛刺激有反应，但不能睁眼、不能言语，仅能通过肢体活动表达。随着病情进展，需密切观察意识状态的变化，如是否出现嗜睡、昏睡或昏迷程度加深等情况。
2. 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压是反映患者病情变化的重要指标。患者入院时脉搏较快，呼吸稍促，可能与创伤应激有关。需持续监测生命体征，及时发现异常。
3. 神经系统体征：双侧瞳孔对光反射迟钝，提示可能存在颅内压增高。右侧巴氏征阳性，提示锥体束受损。需定时观察瞳孔大小、形状及对光反射，以及肢体活动、肌张力等神经系统体征的变化。
4. 其他生理功能：患者因意识障碍，无法自主进食、排便，需评估其营养状况、消化功能及排泄功能等。同时，需关注患者是否有其他合并伤，如胸部、腹部或四肢损伤等。
（二）心理社会评估
患者因突发意外导致重型颅脑损伤，意识障碍，无法与外界沟通。其家属（妻子和儿子）表现出极度的焦虑和担忧，对患者的病情及预后感到恐惧。需评估家属的心理状态，了解其对疾病的认知程度和应对能力，以便提供针对性的心理支持。
（三）日常生活能力评估
患者目前完全依赖他人照顾，日常生活能力（如进食、穿衣、洗漱、排便等）严重受损。需根据患者的病情恢复情况，逐步评估其日常生活能力，为制定康复计划提供依据。
三、护理问题及护理目标
（一）护理问题
1. 意识障碍：与脑挫裂伤、颅内血肿导致脑组织受压有关。
2. 有颅内压增高的危险：与脑挫裂伤、脑水肿、颅内血肿有关。
3. 有窒息的危险：与意识障碍导致呕吐物误吸、舌后坠有关。
4. 有感染的危险：与长期卧床、留置导尿管、气管切开（可能）有关。
5. 营养失调：低于机体需要量：与意识障碍无法进食、高代谢状态有关。
6. 躯体移动障碍：与意识障碍、肢体肌张力增高有关。
7. 焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。
（二）护理目标
1. 患者意识状态逐渐改善，GCS评分逐渐提高。
2. 患者颅内压维持在正常范围，无颅内压增高的表现（如头痛、呕吐、视神经乳头水肿等）。
3. 患者呼吸道通畅，无窒息发生。
4. 患者无感染发生（如肺部感染、泌尿系统感染等）。
5. 患者营养状况得到改善，体重维持稳定或有所增加。
6. 患者肢体功能逐渐恢复，能够进行适当的活动。
7. 家属焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。
四、护理措施
（一）意识障碍的护理
1. 密切观察意识状态：采用GCS评分法，每1-2小时评估一次患者的意识状态，记录睁眼反应、语言反应和运动反应的得分。如发现意识状态恶化，及时报告医生。
2. 保持舒适体位：抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。定时翻身、拍背，防止压疮和肺部感染。
3. 加强安全防护：加床栏，防止患者坠床。对于躁动不安的患者，适当约束肢体，但避免过度约束导致肢体损伤。
（二）颅内压增高的护理
1. 控制颅内压：遵医嘱使用脱水剂（如甘露醇）和利尿剂（如呋塞米），以减轻脑水肿，降低颅内压。严格控制输液速度和输液量，避免加重脑水肿。
2. 避免颅内压增高的诱因：保持患者安静，避免情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便等。对于有癫痫发作史的患者，遵医嘱使用抗癫痫药物，防止癫痫发作导致颅内压增高。
3. 观察颅内压增高的表现：密切观察患者是否出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高的症状。如出现上述症状，及时报告医生，并配合医生进行处理。
（三）呼吸道管理
1. 保持呼吸道通畅：及时清除口腔、鼻腔内的分泌物和呕吐物，防止误吸。对于意识障碍较深的患者，必要时行气管切开术，以利于呼吸道管理。
2. 吸氧：给予持续吸氧，改善脑组织缺氧状况。根据患者的病情调整氧流量和吸氧方式。
3. 预防肺部感染：定时翻身、拍背，促进痰液排出。如患者痰液黏稠，可给予雾化吸入，稀释痰液。遵医嘱使用抗生素，预防肺部感染。
（四）感染的预防和护理
1. 皮肤护理：保持患者皮肤清洁、干燥，定时翻身、按摩受压部位，防止压疮发生。对于大小便失禁的患者，及时更换尿布，保持会阴部清洁。
2. 泌尿系统护理：留置导尿管期间，保持尿道口清洁，每日用碘伏消毒尿道口2次。定期更换导尿管和引流袋，防止泌尿系统感染。鼓励患者多饮水，以增加尿量，冲洗尿道。
3. 其他部位感染的预防：对于气管切开的患者，严格遵守无菌操作原则，定期更换气管切开套管和敷料，防止切口感染。保持病房环境清洁，定期通风换气，减少探视人员，防止交叉感染。
