循证医学与内科临床实践.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,循证医学与内科临床实践（Evidence-Based Medicine and Clinical Practice）,汪道文,华中科技大学同济医学院,附属同济医院,1,循证医学的定义,Evidence-based medicine has been defined as“,the process of systematically finding,appraising,and using contemporaneous research findings as the basis for clinical decisions.,”,循证医学就是系统发现、评价和应用同时期研究成就作为作出临床决定的过程,2,循证医学的基本概念,循证医学的基本概念,整合内外证据的基础上为你的病人作出相关的决定,内证据,：（1）,通过正式教育、训练所获得的知识；,（2）经日常时间积累的一般经验；,（3）医生本人和病人间的交往所获得的特殊经验,外证据,：,通过研究所得出的证据,3,1.Transformation of the clinical problem into 3 or 4 part question,(a)relevant patient characteristics and,problems,(b)leading intervention,(c)alternative intervention,(d)clinical outcomes or goals.,2.Additional step:answer to the question based on“internal evidence”only,steps of evidence-based decision making(1),4,steps of evidence-based decision making(2),3.Finding“external evidence”to answer the questions,External evidence:obtained from textbooks,journals,databases,experts.,The value of the external evidence will be highly variable,see step 4.,4.Critical appraisal of the external evidence.This step should answer 3 questions:,(1)Are the results valid?,(2)Are the results clinically important?,(3)Do the results apply to my patient?(or is my patient so different from those in the study that the results do not apply?),5,5.Integrating external and internal evidence,The 2 sources of information(external and internal)may be supportive,non-supportive,or conflicting.How the decision is made when,non-supportive or conflicting will depend on multiple factors,.,6.Evaluation of decision making process,Once the decision has been made,the process and the outcome are considered and opportunities for improvement are identified.,steps of evidence-based decision making(3),6,Level of Evidence,Level of evidence A,:data derived from multiple randomized clinical Trials or meta-analysis,Level of evidence B,:data derived from single randomized clinical trial or large non-randomized studies,Level of evidence C,:Consensus of the experts and/or small studies,retrospective studies,and registries,9,循证医学的要求,循证医学,不再强调根据直觉、非系统的个人经验来做临床决定，而强调寻找和检查根据临床研究所获得的证据,循证医学要求：,医生学习新技术，包括有效地查找文献和应用正规的证据规则评价临床文献,10,循证医学工作当前的任务,教育医生实践循证医学：,1.