哮喘COPD的诊治新进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,正常纤毛的状态和结构,COPD,纤毛表现,哮喘的纤毛表现,哮喘的定义,支气管哮喘,是由多种细胞特别是,肥大细胞,、,嗜酸性粒细胞,和,T,淋巴细胞,参与的,慢性气道炎症,，,在易感者中此种炎症可引起,反复发作,的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等状，多在夜间和/或凌晨发生，此类症状常伴有广泛而多变的,通气受限,，但可部分地自然缓解或经治疗缓解，此种症状还伴有,气道反应性增高,。,正常人的呼吸道,哮喘患者的呼吸道,嗜曙红细胞,肥大细胞,过敏原,Th2,细胞,哮喘发病机制,血管舒张,新血管形成,血浆渗出,水肿,嗜中性粒细胞,粘液腺,分泌过多,增生,痰栓,巨噬细胞,支气管痉挛,肥大/增生,胆碱能,反射,上皮脱落,上皮下,纤维化,激活感觉神经,激活神经,Barnes PJ(2001),气道炎症,-多种炎性细胞参与气道炎症：嗜酸细,胞，中性粒细胞，肥大细胞，淋巴细,胞；,-活化的炎性细胞数量在哮喘患者甚至在,较稳定和无症状患者的气道中都有增加；,-,嗜酸细胞,是最重要的炎性细胞之一,抗炎治疗是控制哮喘的关键,糖皮质激素,结构细胞,。,。,。,。,。,炎症细胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体,细胞因子,炎症介质,渗漏,受体,腺体分泌,数量,（凋亡）,细胞因子,数量,细胞因子,数量,哮喘长期管理目标(2002年,GINA,),最少或没有症状，包括夜间症状,最少的哮喘发作,没有因急诊去看病或去医院,最低限度地需要快速缓解药物,2激动剂治疗,体力活动和运动不受限,肺功能接近正常,最少或没有药物副作用,哮喘的严重度分级,（2002年,GINA）,第级 间歇发作,*出现症状小于每周1次；,*短暂加重；,*夜间哮喘症状每月小于2次；,*PEF,或,FEV,1,大于/等于80%预计值、,PEF,变异率小于20%,治疗：,不需药物治疗,哮喘的严重度分级,（2002年,GINA）,第级 轻度持续,*症状大于/等于每周1次，但小于每天1次；,*加重可影响活动和睡眠、夜间哮喘症状大于每月2次；,*,PEF,或,FEV,1,大于/等于80%预计值，,PEF,变异率20-30%,级轻度持续哮喘的治疗,每天控制用药,（500,ugBDP,或相当剂量激素）,其他治疗选择,缓释茶碱,或色甘酸钠,或白三烯拮抗剂,哮喘的严重度分级,（2002年,GINA）,第级 中度持续,*每日有症状；,*加重影响活动和睡眠；,*夜间哮喘症状大于每周1次；,*PEF,或,FEV,1,大于60%，小于80%预计值，,PEF,变异率大于30%,级中度持续哮喘的治疗,每天控制用药 其他治疗选择,吸入激素（200-1000,吸入激素(,200-1000,ugBDP,ugBDP,或相当剂量）加 或相当剂量）加缓释茶碱,长效吸入,2,激动剂 -吸入激素(200-1000,ugBDP,或相当剂量）加长效口服,2,激动剂,-吸入激素(200-1000,ugBDP,或相当剂量）加白三烯拮,抗剂,-吸入激素(1000,ugBDP,或,相当剂量）,哮喘的严重度分级,（2002年,GINA）,第级 重度持续,*每天有症状；,*哮喘频繁加重；,*夜间症状频繁；,*体力活动受限；,*PEF,或,FEV,1,小于60%预计值，,PEF,变异率大于30%,级重度持续哮喘的治疗,每天控制用药,吸入激素（1000,ugBDP,或相当剂量）加吸入型长,效,2,受体激动剂,其他药物治疗,必要时可加以下一种或多种药物：,缓释茶碱,白三烯拮抗剂,长效口服,2,受体激动剂,口服激素,COPD,的定义,COPD,是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是,渐进性,的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。,COPD,并不包括导致不可逆性气流受限的其他疾病，如：支气管扩张症、肺囊性纤维化、肺结核或哮喘，除非这些病与,COPD,重叠存在。