哮喘-李秋平课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬,1770-1827,1,2,学习重点,1.熟悉支气管哮喘的病机，掌握症状和体征,2.,熟悉急性发作期和慢性缓解期的病情严重程度分级,3.,熟悉支气管哮喘的呼吸功能检查结果,4.,熟悉支气管舒张药的作用机制、用法和不良反应,5.,掌握哮喘病人的护理评估,6.“,气体交换受损”的相关因素和护理措施,7.,指导病人正确使用雾化吸入器、自我监测病情，避免诱因。,3,概述,支气管哮喘（,bronchial asthma，,简称哮喘）,是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，,常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。,4,流行病学,哮喘是全球性疾病；,全球约有1.6亿病人；,我国患病率为1%4%；,儿童患病率高于青壮年,城市高于农村，成人男女患病率相近；,约40%的病人有家族史。,5,病因与发病机制,（一）病因,病因不清。,1,遗传因素,多基因遗传，家族集聚现,2,环境因素,吸入性变应原；尘螨、花粉,感染；细菌、病毒,食物；虾、蟹、蛋类等,药物；阿司匹林，普萘洛尔,其他：运动、妊娠,6,哮喘发病机制示意图,环境因素,遗传易感个体,炎细胞、细胞因子以,及炎症介质相互作用,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,神经调节失衡,上皮细胞及气道平滑肌,结构功能异常,8,病理,早期，无明显器质性改变,疾病进展，肺膨胀及肺气肿,粘液栓塞局部，肺不张,9,临床表现,（一）症状,（二）体征,（三）分期及病情评价,（四）并发症,10,临床表现,*,（一）症状,先兆表现,：干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等。,典型表现,：发作性,呼气性,呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音。,特征之一,：夜间及凌晨发作和加重。,11,临床表现,*,（二）体征,发作时胸部呈,过度充气征象,，双肺可闻及,广泛,的,哮鸣音,，呼气音延长。,轻度或非常严重时,寂静胸（,无哮鸣音）,。,非发作期可无阳性体征。,12,（三）分期及病情评价,1急性发作期（表2-1）,是指气促、咳嗽、胸闷突然发生，,以呼气流量降低为其特征。,2慢性持续期（表2-2）,在非急性发作期，病人有不同程度的哮喘症状。,3.缓解期,症状、体征消失，肺功能恢复，4周以上。,13,哮喘急性发作时病情的程度,程度,临床表现,血气分析,血氧,饱和度,支气管舒张剂,轻度,对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时有气短。脉率,100次/分，可有焦虑,基本正常,95%,能被,控制,中度,日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，哮鸣音响亮而弥漫。脉率100120次/分，有焦虑和烦躁。,PaO,2,60-80mmHg PaCO,2,45mmHg,91%95%,仅有部分缓解,重度,喘息持续发作，日常生活受限，休息时亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦虑和烦躁。脉率120次/分，常有焦虑和烦躁。,PaO2,45mmHg,90%,无效,危重,病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部矛盾运动。脉率120次/分或变慢和不规则。,PaO2,45mmHg,90%,无效,14,哮喘慢性持续期病情严重度分级,分级,哮喘发作频度,肺功能改变,间歇,（第一级）,症状每周1次，短暂发作，夜间哮喘症状每月2次。,FEV,1,80,预计值或,PEF80,个人最佳值，,PEF,或,FEV,1,变异率20,轻度持续,（第二级）,症状每周1次，但每月2次,但30,重度持续,（第四级）,每日有症状，频繁发作，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限,FEV,1,60%,预计值或,PEF30,15,（四）并发症,发作时 气胸、纵隔气肿、肺不张,反复发作 慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病,16,实验室及其他检查,（一）痰液检查,涂片可见嗜酸性粒细胞。,*,（二）,呼吸功能检查,（三）血气分析,（四）胸部,X,线检查,（五）,特异性变应原的检测,测定变应原指标结合病史有助于对病因,诊断和避免或减少对该致敏因素的接触。,17,肺功能检查,(P19),1,通气功能检测,FEV,1,/FVC,下降,（低于70或低于正常预计值的80）,2,支气管激发试验,只适用于,FEV,1,在正常预计值的70以上的病人。