首先是转变思维方式,2.学习必要的技术,3.工作策略:读书报告会和交流,让他人,分享学习成果,4.收集反馈实践效果,11,传统的医学实践模式,基于下面的方式来指导临床实践的:,1.通过临床经验和非系统观察积累和维持自己在诊断疾病、判断诊断试验的价值和评价治疗效果的知识,2.认为学习和理解疾病的基本机制和病理学原则就足以指导临床实践了,3.将传统的医学训练与通常的感觉结合起来就足以让你能评价新的试验和治疗,4.专家意见和临床经验就是产生临床指南的基础,12,以经验代替科学，难免发生错误,不能对本学科形成系统的认识和了解,对所出现的新问题将无计可施，常常需等待高级“权威”来做决定；在受教育方面总是被动等待老师来灌输,学生和年轻人形成惰性、不能培养独立的、科学的解决问题的能力,传统医学实践模式的局限性,13,举例（1）,60岁男性病人，因为发作性胸通胸闷1月而住同济医院心血管病房，经检查诊断为心绞痛，经治疗后很快控制。但病人CPK增高达2000（正常为120以下）、胆固醇6.2mmol/L,甘油酸酯2.8mmol/L。临床表现和心电图不支持心肌梗塞,复查,复查再复查，结果类似,最后诊断：甲状腺机能减退,思考：教科书的错误和传统模式害了几代人,14,69岁男性患者，因突发心前区压榨性疼痛并累及左上肢14小时，以AMI收住院。住院后除诊断AMI外，发现左上肢疼痛加重、皮肤猖白、无脉。为排除主动脉夹层而行多排CT检查，结果提示左锁骨下动脉闭塞、肺动脉附壁血栓。经100万单位尿激酶几肝素等抗栓治疗,病情显著好转,举例（2）,15,血管造影：,支持上述3项诊断,经验和传统模式：,肺动脉血栓诊断不成立,理由：,因为教科书没写该病,系统检索文献：,确定诊断成立,评论：,按照新模式系统查找文献证据,举例（2）,续,16,19岁男性病人，因反复胸闷、心悸半年，伴黑蒙2周，晕厥1次入院。心率20-30 bpm，心界稍大，心音强，心底部粗燥SM。ECG示窦性心动过缓、III度A-VB。接诊医师诊断为心肌炎，用大量激素等治疗,疑问及争议：;超声提示，心尖肥厚,心肌肥厚是否可合并心动过缓？,举例（3）,17,权威意见,：心肌炎合并传导系统障碍、,肥厚型心肌病不可能合并心,动过缓；理由：书上从未这,么讲，只说合并心动过速。,系统检索文献,，确定了其诊断,提出中国人的见解并在国外发表(,Clin Cardiol.2002;25(2):76-80),随后有又新发现（中华医学杂志,2004;,84:401,）,举例（3）续,18,新的实践模式,新模式的工作方式是:,1.积累临床经验和掌握临床技能,特别是诊断技能,练内功,2.学习和理解疾病的基本机制对于指导临床实践是必要的,但是是不够的。仅仅根据病理学原则来做诊断和治疗可能是不正确的,会导致疾病诊断和治疗出偏差,单纯推理是不够的,3.正确理解证据规则以便正确根据文献解释临床上的因果关系（,内外证据结合,，或,内外功夫并用,）、评价预后、诊断试验和治疗决策,19,主动脉夹层病人双上肢血压不对称，合并胸腔或/和心包腔积液，血沉增快。,临床习惯是找合并的肿瘤或结核,权威说：双上肢血压不对称而又有血沉增快是大动脉炎，夹层动脉瘤血沉不快。,评论：这是用逻辑推理代替实践的典型,举例（4）续,20,50岁男性，因为气急、心慌1月以心功能不全收入院。能平卧，双肺无罗音；体循环轻度淤血，低热，动则气急；血气检查示血O2和CO2,。排除肺栓塞。胸部CT报告“正常”,检索文献高度怀疑,肺血管内淋巴瘤,查找证据：重新读CT片，全身仔细寻找淋巴结和可能的证据,评论：,是新模式的成功典范,举例（5）,21,循证医学实践的要求（1）,根据病人的问题有效地找到文献，能批评性地评价文献.,要求我们掌握传统医学教育以外的知识,包括准确确定病人的问题、需要什么方法或信息解决这一问题、有效的研究文献、选择最好的相关研究和应用证据规则来确定文献的有效性。