哮喘门诊患者观察性研究-儿童-140211.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,研究背景,多项研究,123,提示哮喘在,中国,地区的控制情况不理想，疾病控制和临床处理情况均与,GINA,的推荐标准有较大差距,。,目前,中,国有关哮喘疾病负担和疾病管理的数据有限，哮喘门诊患者中进行的研究大多存在样本量较小、参加单位较少、或限于某个城市或地区等局限性,，,特别对低年龄组儿童患者,（,5,岁以下）,的哮喘控制和疾病管理的了解更是有限,45,。,研究目的,主要目的,评价中国门诊哮喘患者,的,哮喘控制状况,；,次要目的,了解,门诊哮喘患者的,治疗现况,；,了解门诊哮喘患者的,医疗资源的使用情况,；,评估哮喘对健康相关,生命质量,的影响,；,评价,合并鼻炎,对,哮喘,控制的影响,。,研究设计,研究类型,横断面、观察性研究,研究范围,涵盖中国大陆,30,个省市（除西藏）、,90,家三级医院科室,研究对象,年龄,2,岁、哮喘病史,3,个月、过去,12,个月内有哮喘症状或使用哮喘治疗药物的门诊就诊患者（排除患有以下任一疾病：细支气管炎、囊性纤维化、肺癌、肺炎）,研究数据,病例报告表：人口统计学信息、哮喘症状和诊断、过敏性鼻炎症状与诊断、其他过敏性疾病、哮喘相关的门急诊住院情况、哮喘治疗药物,哮喘控制测试量表（,ACT,、,C-ACT,）,哮喘相关健康生命质量（,Mini-AQLQ,、,PAQLQ,、,PedsQL3.0,）,儿童组研究中心,中心,名称,负责人,入组例数,主要研究,中心,首都医科大学附属北京儿童医院,申昆玲,/,向莉,100,协作研究,中心,首都儿科研究所附属儿童医院,马煜,100,北京医科大学第三医院,周薇,100,扬州市第一人民医院,张融,100,南京市儿童医院,赵德育,100,苏州大学附属儿童医院,季伟,100,浙江大学医学院附属儿童医院,陈志敏,100,杭州市第一人民医院,冯亚男,100,温州医学院附属第二医院,张海邻,100,厦门大学附属第一医院,吴谨准,100,上海市第一人民医院,洪建国,100,复旦大学附属儿科医院,王立波,100,上海交通大学医学院附属新华医院,鲍一笑,100,广州医学院第一附属医院,陈爱欢,100,广州市妇女儿童医疗中心,邓力,100,佛山市第一人民医院,麦智广,100,深圳儿童医院,郑跃杰,100,宁夏医科大学总医院,马金海,100,湖北省妇女儿童医院,周晓勤,100,湖南省儿童医院,饶花平,100,儿童组研究中心,中心,名称,负责人,入组例数,协作研究,中心,威海市立医院,刘学工,100,潍坊妇幼保健院,张淑霞,/,李树青,100,唐山妇幼保健院,张慧玉,100,哈尔滨儿童医院,孙珺,100,中国医科大学附属盛京医院,尚云晓,100,吉林大学第一医院,成焕吉,100,新疆医科大学附属第一医院,徐佩茹,102,贵阳儿童医院,卢根,100,内蒙古自治区妇幼保健院,王晓珏,100,西安市儿童医院,任小郿,100,重庆儿童医院,刘恩梅,100,山西儿童医院,韩志英,100,郑州市儿童医院,沈照波,100,天津儿童医院,万丽雅,100,安徽医科大学第一附属医院,王亚亭,100,四川华西医科大学附属第二医院,刘翰旻,100,江西儿童医院,陈强,100,桂林医学院附属医院,欧维琳,100,海南省人民医院,陈实,100,青海儿童医院,马辉,100,昆明儿童医院,吴澄清,/,刘洪玉,100,兰州大学第二医院,董湘玉,100,甘肃省人民医院,高云,21,儿 童 组 研 究 结 果,人口统计学信息,男性患儿,2865,例，占,67.8%,，女性患儿,1358,例，占,32.2%,；,中位年龄,6.3,岁，范围,2.0,-,16.8,岁；,年龄构成主要以,2-5,岁低龄段,(45.2%),、,6-11,岁,(42.9%),；,生活地区：,72.2%,患儿居住城市，,15.1%,和,12.8%,分别居住郊区或农村。