循证医学概述与脑卒中治疗指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主要内容,定义、提出者与创始人,Cochrane,协作网与图书馆,系统评价及汇总分析的应用,应明确的几个概念与分级,EBM,在神经科的应用,WHAT IS EBM?,EBM,（,Evidence Based Medicine）,是指遵循科学依据的医学,其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出,同时也重视结合个人的临床经验,Cochrane,协作网以已故英国内科医师和著名流行病学家,Archie Cochrane,的名字而命名,他1972年的著作疗效与效益，健康服务中的随机反映出版至今已有30年,其开创性的工作对于世界上广泛存在的关于健康服务中如何才能达到既有疗效又有效益的争论产生了持久的、较大的影响,Archie Cochrance,在书中明确指出:,由于资源终将有限，因此应该使用已被证明的、有明显效果的医疗保健措施,应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠,Cochrane,的观点很快得到医务工作者的普遍认同,1979年,Cochrane,首先提出应该根据特定病种/疗法将所有相关随机对照试验联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现更新，以便得出更为可靠的结论。,1987年,Cochrane,根据孕妇和新生儿的随机对照试验撰写的“系统评价”成为随机对照试验和卫生评价方面的一个真正里程碑，并指出其它专业也应该遵循这种方法。,1992年,David Sackett,正式提出了循证医学的概念,同年，英国牛津大学成立,Cochrane,中心,1993年牛津正式成立国际,Cochrane,协作网(,Cochrane Collaboration),循证医学的创始人,David Sackett,教授,循证医学的创始人,David Sackett,教授,David Sackett,是国际著名临床流行病学家，英国牛津大学,John Radeliffe,医院国家卫生服务部（,NHS）,循证医学中心临床流行病学教授。,其代表专著：怎样实践和教授循证医学,（,How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine）,David Sackett,教授曾多次撰文表明他对循证医学的看法及人生观，强调从经验医学到循证医学转变的必然趋势。,其主要观点如下：,David Sackett,的观点：,流行病学的一些策略和方法应以病人而非群体为研究对象，从而走上一条提高诊断水平和治疗效果的康庄大道。,今天的临床医生应该保持知识的不断充实和更新，才能接受医学模式转变的挑战和适应现代医学的发展。,循证医学的创始人,David Sackett,教授,David Sackett,的观点：,今天的临床医生不应该仅仅是阅读医学文献，还必须学会如何追踪和鉴别医学文献才能保持知识的不断充实和更新。,应该为临床医生创办一种实用的新杂志。这种杂志应根据已在临床实践过的有效信息，筛选出与临床医学有关的内容直接给出结论，同时满足合格有效的方法学的要求。,循证医学的创始人,David Sackett,教授,David Sackett,的观点：,实践循证医学将提高医生的权威。因为权威来自知识。实践循证医学可使医生保持知识更新，跟上时代发展。,国家政府部门应该提供更多的支持，为有关研究人员建立牢固的行业结构，提供实施研究的奖学金和业务职称以及研究成果奖励，医疗卫生部门应保证为优秀的项目提供足够资金。,循证医学的创始人,David Sackett,教授,David Sackett,的观点：,随机对照试验是过去半个世纪中医疗卫生领域中的最重要发展，而未来20年的最重要发展将是借助,Cochrane,协作网传递随机对照试验的系统评价。,目前的最重大挑战之一是为一线工作的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学。