,传统医学训练技术的应用：,完全理解病理学对解释临床实验结果是必要的，它能帮助医生判断实验结果是否适合具体病人,22,传统训练：,医生随时都要了解病人的心理，理解他们的痛苦,循证医学实践的要求（2）,和”好“的分级一样并且使它令人激动而有趣,总是证明决定或者承认证据的局限性,讨论文献，检索文献，讨论该文献的方法学问题，并将之用于具体病人身上,提出问题，坚持讨论，包括讨论方法学,部分通过文献解决问题,从不通过文献解决问题,指导循证医学的实践,非常好,证明决定；知道方法学的问题,好,通常用证据证明决定,满意,经常不能用证据证明决定,需要提高,不满意,很少引用证据支持临床的决定,分 级,循证医学实践的角色模型,领 域,23,对内科住院医师的训练,每周半天训练，第一年训练关于复习疾病治疗、诊断、预后和总体情况的证据规则，随后结合病例讨论，读文献，批评性地评价文献的证据强度和问题，下一步则是体检，要求准确、可重复,训练文献查找,评价文献和批评性的评价技能，纳入训练档案,24,有效进行循证医学教学,主治医师必须有热情、必须是循证医学实践者,，要熟悉大量相关的临床实验和会翠分析资料，这样才能有效带领一班人,批评性的评价,（Critical Appraisal):提出的临床教学问题切合实际，是来自病人的疑难问题,方法学标准,：简单、具体、明确，包括诊断、治疗和文献资料复习情况。,1.诊断：病人样本检验评价了没有？与诊断的金标准比较？,2.治疗：,XXXXX,25,评估阻碍循证医学传播的方法(1),误解循证医学：,常将认识有很强的推理作用的病理学原则的依靠经验、感觉的局限性误解为排斥知识，表现为：,误解,1.,忽视临床经验和推理,;,纠正,:这是误解.仅经过病史和体检,家上经验和推理(而不需实验就能作出判断和处理决定);但建立科学检验和检查基础上的决定则不同.要将经验上升为知识,26,误解2.,理解基础研究和病理学对循证医学不重要,纠正:,当缺乏足够的循证医学证据时,需要理解基础病理学来解决问题,很好的理解病理基础对解释临床观察和解释证据很有帮助,误解3.,循证医学忽视医学训练的标准内容,纠正:,病史采集和体格检查提供了大量的,有时是最好的诊断和作出治疗决定的证据。因此要继续教育年轻医生重视这些,评估阻碍循证医学传播的方法(2),27,推行循证医学教育的障碍,教学中常遇到的困难是：,1、办公室工作人员从初步的批评型评价技术开始，题目可能对他们有些可怕,2、人们喜欢快而简单的答案,3、对于许多临床问题还缺乏高质量的证据,4、循证医学概念可能遇到工作人员怀疑，因此没有热情改变其教学和实践。,28,实践循证医学的障碍(1),经济上的限制和产出问题可能影响决定,相关文献不易获得,时间不够,惰性,29,解决办法:,将计算机与临床实践结合,高超的收集文献的技巧,长期实践和总结有助提高技巧,加强学科建设和带头人的作用,强制性执行新的理念,实践循证医学的障碍(2),30,教和学循证医学能否给病人带来利益微观方面,随机研究的初步结果提示,:循证医学教学能使学生和年轻医生站在学科前沿,实践的研究结果:,循证医学实践可能改善病人的治疗结果,31,循证医学与心血管,临床实践,32,Cardiac Arrhythmia Suppression Trial,(CAST),研究背景：,心肌梗塞后心律失常是最主要致死原因，IC类抗心律失常药物副作用轻，被认为是最有前途的抗心律失常药。CAST企图通过用I-C类药物降低心肌梗塞病人的死亡率,设计：,北美和欧洲27个中心100家医院中进行的随机双盲使用encainide，flecainide，moricizine 和安慰剂对照。共入选3549 AMI并有左室功能不全病人,随访：,总成活率、无心脏事件和心律失常成活率,33,主要结果（提前终止）,一年后：,成活率 p值,对照组：95%,治疗组：90%,0.0006,一年后,无心律失常,p值,对照组：96%,治疗组：93%,0.003,结论:,用Ic类药物抑制心律失常不能改善心肌梗塞后的生成率,相反增加死亡（2.5倍),本研究说明，不能以推论代替实践,34,临床研究推动NCEP 指南的进展,1970s,1988,1993,2001,ATP I,ATP II,ATP III,Framingham,MRFIT,LRC-CPPT,冠脉药物研究,赫尔辛基,心脏研究,CLAS(,angio,),血管造影试验,(,FATS,POSCH,SCOR,STARS,Ornish,MARS),荟萃分析,(,Holme,Rossouw,),4S,WOSCOPS,CARE,LIPID,AFCAPS/,TexCAPS,VA-HIT,其他,冠心病：,LDL-C,2.6mmol/L,冠心病和,冠心病等危症：,LDL-C2.6mmol/L,HPS,ASCOT,PROSPER,ALLHAT,TNT,IDEAL,SEARCH,PROVE-IT,?,?,35,二级预防观念的转变,心梗后的病人,冠心病,动脉粥样硬化疾病,糖尿病,多重危险因素，,10,年心血管事件危险,20%,36,危险评估的转变,Pre-ATP