,哮喘的危险因素,56.5%,的,患,儿合并过敏性鼻炎,(AR),，其中,68.4%,有,AR,典型症状*，,84.2%,曾获确诊；,64%,的患儿合并除,AR,以外的其他过敏性疾病：,主要为湿疹,(73.5%),，其他包括药物过敏,(9.3%),、食物过敏,(8.4%),、荨麻疹,(8.2%),；,患儿一级亲属中患有哮喘的比例占,9.6%,，患有,AR,的比例占,38.4%,，其他过敏性疾病,9.9%,；,49.3%,的患儿同住家长或亲属吸烟，且其中,57.1%,在室内吸烟。,*,AR,典型症状是指经常在没有感冒或流感的情况下突然出现打喷嚏、流清水样涕、鼻塞、鼻痒的症状，每天症状可持续或累计在,1,小时以上。,哮喘发作或症状加重的诱因,大部分患儿,(88.5%),有已知可能导致哮喘发作或症状加重的诱发因素，其中呼吸道感染是最常见的诱发因素。,哮喘的过敏原,2079,例经皮肤过敏原试验的患儿，,84.6%,为阳性，,12.7%,试验结果为阴性，另有少数患者结果不详；,主要致敏原是粉尘螨、屋尘螨。,皮肤过敏原测试,哮喘主要症状和诊断,哮喘病程,3,个月,14,年，,中位数为,18,个月,；,哮喘主要症状：以咳嗽（,60%,伴咳痰，夜间发作占,48%,）和喘息为主；,约,50%,的患儿通过肺功能检查或治疗反应诊断哮喘。,哮喘控制状况,2-16,岁患儿哮喘控制不佳的总体比例为,25.6%,。,2-3,岁患儿的,哮喘控制不佳（,GINA,部分控制,/,未控制）,比例,42.5%,；,4-11,岁患儿的,哮喘控制不佳（,C-ACT,19,）,比例,21.9%,；,12-16,岁患儿的,哮喘控制不佳（,ACT,19,）,比例,20.4%,。,控制不佳,控制良好,最近,4,周内哮喘症状,45.8%,患儿在最近,4,周内出现过下图的哮喘症状：,其中约,40%,患儿日间症状,2,次,/,周，夜间症状比例,44%,，,28%,患儿日常活动受限。,根据,GINA,哮喘分级所用的四项症状指标（不含肺功能检查）评价哮喘控制：,4-11,岁患者：哮喘控制,70.0%,，控制不佳,30.0%,（部分控制,21.9%,，未控制,8.1%,）；,12-16,岁患者：哮喘控制,78.0%,，控制不佳,22.0%,（部分控制,17.2%,，未控制,4.8%,）；,如果包含肺功能检查评定标准，部分控制、未控制的比例可能更高。,*以上症状指标摘自,GINA,哮喘分级的评定标准,哮喘治疗,-,控制,药物,88.8%,的患,儿近,4,周,使用了哮喘控制药物,：,多药治疗占,69.0%,，包括,FDC(ICS+LABA)(34.0%),、,ICS+LTRA(25.9%),和,FDC+LTRA(23.4%),；,单药治疗占,31.0%,，以,ICS(77.9%),为主,，其次为,LTRA(19.9%),。,未使用哮喘控制药物的原因,近,4,周内,11.3%,患儿未使用哮喘控制药物，原因：,31.7%,根据医嘱停药；,67.9%,为自行停药；,自行停药的主要理由是认为症状缓解,(66.2%),。,“,其他,”,包括使用其他治疗（推拿、中药）、患儿不配合。,担心药物副作用不包括“担心药物影响生长发育”,哮喘控制药物治疗的依从性,总体而言，儿童患者的控制药物治疗依从性较好，约,65%,患儿规律服药率,90%,。,控制药物依从性与哮喘控制,分析控制药物依从性与哮喘控制水平的潜在关系：,控制药物的长期依从性越好，则哮喘控制不佳率则越低,(P0.001),；,哮喘控制不佳的相对风险,(RR),随着依从性的降低而逐渐增高,(P0.001),：,依从性,70-89%,的控制不佳风险是依从性,90%,的,2.03,倍,(RR=2.03),；,依从性,50-69%,的控制不佳风险是依从性,90%,的,3.11,倍,(RR=3.11),；,依从性,50%,的控制不佳的风险是依从性,90%,的,3.57,倍,(RR=3.57),。