,循证医学的创始人,David Sackett,教授,Cochrane,协作网,Cochrane Collaboration,CC,Cochrane,协作网是一个国际性的非赢利的民间学术团体，旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们 制定遵循证据的医疗决策,Cochrane,协作网,目前全世界已有13个国家成立了中心，其中,英国、荷兰、法国、意大利、挪威、加拿大、澳大利亚、巴西、南非、西班牙、德国和中国,都是一个国家一个中心，,美国曾是一个国家4个中心，分别位于,San Antonio、San Francisco、New England,和,Baltimore,4,个中心共同行使别的国家一个中心的功能，因而耗资、耗人，协调工作量大，已于2000年 3月合并成一个中心。,Cochrane,协作网,CC,内部最核心的生产单位是50个系统评价组，即按照大家共同感兴趣且对人类健康影响最大的病种成立的,SR,小组（,Cochrane Review Groups,CRGs），,例如中风组、传染病组、性传播疾病组，肿瘤组等，目前已有50个,CRGs。,Cochrane,协作网,还有按照相互关系的远近组成的不同领域（,field）,和网络等实体，现已有肿瘤网络、补充医学(,Complementary Medicine)、,老年医学保健、健康促进、初级保健、康复医疗及相关治疗和疫苗等7个领域，正在筹措儿童保健、护理和药品领域，逐渐涵盖医疗保健领域的方方面面。,Cochrane,协作网,Cochrane,图书馆,Cochrane,图书馆（,Cochrane Library,CL）,是,CC,的主要产品。,SR,主要借助,Cochrane,图书馆以光盘（,CD-ROM）,形式一年四期向全世界发行。,Cochrane,图书馆,在众多的临床医学数据库中，,CL,之所以被认为是循证医学的重要资料库，,则因为它是目前得到日益广泛关注和重视的最全面的系统评价资料库；,是卫生保健疗效可靠证据最好的和唯一的来源；,是易于不断得到更新和接受评论，修改错误，从而保证质量，增强结论的可靠性的电子杂志。,Cochrane,图书馆,CL,适用于临床医生、,临床科研和教学工作者，,医疗卫生行政部门等有关人员,Cochrane,图书馆,循证医学的基本实践过程,1.针对具体病人提出临床问题。,2.高效率收集解决问题的最好研究依据。,3.严格评价研究依据的真实性和可行性。,4.将研究结果用于指导具体病人的处理。,5.对进行的临床实践作出后效评价,循证医学的基本实践过程,系统评价,（,systematic review,SR）,SR,是按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的随机对照试验（,randomized controlled trials,RCT）,并进行科学的定量合成（,Meta-,分析）从而得出综合可靠的结论，,即这种疗法究竟有效、无效、或还需进一步研究。,目前发达国家已将,SR,和,RCT,作为制定治疗指南的主要依据。,系统评价（,systematic review,SR）,中医、西医与循证医学,循证医学是从西医开始兴起的，但并不排斥每一个国家的民族医学，而是给民族医学留下了很大的发展空间。（被称为补充医学,Complementary Medicine）,只是目前这个领域没有医学其它领域发展得快,中医、西医与循证医学,我国的传统医学已有五千年历史，积累了丰富的经验，理应为世界医学发展做出应有的贡献。,临床流行病学和,Cochrane,协作网联合培训不同专业的临床医生、从中医和西医杂志中，按照国际统一的质量标准，收集和评价,RCT，,生产系统评价，其结果通过杂志/宣传材料和,CD-ROM,广为传播，为临床应用、卫生决策、学术交流、医疗保险、医药科研、医学教育提供决策依据。