中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/4/16,#,中国产科麻醉,现状及,产科,麻醉指南,解读,华中科技大学同济医学院附属,协和医院,麻醉与危重病医学研究所,姚尚龙,2015.03.07,01,产科麻醉,现状,02,产科麻醉指南,解读,03,产科麻醉进展与,思考,04,分娩镇痛进展与,思考,孕产妇众多,二胎开放，经产妇增多,孕产妇年龄逐年增加,双胞胎与多胎激增,流动人口中的孕产妇问题,高危产妇增多,剖宫产率不断增高,分娩镇痛尚未,全面普及,胎儿手术不断增长,母婴安全不容忽视,产科风险大纠纷多,产科麻醉力量不足,中国产科麻醉现状,P,art,1,任重道远,产科麻醉现状,之一,01,育龄妇女,状况,13.6,亿大陆人口中，,已婚待生育女性,人口占,21%,左右，即约有,2.8,亿,，逐年增加,2004-2013,年，,人口出生率,逐年下降，,2013,年为,12.08,2013,年，,出生人口,为,1640,万人,摘自国家统计局,年份,亿人,统计资料来源：,2011,年全国人口和计划生育事业发展公报,产科麻醉现状,之,二,开放单独二胎，经产妇,增多,02,全面开放二胎的政策也在讨论中,产科麻醉现状,之,三,产妇年龄逐年,升高,03,年龄升高后产妇风险,妊娠期,罹患高血压等疾病的几率加大，早产和高危妊娠风险,增加,孕产妇平均年龄（岁）,（不完全统计）,与,2007,年相比，,30,岁及以上累计生育率占总和生育率的比重上升一倍，,15%,30%,2012,年抽样调查显示,产科麻醉现状,之,六,高危产妇,增多,06,肥胖,中国产妇的肥胖比例逐年升高,肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险,因素,肥胖,会引起产妇高血压、糖尿病，严重仰卧位低血压，分娩期胎儿呼吸窘迫，同时肥胖也会导致麻醉穿刺困难,先天性疾病产妇,以前很多患有先天性疾病不适合妊娠的妇女，现在都能受孕妊娠，例如先天性心脏病孕产妇,产科麻醉现状,之,七,产科麻醉剖宫产比率,上升,07,15%,中国,加拿大,日本,19%,50%,7.3%,W,H,O,推,荐,2004-2013,年,人口出生率下降，但剖宫产比例增加,46%,剖 宫 产 率,12.08,人 口 出 生 率,2013,年,2013,年,部分医院甚至达到,80%,以上,40%,选择剖宫产者仅为害怕分娩期疼痛,摘自中国国家统计局,&,卫计委,产科麻醉现状,之,八,分娩镇痛尚未全面,普及,08,国外,分娩镇痛率,我国,分娩镇痛率,美国,85%,英国,90,%,法国 儒,凡尔纳大学妇产医院,96%,北京妇产医院,30,%,北大妇产儿童医院,45%,南京市妇幼保健院,96,%,分娩,镇痛仅占分娩总数的百分比,三级医院,16%,二级医院,1%,2002,年湖北省科技进步三等奖,1,项（项目负责人,姚尚龙）,项目名称,：低浓度,罗哌卡因产妇自控可行走硬膜外分娩镇痛的临床研究（证书编号：,2002J-172-3-102-085-R01,）,疼痛问题已引起世界范围的关注,产痛,成为疼痛治疗的重要,组成部分,2004,年,10,月,11,日,第一,个“世界镇痛日”,世界卫生组织,(,WHO),确定,:,2015,年“人人享受生殖健康”,的,全球共同,奋斗目标,提出,：,“,分娩镇痛,人人有权享受”的口号,产科麻醉现状,之,九,胎儿手术不断,增长,09,新的挑战,-,胎儿手术,武汉协和，,2010,产科麻醉现状,之,十,WHO,孕产妇死亡率实况报道,第,348,号,2014,年,5,月,2013,年，,28.9,万名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡,每天,约有,800,名妇女死于与妊娠和分娩有关的可预防,疾病,所有孕产妇死亡有,99,发生在,发展中国家,生活在农村及较贫困地区的妇女，孕产妇死亡率,较高,少女面临的妊娠并发症和妊娠死亡风险比年长妇女,大,在分娩前后和分娩期间，熟练的护理可挽救妇女和新生儿的,生命,1990,年至,2013,年，世界各地的孕产妇死亡率下降了近,50,%,孕产妇安全,不容忽视,10,产科麻醉现状,之,十,孕产妇安全,不容忽视,10,孕产妇死亡率较高：,2009,年：,31.9/10,万,，较,1990,年，降低,66.4,%,2015,年目标：,23.7/10,万,（,千年宣言,）,2013,年：下降至,23.2/10,万,(,千分之,0.232),提前完成目标,（,2014,全国妇幼卫生工作会通报）,1990-2011,年监测地区孕产妇死亡率（,1/10,万）,中国的医疗卫生事业,白皮书,2014,年，世界卫生组织发表在英国,柳叶刀,杂志上的另一份研究报告指出，,约,28,的孕产妇死亡由糖尿病、艾滋病、疟疾和肥胖等孕产妇本身原有病状导致，而怀孕加重了这些病状对身体健康的影响,。