临床药物研究与循证治疗.pptx

,2016/4/11,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,临床药物研究与循证治疗,第三军医大学西南临床医学院,药剂科 夏培元,Contents,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,4,临床试验证据评价,Part,5,决策,目录,过,渡,页,Transition,Page,01,引言,PART 1,引言,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,4,证据的评价,Part,5,决策,我到底有,没,有病?我,该,不,该,吃,药,?,这种药效果好吗？,我一定要,开,刀,吗？,我,还,能活,多久？,￥,#&.?,医生，请问,PART 1,引言,据统计：第一线的临床医生平均每周会遇到,60,个不同的需要回答的问题。每一个病人可能同时存在多个临床问题需要回答。,如何高效的完成工作：,证据优先解决,的是最重要最关键的问题，对没有证据作为答案的问题，经验，常识、推理就起着主要的作用。,大量临床问题还没有答案，迫切需要更多的研究。,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 1,引言,对同一疾病或病情，不同地区医生采用的方法差异极大，缺乏证据证明谁更正确？,一些疗法理论有效但实际无效或害大于利,一些疗法似乎无效而实际上利大于害,动物试验结果不能直接推广于人体,一些疗法有效，但其机理暂无法在理论上解释清楚,What to do?,who else can i believe in?,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 2,成功案例,1.,探索血糖目标与并发症的重要临床研究,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 2,成功案例,强化血糖控制可以减少,1,型和,2,型糖尿病微血管并发症的发生率。,高血糖和发生心血管疾病的危险性呈连续性相关，,HbA1c,每降低,1%,，发生,AMI,危险性下降,12%,。,英国前瞻性糖尿病研究（,UKPDS,）,-,首,个针对心脑血管疾病患者强化降糖治,疗的,大型,RCT,研究,UKPDS,研究一直被许多学者视为降糖治疗降低心血管风险的主要证据来源。,HbA1c,是否越低越好？,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 2,成功案例,ACCORD,、,ADVANCE,和,VADT,研究分析,特征,ACCORD,ADVANCE,VADT,研究样本量,10251,11140,1791,T2DM,病程,10,年,8,年,11.5,年,基线,Hb,A1c,8.3%,7.5%,9.4%,HbA1c,达标,6.4%vs.7.5%,6.5%vs.7.3%,6.9%vs.8.4%,CVD,事件,RR,0.90(0.78-1.04),0.94(0.84-1.06),0.88(0.74-1.05),死亡率,RR,1.22(1.01-1.46),0.93(0.83-1.06),1.07(0.80-1.42),强化降糖治疗未能降低大血管并发症风险和全因死亡率，相反,ACCORD,研究中，强化组有较高的心血管及总体死亡率。,N Engl J Med 2008;358:2545-59.,N Engl J Med.2009;360(2):129-139.,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 2,成功案例,ADA,、,AHA,和,ACC,三大学会,通过对,ADVANCE,，,ACCORD,及,VADT,研究结果，提出建议：,一般来说，,HbA1c,适当的目标值为,7%,。,一些患者应采用个体化的血糖目标值：,Diabetes Care 2009,32:187-192,HbA1c,目标值低于,7%,：,T2DM,病程短，预期寿命长且不伴有明显心血管疾病患者，可从中获得更多微血管益处。,HbA1c,目标值大于,7%,：具有严重低血糖病史，预期寿命短，,T2DM,病程长，具有更多微血管和大血管并发症的患者。,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 2,成功案例,目前唯一一个被证实可降低心血管风险的降糖药,恩格列净,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,Zinman B,et al;EMPA-REG OUTCOME Investigators.Empagliozin,cardiovascular outcomes,and mortality in,type 2 diabetes.N Engl J Med.2015;373:2117-28,恩格列净可使,2,型糖尿病患者心血管（,CV,）死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中风险显著降低,14%,。,使全因死亡率显著降低,32%,、心衰住院率显著降低,35%,。,包括糖尿病酮症和骨折在内的严重不良事件风险均无明显增高,，但泌,尿生殖系统感染发生率显著增高（,6.4%vs 1%,，,P0.001,）。,Primary and Secondary Cardiovascular Outcomes,after using Empagliozin,10mg or 25mg daily,vs placebo in patients with type 2 diabetes and CVD,PART 2,成功案例,2.,罗格列酮心血管安全性系列事件,03,02,01,2007,年新英格兰医学杂志发表关于罗格列酮的荟萃分析，纳入,42,个临床试验，结果提示使用罗格列酮可能增加心脏疾病风险，导致与心血管相关死亡率增加。