哮喘持续状态的救治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,哮喘持续状态的救治,哮喘持续状态,哮喘呈急性重度发作(PEFR50%预计值),对吸入,2受体激动剂,反应差（PEFR增加10%）,持续时间长(12小时以上),病理基础,1.严重的支气管痉挛,2.过度的粘液分泌,3.明显的粘膜水肿,4.广泛的气道炎症,扭转这些因素是重症哮喘成功的关键,诱发因素,1.长期用受体激动剂，未进行抗炎治疗,2.吸入大量的过敏物质,3.呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染,4.强烈理化因子的激发,5.脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气道,6.伴有各种并发症,高危因素,曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气,在过去1年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理,现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素,近期没有使用吸入性糖皮质激素,过分依赖于吸入,2,受体激动剂,临床类型,1.,突发起病型,在3小时内出现严重哮喘发作,主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解,粘膜下有大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少,触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物,使用,受体阻滞剂,2.,缓慢起病型,进行性气道壁炎症，气道分泌物聚积，支气管痉挛有关,未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入,临床表现,提示哮喘严重的一些临床表现,1.呼吸时伴有三凹症，FEV1或PEF常低于正常50%,2.奇脉超过2.93kpa(22mmHg)，PaCO,2,升高,3.呼气明显延长,呼气音低,无哮鸣音,肺功能检查,血气分析,Stage1 气道阻塞 PaO,2,PaCO,2,pH,Stage2 V/Q比例失调 PaO,2,PaCO,2,pH,Stage3 肺泡通气下降 PaO,2,PaCO,2,pH,Stage4 呼吸衰竭 PaO,2,PaCO,2,pH,wood 临床评分标准,项目 0分 1分 2分,1.PaO,2,(kPa),或,9.311.3 in air 9.3 in air 9.3 in40%O,2,SaO,2,或 93100%in air 93%in air 8.7 kPa 为呼吸衰竭,1.喷雾吸入短效,受体机动剂，第一小时每20分钟吸入1次,2.吸氧，保持 PaO,2,60 mmHg或SaO,2,95%以上,3.静脉用糖皮质激素,4.禁用镇静药物,二.初始治疗,第1小时每20分钟一次，连用3次，,然后每小时一次,根据喘息，逐渐延长用药间隔。,保持心率180次/分，无室性异位节律发生,反复用药时要监测心血管功能和血钾；,1.吸入2受体激动剂,喷射性雾化吸入用药,2.吸氧,3050%氧浓度，湿化,维持 PaO,2,60 mmHg，,SaO,2,95%,甲基强的松龙,第一次剂量2mg/kg，,然后每6小时1次，每次1mg/kg；,氢化可的松,每次48 mg/kg,每68小时1次,地塞米松,每次0.20.3 mg/kg,每68小时1次。,病情缓解后静脉用糖皮质激素应逐渐减量，,继而改用吸入普米克令舒 每天0.51 mg,3.应用糖皮质激素,4.其它,1).保持呼吸道湿润,补液,生理维持量11.5倍,避免环境过分干燥,2).控制感染,气道分泌物增加、环境条件差,支原体、衣原体感染诱发哮喘,大量糖皮质激素应用,用抗菌素有一定的合理性,3).禁用镇静药物,1.中度哮喘发作,PEF 6080,体检：中度症状，有辅助呼吸肌活动,每小时吸入,受体激动剂和抗胆碱能药物,吸入或静脉用糖皮质激素,如果病情缓解，持续治疗13小时,2.重度哮喘发作,PEF 70%,回家处理,1.继续吸入,受体激动剂和抗胆碱能药物，,每日24次,2.雾化吸入糖皮质激素(普米克令舒),3.考虑口服糖皮质激素,处理：,观察与随访：,病人教育,如何观察病情，正确用药,随访计划,制定长期治疗方案,最后1次吸入后症状不能完全缓解或1小时内反复,临床表现 轻到中度症状,PEF50,高危患儿,2.1小时反应不完全,处理：,住院治疗,吸入,受体激动剂和抗胆碱能药物,静脉用糖皮质激素,吸氧,考虑静脉滴注氨茶碱,进一步观察与处理：,如症状缓解，PEF70%,可以回家处理,如612小时内症状无改善，转ICU病房,3.1小时内反应不好,1小时内病情无改善或恶化,临床表现 重度症状、嗜睡、意识模糊,PEF30,高危患儿,PaCO,2,6kPa,处理：,吸入,受体激动剂和抗胆碱能药物,雾化吸入糖皮质激素(普米克令舒),静脉用糖皮质激素,吸氧,静脉滴注氨茶碱,必要时可选用皮下、肌肉或静脉给予,受体激动剂,必要时可选用硫酸镁制剂,必要时可气管插管，机械通气,用于吸入无效的危重患儿，副作用大，现已少用,特布他林：,负荷量 10,g/kg,维持量 0.1,g/kg.min,直至出现疗效或副作用,异丙肾上腺素：,首剂 0.1,g/kg,以 0.1,g/kg.min 为单位逐渐加量,调整至出现疗效或副作用,最大量 1,g/kg.min,静脉用,受体激动剂,静注：每次24mg/kg+25%GS 静脉推注,Q68h，速度0.2 mg/kg/min,静滴：负荷量 68 mg/kg，30分钟,内滴入,维持量 每小时 0.51 mg/kg.静滴,茶碱类药物,抑制钙离子介导的平滑肌收缩，扩张支气管,用于6岁以上，对其他平喘治疗无效的患儿,MgSO4：每次 25mg/kg+NS 100ml Ivgtt 2030分钟,可出现低血压、心动过缓、面色潮红等副作用,硫酸镁,机械通气指征：,1.持续严重的呼吸困难，哮鸣音和呼吸音明显减弱,2.呼吸肌极度疲劳,3.血气分析：PaO,2,6.65 kPa(50mmHg),4.有并发征：气胸，纵膈气肿等,机械通气,1.血气分析,PaCO,2,低 :有代偿能力,PaCO,2,正常或增加:已无代偿能力,2.血电介质,要注意低钾血症,3.胸片,治疗效果不明显或病情恶化患儿，,要观察是否伴有肺不张、气胸、气道异物等,密切观察和监护,婴儿难治性喘息的处理,婴儿喘息反复发作的常见原因,1.RSV等病毒感染,2.存在基础疾病,胃食道反流病,肺功能受损或发育不良,早产儿,支气管肺发育不良,慢性肺部感染(CMV、细菌),先天性心脏病,急性发作处理,吸入,受体激动剂和抗胆碱能药物,雾化吸入糖皮质激素(普米克令舒),短期静脉用糖皮质激素,静脉用抗生素,吸氧,喷射性雾化吸入用药,维持期处理,避免呼吸道感染，或用胸腺肽等细胞免疫增强药,保持空气清洁，避免非特异性刺激物,加强喂养指导，注意胃食道反流,纠正先天性心血管畸形,长期吸入糖皮质激素,出现明显症状，加用平喘药物吸入,一般1岁左右病情好转,谢谢！,