在其他,导致,孕产妇死亡的原因中，,严重失血,（多数在,生,产,及之后）,占,27,；怀孕,导致的高血压,占,14,；,感染占,11,；难产,和其他直接原因,占,9,；,堕胎,并发症占,8,产科麻醉现状,之,十一,产科风险大纠纷,多,11,产科麻醉相关并发症的发生率较高。即使在美国医疗行业巨额赔偿的案件中，产科麻醉也位居高位,各地区产科麻醉水平差距明显，特别是农村和中、西部薄弱地区围产期母婴安全水平较低,2007,李丽云,事件,2014,广州某妇产医院,法律问题，依法,解决,国家层面,建章立,制,卫计委出台细则,医院、医生按规章制度，保护自己,产科麻醉现状,之,十二,产科麻醉力量不足,12,截止,2012,年,，全国,设有妇产科的综合医院,13000,余家,妇幼保健院所,3044,余家,（,3021,家，,2005,）,在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前三名,麻醉医生每天需要完成大量的产科手术麻醉和分娩镇痛,产科麻醉医生的工作任务繁重：,产妇分娩麻醉和镇痛,新生儿复苏急救以及胎儿手术麻醉,高危产妇围产期医疗中的重要力量,产科麻醉一直是麻醉学领域里的一个重要组成部分,1640,万,孕产妇,?,万,麻醉医师？,01,产科麻醉,现状,02,产科麻醉指南,解读,03,产科麻醉进展与,思考,04,分娩镇痛进展与,思考,01,历史沿革,国外产科麻醉沿革,国内产科麻醉沿革,02,产科麻醉指南解读,妊娠期生理改变,麻醉药对孕妇、胎儿影响,产科麻醉前评估与麻醉,选择,高危产妇麻醉要点,产科麻醉指南解读,art,2,P,指南解读之,历史,沿革,国 外,01,1999,年，美国产科麻醉学会发表产科麻醉的临床指南,（,Practice Guideline for Obstetrical Anesthesia,）,此后，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或,更改,2006,年，产科麻醉实践指南：,ASA,产科麻醉特别工作小组最新报告,Directed by Committee on Standards and Practice Parameters.Approved by the House of Delegates on October 18,2006,.,2007,年，,ASA,和,ACOG,发布产科麻醉基本要求。,2013,年修订该,联合声明,欧洲相关研讨,（产科麻醉错误防范）,指南解读之,历史,沿革,国 内,02,新中国成立后,2,年,1959,年,1952,年,1964,年,山东省成立了“无痛分娩法推行委员会”,“无痛分娩”已被提到议事日程，但比,1853,年伦敦,John Snow,为英国伊丽莎白女皇成功地使用氯仿吸人分娩镇痛晚了,100,年,有关于针灸分娩镇痛的报道,现北京大学医学院第一附属医院张光波，在南京召开的第一届全国麻醉学术会议上报道采用低浓度普鲁卡因,连续硬膜外阻滞用于无痛分娩,建立中国自己的产科麻醉,指南,中国人口多，病情复杂,麻醉水平参差不,循证医学在产科麻醉的应用，寻找最新最佳的证据指导临床工作,加强产科麻醉的专科培训，提高在处理复杂特殊病情的处理水平,中国产科麻醉,指南,定义,：,临产,前后（包括经阴道、经腹分娩、胎盘娩出和产后输卵管结扎）的各种麻醉镇痛,处理,目的,：,促进,产科病人的麻醉管理质量，通过降低各种麻醉相关的发病率和严重并发症来提高病人的安全性舒适,度,焦点：,孕妇,临产后、各种分娩过程中的麻醉处理以及产后护理和镇痛的,选择,主要相关的人群,是指（但不是仅限于此）,分娩,中和分娩后的产科病人。