,慢性支气管炎,肺气肿,COPD,气流阻塞,支气管哮喘,1,3,2,4,6,5,COPD,内涵示意图,正常气道和肺组织,COPD,的气道和肺组织,COPD,的发病机理,COPD,的特征是累及气道、肺实质以及 肺血管的慢性炎症,肺蛋白酶和抗蛋白酶的失衡以及氧化应激是,COPD,发病的另外两个重要途径,吸入有害颗粒和气体（吸烟可导致炎症和直接损害肺组织）,其他的危险因素,蛋白酶,蛋白酶抑制剂,T,淋巴细胞,（CD8+）,吸烟,O,2,/H,2,O,2,/HO,肺泡巨噬细胞,嗜中性粒细胞化学趋动因子,白介素（,IL-8）,白三烯（,LTB4）,嗜中性粒细胞,嗜中性细胞弹性蛋白酶,组织蛋白酶,基质金属蛋白酶,-抗胰蛋白酶缺乏,SLP1,TIMPS,肺泡壁破坏,（肺气肿）,粘液分泌亢进,（慢性支气管炎）,COPD,的发病机制,吸烟烟雾,巨噬细胞,多形核细胞,氧自由基,铁,一氧化氮,氧化作用增强,宿主防御异常,（感染分泌亢进）,抗蛋白酶作用,钝化,（弹性蛋白酶毒性作用）,抗氧化剂缺乏,（,谷胱甘肽，维生素,E，C）,脂类过氧化作用,（,F2-,活化性前列腺素）,炎症（,IL-8 TNF-）,DNA,损伤,（,8-,OH-,脱氧乌苷）,NF-KB,活化,COPD,COPD,的病理学,在中央气道（,r24mm)、,外周气道（,r2mm）、,肺实质以及肺血管均可发现,COPD,特征性的病理学改变,气道：气道壁反复损伤、修复结构重构、瘢痕形成管腔狭窄、固定的气道阻塞,肺实质：表现为小叶中央型肺气肿（包括呼吸性细支气管的扩张和破坏）,肺血管：以血管壁增厚为特征,COPD,的病理生理,粘液过度分泌 纤毛功能异常 气流受限 肺部过度充气 气体交换异常 肺动脉高压、肺心病,粘液过度分泌和纤毛功能异常导致慢性咳嗽和咳痰,COPD,的流行病学,死亡率,：,WHO,估计2000年全球约274万人死于,COPD,-,COPD,在,大城市,是,第四位,的死亡原因，在,农村,则为,第一位,的死亡原因（中国）,-,COPD,是第四位的死亡原因（美国）,发病率,：,WHO（90,年）：男性9.34/1000，女性7.33/1000,-90年,COPD：,男性26.20/1000，女性 23.70/1000（中国）,2000年中国主要死亡原因,死因,1.恶性肿瘤,2.脑血管病,3.心脏病,4.呼吸系病,5.损伤和中毒,6.消化系病,.,.,.,构成比（%）,27.23,20.81,16.49,12.77,6.69,3.37,COPD,危险因素,宿主,接触,基因（遗传性1-抗胰蛋白酶缺乏）,气道高反应性,肺发育异常,吸烟或被动吸烟,职业粉尘和化学物质,感染,社会经济状态,COPD,的诊断,中年发病,症状缓慢进展,长期吸烟史,运动时气促,肺功能：不可逆性气流受限,COPD,的诊断关键,慢性咳嗽,开始为间歇性或持续性，后进展为全天性咳嗽,偶在夜间咳嗽,慢性咳痰,任何形式,呼吸困难,进行性,持续性,活动后加重,呼吸道感染后加重,危险因素接触,吸烟或被动吸烟,职业性粉尘和化学物质,来源于烹调和燃料的烟雾,COPD,的鉴别诊断,哮喘,充血性心力衰竭,支气管扩张,肺结核,闭塞性毛细支气管炎,泛细支气管炎,气道内膜病变,COPD,与哮喘的临床特点（一）,COPD,哮喘,发病年龄,中年,早年，经常在儿童期,病情变化,缓慢进展,每日变化较大,危险因素,长期吸烟史,哮喘家族史,症状表现,运动时气促,多在夜间和清晨发作，可同时出现过敏性鼻炎和/或湿疹,肺功能,大部分不可逆,大部分可逆,COPD,与哮喘的临床特点（二）,COPD,哮喘,血象,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,气道高反应性,无,有,对,2,激动剂反应,弱,强,对糖皮质激素反应,无（90%患者）,有,COPD,严重程度分级（2002年,GOLD）,分级,特征,0：,危险期,慢性咳嗽、咳痰,正常肺功能,I：,轻度,COPD,慢性咳嗽、咳痰,FEV1/FVC70%，,FEV1,80%的预计值,II：,中度,COPD,慢性咳嗽、咳痰、气促,FEV1/FVC70%,，,FEV1,为,预计值的30%80%,III：,重度,COPD,慢性咳嗽、咳痰伴呼吸困难,FEV1/FVC70%,预计值,FEV130%,预计值，或,FEV1,50%,预计值加上呼吸衰 