,借临床流行病学和循证医学这两条船，推动中医药的现代化，帮助传统中医药驶向大海，与国际接轨,中医、西医与循证医学,循证医学对临床医学的影响,促进临床医疗决策科学化与临床医学发展,促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平,发展临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究,循证医学对临床医学的影响,循证医学对临床医学的影响,促进临床教学培训水平的提高，培训素质良好的人才,提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化,有利于患者本身的信息检索，监督医疗、保障自身权益,汇总分析在循证医学中的应用,评价疗效,认真寻找最佳证据,:,小样本临床试验容易完成，而大样本试验费用很贵，无法承受。,如果几个单位同期进行的小样本试验，只要设计和实施措施规范化，可以将他们的结果合并分析，也能够得出类似于大样本试验的结论。,汇总分析在循证医学中的应用,高质量的汇总分析的结果与多中心临床试验相近。,汇总分析结果就是一种循证医学的证据，它是将同一课题的多项有对照的、随机化分组的研究结果综合起来的一种定量分析的方法，它不同于一般的文献综述，后者在权衡研究的取舍时往往带有选择性和主观性。,汇总分析在循证医学中的应用,汇总分析将以往研究结果进行综合分析，从中得出总结性结论，尤为有用，特别当单项研究规模太小、难以得出真实结论时。,汇总分析在循证医学中的应用,汇总分析实际上是一种综合性统计分析方法，分析者本人并不直接参与原始研究，只是将收集到的、已完成的研究结果，进行系统的、定量和定性的、综合性统计分析。,汇总分析在循证医学中的应用,汇总分析的目的,（1）综述一组文献，指导决策，提出新的研究课题和研究方向；,（2）提高统计效率，检出低频率结局的改变，增加分析和结论的说服力；,（3）将一些阳性结果的有效范围更精确化；,（4）探索单项研究未阐明的某些问题，得出一些新结论；,汇总分析的目的,（5）评价结果的一致性，解决研究中的矛盾；,（6）评价各项研究结果以及各亚组结果的不一致，探索异质性的来源，定量综合估计处理效应的大小，改善效应估计值；,（7）验证假设，发现以往研究的不足之处；,（8）估计偏倚。,汇总分析的目的,循证医学应该明确几个概念,循证医学应该明确的几个概念,1 循证医学不能使用陈旧过时的证据,强调在证据、医生技能和病人价值三者结合的基础上，使用当前的最好证据,证据的更新,循证医学来自传统医学,但又不等于传统医学之处,在于它重视了信息时代“证据”的迅猛发展。证据的重点从动物实验为主逐渐向以临床试验为主转变。,随着医学科学的迅速发展，临床实践也日新月异的在不断进步，每天都有大量医学论著发表、新证据源源不断产生，或填补证据的空白，或迅速的更正、替代原有的旧证据。,1、循证医学不能使用陈旧过时的证据,1、循证医学不能使用陈旧过时的证据,临床医生所面临的困难是如何从新证据的浩瀚海洋中，有效的搜索、归纳自己需要使用的最好证据，一旦停止这种搜索和归纳，医生个人的知识难以保持更新、原先拥有的证据难免过时。,循证医学应该明确的几个概念,2 循证医学不是一门难以实践的医学,临床一线工作的医生要保持知识更新,国际,Cochrane,协作网,Cochrane,图书馆,www.cochrane.org,Evidence Based Medicine Review,EBMR,2 循证医学不是一门难以实践的医学,临床一线工作的临床医生已开始不自觉地实践循证医学，利用难得的时间，高效、有选择地获取以病人为中心的临床研究证据。,但要保持知识更新、随时掌握最好的证据实践中很难做到。,国际,Cochrane,协作网的,Cochrane,图书馆资料库，正是为了解决这一实际问题而建立。,2 循证医学不是一门难以实践的医学,Cochrane,图书馆是治疗研究证据的重要来源，是临床医学各专业防治方法的系统评价和临床对照试验的资料库。通过查询,www.cochrane.org,可免费获取,Cochrane,系统评价摘要。,此外，循证医学评述（,Evidence-Based Medicine Reviews，EBMR）,也是很好的系统评价和临床试验的来源。,循证医学应该明确的几个概念,3 循证医学决不是“食谱”医学,决非肯德基炸鸡,决非盲目地“照章办事”,决不能代替医生的临床专业技能和经验,要考虑怎样将证据用于临床治疗决策,3 循证医学决不是“食谱”医学,有一点可以明确，循证医学将永远不是、也不会成为如象肯特州炸鸡那样按特定程序实施的医学。