指南不适用于孕期实施外科手术的孕妇、妇科病人、合并慢性疾病（如合并有严重的心、肾、神经系统疾病）的,孕妇,麻醉医生和麻醉工作相关人员,实施,指南解读之,总,述,1,妊娠期生理,改变,2,麻醉药对母体、胎儿及,新生儿的,影响,：,1,）麻醉性镇痛药,2,）镇静安定药,3,）全身麻醉药,4,）局部麻醉药,3,剖宫产的麻醉,1,）麻醉前的评估,2,）剖宫产麻醉注意事项,3,）麻醉方法,4,）高危妊娠产科,麻醉,中国产科麻醉临床,指南,2008,3,剖宫产的麻醉,1,）麻醉前的评估,2,）剖宫产麻醉注意事项,3,）麻醉方法,4,）高危妊娠产科,麻醉,4,分娩镇痛,1,）椎管内阻滞的时机,2,）椎管内阻滞的药物及浓度,3,）连续硬膜外镇痛（,CEA,）,4,）联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞,5,）可行走式分娩镇痛,6,）病人自控的硬膜外镇痛（,PCEA,）,7,）椎管内阻滞对子宫收缩的影响,8,）椎管内阻滞对分娩方式的影响,9,）分娩镇痛的,管理,指南解读,之一,妊娠期间孕妇生理的,改变,01,凝血、血液系统,呼吸,循环,消化,神经,泌尿,其它,指南解读,之,二,麻醉药对母体、胎儿及新生儿的,影响,02,母体至胎儿的药物弥散,率,取决于,以下,因素,:,弥散系数,弥散,面积,弥散,屏障厚度,母体,胎儿血管游离药物浓度,胎盘药物,运输,弥散系数：,依赖于生理特性，,如,分子量，脂溶性，离子化程度,肌松药,脂溶性低，离子化程度高，不易透胎盘,非离子化药物脂溶性高易透过，,局麻药和阿片类药,为弱碱，离子化程度较低，有较好脂溶性,分子量,500,道尔顿易透过（大多数,麻醉药,），,500-1000,道尔顿较不易透过,部分药物,特性,布比卡因,罗哌卡因,左旋布比卡因,利多卡因,氯普鲁卡因,哌替啶,芬太尼,吗啡,瑞芬太尼,布托啡诺与纳布啡,曲马多,罗哌卡因在产科麻醉中的,应用,麻醉效果和对运动神经阻滞呈剂量依赖性,罗哌卡因心脏毒性小，对母胎较安全,收缩血管，无需用肾上腺素,临床应用剂量大于布比卡因,常用浓度与剂量：,硬膜外麻醉,0.5,0.75,，最大浓度,1.0%,蛛网膜下腔：,10,15mg,PCEA,：,0.15%-0.2%,以下,Sanders，,Anaesthesia,.2004;59:988-92,Khaw KS，,Anesthesiology,.2001;95:1346-50.,De Negri P,Anesth,Analg,.2004;99:45-8.,Al-Khalaf B,Acta,Neurochir,(Wien).2003;145:11-6.,Kawai K,Masui,.2004;53:1381-5.,Jagta s,et al.,India journal of anaesthesia,2014,58(4):442-6.,成人手术后疼痛处理专家共识,2014,指南解读,之,三,病史,和体检：,产妇,的病史和体检方面，基本与美国产科麻醉的临床指南要求一致。但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。如果选择区域性麻醉，应进行必要的背部和脊柱检查。特殊产科病人，为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体情况进行讨论。在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系的联系,麻醉前的评估,指南解读,之,三,1,、困难气道；,2,、反流误吸；,3,、胎儿评估；,4,、血小板计数；,5,、胎心监测,；,麻醉前的评估,指南解读,之,三,心肺功能评估，困难气道评估,困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因,孕产妇困难插管约为,1/250,，是其它人群的十倍,困难气道,PRACTICE GUIDELINES FOR OBSTETRIC ANESTHESIA,An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia*,(Last amended on October 18,2006),指南解读,之,三,至于,胎儿心率的监测，在美国，对妊娠超过,20,周的产妇实施区域性麻醉的前和后，都应由专业人员监测胎儿的心率。但不主张进行全程胎心,监护,根据我国,国情，麻醉,前后应进行胎心,监测,胎儿心率的,监测,指南解读,之,三,是否应对每个产妇做血小板检查，曾经有过争议。在美国，对健康的产妇不需要常规做血小板的检查。但对患有能改变血小板浓度疾病（譬如：妊娠高血压）的患者应做血小板的检查。因此，临床决策应根据每个患者的具体情况而定。