,哮喘治疗,-,缓解药物,27.6%,的患,儿在近,4,周内,因哮喘,症状,加重或急性发作使用了缓解药物,；,值得注意的是最近,4,周有哮喘急性发作的,764,例儿童患者中仅,55.1%,使用缓解药物治疗。,哮喘治疗,-,其他药物,38.0%,的患,儿在最近,4,周内,使用,过,其他,药物治疗哮喘：,主要有抗生素,和,中成药,，部分患者使用,未经注册批准的药物,。,过敏性鼻炎,(AR),对哮喘控制的影响,针对,56.5%,的,合并,AR,患儿,*分析,AR,相关各因素对哮喘控制的影响：,已确诊,AR,组哮喘控制不佳率比未确诊组约低,10%(P0.001),，相对风险,0.71,；,伴有,AR,典型症状组的哮喘控制不佳的风险是无,AR,典型症状组的,1.65,倍；,曾经或正在进行,AR,治疗组的哮喘控制不佳率略低于从未接受过,AR,治疗组，但此差异在本研究中没有统计学意义。,影响因素,控制不佳率,N(%),P,值,RR,值,AR,诊断,无,33.69%,377(15.8),0.001,有,23.75%,2008(84.2),0.71,AR,典型症状,无,17.51%,754(31.6),0.001,有,28.94%,1631(68.4),1.65,AR,确诊后相应治疗,从未治疗,23.93%,305(12.8),0.94,曾经或正在治疗,23.72%,1703(71.4),0.99,*,合并,AR,患儿是指具有,AR,诊断或伴有,AR,典型症状的哮喘患者。,过敏性鼻炎对哮喘控制的影响,与间歇性,AR,相比，持续性,AR,患儿的哮喘控制不佳风险更高,(P0.05,，,RR=1.19),；,中重度,AR,患儿的控制不佳率显著高于轻度,AR,患儿,(P0.001),，其控制不佳的风险是轻度,AR,患儿的,1.71,倍；,对于间歇性轻度,AR,而言，间歇性中重度,AR,和持续性中重度,AR,的控制不佳风险均增高,(RR=1.75,，,RR=1.92),。,影响因素,控制不佳率,N(%),P,值,RR,值,AR,的发生时间,a,间歇性,27.21%,1084(45.5),0.05,持续性,32.36%,547(22.9),1.19,AR,的发作程度,b,轻度,20.65%,707(29.6),0.001,中重度,35.32%,923(38.7),1.71,AR,的分类,c,间歇性轻度,19.49%,508(21.3),0.001,间歇性中重度,34.09%,575(24.1),1.75,持续性轻度,23.62%,199(8.3),1.21,持续性中重度,37.36%,348(14.6),1.92,abc,参照,ARIA 2008 Classification of AR,哮喘控制的其他影响因素,针对所有患儿分析各种单因素对哮喘控制的影响：,患儿长期处于吸烟环境会增加哮喘控制不佳的风险，尤其处在室内吸烟环境的控制不佳风险是无烟环境的,1.15,倍,(P0.05),；,患儿家长的受教育程度与患儿哮喘控制水平相关，教育程度越高，控制越好。,影响因素,控制不佳率,N(%),P,值,RR,值,性别,男,24.89%,2865(67.8),0.15,女,26.95%,1358(32.2),1.08,家庭环境,-,吸烟,不吸烟,24.46%,2142(50.7),0.1,吸烟,26.67%,2081(49.3),1.09,室外吸烟,24.66%,892(21.1),0.07,室内吸烟,28.17%,1189(28.2),1.14,不吸烟,24.46%,2142(50.7),0.05,室内吸烟,28.17%,1189(28.2),1.15,患儿家长受教育程度,未上学,43.33%,30(0.7),0.01,小学,31.58%,114(2.7),0.73,初中,29.74%,659(15.6),0.69,中专或高中,27.01%,1092(25.9),0.62,大专及大学以上,23.17%,2326(55.1),0.53,哮喘控制的其他影响因素,有哮喘一级家族史的患儿哮喘控制不佳风险是无此家族史的,1.22,倍,(P0.05),；,有,AR,一级家族史的患儿控制不佳率稍高于无此家族史者,(P=0.06),，但差异无统计学意义；,最近,4,周内使用控制药物治疗者控制水平明显优于未使用者,(P0.001,，,RR=0.62),。