,FEV,1,下降20为阳性,3,支气管舒张试验,测定气道气流的可逆性。,FEV,1,较用药前增加15,且绝对值增加200,ml,为阳性。,4,PEF,及其变异率测定,反映气道通气功能。,PEF,变异率20。,18,血气分析,严重发作时可有,PaO,2,降低。,呼吸性碱中毒 过度通气，,PaCO,2,呼吸性酸中毒 气道严重阻塞时，,PaCO,2,代谢性酸中毒 严重缺氧时,19,胸部,X,线检查,哮喘发作时,双肺透亮度增高,呈过度充气状态。,并发感染时,可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。,20,（五）,特异性变应原的检测,测定变应原指标结合病史有助于对病因,诊断和避免或减少对该致敏因素的接触。,21,诊断要点,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。,2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音。,3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解,4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽,5.临床表现不典型者至少有下列一项：支气管激发或运动试验阳性支气管舒张试验阳性昼夜,PEF,变异20%。,符合上述14条或4、5条者，可以诊断。,22,处理要点,目前无特效的治疗方法。,（一）,脱离变应原,最有效,（二）药物治疗,（三）急性发作期的治疗,（四）哮喘的长期治疗,（五）免疫疗法,23,（二）药物治疗,1缓解哮喘发作,（1）,2,受体激动剂,（2）茶碱类,（3）抗胆碱药,2控制哮喘发作,（1）糖皮质激素,（2）白三烯（,LT）,拮抗剂,（3）其他,24,1.缓解哮喘发作,2,受体激动剂,控制哮喘急性发作的,首选药物,分类,：短效-沙丁胺醇、特布他林,长效-福莫特罗、沙美特罗,用药方法,：吸入,首选,口服,静脉注射,25,茶碱类,作用机制：增强呼吸肌的收缩；同时具有气道纤毛清除功能和抗炎作用。,口服氨茶碱,一般剂量每日610,mg/kg。,静注,首次剂量46,mg/kg，,注射速度不超过,0.25,mg/（kgmin）。,一般不短于,10min,静滴,维持量为0.60.8,mg/（kgh），,日注射量一般不超过1.0,g。,26,抗胆碱药,胆碱能受体（,M,受体）拮抗剂,舒张支气管及减少痰液,短效：异丙托溴胺吸入或雾化吸入。,长效：噻托溴铵,(24h),。,27,2.控制哮喘发作,糖皮质激素,当前控制哮喘发作,最有效,的药物。,抑制多种炎症细胞的趋化、聚集和活化，并促进凋亡,抑制炎症介质（白三烯、前列腺素）的释放,减轻微血管渗漏,降低气道高反应，,增强,2,激动剂的支气管扩张作用,28,分类：,吸入,：,最常用于长期抗炎治疗，如倍氯米松、氟替卡松、莫米松。,口服,：泼尼松、泼尼松龙（用于上述无效或短期需要加强的病人）,（起始,30,60mg,d,）,静脉,：甲基强的松龙（用于重度严重哮喘发作时）,（,80,160mg,d,）。,29,白三烯（,LT）,拮抗剂,具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用。常用药物如扎鲁斯特、孟鲁司特。,30,其他,色苷酸钠,是非糖皮质激素抗炎药物。对预防,运动,或,过敏原诱发,的哮喘最为有效。,酮替酚,阿司咪唑,新一代组胺,H,1,受体拮抗剂对轻症哮喘和季节性哮喘有效。,31,（三）急性发作期的治疗,治疗目的,：,缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。,一般根据哮喘的分度进行综合性治疗。,1.轻度的治疗,2.中度的治疗,3.重度至危重度的治疗,32,1.轻度,每日,定时吸入糖皮质激素,（200500,g,倍氯米松）,出现症状时,间断吸入短效,2,受体激动剂,效果不佳时可加服,2,受体激动剂控释片,或小量茶碱控释片,，,或加用抗胆碱药。,33,2.中度,每天,增加糖皮质激素,吸入剂量（5001000,g,倍氯米松）,规则吸入,2,受体激动剂,或口服其长效药；,或联用抗胆碱药，加服白三烯拮抗剂；,若不能缓解，可持续雾化吸入,2,受体激动剂，或联用抗胆碱药吸入,或口服糖皮质激素,，,必要时可静脉注射氨茶碱。,34,3.重度至危重度,持续,雾化吸入,2,受体激动剂；,静脉滴注,糖皮质激素：甲泼尼松；,病情控制和缓解后，,改为口服给药,；,注意维持水、电解质及酸碱平衡，纠正缺氧；,缺氧状态不能改善时，进行机械通气。,35,（四）哮喘的长期治疗,根据哮喘的不同病情程度制定合适的长期治疗方案。,1间歇至轻度持续,吸入或口服,2,受体激动剂,小剂量口服茶碱,每天定量吸入糖皮质激素500,g/d）,。,2中度持续,每天定量吸入糖皮质激素（5001000,g/d）。,3重度持续,每天吸入糖皮质激素量1000,g/d。