根据我国国情，所有产科病人必须检查血常规，包括血小板计数和血型，必要时应作凝血功能,检查,产妇的血小板,检查,指南解读,之,三,不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧,),准备麻醉机（即使是采用局部麻醉）和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助,治疗,预防,大出血，建立快速输液输血通道,麻醉前相关处理,PRACTICE GUIDELINES FOR OBSTETRIC ANESTHESIA,An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia*,(Last amended on October 18,2006),指南解读,之,三,硬膜外麻醉、腰麻、腰硬联合麻醉（,CSE,）、,DPE,全麻，较少用,麻醉方式的选择有赖于：,剖宫产的原因,(,急症等,),患者要求,麻醉医师的综合,判断,:,对患者安全舒适,对新生儿镇静作用最小,优化手术医生的工作条件,剖宫产麻醉方式的选择,指南解读,之,三,全麻相关的死亡率非常高,(Hawkins 1997,Hibbard 1996,Rasmussen 1994),全麻的其他危害,:,Failed endotracheal intubation,Postoperative nausea and vomiting,Sedation of the baby+,Lower APGAR,剖宫产手术全麻的危害,指南解读,之,三,硬膜外麻醉,蛛网膜下腔阻滞,CSE,（腰硬联合阻滞）,椎管内麻醉的比较与要点,指南解读,之四,病情进展迅速，风险大，死亡率高,母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或,DIC,，全身麻醉是较安全的选择,如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管内阻滞,抗休克，容量治疗,DIC,救治,小剂量肝素,前置胎盘和胎盘早剥手术麻醉,处理,指南解读,之,四,妊娠高血压综合征是妊娠期特有的疾病，其中较为严重的是先兆子痫和子痫,麻醉选择的原则应按患者相关脏器受损的情况而定,麻醉力求平稳，减轻应激反应,四,无时可选择硬膜外,-,降压、扩血管；,无,DIC,；,无,昏迷；,无,休克；,无,凝血障碍,；,妊高症产妇的麻醉,处理,Hawkins,Anesthesiology,1997;86:273,指南解读,之,四,剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极,高,羊水栓塞,的病理生理特点主要,为：,过敏性,休克,急性,呼吸循环衰竭,急性,弥散性血管内凝血（,DIC,）等,术中羊水栓塞的,处理,早期治疗：,1,、抗过敏：氢化可的松；,2,、控制呼吸；,3,、肺动脉高压：氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明、前列腺素,E1,4,、抗休克：补充血容量、纠正酸中毒、给予血管活性药物；,5,、,DIC,：早期小剂量肝素；新鲜血，补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆；,6,、预防心力衰竭，强心药物、利尿剂；,7,、产科及其他支持对症,处理,01,产科麻醉,现状,02,产科麻醉指南,解读,03,产科麻醉进展与,思考,04,分娩镇痛进展与,思考,进展与思考,之一,产科患者的“饮食”,问题,01,可以喝，但别吃,进展与思考,之,二,产科患者的“半或全”,问题,02,PRACTICE GUIDELINES FOR OBSTETRIC ANESTHESIA,An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia*,(Last amended on October 18,2006),全身麻醉时的产妇死亡率要比区域性麻醉时的产妇死亡率高,在全麻下出生的新生儿的评分（,Apgar Score）,比在区域性麻醉下出生的新生儿的亚普格氏评分低,因此产科麻醉椎管内阻滞是首选，除非有禁忌症,对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管,进展与思考,之,三,产科患者的“气道”,问题,03,据美国,1979,1990,年的一项表明,有困难，,不是,那么困难！,全麻死亡率为阻滞麻醉的,16.7,倍,(31/,百万,vs 1.9/,百万,),，麻醉相关死亡主要原因：,缺氧、困难气道或气道不畅以及妊娠引起的相关改变包括,FRC,VO2,口咽水肿。