（五）营养支持
1. 肠内营养支持：对于意识障碍较轻、能够耐受肠内营养的患者，尽早给予鼻饲饮食。鼻饲液的种类和量应根据患者的病情和营养状况进行调整，遵循循序渐进的原则。每次鼻饲前应检查胃管是否在胃内，鼻饲后用温水冲洗胃管，防止堵塞。
2. 肠外营养支持：对于无法耐受肠内营养或肠内营养不足的患者，给予肠外营养支持。通过静脉输注营养液，满足患者的营养需求。密切观察患者的反应，如是否出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，以及电解质紊乱等情况。
（六）躯体移动障碍的护理
1. 肢体功能锻炼：在患者病情稳定后，尽早开始肢体功能锻炼。对于意识障碍的患者，可进行被动肢体活动，如关节屈伸、肌肉按摩等，防止肌肉萎缩和关节僵硬。随着患者意识状态的改善，逐渐指导患者进行主动肢体活动。
2. 康复训练：根据患者的病情恢复情况，制定个性化的康复训练计划。包括肢体功能训练、语言训练、认知训练等，促进患者全面康复。
（七）心理护理（家属）
1. 沟通与支持：与家属保持密切沟通，及时向家属反馈患者的病情变化和治疗护理进展。耐心倾听家属的诉求，给予心理支持和安慰。
2. 健康教育：向家属讲解颅脑损伤的相关知识、治疗护理方法及预后，提高家属对疾病的认知程度。指导家属如何配合治疗和护理，如协助患者进行肢体功能锻炼、提供营养支持等。
3. 鼓励参与：鼓励家属参与患者的护理过程，如协助翻身、拍背、喂食等，增强家属的信心和责任感。
五、护理效果评价
（一）意识状态改善情况
经过一段时间的治疗和护理，患者意识状态逐渐改善。入院第3天，患者GCS评分提高至9分（睁眼反应2分，语言反应3分，运动反应4分），能够睁眼，对简单的指令有反应，但仍不能言语。入院第7天，患者GCS评分提高至12分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分），能够简单回答问题，肢体活动逐渐灵活。
（二）颅内压控制情况
通过使用脱水剂、控制输液速度和量等措施，患者颅内压逐渐降低。入院第5天，复查头颅CT示：脑挫裂伤灶较前缩小，脑水肿减轻，脑中线结构移位不明显。患者未出现颅内压增高的表现，如头痛、呕吐等。
（三）呼吸道管理效果
通过保持呼吸道通畅、吸氧、预防肺部感染等措施，患者呼吸道通畅，无窒息发生。入院第7天，患者自主咳嗽反射逐渐恢复，能够咳出部分痰液。复查血常规示：白细胞计数在正常范围，无肺部感染的迹象。
（四）感染预防效果
通过加强皮肤护理、泌尿系统护理等措施，患者未发生压疮、泌尿系统感染等并发症。入院第10天，患者体温正常，血常规检查无异常，提示无感染发生。
（五）营养状况改善情况
通过肠内营养支持和肠外营养支持相结合的方式，患者营养状况得到改善。入院第10天，患者体重较入院时略有增加，血清白蛋白水平在正常范围。
（六）躯体移动障碍改善情况
通过肢体功能锻炼和康复训练，患者肢体功能逐渐恢复。入院第10天，患者能够在床上进行自主翻身、坐起等活动，右侧肢体肌张力较前降低，巴氏征转为阴性。
（七）家属心理状态改善情况
通过与家属的沟通与支持、健康教育等措施，家属焦虑情绪减轻。家属能够积极配合治疗和护理，对患者的病情恢复充满信心。
六、护理体会
重型颅脑损伤患者病情危重，变化迅速，护理工作至关重要。在护理过程中，我们应密切观察患者的病情变化，及时发现问题并采取有效的护理措施。同时，我们应加强与患者家属的沟通与交流，提供心理支持和健康教育，让家属积极参与到患者的治疗和护理过程中。此外，我们还应注重患者的康复训练，促进患者肢体功能和认知功能的恢复，提高患者的生活质量。通过本次护理个案的实践，我们积累了丰富的护理经验，为今后更好地护理重型颅脑损伤患者奠定了基础。
七、出院指导
1. 休息与活动：患者出院后应保证充足的休息，避免过度劳累。根据病情恢复情况，逐渐增加活动量，但应避免剧烈运动和重体力劳动。
2. 饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。
3. 康复训练：继续进行肢体功能锻炼和康复训练，如关节屈伸、肌肉按摩、语言训练、认知训练等。可在医生或康复师的指导下进行，逐渐提高训练强度和难度。
4. 定期复查：患者出院后应定期到医院复查，如头颅CT、脑电图等，了解病情恢复情况。如有不适，及时就医。
5. 心理调适：患者可能会因病情遗留不同程度的功能障碍，出现焦虑、抑郁等情绪。家属应给予患者关心和支持，帮助患者调整心态，积极面对生活。
通过以上全面、系统的护理措施和出院指导，患者的病情得到了有效的控制和改善，逐渐康复出院。在今后的工作中，我们将继续总结经验，不断提高护理质量，为更多的患者提供优质的护理服务。