,外在研究证据可为医生提供有用的信息，但决不能代替医生的临床专业技能和经验，而正是这种专业技能（在仔细采集病史，体格检查和实验室检查基础上作出的临床判断）决定了外在证据是否适用于每一个具体病人。,如果可用，作为临床医生进而需要考虑怎样将证据用于临床治疗决策。,循证医学应该明确的几个概念,4 循证医学也不仅限于随机对照试验和,Meta,分析,罕见疾病,致死性疾病,病人不可能有时间等待,RCT,结果,循证医学也不仅限于随机对照试验和,Meta,分析,循证医学的核心是追踪当前最好的外在证据以回答临床待解决的问题。,简单地认为应用某项随机对照试验（,randomized controlled trials,RCT）,结果作为治疗的依据和指南就是实践循证医学有较大片面性。,循证医学也不仅限于随机对照试验和,Meta,分析,例如确定某项诊断试验的准确性，需要寻找可能与之相关的临床疾病的交叉性片断研究,而非随机对照试验；解决有关疾病的预后问题，需要对早期病人的随访研究进行考察；有时证据甚至来自于基础医学研究，如遗传学和免疫学。,RCT，,特别是来自,Cochrane,图书馆系统评价数据库的,SR，,为临床医生提供了更多和更有用的信息、更少误导，已成为目前判断治疗方案是否利大于弊的金标准,4 循证医学也不仅限于随机对照试验和,Meta,分析,因此，当需要解决临床疗效的有关问题时，应避免使用非实验性方法得出的结论，因其常会得出假阳性疗效的结论,某些治疗方案并不需要,RCT（,如某些治疗致死性疾病的成功治疗方案），或者说病人不可能有时间等待,RCT,的产生,所以必须结合实际，认真分析，因人制定、因病制定和选取当前最好证据,那么，循证医学的证据分几级呢？,共分5级！,循证医学的证据共分五级,一级：,按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或,Meta,分析,即所有的,RCT,的,SR,或,Meta,分析,循证医学的证据共分五级,二级：,单个的样本量足够的随机对照试验(,RCT),结果,循证医学的证据共分五级,三级：,设有对照组但未用随机方法分组的研究,循证医学的证据共分五级,四级：,无对照的系列病例观察,循证医学的证据共分五级,五级：,专家意见,循证医学的证据共分五级,在治疗方面，,国际公认大样本随机对照试验（,RCT）,和,RCT,的系统评价（,systematic review SR，,或,Meta-,分析）结果，是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）,循证医学的证据共分五级,在没有这些金标准的情况下，可依此使用其他级别的证据作为参考依据但应明确其可靠性依此降低，当以后出现更高级别的证据时就应尽快使用。,非治疗性的研究依据（病因、诊断和预后等）则不一定强调随机对照试验,。,啊，明白了。循证医学中的证据按质量分为5级！,能具体说明一下循证医学在神经科有那些用途吗？,当然可以！,循证医学在神经科的应用,急性脑卒中时循证医学的血压管理,Holloway RG,Vickrey BG,Benesch C,et al.Development of Permance,Measures for Acute Ischemic Stroke.Stroke 2001;32:2058-2074,抗高血压治疗,发病24小时内不给抗高血压药物，,除非：溶栓治疗、,SBP220mmHg、DBP120mmHg、MAP130mmHg、,肾功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血压脑病(,B2),急性缺血性卒中病人不应使用舌下含服心痛定(,C1),NIH,国家高血压教育计划(第6次报告),临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给予治疗，,但是对于脑梗死急性期患者的高血压，最好不给予治疗,(除非血压特别高)，应等到病情稳定后再处理。,即使给予降压治疗，也要缓慢进行，避免造成直立性低血压。