,影响因素,控制不佳率,N(%),P,值,RR,值,哮喘一级家族史,无,25.03%,3819(90.4),1.5,年,25.04%,2061(48.8),0.96,最近,4,周内控制药物,未用,38.53%,475(11.3),0.001,使用,23.91%,3748(88.7),0.62,鼻炎或鼻窦炎,无症状,25.28%,2243(53.1),0.67,伴临床症状,#,25.86%,1980(46.9),1.02,鼻窦炎,无,25.54%,3774(89.4),0.97,确诊,25.61%,449(10.6),1,#,鼻炎或鼻窦炎临床症状包括,:,单侧鼻腔症状、鼻腔出现黏稠、绿色或黄色分泌物、向后流涕,(,至喉部,),、面部疼痛、失嗅。,哮喘控制的多因素分析,针对所有患儿的,logistic,回归分析，发现哮喘控制不佳的风险因素：,年龄每增加,1,岁，哮喘控制不佳风险降低,0.1(P0.001,，,OR=0.90),哮喘病程大于,1.5,年可能增加哮喘控制不佳风险,(P0.05,，,OR=1.18),近,3,个月内呼吸道感染每多发生,1,次，控制不佳的风险增高,0.27(P0.001,，,OR=1.27),伴,AR,典型症状可能增加哮喘控制不佳风险约,50%(P0.001,，,OR=1.45),控制药物长期依从性越差，哮喘控制不佳的风险越高。,依从性,70%-89%(P0.001,，,OR=2.36),依从性,50%-69%(P0.001,，,OR=4.62),依从性,50%(P0.001,，,OR=5.90),哮喘控制的多因素分析,针对,伴,AR,典型症状的哮喘患儿,，发现,AR,相关的哮喘控制不佳风险因素：,AR,的确诊可能降低哮喘控制不佳的风险,(P0.01,，,OR=0.68),；,年龄每增大,1,岁，哮喘控制不佳的风险减少,0.11(P0.001,，,OR=0.89),；,持续性,AR,可能增加控制不佳的风险,(P0.05,，,OR=1.28),；,中重度,AR,可能增加近,1.5,倍哮喘控制不佳的风险,(P0.001,，,OR=2.46),。,针对,2-6,岁、,7-16,岁患儿分别使用,PedsQL3.0,、,PAQLQ,量表评估其生活质量：,哮喘控制良好组的,PedsQL3.0,、,PAQLQ,总分以及各维度评分均明显优于哮喘控制不佳组,(P0.001),。,哮喘控制水平与生活质量相关,哮喘医疗资源使用,约,65%,患儿,1,年内进行哮喘常规门诊,1-6,次；,约,44%,患儿,1,年内因哮喘加重或急性发作经历至少,1,次计划外门诊就医。,注：计划外门诊是指任意两次相邻哮喘常规门诊之间发生的额外门诊就医。,哮喘医疗资源使用,过去,12,个月内因哮喘发作或症状加重急诊或住院情况：,14.6%,的患儿曾因哮喘发作或加重进行急诊就医；,17.4%,的患儿曾因哮喘发作或加重进行住院治疗，住院时间,1-30,天,/,次,(,中位数,7,天,),，住院费用,4000,元,/,次,(,中位数,),。,哮喘对患儿生活和家长的影响,过去,12,个月内哮喘对患儿生活和家长的影响：,51.1%,患儿受哮喘影响不能正常上学，受影响,5-20,天,(Q1-Q3),，中位天数,10,天；,48.8%,患儿家长因受患儿哮喘影响不能正常工作，一年内受影响,5-20,天,(Q1-Q3),，中位天数,10,天；,与同龄儿童相比，,40%,患儿受哮喘影响运动量不同程度的减少。