,Hawkins.Anesthesiology,1997,86(2):277.,Failed intubation occurs in 1 out of 250 cases of general anesthesia administered to pregnant patients.This rate is approximately 10-fold higher than it is in the nonpregnant population.,Hawkins,Anesthesiology,2002:1046,1991,1996,年,产妇分娩中麻醉相关死亡率全麻是区域阻滞的,6.7,倍,进展与思考,之,四,临床决策应根据每个患者的具体情况而定,根据我国国情，所有产科病人必须检查血常规，包括血小板计数和血型，必要时应作凝血功能,检查,血小板减少患者的“凝”,问题,04,纠结的血小板,PAT,（妊娠相关性血小板减少症）,ITP,HELLP,肥胖产妇和多胎产妇的“大”,问题,05,多胎妊娠,的“大”问题,子宫大而胎儿小,1,）术前可能发生早产、子宫破裂；,2,）术中仰卧性低血压；,3,）术后子宫体积较大，容易出现官缩乏力而导致产后出血；,3,）胎儿早产且体重不均，常需要麻醉医生,救治,肥胖“大”问题主要是：,产妇体型大常合并高血压、糖尿病，麻醉穿刺和气管插管困难以及分娩期胎儿呼吸窘迫,进展与思考,之,六,先兆子痫妊高症产妇的“高”,问题,06,美国：先兆子痫是产妇妊娠相关性死亡的主要原因，其死亡原因通常是脑血管意外，先兆子痫在孕妇中的发病率为,6,8%,，其中,25%,为重,度,英国：,2006-2008,年死于先兆子痫或子痫的产妇占所有死亡产妇的,8/19,，麻醉管理不善与产妇死亡亦,有关,麻醉科医师应积极参与高危产妇的分娩，,成为治疗危重症产妇治疗小组中的一,员,凝血功能,异常,或,PLT,50109/L,全身麻醉,凝血功能,正常,或,PLT,50109/L,椎管内麻醉,（首选）,一般情况、凝血功能,PLT,计数、颅内压,进展与思考,之,七,哮喘产妇的“肺”,问题,07,妊娠合并呼吸系统疾病患者行剖官产术时，,麻醉方法的选择应根据合并症的轻重程度而定：,因疾病导致思者呼吸困难时，应选择,全身麻醉,呼吸系统疾病处于非急性期或非活动期的患者仍应选择硬膜外麻醉，但必须保证呼吸道,通畅,进展与思考,之,八,前置胎盘和胎盘早剥产妇的“血”,问题,08,在我国产科出血死亡率在逐年下降，但出血导致死亡仍占死亡率,第一位,TEG,和实验室检查,各有利弊,TEG,快,实验室检查相关性更好,进展与思考,之,九,羊水栓塞的“急”,问题,09,羊水突然进入母体血循环引起的急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重,并发症,其核心问题是妊娠过敏反应综合征,欧美国家发生率：,6.1-7.7/100000,我国发生率：,1/8000-/80000,进展与思考,之,十,濒死期剖宫,产,10,对于极危重濒死期孕产妇,，,这,是一个长久以来艰难的抉择：,优先抢救母亲还是优先抢救胎儿？,5,分钟剖宫产,进展与思考,之“,1+2+3,”,计划,2014,年“无痛分娩中国行”提出的,“高级产科麻醉,1+2+3,计划”,值得借鉴,一个,二个,三大,高危产科门诊,产房应急机制,高危产科人群的阴道分娩,疑似前置胎盘,/,植入性胎盘,/,穿透性胎盘,孕期需要非产科手术,产妇有心脏疾病或严重肺部疾病,出血性疾病、血小板减少症、各种原因所致的肝硬化,有恶性高热病史或既往有其他麻醉并发症,有背部手术史、慢性腰痛、神经系统疾病或其他可能产生的椎管内阻滞相关并发症,高危产科麻醉门,/,会诊,制度,一,个,需要麻醉医师,24H,值守！,非上述疾病范围、不能确定是否需要会诊的,应急,机制,两,个,产后大出血预防、预警、应急机机制,5,分钟即刻,剖宫产机制,需要麻醉医师,24H,入驻产房！,减少三大高危产妇剖宫,产,三,大,麻醉下外倒转,疤痕子宫阴道试产,子痫前期,阴道产,麻醉下外,倒转,一,份,2011,年全年,12,个月中国,14,个省份,39,家医院,(,包括,20,家三级医院及,19,家二级医院,),112,，,138,例住院分娩产妇的临床资料,显示：初产妇,90971,例,(81,),，经产妇,21167,例,(19,),，其中剖宫产率,54.5,%,剖,宫产指征构成比由高到低依次为无指征,(24.6,),、胎儿窘迫,(12.5%),、头盆不称,(11.8,),、瘢痕子宫,(10.4,),、,臀位及横位,(5.8,),、产程异常,(5.7,),、巨大儿,(5.6,),麻醉下外倒转成功率更,高,（,60%vs 38,%,）,全程需要麻醉医师介入！