,当使用溶栓药物时，要仔细监测血压，当收缩压180,mmHg（1mmHg=0.133kPa），,舒张压105,mmHg,时，才考虑使用静脉制剂控制血压。,AHA,大多数急性期脑卒中患者不需要给予抗高血压药物(证据,II,级，,B,级推荐)。,如果使用降压药物，应首选口服降压药物,。,对于血压明显升高的患者(平均血压130,mmHg,或收缩压220,mmHg)，,建议谨慎给予降压药物(证据,IIIV,级，,C,级推荐),Karolinska,脑卒中建议,在脑卒中急性期应该避免降压治疗，除非:,合并高血压脑病、,主动脉夹层动脉瘤、,急性心力衰竭、,不稳定心绞痛和心肌缺血(,C,级证据)。,溶栓治疗的患者，在治疗前应该将血压控制在180/110,mmHg,以下(,B,级证据)。,NSA,缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，下列情况应给予降压治疗：,（1）收缩压220,mmHg,或舒张压110,mmHg，,间隔3060,min,重复测量，血压仍然较高者；,（2）伴有心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者；,（3）使用溶栓治疗的患者。,一般治疗,血压(BP),大多数卒中病人血压升高,半暗带血流与平均动脉压成正相关,血管狭窄的血流需要更高的血压,血压,尚无随机对照研究指导血压管理,建议既往有高血压者的目标血压:180/100-105 mmHg,建议既往血压正常者的目标血压:160-180/90-100 mmHg,避免和治疗低血压，不要过度降低血压,血压,急性卒中病人立即降压治疗的指征:,非缺血性卒中,心功能不全,主动脉夹层动脉瘤,急性肾功能衰竭,高血压脑病,癫痫,尚无证据支持使用丙戊酸代替卡马西平治疗部分性癫痫,癫痫是一种由于脑神经异常放电引起的反复发作的脑功能障碍。卡马西平通常用于治疗部分性癫痫发作，而丙戊酸治疗全身性发作。,临床试验评价未找到证据支持丙戊酸在治疗全身性强直-阵挛发作方面优于卡马西平。,但发现年青患者用丙戊酸好些，而上年纪的用卡马西平好些，这可能是因为儿童和青少年中全身性癫痫更常见,拉莫三嗪联合其它抗痫药能缓解癫痫发作，但伴有一些副作用,目前使用老的抗痫药的患者中近1/3的人不断出现惊厥症状，老的抗痫药物也有副作用。,一组新的抗痫药已出现，用于辅助和改善老抗痫药的疗效。拉莫三嗪即其中之一。,临床试验评价发现对已经出现抗药性的部分性癫痫患者，将拉莫三嗪与其它抗痫药联合使用可进一步减少发作次数。,拉莫三嗪联合其它抗痫药能缓解癫痫发作，但伴有一些副作用,当然，副作用也相应增加，如：共济失调、眩晕、恶心、复视。,我们还需更多的研究来弄清楚与其它更新的抗痫药相比，拉莫三嗪疗效如何。,目前没有证据支持癫痫专家门诊的使用,癫痫是由于大脑异常放电所引起的反复发作的病症。,为了帮助癫痫病人，人们建议成立专家门诊来确保良好的随访，正确的用药和联合用药，以及保证能找到神经科医生。,试验的系统评价发现与非专家门诊相比，目前还没有最新证据支持癫痫专家门诊的使用。,（评价者：,Bradley P,Lindsay B.Epilepsy clinics versus general neurology or medical clinics.2001.）,癫痫专业护士,没有明显的证据显示他们照顾癫痫病人的作用,接受癫痫治疗的诸多问题包括缺乏随访，不正确的用药和联合用药，以及癫痫病人和医生的交流不好。,试验的系统评价发现：没有足够的证据显示癫痫专科护士能改善癫痫病人的照料。但也许部分特定的人群，比如说那些有残疾的病人则可能会受益。,还未曾有报道反映受护士照料的不良影响。,（评价者：,Bradley P,Lindsay B。Specialist epilepsy nurses for treating epilepsy.2001.）,对于药物抵抗局部癫痫，,Levetiracetam（,左乙拉西坦）作为附加治疗是有效的,癫痫是由于大脑异常放电所引起的反复发作的病症。绝大多数的发作能被单一的抗癫痫药物控制，但有时又是耐药的。,试验的系统评价发现新药,levetiracetam，,当它与其他药物联用时，对减少药物抵抗局部癫痫的数量是有效的，但有副作用眩晕和感染，还需要更多的研究来比较目前可获得的抗癫痫药。