,December,16,2015,November,25,2013,2009,年完成的一项用于评估罗格列酮心血管安全性的大型研究（,RECORD,研究）：显示罗格列酮组与二甲双胍,+,磺脲类组发生心血管住院事件和心血管死亡事件风险相似（,HR=0.99,，,P=0.93,）,September 26,2010,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 2,成功案例,3.,西地那非用于治疗肺动脉高压,01,02,03,06,05,04,1989,年，西地那非以其枸橼酸盐的形式被推入全面临床前研究，并在,1991,年进入临床研究，用于治疗高血压和心绞痛,1993,年中 作为治疗心血管疾病的药物，西地那非的临床研究正式宣告失败,1994-1997,年 开展了,21,个独立的总共超过,4500,名受试者的西地那非治疗,ED,临床研究,1998,年美国,FDA,批准西地那非上市，用于,ED,的治疗,2002,年进行了针对肺动脉高压的多国家的随机对照临床研究（,SUPER-1,）,2005,年美国,FDA,和欧洲,EMEA,批准西地那非治疗肺动脉高压,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 2,成功案例,Experience is not reliable.Medical interventions,old or new,should all be scientifically evaluated.Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start.Medical practice should all be based on effective interventions.,经验是不可靠的，医学干预，,不管新旧，,都应接受严格的科学评估。应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。,所有医学干预都应基于严格的研究证据之上。,以上实例的重要启示,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,过,渡,页,Transition,Page,03,临床研究,&,循证医学,PART 3,临床与循证,临床研究为循证医学实践提供证据,循证医学为临床研究提供研究题目和方法学,提出需要研究的临床问题（从循证实践中来）,提供研究设计与实施的方法学标准,要求研究的设计应从患者的需要出发,循证医学需要临床研究提供证据,临床研究需要循证医学的研究方法学指导以提高质量及从循证实践中发现提炼待研究的问题,开展高质量临床研究是实践循证医学一个重要方面,临床研究与循证医学的关系,We are family!,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 3,临床与循证,临床研究类型,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 3,临床与循证,临床研究类型的论证强度,分类,亚型,论证强度,试验性研究,1.,随机对照试验,2.,半随机对照试验,3.,交叉试验,4.,自身前后对照试验,5.,非随机对照试验,强,观察性研究,分析性研究,7.,队列研究,8.,病例对照研究,描述性研究,9.,现况研究,10.,综述或专家意见,中,弱,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 3,临床与循证,原始研究,观察性研究,描述性研究、分析性研究,研究对象所具有的特征是客观存在的，研究者不能随机分配研究因素予观察对象。,只能依据全面客观的描述或精心设计的方案对人群现象进行分析、比较归纳和判断，以揭示事物间的联系。,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 3,临床与循证,原始研究,描述性研究,主要用于描述疾病或某种特征在不同时间、地点和人群中的分布，以及发生发展的规律，如横断面研究和病例报告。,分析性研究,在描述性研究的基础上，分析疾病和健康状态与可能的致病因素之间的关系。,按疾病的有或无进行分组，如病例对照研究。,按是否暴露于某因素或具备某特征进行分组，如队列研究。,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 3,临床与循证,原始研究,试验性研究,RCT,研究、,非,RCT,研究,研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，在这种严格的条件下观察效果有无差异。,在研究对象数量充足的情况下，可以抵消已知和未知的混杂因素对各组的影响。,包括完全随机设计、随机区组设计,随机对照试验,（,randomized controlled trial,，,RCT,）,1948,年，在英国医学研究会的领导下开展了世界上第一个临床随机对照试验“链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验”，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。,RCT,的出现是临床流行病学发展新纪元的里程碑。,RCT,被奉为评估医学干预效果的,金标准,。,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 3,临床与循证,原始研究,3,种原始研究设计,方法的比较,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 3,临床与循证,原始研究,临床研究的局限性,临床试验不能用来解决所有的临床问题。,每一种研究方法都应得到充分的发展和重视。各种研究在优势上互补，当一种研究不能满意地回答某类研究问题时，另一种研究恰好会克服前者的局限性。问题的关键是，针对我们解决具体问题，哪一种方法能够提供切合实际的、可靠的、有用的证据。