,24H,入驻产房！,疤痕子宫阴道,试产,定义,2006,年美国高危产妇协作网,择期剖宫产,需要麻醉医师,24H,入驻产房！,随着胎次增加，择期剖宫产风险增大！,疤痕子宫试产成功产妇的并发症率比择期再剖宫产的低！,进展与思考,之前沿,研究,超声辅助穿刺技术在妇产科椎管内麻醉中的应用,DPE(dural puncture epidural),的应用,产科椎管内麻醉中升压药的使用,产科围手术期中抗生素的使用,产科麻醉容量,治疗,国内外产科麻醉相关,研究,超声辅助穿刺,DPE,升压药,抗生素,麻醉容量,超声辅助穿刺技术在妇产科椎管内麻醉中的,应用,超声用于妇产科的椎管内麻醉也已经开始应用,最近公布的对照研究中，超声辅助下的硬膜外穿刺技术较传统的手法定位能更显著的提高穿刺成功率和麻醉效果,研究,一,Identification,of the lumbar interspinous spaces:palpation versus ultrasound.Anesth,Analg,2008,106:538-40,DPE,的,应用（,穿破硬膜的硬膜外麻醉,）,研究,二,A randomized trial of dural puncture epidural technique compared with the standard epidural technique for labor analgesia.Anesth Analg,2008,107:1646-51,.,“Dural puncture epidural”(DPE)technique,This technique involves performing a dural puncture(needle-through-needle technique after locating the epidural space),without the injection of intrathecal drugs.,Local anesthetics and opioids are administered only into the epidural space.,This DPE technique(using a 25-G spinal needle through the Touhy needle immediately before the initiation of epidural analgesia)has recently been found to improve the subsequent functioning of the labor PCEA.In particular,the authors reported better sacral spread,quicker onset,and less unilateral pain relief laboring nulliparous patients.,与腰硬联合麻醉相比较，,DPE,采用更细的穿刺针，对机体的损伤更小，起效更快,而且不增加术后头痛发生率,产科椎管内麻醉中升压药的,使用,研究,三,A randomized double-blinded comparison of phenylephrine and ephedrine infusion combinations to maintain blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery:the effects on fetal acid-base status and hemodynamic control.Anesth Analg,2008,107:1295-302,.,椎管内麻醉最常见的并发症就是低血压，传统使用的升压药是麻黄碱,ASA2006,年的产科指南中已经明确了去氧肾上腺素在产科麻醉中的使用,在最近的一项临床随机双盲的研究中，去氧肾上腺素较麻黄碱能更好的升高血压，改善胎儿的酸碱平衡,麻黄素,新福林,VS,麻黄素：常用的脊麻低血压治疗药,优点：起效快、温和、不引起子宫动脉收缩；,不影响胎儿,PH,缺点：有报告可直接进入胎儿体内，导致心动,过速、氧代谢增加。