竭的临床征象,有效的,COPD,处理目标（2002年,GOLD）,*防止疾病进展,*缓解症状,*改善运动能力,*改善健康状态,*预防和治疗并发症,*防治急性加重,*降低死亡率,COPD,稳定期的治疗,（一）病人教育,（二）药物治疗,1，支气管舒张剂,2，免疫刺激剂，多价疫苗；,3，增强,a1-,抗胰蛋白酶,4，抗生素,5，粘液溶解剂,6，抗氧化剂,7，血管舒张剂,8，呼吸兴奋剂,9，中医中药,（三）非药物治疗,1，康复治疗,2，氧疗,3，辅助通气,4，手术治疗,病人教育：帮助病人戒烟的策略(,5,A,),1 询问(,ASK,),系统地发现所有吸烟者,2 忠告(,ADVISE,),力劝每个吸烟者停止吸烟,3 评价(,ASSESS,),判断每个吸烟者是否愿意停止吸烟,4 帮助(,ASSIST,),帮助病人戒烟。给病人制定戒烟方 案，提供咨询，提供社会支持或帮助病人获得社会支持，推荐适宜病人应用药物治疗，提供辅导材料。,5 安排(,ARRANGE,),当面或通过电话制定随访计划,稳定期,COPD,中支气管舒张剂应用,支气管舒张剂是,COPD,症状治疗的中心,首选吸入疗法,针对个体选择,2,激动剂、抗胆碱能药物（,爱全乐,、,可必特,）、茶碱或联合用药,可按需/规则给药,长效支扩剂使用更方便,联合用药可提高疗效和降低副作用（,可必特,）,COPD,的迷走神经调节,Barnes PJ(1999),CNS,神经节,C,纤维,A,纤维,气道刺激物,呼吸道粘膜,迷走神经,ACh,副交感神经节,ACh,ACh,粘膜下腺体,炎性细胞,Ach-,乙酰胆碱,COPD,患者气道神经末梢暴露,气道刺激物及炎症介质均会激活迷走神经兴奋,在,COPD,气道中，很少有引起支气管收缩的介质释放，迷走神经张力可能是唯一的可逆因素，这也能解释为什么,M,受体阻断剂的支气管舒张作用比其他支扩剂强的原因。,正常,COPD,迷走张力,迷走神经,乙酰胆碱,抗胆碱能药物,阻力与,半径,4,成反比,正常气道有一定的胆碱,能张力，使得气道处于,轻微的收缩状态，且对,抗胆碱能药物有轻微反,应。在,COPD，,气道狭,窄，同样程度的胆碱能,张力对气道阻力会产生,更大的效应。相对而言，,抗胆碱能药物就会产生,更大的支气管舒张效果。,在,COPD，,胆碱能张力,可能是气道狭窄的主要,可逆因素。,-,Peter J.Barnes,“Theoretical aspects of,anticholinergic treatment”,胆碱能张力为,COPD,气道狭窄主要可逆因素,抗胆碱能药物阻断,副交感神经释放乙酰胆碱,乙酰胆碱激活气道胆碱能受体,鸟苷酸环化酶释放,催化,GTP,转变成,cGMP,增加了,cGMP,含量,刺激肥大细胞脱颗粒,支气管平滑肌痉挛,增加粘液分泌,不经过,GTP,直接扩张支气管,加重炎症,支气管舒张,ACH,ACH,ACH,ACH,支气管收缩,抗胆碱能的作用机理,M,受体阻断剂的优点与不足,优点,:,是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张剂，,支气管舒张作用最强,维持时间长,安全性高,对心血管影响小,长期使用无耐药性,不足:起效时间略慢于,2,受体激动剂,推荐:是,ATS，ERS,等呼吸学会的,COPD GUIDELINE,推荐的,第一线用药，并推荐规则使用,交感神经释放去甲肾上腺素,去甲肾上腺素激活,-肾上腺素能受体,腺苷酸环化酶释放,催化,ATP,转变成,cAMP,增加了,cAMP,含量,抑制肥大细胞脱颗粒,松弛支气管平滑肌,增强粘液的清除功能,抑制炎症,支气管舒张,2,激动剂的作用机理,2,激动剂,的优缺点,优点：起效快,长效激动剂有抗炎作用,不足:不能减低,COPD,气道迷走神经张力,快速耐受性,反跳性支气管收缩,心血管系统副作用大,有增加支气管对组胺，乙酰甲胆碱的敏感性的趋势,推荐：在使用,M,受体阻断剂还不能完全解决问题时的有效补充,或与,M,受体,阻断剂一起联合用药,增强粘液的清除功