,总结,根据全国,4223,例,2-16,岁哮喘门诊患儿的调查：,约,43%,2-3,岁幼儿及约,20%,4-16,岁患儿的哮喘控制不佳；近,46%,患儿在近,4,周内有哮喘症状，其中夜间症状的比例达,44%,，,28%,患儿的日常活动受限；,临床症状以咳嗽和喘息为主要表现，呼吸道感染是最常见加重哮喘或诱发发作的因素；,89%,患者使用哮喘控制剂治疗，多药治疗以,FDC(34%),，,ICS+LTRA(26%),，,FDC+LTRA(23%),为主；单药治疗以,ICS(78%),和,LTRA(20%),为主；,约,80%,患者的控制药物治疗的总体依从性,70%,，其中,65%,患者依从性,90%,；未使用控制剂的主要原因是自行停药，而,66%,自行停药理由是认为症状缓解；,具有,AR,典型症状表现或被确诊,AR,的患者约占,57%,；,AR,典型症状可使控制不佳风险增加约,50%,，而中重度,AR,可增加控制不佳风险近,150%,；,哮喘控制良好的患儿的生活质量显著优于控制不佳者；,约,17%,患儿因哮喘加重或发作每年住院治疗至少,1,次，每次,7,天，花费,4000,元；,约,49%,患儿和家长受哮喘影响每年发生误学和误工各,10,天。,参考文献,林江涛,.,北京市城区支气管哮喘患者的控制现状及对疾病认知程度的调查,.,中华结核和呼吸杂志,2007;30(7):494,宋立强,.,陕西省地区级城市哮喘患者的控制现状及对疾病认知程度的调查,.,中国呼吸与危重监护杂志,2009;8(4):351,Asia Pacific Asthma Insight and Management Survey:China Executive Summary.2011 APSR,Shanghai.,全国儿科哮喘协作组,.,中国城区儿童哮喘患病率调,.,中华儿科杂,2003;41(2):123,柏娟,.,北京尧重庆尧广州三城市儿童哮喘患病情况调查,.,中华临床免疫和变态反应杂志,.2010,4(4):280-285.,中,华医学会呼吸病学分会哮喘组,.,支气管哮喘防治指南,中,华结核和呼吸杂志,.,2008,31,:1,77-185,吴谨准,.,儿童哮喘控制测试及其临床应用价值,.,中国实用儿科杂,.2009,24(4):261,Global Initiative for Asthma.Global Strategy for Asthma Management and Prevention,updated 2012.www.ginasthma.org,M Thomas,et al.The Asthma Control Test(ACT)as a predictor of GINA guideline-defined asthma control:analysis of a multinational cross-sectional survey.Primary Care Respiratory Journal(2009);18(1):41-49,Bousquet J,Khaltaev N,Cruz AA,et al.Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008 update.Allergy 2008;63(suppl 86):8-160.,谢 谢！,Back-up,根据近,4,周内控制药物使用情况，观察哮喘控制水平：,控制药物模式,控制不佳率,N(%),P,值,RR,值,近,4,周内控制药物,(,n=3,748,),ICS,22.90%,904(24.1),0.03,ICS,同时联合或,add-on LTRA,28.17%,529(14.1),1.23,FDC,14.22%,879(23.5),0.04,FDC,同时联合或,add-on LTRA,18.40%,489(13.0),1.29,ICS,22.90%,904(24.1),0.04,ICS add-on LTRA,28.94%,273(7.3),1.26,FDC,14.22%,879(23.5),0.01,FDC add-on LTRA,23.15%,216(5.8),1.63,ICS,22.90%,904(24.1),0.14,ICS,同时联合,LTRA,27.34%,256(6.8),1.19,FDC,14.22%,879(23.5),0.86,FDC,同时联合,LTRA,14.65%,273(7.3),1.03,Back-up,1631,例具有,AR,典型症状的哮喘患儿中，季节性,AR,占,52.7%(859/1631),。