,Cooper,研究表明：使用麻黄素后，脐动脉血,PH,和,BE,为负值，麻黄素均不如新福林（苯肾上腺素,）,脐动脉血,PH7.0-7.2,，血,SBE-12 mmol,L,是新生儿不良重要指标,英国：因感染死亡的产妇病人由,2003-2005,年的,0.85,10,000,升高至,2006-2008,年间,1.15,10,000,感染已经成为产妇死亡中最直接的因素，因此最近几年，围手术期中的预防性抗生素的使用和时机越来越受到重视,最近的一项回顾性队列研究中，切皮前预防性使用抗生素能将术后感染率从以前的,6.4%,降到,2.5,%,产科围手术期中抗生素的,使用,研究,四,Effect of a change in policy regarding the timing of prophylactic antibiotics on the rate of postcesarean delivery surgical-site infections.Am J Obstet Gynecol,2008,199:310,e1-5,术前输入胶体液可以有效的改善母体低血压,有研究表明,Co-load,的效果优于,pre-load,1000 ml,晶体,Coload,效果优于,500 ml,胶体,Pre-load,使用晶胶体均可改善母体血压，必要时需合用血管收缩药物,近期，越来越多的研究表明，监测,Uterine blood flow,相对来说更准确,产科容量治疗,进展,研究,五,01,产科麻醉,现状,02,产科麻醉指南,解读,03,产科麻醉进展与,思考,04,分娩镇痛进展与,思考,发表,享受无痛分娩产妇比例不到,1,-,我国推广无痛分娩,的文章,2004,年,12,月,19,日,人民日报,产科麻醉之分娩镇痛,P,art,4,分娩镇痛,方法,局部麻醉,骶管阻滞,硬膜外镇痛,腰麻,-,硬膜外联合镇痛,静脉自控镇痛,吸入麻醉镇痛,充分镇痛,尽量少的运动阻滞,分娩镇痛,方法,特点,：根据,孕妇的运动能力来定义，同时要求提供满意的镇痛,优点,：运动神经,影响轻微，孕妇可自如行走，自由体位分娩，而行走可能会缩短产程,可行走式分娩镇痛,(AEA),0.1,罗哌卡因行硬膜外阻滞,时,既,可提供满意,的镇痛,又充分保留孕妇运动能力,姚尚龙 临床麻醉学，,2003,8:469-472,CADD-Solis Pump,分娩镇痛,进展与思考,01,孕产妇及家属对分娩镇痛的认知程度和教育水平,产科医生和助产士对分娩镇痛的认可和接受程度,麻醉科积极开展新业务的热情和参与意识,在我国某些地区医疗费用也是突出的问题,我国开展分娩镇痛中遇到的,问题,分娩镇痛,进展与思考,01,MDT,（临床多学科治疗团队）下的分娩镇痛？,？,我们的战友,产科,医生在哪里？,300,余场讲座！,分娩镇痛在哪里？,NO ONE,！,国际交流,合作,中美,产科麻醉,四方,Four,Obstetric Anesthesia Societies in China and the United States,：,中华,医学学麻醉学分会产科麻醉学组,The Chinese Society of Anesthesiology Obstetric Anesthesia Committee,无,痛分娩中国行,No Pain Labor&Delivery Global Health Initiative,北美,产科麻醉和围产医学会,The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology,美国麻醉医师学会产科麻醉委员会,The American Society of Anesthesiologists Committee on Obstetric Anesthesia,The Statement of the 2014 China-USA Obstetric Anesthesia Four Society*Meeting in Toronto,2014,年多伦多中美产科麻醉四方最高级会议联合公报,四方一致同意并倡导,：,麻醉,医生具有所有生命体征专业管理的神圣职责，包括产痛。是产房医疗团队中不可缺少的一分子。有责任和义务为母婴生命安全做出自己的贡献；,椎管,内分娩镇痛是产科麻醉的基本组成部分，全面开展以提高母婴安全为核心的产科麻醉对围产医学意义重大，不仅仅是不可质疑麻醉专业发展的长期目标，还是义不容辞的；,产科,麻醉的发展面临多学科，跨行业，文化习俗方面的挑战。