,（评价者：,Chaisewikul R et al.Levetiracetam add-on for drug-resistant localization related(partial)epilepsy.2002.）,帕金森病,溴隐亭延缓帕金森患者的症状波动,帕金森病是以行动迟缓、震颤和僵直为特征的运动障碍性疾病。,目前治疗帕金森病最有效的药物是左旋多巴。,然而，随着服药时间的延长会出现新的运动障碍性症状波动。为了解决这个问题，已将溴隐亭作为试验性的替代药。,临床试验的评价发现：如果患者可以耐受溴隐亭的副作用，溴隐亭可有助于延缓患者的症状波动。,防治偏头痛,Evers S.2002,年用循证医学的方法调查了,德国儿童期原发性头痛及偏头痛6种药物的疗效，,结果显示西比灵是有效预防偏头痛发作的一线药物,Evers S,Schmerz 2002 Feb;16(1):48-56,阿尔采默氏病与痴呆,没有证据表明主观阻碍能阻止认知损害者的神游,认知损害是痴呆临床综合征的一部分；痴呆是由于大脑损害而经常是进行性或不可逆的。,认知损害漫游者呈现出危险和对照顾患者带来外加的需求。,对于减少游走的传统措施包括药物，管束，锁门和设其他障碍，但这些方法对病人常有害。,（评价者：,Price JD,Hermans DG,Grimley Evans J。2001。,关于主观障碍可阻止认知损害者漫游的评价）,阿尔采默氏病与痴呆,没有证据表明主观阻碍能阻止认知损害者的神游,而仅针对认知损害者的主观障碍可提供一种廉价，安全，有效和伦理的选择方法。它们包括设镜子，在地板上加线条，使用掩饰门的家具等；,评价表明尚无充分证据显示主观的障碍能限制神游，而也不能排除这样的限制将导致心理损害的可能性。,（评价者：,Price JD,Hermans DG,Grimley Evans J。2001。,关于主观障碍可阻止认知损害者漫游的评价）,表明维生素,E,有利于中重度阿尔采默氏病人群的矛盾证据,维生素,E,是食物中的一种成分，它能抗自由基，后者是机体在能量产生中的一高活性分子。自由基可促进脑细胞的损伤。,在阿尔采默病人中，目前对中重度患者日服2000,IU,维生素,E,的试验仅有一个随机对照试验已完成。,对照组给予安慰剂，试验两年后服用维生素,E,的患者进一步恶化为认知能力缺失者，数目比对照组小。且服维生素,E,的试验组失访人数远大于服安慰剂的对照组。,（评价者：,Tabet N,Birks J,Grimley Evans J.2002.,关于维生素,E,对阿尔采默氏病治疗的评价）,美尼尔病,没有充分证据说明倍思他啶在美尼尔病或综合症的作用,美尼尔病是一种内耳疾病，它可导致旋转性的头昏（眩晕），丧失听力和耳鸣；也能导致残废。,该病的原因还不清楚。当它是继发于一已知的内耳疾病时，就被称为美尼尔综合症。它们都可以很难诊断。,（评价者：,James AL,Burton MJ.2002.Betahistine for Menieres disease or syndrome,）,美尼尔病,没有充分证据说明倍思他啶在美尼尔病或综合症的作用,盐酸倍思他啶已被用来减少美尼尔病的发作的频度和严重程度。,尽管该药物对于使用者来说是可接受的，但试验的评价没有充分的证据可以说明该药有帮助，还需要更多的研究。,（评价者：,James AL,Burton MJ.2002.Betahistine for Menieres disease or syndrome,）,急性缺血性卒中的循证医学治疗指南,急性缺血性卒中的循证医学治疗指南,Stroke Unit,急性缺血性卒中的循证医学治疗指南,3,小时内应用,r-tPA,溶栓,急性缺血性卒中的循证医学治疗指南,48小时内使用抗血小板治疗,急性缺血性卒中的循证医学治疗指南,48小时内使用抗凝治疗？,要尊重证据,尽量避免犯错误,证据,证据说，此处无鲨鱼呀,！,救命！,同时：,循证医学也重视结合个人的临床经验！,内容回顾,定义、提出者与创始人,Cochrane,协作网与图书馆,系统评价及汇总分析的应用,应明确的几个概念与分级,EBM,在神经科的应用,祝大家身体健康,谢谢各位！,