,合并季节性,AR,的哮喘患者近,4,周使用,ICS/LABA FDC,治疗哮喘的比例,50.3%(432/859),，使用,ICS,治疗哮喘的比例,40.0%(344/859),；使用这两种治疗的患者中仍有约,30%-40%,的患者哮喘控制情况不理想；,2-5,岁持续性,AR,患儿中使用,ICS/LABA FDC,或,ICS,治疗哮喘，但控制不佳率仍有约,40%,；,基于,ARIA 2010,的推荐“季节性,AR,儿童或持续性,AR,的学龄前儿童建议使用,LTRA,治疗,AR,”，可以考虑针对此类患儿且其哮喘控制不佳时加用,LTRA,，以同时控制,AR,和哮喘。,本次就诊原因,部分患儿,(11.5%),为首次到接受调研的医院就诊；,88.5%,的患儿已在该医院连续就诊,(,中位时间为,1,年,),；,本次就诊的主要原因：,69%,为常规随访，包括续方,(59%),或检查；,哮喘急性发作或症状加重就诊的比例为,18%,。,哮喘诊断和相关检查,肺功能检查,(71.9%),是哮喘患儿中较常用的哮喘诊断检查方法，近半数患儿也曾接受皮肤过敏原试验。,肺功能检查,在有最近一次肺功能测试结果的患者中，,PEF,或,FEV,1,正常者分别占,72.6%(1855/2555),和,72.7%(1771/2435),；,最近一次肺功能检查时间距本次调查,21,天,(,中位数,),；,54%,患儿最近一次肺功能检查发生在近,1,个月内。,哮喘治疗,-,控制,药物,分析最近,4,周的控制药物治疗模式与哮喘控制水平的潜在关系：,虽然近,4,周内单独使用,ICS,的患儿哮喘控制良好率高于单独使用,LTRA,的患儿，但两者之间的差异仅约,7%,。,控制率相差,6.54%,哮喘合并过敏性鼻炎,(AR),哮喘患,儿中具有明确的,AR,诊断,或,AR,典型症状即“,经常在没有感冒或流感时打喷嚏、流清鼻涕、鼻塞、鼻痒，并持续或累计,1,个小时以上,”,的,比例为,56.5%,(2385/4223),，即哮喘合并过敏性鼻炎患者。,被确诊,AR,的患儿,84.2%(2008/2385),，具有,AR,典型症状的患儿,68.4%(1631/2385),；,AR,典型症状的患儿中,AR,的诊断率为,76.9%,(1254/1631),；,AR,诊断依据：临床诊断,(93.2%),、皮肤点刺试验,(33.0%),、血清特异性,IgE(19.7%),；,52.7%,的患儿症状具有季节性,以冬季,(23.2%),、春秋季,(16.3%),多发。,哮喘合并,AR,中过敏性鼻炎的治疗,84.2%,哮喘合并,AR,患儿已,被诊断患有,AR,，,其中曾经或正在接受,AR,治疗的患,儿,占,84.8%(1703/2008),；,75.8%(1291/1703),目前,正,在,接受,AR,治疗，治疗药物以鼻用激素为主，白三烯调节剂,和,口服,H,1,受体阻滞剂,次之,。,过敏性鼻炎,(AR),与哮喘控制,在所有哮喘患儿中分析,AR,与哮喘控制水平的潜在关系：,由于合并,AR,的哮喘患儿中约,84%,已被确诊且,AR,治疗率也达,85%,，避免,AR,的诊断、治疗对哮喘控制的作用，故采用是否具有,AR,典型症状*为因素分析哮喘控制。,*,AR,典型症状：经常在没有感冒或流感情况下突然出现打喷嚏、流清水样涕、鼻塞、鼻痒症状，每天症状可持续或累计在,1,小时以上。,38.6%(1631/4223),的哮喘患儿具有,AR,典型症状；,AR,典型症状患儿的哮喘控制不佳率高于无,AR,典型症状者,(P2,天,/,周）,控制,控制良好,部分控制,控制不佳,未控制,