必须遵循医学伦理的一贯原则：不以牺牲母婴安全为代价；,全面,开展四边，并包括中华围产医学会和中国妇幼保健协会更多边的合作交流，为人类围产医学作出自己应有的贡献,分娩镇痛,进展与思考,01,产科麻醉学组的,工作,康乐分娩镇痛全国推广项目学习班,是由首都,医科大学附属北京妇产医院麻醉科,世界疼痛医师协会中国分会分娩镇痛专业委员会主办,分娩镇痛,进展与思考,01,2006,年，美国西北大学发起的公益性医疗活动,推行安全有效的椎管内分娩镇痛，改变中国高剖宫产率和低分娩镇痛率的现状，提高产妇、胎儿及新生儿的安全性,10,年内，帮助建立,10,个以上培训基地,将椎管内分娩镇痛率提高,10,，,每年,让,150,万产妇受益,发起,目的,计划,已在,10,家医院产房一线工作,1080 h,，讲课百场，累计,170,多人次参加,“无痛分娩中国行”,分娩镇痛,进展与思考,01,转变观念，转变孕妇对分娩镇痛的认知，才能促进椎管内麻醉分娩镇痛的开展,规范分娩镇痛治疗方案，合理的治疗方案是安全的保障,合理有效的医院管理，医院管理者必须做好组织、协调工作，使相关科室能够在友好的气氛中共同协作,提高麻醉医生待遇和水平：,推广分娩镇痛应采取的,措施,明确麻醉科医师和助产士的分工职责,提供理想的工作场所和待产环境,规模化的开展，需要更多的麻醉医师的参与，需要抽出一组人,(4,人左右,),单独,24,小时轮流值班,需要高年资、经过无痛分娩专科培训的医生参与,分娩镇痛,进展与思考,02,文献,证明，无,指征的非自然产,(,剖宫产、器械产、侧切,),增加母婴死亡率、并发症发生率及医疗费用,等,母婴安全关键性指标的改善，让讨论的焦点不再是安全与否，而是“椎管内分娩镇痛让母婴更安全,?”,。在这一结论被公认前，“麻醉医师,24 h,进驻产房让母婴更安全”或许更为,贴切,椎管内分娩镇痛的,优势,分娩镇痛,进展与思考,03,大规模的临床和研究证明，目前常用的分娩镇痛方法对孕妇是安全有效的,各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表明，目前常用的分娩镇痛方法对胎儿没有明显的不利影响,分娩镇痛对母婴安全性的,影响,分娩镇痛,进展与思考,03,分娩的发生、发展及完成由胎盘胎儿分泌的一系列激素所决定,“胎盘,-,胎儿”是一个相对独立的“系统”，对外界环境的变化有一定抵御能力,研究证明，分娩镇痛没有影响胎盘胎儿这一“系统”中各种激素的分泌,分娩镇痛对分娩机制的影响,姚尚龙 中华麻醉学杂志，,2004,3:237-239,分娩镇痛,进展与思考,04,没有麻醉医师驻守产房，没有产房护士助产士努力，没有产科医师配合，没有产房各个部门的及时交流，没有医院完善的急救系统，母婴安全就无法,保障,目前，国内鲜有麻醉医师,24h,进驻产房的医院。如此一来，不但分娩镇痛率徘徊在,20,，而且可能延误抢救如胎儿窘迫、羊水栓塞、子宫破裂和产后大出血等威胁母婴生命的,机会,麻醉医师进产房,分娩镇痛,进展与思考,04,美国产科麻醉发展史可以给大家一些,启示：,1942,年,Robert Hingson,首次将硬膜外镇痛用于产科，,1953,年美国麻醉医师建立了,Apgar,评分系统，,1968,年成立美国产科麻醉和围产医学会，到,80,年代广泛开展分娩镇痛。,美国麻醉医师学会的,1988,年第,1,版,椎管内产科麻醉管理条例,、,1999,年第,1,部,产科麻醉临床指南,、,2007,年,产科麻醉行业指南,和第,2,部,产科麻醉临床指南,、,2011,年正式成立产科麻醉亚专业。,1971,年美国妇产科学院呼吁麻醉医师进产房，,2003,年,12,月的,产科镇痛临床指南,重新定义了分娩镇痛产妇的第二产程，,2004,年,7,月慎重地告诫产科医师“眼睁睁地看着产妇经历已经证实为有害的产痛是极不人道的”，,2006,年废除对产程早期椎管内分娩镇痛的,限制,麻醉医师在产房的发展,分娩镇痛,进展与思考,05,提早实施（宫口达,3 cm,？,）可改善镇痛效果，且与母体、新生儿并发症,不相关,目前专家意见倾向于只要母亲有止痛的要求就可以开始实施分娩镇痛,镇痛时机,分娩镇痛,进展与思考,06,2011,年,Cochrane Database Systemic Review,报道发现，初产妇的第一产程并没有受到影响,18.51,min(95,CI:12.91,49.92),，,2 981,例产妇,11,项研究,，第二产程延长,13,66 min(95,CI:6.67,20.66,),，,4 233,例产妇,13,项研究,2003,年美国妇产科学院把采用椎管内分娩镇痛的初产妇第二产程安全期限延长到了,3 h,，经产妇延长到了,2h,2009,年美国医学科学院的一项,14,所院校大规模临床调查，得出了目前世界上最具权威的结论：第二产程的长短不应该单独由时间,决定,重新