III,Post-ATP III,“一级预防”,“二级预防”,“计算危险因素”,“相对危险下降”,“全面危险因素评估,（低、中、高）”,“冠心病等危症”,“绝对危险下降”,“代谢综合征”,37,ATPIII建议:,降低LDL胆固醇为首要目标,LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL),冠心病和冠心病等危症,采取一致性的降胆固醇策略,JAMA,2001;285:2486-2497,38,NCEP指南推荐的药物治疗的变化,Adapted from Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults,JAMA,2001;285:2486-2497;Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults,JAMA,1993;269:3015-3023;National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults,Arch Intern Med,1988;148:36-69;Fruchart J-C,Eur Heart J Suppl,2001;3(suppl E):E1;Leitersdorf E,Eur Heart J Suppl,2001;3(suppl E):E17-E23.,推荐烟酸和树脂,他汀和贝特不作为一线用药,NCEP ATP I,1988,LDL,目标,2.6,mmol,/L,他汀为主要用药，贝特用于混合型高脂血症,NCEP ATP II,1993,降低,LDL-C,为首要的治疗目标,NCEP ATP III,2001,低到中等剂量，单独用药,大剂量他汀,强化联合治疗,中到大剂量他汀,很多病人达标需要联合用药,39,S=,他汀治疗,P=,安慰剂治疗.,血脂,是否,越低越好,？,25,20,15,10,5,0,冠,心,病,事,件,发,生,的,%,LDL-C(mg/dL),50,70,90,110,130,150,170,190,210,4,S-P,CARE-P,LIPID-P,4,S-,S,WOSCOPS-S,WOSCOPS-P,AFCAPS-P,AFCAPS-S,LIPID-S,CARE-S,二级预防,一级预防,辛伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,?,40,*包括冠脉及非冠脉血管再通手术.,摘自Heart Protection Study Collaborative Group,Lancet,2002;360:7-22.,HPS：,舒降之40mg,带来的强效保护,患者百分比,%,0,15,5,10,安慰剂(,n=10,267),舒降之,(,n=10,269),下降27%,p0.0001,主要冠脉事件,11.8%,8.7%,中风,5.7%,4.3%,血管再通手术(PTCA)*,11.7%,9.1%,下降,25%,p0.0001,下降,24%,p0.0001,发生事件,患者数,1212,898,585,444,1205,939,41,舒降之40mg：,全面针对各主要血脂参数,LDL-C,下 降,-48%*,1,HDL-C,上 升,+13%,2,3,TG,下 降,每,10,人中,9,人达到,LDL-C,目标水平,#,42,*根据(NCEP)ATP III 指南，LDL-C 100 mg/dl 是理想的治疗目标水平。另外两个血脂水平在随机分组前巳根据NCEM指南所界定。,摘自 MRC/BHF Heart Protection Study Final Results.Presented at the European Atherosclerosis Society.Salzburg,Austria,July 2002 (www.ctsu.ox.ac.uk).,LDL-C,基线水平(,mg/dL)*,100(2.6),(n=3421),100 130,(n=7068),130,(n=10,047),21.0%,16.4%,24.7%,18.9%,26.9%,21.6%,0,10,20,30,患者百分比,%,安慰剂,(n=10,267),舒降之,(n=10,269),HPS:不同LDL基线水平患者的5年主要血管事件,舒降之40mg的益处不受基线血脂水平影响,43,*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及中风,摘自 