脑脊液漏个案护理.doc

脑脊液漏个案护理
一、病例介绍
患者男性，45岁，因高处坠落致头部外伤1小时入院。入院时意识模糊，GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），右侧额部可见约5cm头皮裂伤，鼻腔及外耳道可见淡血性液体流出。头颅CT提示右侧额颞叶脑挫裂伤、右侧额骨骨折、颅底骨折（累及筛窦及蝶窦）。初步诊断为：重型颅脑损伤、颅底骨折伴脑脊液鼻漏及耳漏、头皮裂伤。
二、护理评估
（一）生理评估
1. 生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。
2. 意识状态：意识模糊，对答不切题，刺痛能定位。
3. 神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，病理征未引出。
4. 脑脊液漏情况：鼻腔持续流出清亮液体，低头时流量增多；右侧外耳道可见少量淡血性液体积聚。
5. 其他：头皮裂伤已清创缝合，伤口敷料干燥。
（二）心理社会评估
患者因突发意外受伤，对病情及预后存在恐惧和焦虑情绪，担心遗留后遗症影响生活和工作。家属情绪紧张，对治疗和护理知识缺乏了解。
三、护理问题
1. 有颅内感染的危险：与脑脊液漏导致颅内与外界相通有关。
2. 意识障碍：与脑挫裂伤有关。
3. 焦虑/恐惧：与担心病情预后有关。
4. 知识缺乏：患者及家属缺乏脑脊液漏相关护理知识。
5. 潜在并发症：颅内压增高、癫痫等。
四、护理目标
1. 患者住院期间无颅内感染发生。
2. 患者意识状态逐渐改善，神志清楚。
3. 患者及家属焦虑/恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。
4. 患者及家属掌握脑脊液漏相关护理知识。
5. 及时发现并处理潜在并发症。
五、护理措施
（一）预防颅内感染的护理
这是脑脊液漏护理的核心。
1. 体位护理：
o 绝对卧床休息：抬高床头15°～30°，取患侧卧位（本例为右侧卧位），借重力作用使脑组织移向颅底，贴附于硬脑膜漏孔处，以利漏口闭合。
o 避免用力：告知患者及家属避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕、用力排便、剧烈翻身等增加颅内压的动作。
2. 局部清洁与保护：
o 鼻腔护理：用无菌棉签蘸生理盐水轻柔擦拭鼻腔外口流出的脑脊液，避免用棉球或纱条堵塞鼻腔，防止逆行感染。禁止鼻腔吸痰、鼻饲及鼻腔填塞。
o 外耳道护理：用无菌干棉球放置于外耳道口，浸湿后及时更换，保持外耳道清洁干燥。禁止外耳道冲洗、滴药及堵塞。
o 口腔护理：每日2次口腔护理，保持口腔清洁，防止经口腔逆行感染。
3. 预防感冒：注意保暖，避免受凉，防止咳嗽、打喷嚏。
4. 合理使用抗生素：遵医嘱按时、足量使用抗生素，预防感染。
5. 病情观察：密切观察患者体温变化，若出现发热、头痛、颈项强直、呕吐等颅内感染征象，及时报告医生处理。
（二）意识障碍的护理
1. 密切观察意识状态：使用GCS评分法每1～2小时评估一次意识状态，并记录。
2. 保持呼吸道通畅：患者平卧时头偏向一侧，及时清除口腔及呼吸道分泌物，防止误吸。必要时给予氧气吸入。
3. 安全护理：加床栏保护，防止坠床。对烦躁不安的患者，适当约束，避免自行拔除管道或受伤。
4. 营养支持：遵医嘱给予静脉营养或鼻饲饮食，保证营养供给。
（三）心理护理
1. 沟通与支持：护士应多与患者及家属沟通，耐心解释病情及治疗护理措施，鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰。
2. 信息提供：及时向家属反馈患者病情进展和治疗效果，增强其信心。
3. 鼓励参与：鼓励家属参与患者的护理，如协助翻身、喂食等，增强其责任感和信心。
（四）健康教育
1. 疾病知识：向患者及家属讲解脑脊液漏的原因、临床表现、治疗方法及预后，使其对疾病有正确认识。
2. 体位与活动指导：详细说明卧床休息、抬高床头及避免用力的重要性和方法。
3. 饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，保持大便通畅，避免用力排便。
4. 出院指导：告知患者出院后仍需注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动；若再次出现脑脊液漏症状（如鼻腔或外耳道流液），应及时就医。
（五）并发症的观察与护理
1. 颅内压增高：密切观察患者有无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高表现，遵医嘱使用脱水剂，记录24小时出入量。
2. 癫痫：观察患者有无癫痫发作先兆，如突然意识模糊、肢体抽搐等。一旦发作，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道通畅，防止舌咬伤，遵医嘱给予抗癫痫药物。
六、护理效果评价
经过两周的精心治疗和护理，患者病情明显好转：
1. 脑脊液漏停止：住院第10天，患者鼻腔及外耳道脑脊液漏完全停止。
2. 意识清楚：GCS评分恢复至15分，神志清楚，对答切题。
3. 无颅内感染：体温正常，无头痛、颈项强直等感染征象。
4. 情绪稳定：患者及家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理，并掌握了相关的自我护理知识。
5. 无并发症发生：未出现颅内压增高、癫痫等并发症。
患者病情稳定后出院，嘱其定期门诊复查。
七、护理体会
脑脊液漏是颅底骨折的常见并发症，护理的关键在于预防颅内感染。通过严格的体位管理、局部清洁保护、预防感冒、合理使用抗生素以及密切的病情观察，可以有效降低颅内感染的发生率。同时，做好患者及家属的心理护理和健康教育，对于促进患者康复、提高治疗效果也至关重要。在护理过程中，护士应具备高度的责任心和敏锐的观察力，及时发现病情变化并采取相应措施。
总结：本例脑脊液漏患者的护理成功，得益于早期的正确评估、全面的护理计划制定以及各项护理措施的严格落实。特别是在预防颅内感染方面，每一个细节都至关重要。通过团队的密切协作和患者及家属的积极配合，最终实现了良好的护理效果。