,Muir Gray,大规模,RCT,需要消耗各种成本，可行性受到限制。,现有临床研究多数规模较小，纳入研究对象数量有限，单个临床试验结果难以提供全面、准确和推广应用价值大的研究结果。,针对同一疾病的同一或同类干预措施的临床试验有时较多，质量良莠不齐，结论也不尽一致。,如何决策？,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 3,临床与循证,原始研究,早产儿死亡率和呼吸窘迫综合征的发生率高,有人提出对可能早产的孕妇使用激素，可促进胎儿肺的发育。,对可能早产的孕妇使用激素是否能减少早产儿的死亡率和呼吸窘迫综合征的发生率？,查阅文献，结果,7,个高质量,RCT,：,5,个结果阴性、,2,个结果阳性。,实例,尽管,7,个临床试验中，只有,2,个试验结果有统计意义，但对,7,个临床试验进行定量系统评价，总的结果却有统计学意义，即糖皮质激素能降低新生儿死亡率。,少数服从多数？该作何决策？,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 3,临床与循证,二次研究,指南,决策分析,评论,系统评价,Meta-,分析,01,04,05,02,03,二次研究,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 3,临床与循证,二次研究,研究设计类型与循证证据分级的关系,Case Series,Case Reports,Ideas,Editorails,Opinions,Animal research,In vitro(test tube)research,E,Case control studies,Cohort Studies,A,B,C,D,F,G,H,I,RCT,Systematic Reviews and Meta-analyse,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 3,临床与循证,二次研究,研究设计类型与循证证据分级的关系,新五级证据,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,过,渡,页,Transition,Page,04,临床试验证据评价,PART 4,研究类型,不同临床问题获得的最佳证据的研究类型是不同的；,但在任何情况下，最好的证据均来自使用研究方法上最大限度地消除了偏倚的研究。,Glasziou P,Del Mar C,.Evidence-based practice workbook:Bridging the gap between healthcare research and practice.,Malden,MA:Blackwell;2007.,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 4,研究类型,不同临床问题对应的最好的研究类型,-Introduction to Evidence Based Medicine,.Chapel Hill,NC:Health Sciences,美国北卡罗纳大学教堂山分校图书馆,Library,UNC-Chapel Hill.2004.,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 4,研究类型,临床试验证据的评价,不要期望医学期刊上的文章,100%,的正确,研究者的科研能力参差不齐,各个研究的条件不一样,论文作者的动机千姿百态,主观和客观条件的限制等等,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 4,研究类型,根据研究类型，,严格评价研究证据,各类研究证据的评价原则：,需要学习临床流行病学的基础知识,各类研究证据的评价原则,临床试验证据的评价,真实 重要 适用,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 4,研究类型,临床治疗性研究的评价,真实性评价,01,是否采用随机的方法？,是否随机抽样？具体的抽样方法是否描述清楚？,病人是否随机分组？随机分组的具体操作程序有无交待清楚？,02,下结论时是否包括了所有进入试验的病人？,随访是否完整？,03,是否实施盲法？,单盲,双盲,双盲双模拟,04,治疗开始时组间的可比性如何？,基线资料,避免干扰和沾染,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 4,研究类型,临床治疗性研究的评价,重要性评价,01,干预措施的效应如何？所用的是什么临床结局？,判断结果是否有明确的临床意义。使用,RR,、,RRR,、,ARR,、,NNT,等指标。,对替代指标得出的结果要谨慎应用。,02,效应值的精确性如何？可信区间的大小？,样本量越大，可信区间越窄，研究结果越精确，观察得到的疗效值接近真正的疗效。,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,PART 4,研究类型,临床治疗性研究的评价,适用性评价,01,结果能用于治疗我的病人吗？,对治疗对象的特点是否作了仔细的描述？,我的病人是否完全符合该临床试验的入选标准？,寻找有没有该研究结果不能应用于某病人的理由。,02,治疗方法和措施是否切实可行？,要注意研究者对治疗方法是否详细交待。,治疗措施技术上和经济上的可行性问题。,03,治疗措施对病人的利与弊,利用,NNT,和,NNH,综合评价治疗带来的效果和副作用,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,5,决策,Part,4,证据的评价,过,渡,页,Transition,Page,05,决策,PART 5,决策,从证据到临床决策,Part,1,引言,Part,2,成功案例,Part,3,临床研究与循证药学,Part,4,研究类型,Part,5,决策,结束语：,一碗酸辣汤，耳闻口讲的，总不如亲自呷一口的明白。,鲁迅,