Heart Protection Study Collaborative Group,Lancet,2002,;360:7-22.,舒降之40mg:,更多的血管保护,降低,24%,p0.0001,降低,24%,p0.0001,血管再通手术,所有血管再通手术,冠脉,非冠脉,任何主要血管事件,*,0.40.6 0.81.0 1.21.4,危险性比值和95%,可信区间,舒降之,安慰剂,更好,更好,冠脉血管再通术需求下降,30%,非冠脉血管再通术需求下降,16%,44,SE=standard error of the mean,摘自 Heart Protection Study Collaborative Group,Lancet,2002,;360:7-22.,舒降之40mg:,持续使用带来更大临床益处,安慰剂,舒降之,随访年期,患者百分比,%,0,1,2,3,4,5,6,10,20,30,0,每1000名分布舒降之,治疗患者所获得的益处,(平均 SE),5 3,20 4,35 5,46 5,5,4 7,60 18,危险性下降,24%,(p0.0001),HPS研究中舒降之40mg治疗在不同随访时间的血管事件作用,45,358,282,100,871,668,100129,1356,1083,130,2585(25.2%),安慰剂,(10,267),2033(19.8%),All 所有病人,他汀药物,(10,269),基线 LDL(mg/dl),危险减少24%,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,HPS:LDL-C100mg/dl,将继续从辛伐他汀,40mg,的治疗中获益,www.hpsinfo.org,危险比率和,95%CI,他汀,改善,他汀,恶化,46,22.6,15.9/13.2,7.9,2.8,Placebo MI rate per 100 subjects per 5 years,WOS:NEJM 1995;333:1301-1307,CARE:NEJM 1996;335:1001-1009,LIPID:NEJM 1998;339:1349-1357,4S:Lancet 1994;344:1383-1389,TexCAPS:JAMA 1998;279:1615-1622,目前的他汀研究,CARE,LIPID,WOS,n=6,595 TC 7.0 mmol/l,4S,With CHD+,high cholesterol,With CHD+,normal cholesterol,Without CHD+,high cholesterol,TexCAPS,n=6,605 TC 5.7 mmol/l,Without CHD+,low HDL,CARDS&ASCOT,HPS,47,从4S到HPS,临床血脂治疗从被动治疗到主动治疗-意味着积极安全的降脂治疗将使更多的病人群受益,48,辛伐他汀的使用历程,1994,1999,2003,4S,5mg,20mg,40mg,冠心病伴,高胆固醇血症,冠心病、糖尿病、,中风，PTCA术后,等高危患者,80mg?,HPS,A-Z,Search,高脂血症,49,The JNC 7 Report（1）,年龄在,50,岁以上时，,SBP,140mmHg,是比舒张压大得多的心血管危险因素,血压从,115/75mmHg,起，每增高,20/10mmHg,，,心血管病的危险性增加一倍；而,55,岁时血压正常的人，一生中发生高血压的概率为,90%,SBP120-139mmHg,或,DBP80-89mmHg,的人为高血压前期，应该改变生活方式，预防心血管病,噻嗪利尿剂应用于大多数无并发症的高血压病人（单独或与其他类药物合并使用）；某些高危情况时被迫使用其他类药作为起始治疗,50,The JNC 7 Report（2）,5.大多数高血压病人需要2种以上抗高血压药,物联合使用来达到目标血压水平,如果高于目标血压以上,20/10mmHg,就应,该使用,2,中以上的降血压药物,其中一种应该是噻嗪利尿剂,7.,高血压的有效控制需要病人的积极配合,51,我们面临的问题,习惯或惰性？,52,结 语（1）,循证医学,改变了传统的思维和行为方式，变被动为主动，变以经验为主的医学模式为以科学和证据为基础的模式；,循证医学,系统发现、评价和应用同时期研究成就作为作出临床决定的过程，,整合内外证据的基础上为病人作出相关的决定,53,结 语（2）,循证医学,将能提高医生的素质，有利于克服经验主义,循证医学,有利于防止腐败和商业贿赂,循证医学,实践将给病人带来最大利益,循证医学,还将推动医学向前发展、推动学术进步,54,谢 谢！,55,