能,交感神经释放去甲肾上腺素,去甲肾上腺素激活,-肾上腺素能受体,腺苷酸环化酶释放,催化,ATP,转变成,cAMP,增加了,cAMP,含量,抑制肥大细胞脱颗粒,松弛支气管平滑肌,抑制炎症,支气管舒张,5-,AMP,(-),茶碱,磷酸二酯酶,茶碱的作用机理,茶碱的优缺点,优点：,有舒张支气管之外的作用.,与,M,受体阻断剂在,COPD,治疗中有协同作用.,不足：不能解决,COPD,气道迷走神经张力异常增高的问题,舒张支气,管的作用弱于,M,受体阻断剂及,2,激动剂.,有众所周知的毒性，治疗窗狭窄，与多种药物共同使用时会,改变其血药浓度.恶心,呕吐,震颤,心悸，心率失常，癜痫,低血钾,高血钙等.有潜在生命威胁,有报道显示会增加,COPD,的,死亡率及危及生命的意外事件发生率.,沙丁胺醇兴奋,2,受体,舒张支气管平滑肌,气道,溴化异丙托品抑制由,副交感神经系统兴奋,引起的支气管痉挛,调节迷走张力,副交感神经介入,交感神经激动,联合应用溴化异丙托品与,2,受体激动剂,受体激动剂,2,抗胆碱能与,受体激动剂作用于气道不同部位,2,抗胆碱能,（受体分布在大、中气道）,（受体分布在终末小气道）,35,30,25,20,15,10,5,0,012345678时间,起效更为迅速,更强的支气管,扩张作用,作用更持久,FEV1,改善率%,对534名支气管痉挛患者进行85天的多中心研究表明,联合用药的作用效果明显优于单独使用溴化异丙托品或,沙丁胺醇,而不增加副作用.,Bone R.,et al,Chest.1994;105:1411-1419,沙丁胺醇与溴化异丙托品联合,沙丁胺醇,溴化异丙托品,联合用药的结果,联合应用溴化异丙托品与,2,受体激动剂,P0.01,溴化异丙托品与沙丁胺醇对慢阻肺患者的支气管舒张作用,广州呼吸病研究所 郑劲平，王红玉，钟南山,联合应用溴化异丙托品与,2,受体激动剂对肺功能的改善,长期吸入药组的肺功能的改变（一周后）,（%）,FVC P0.01,FEV1 F0.05,溴化异丙托品与沙丁胺醇对慢阻肺患者的支气管舒张作用,广州呼吸病研究所 郑劲平，王红玉，钟南山,可必特舒张气道的作用机制,可必特的治疗效果,可必特,双重作用 一气呵成,病情严重情况,轻度,中度,重度,抗胆碱能,茶碱,吸入激素,定量喷雾剂,雾化吸入,+,+,+,或,+,雾化吸入,雾化吸入,定量喷雾剂,阶梯形给药,以得到最佳方案,茶碱,茶碱,+,2-,agonist,抗胆碱能,+,2-,agonist,抗胆碱能,+,2-,agonist,抗胆碱能,+,2-,agonist,抗胆碱能,COPD GUIDELINE,推荐的阶梯治疗,或,2-,agonist,Michell Friedman,Chest/Vol.107/May 1995,COPD,稳定期的治疗（2002年,GOLD）,药物治疗：,支气管扩张剂治疗是,COPD,症状治疗的中心,分期,特征,推荐的治疗,所有病人,避免危险因子,流感疫苗接种,0期：危险期,慢性症状（咳嗽，咳痰）,暴露于危险因子,肺功能正常,I,期:轻度,COPD,FEV1/FVC80%,预计值,伴有或不伴有症状,按需使用支气管扩张剂如,爱全乐,可必特,II,期:中度,COPD,II A,期,FEV1/FVC70%,50%FEV180%,预计值,伴有或不伴有症状,1.用一个或多个支气管扩,张剂如,爱全乐,可必特,进行规则的治疗,2.康复治疗,如对激素有显著反应,吸入激素,COPD,稳定期的治疗（2002年,GOLD）,II,期:中度,COPD,II B,期,FEV1/FVC70%,30%FEV150%,预计值,伴有或不伴有症状,1.用一个或多个支,气管扩张剂如,爱全乐,可必特,进行规则的治疗,2.康复治疗,如对激素有显著反应,或反复的急性加重，吸入激素,III,期：重度,COPD,FEV1/FVC70%,FEV130%,预计值,或,FEV150%,预计值伴呼吸衰竭或右心衰,1.用一个或多个支气管扩张剂如,爱全乐,可必特,进行规则的治疗,2.如对激素有显著反应,或反复的急,性加重，吸入激素,3.并发症的治疗,4.康复治疗,5.如有呼吸衰竭,长期氧疗,6.