,36,略,*各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效,2,激动剂以缓解症状,*其他选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效,2,激动剂、短作用茶碱；,*间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理。,37,(,五,),免疫疗法,特异性 脱敏治疗,非特异性 注射生物制剂（如转移因子、疫苗等）,38,*,护理评估,病史,1.患病及治疗经过,2.与哮喘有关的病因和诱因 接触变应原、吸烟、食物、药物、气候、情绪、家族史等,3.心理-社会状况 烦躁、焦虑、悲观、忧郁等,39,身体评估,1.意识状态,2.皮肤和黏膜,3.胸部体征,40,实验室及其他检查,1.常规检查,2.动脉血气分析,3.特异性变应原的检测,4.痰液检查,5.肺功能检查,6.,X,线检查,41,常用护理诊断/问题,1.,低效性呼吸型态,与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加、气道阻力增加有关,2.,清理呼吸道无效,与支气管黏膜水肿、分泌物多、痰液黏稠、无效咳嗽有关。,3.,知识缺乏,：缺乏正确使用定量吸入器的相关知识。,4.,潜在并发症：,自发性气胸、纵膈气肿、肺不张,42,目标,1.病人呼吸困难缓解，能进行,有效呼吸。,2.能够进行有效的咳嗽，排出痰液。,3.能够,正确使用雾化吸入器。,4.,无并发症发生,43,护理措施,（一）一般护理,1.环境与体位,脱离过敏原,供安静、舒适、清洁的环境,不宜用皮毛、羽绒或蚕丝织物，室内不宜摆放花草,根据病情提供舒适的体位,2.,饮食护理,提供清淡、易消化、足够热量的饮食。,避免硬、冷、油煎食物。戒烟、酒,谨慎食用鱼、虾、蟹等，尽量避免食用加工食品,。,3.,皮肤护理,保持身体清洁舒适 温水擦浴、勤换衣物等,4.,氧疗护理,遵医嘱吸氧（,1-3L/,分），监测动脉血气。当,PaO2,60mmHg,PaCO2,50mmHg,时准备机械通气,44,（二）病情观察,观察症状（前驱症状、发作时表现，评估严重程度）,监测血气分析和肺功能,加强对急性期病人的监护，注意有无病情变化,45,*,（三）用药护理,1.,2,受体激动剂,按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用。,宜与吸入激素等抗炎药配伍使用。,注意心悸、骨骼肌震颤、低血钾等不良反应的发生。,46,（2）糖皮质激素,吸入药物后立即用,清水充分漱口，因易引起口腔念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适,。,全身用药不良反应-,肥胖,、,糖尿病,、,高血压,、,骨质疏松,、,消化性溃疡,等,口服用药宜在,饭后服用,。,气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量。,不得自行减量或停药,。,47,（,3）茶碱类,毒性反应:,胃肠道、心脏和中枢神经系统,。,静脉注射用药,：,浓度不宜过高，速度不宜过快,，注射时间宜在,10分钟,以上,。,慎用:,发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者。,联合用药,：合用,西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内酯类,药物应减少用量。,缓释片必须整片吞服,48,（,4）其他,色苷酸钠及尼多酸钠：,咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。,抗胆碱药,：口苦或口干感。,白三烯调节剂,：较轻微的胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高。,慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林,。,49,（四）正确使用吸入器,1.定量雾化吸入器（,MDI）,介绍器具。,MDI,使用方法,：开盖，摇匀，深呼气，双唇包住咬口，经口吸气,同时按压喷药，屏气10秒，缓慢呼气,。,50,51,2.干粉吸入器,（1）蝶式吸入器,（2）都宝装置,（3）准纳器,52,准纳器舒利迭,蝶式吸入器,都 保,53,（五）心理护理,哮喘病人心理护理的重要性,哮喘病人的心理反应 情绪紧张、惊恐不安,哮喘病人的心理护理措施 多巡视、安慰、疏导,54,（六）健康指导,1.疾病知识指导,通过健康教育，提高治疗的依从性,2.避免诱发因素,避免摄入过敏的食物,避免精神刺激和剧烈运动,避免过度换气动作,避免接触刺激性气体,55,3.自我监测病情,紧急自我处理，,利用峰流速仪来监测，,做好哮喘日记。,56,57,4.用药指导,了解所用药物的用法与不良反应,指导病人或家属掌握正确的药物吸入技术,5.心理社会指导,家人或朋友参与对哮喘病人的管理,为哮喘病人提供身心健康的支持,58,评价,病人呼吸频率、节律平稳,能选择合适的排痰方法，排出痰液,能正确使用雾化吸入器,59,