考虑外科手术治疗,其他药物治疗,疫苗,-抗胰蛋白酶治疗,抗生素治疗,痰液溶解剂,抗氧化剂,免疫调节剂,镇咳药,激素治疗？,COPD,急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染,气道痉挛,排痰障碍,合并心功能不全、气胸、返流误吸,其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等,COPD,急性期的治疗,急性发作期的治疗,1.支气管扩张剂：,M,受体阻断剂及,2,激动剂联合用药，雾化吸入。,2.糖皮质激素:推荐每日口服强的松30-40,mg,持续10-14天.,3.抗生素治疗:当,COPD,急性加重病人有感染征象时,根据药敏选择抗生素.,4.控制性低浓度氧疗.,5.通气支持:包括非侵入性机械通气和侵入性机械通气,.,COPD,急性加重住院指征,症状明显增加,（静息状态下气促）,基础肺功能差,（严重度,COPD）,出现新的体征,（紫绀、下肢水肿等）,门急诊治疗后无效,有严重的伴发病,新发的心律失常,诊断不明确,老年,COPD,急性加重入住,ICU,指征,严重气促，急诊治疗后无效,神志改变（嗜睡，模糊，昏迷）,在氧疗和无创通气治疗后：,持续或进行低氧（,PaO270mmHg),或,呼吸性酸中毒（,pH7.30）,中重度气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸,中重度酸中毒（,pH7.30-7.35),和高碳酸血症,（,PaCO,2,45-60mmHg),RR,25,次/分,COPD,急性加重无创通气的适应症,呼吸停止,心血管情况不稳定,嗜睡、精神状态受损、不能配合的病人,有高误吸危险，气道分泌物多或粘稠,近期有面部外伤，固有的鼻咽部异常,极度肥胖,COPD,急性加重无创通气的禁忌症,严重气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常腹部呼吸运动,RR,35,次/分,危及生命的低氧（,PaCO,2,40mmHg,或氧合指数200,mmHg),严重酸中毒（,pH60mmHg),呼吸停止,昏睡，神志丧失,心血管并发症（低血压，休克，心衰）,其他并发症（代谢紊乱，菌毒血症，肺炎，肺栓塞，气压伤，,大量胸积液等）,无创通气治疗无效,COPD,急性加重辅助通气的指征,2,COPD,急性加重期的出院条件,按需使用,2,激动剂1次/4小时,步行距离达到房间宽度,不会因呼吸困难而经常唤醒,临床状况稳定12 24小时,动脉血气分析稳定12小时,病人/监护人完全理解正确使用药物,随诊和家庭病床护理,急性加重期,COPD,出院4-6周随诊项目,应付日常生活的能力,FEV1,测定,重新评价吸纳器使用技术,是否理解治疗方案,是否需要长期氧疗和/或家庭雾化治疗,总结-,COPD,治疗,病因和发病机制多样性,个体差异大,戒烟和氧疗是已经证实有效,平喘药物改善症状，长期疗效？,全身性激素:急性发作期/开始治疗时,吸入激素的价值？（吸入方法的正确性）,新的疗法：抗氧化治疗，表面活性物质，疫苗，肺减容术，肺移植等,综合处理(长期氧疗/康复/营养等),（不同的病人对药物反应有明显的个体差异）,COPD,的研究方向,流行病学资料,病因和发病机制,GOLD,诊疗方案的合理性和实用性,COPD,发病的细胞学分子学机制,气道炎症的监测指标,延缓进展和控制症状的药物,预防的方法,新的疗法：,NIPPV，,抗氧化治疗，表面活性物质，疫苗，肺减容术，肺移植等,COPD,的研究方向,开发能控制症状并阻止其进展的药物,建立标准化的方法来追踪,COPD,的患病率、发病率及其变化趋势，以计划医疗服务,深入了解,COPD,发病趋势,统一以,COPD,加重期严重分级及治疗标准来促进标化临床试验结果的评定与研究,总结,哮喘,是多细胞参与并伴有气道高反应的气道炎症，,抗炎治疗,是其关键。,COPD,是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病，,支气管扩张剂治疗,是其症状治疗的中心。,M,受体阻滞剂（,爱全乐,、,可必特,）是,COPD,治疗的首选用药，是哮喘治疗的辅助用药。,THANK YOU!,