心理治疗-(2).ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心理治疗,湖南中医药高等专科学校,郭争鸣 副教授,心理治疗发展趋势,标准化,短程化,整合化,客观化,认知图谱:地点学习,应用十字架形迷津，将食物放在固定地点，实验动物需要右转或左转才能吃到食物。F代表食物，S代表出发地。结果，第一组地点学习比第二组反应学习要来得快。,认知图谱:反应学习,应用十字架形迷津，将食物放在不同地点，实验动物需要右转才能吃到食物。F 代表食物，S代表出发地。结果，第一组地点学习比第二组反应学习要来得快。,理 论 背 景,行为学派理论渊源主要来自四个方面：,经典条件反射,社会学习理论,再教育理论,操作条件反射,操作条件反射,Sknner的操作条件反射学说，阐明“奖励性”或“惩罚性”操作条件对行为塑造的正面与负面影响。,经典条件反射,Pavlov经典条件反射学说有关实验性神经症模型的理论，强调条件化刺激和反应的联系及其后继反应规律，解释行为的建立、改变和消退。,社会学习理论,Bandura及Watson的学习理论，前者强调社会性学习对行为的影响，后者认为任何行为都是可以习得或弃掉的。,榜样学习,再教育理论,Janet的再教育论认为病态行为可通过教育改变和改造。,适 应 范 围,1恐怖症、强迫症和焦虑症等神经症。,2抽动症、肌痉挛、口吃、咬指甲和遗尿症等习得性的不良习惯。,3贪食、厌食、烟酒和药物成瘾等自控不良行为。,适 应 范 围,4阳痿、早泄、阴道痉挛、性感或性乐缺乏等性功能障碍。,5恋物癖、异性服装癖、露阴癖等性变态。,6慢性精神分裂症和精神发育迟缓的某些不良行为。,7轻性抑郁状态及持久的情绪反应等。,交互抑制法,主要适用于各种焦虑性障碍及心身性疾病。其方法为焦虑激活的同时通过医生言语暗示及自我暗示有顺序地放松各组肌肉，以削弱刺激与焦虑的联系，达到消除或抑制情绪的强烈反应。,系统脱敏法,主要用以治疗恐怖症，实施分三个步骤：肌肉松弛训练。评定不适单位，将靶症状等级化。通过想象或给予现实刺激，按由轻至重的等级逐步“暴露”脱敏。,冲击疗法,冲击疗法又称骤进暴露法或满灌疗法，即直接持续地让患者接触引起恐怖或惊恐的情境，“最大程度”地充分暴露于应激因子前，直至紧张恐惧感完全消失。选用此法虽有收效快等优点，但应重视思者的承受力。,预 防 法,主要适用于治疗强迫症，发生强迫性洗手或仪式动作前，在医生监督鼓励下克制自己的行为，有意去从事其他活动，坚持下去，随着“预防”的成功，逐渐撤消监督人。往往焦虑烦恼由明显加剧至极至而逐步消除之，关键在于首次预防成功及疗效的持续巩固。,厌恶疗法,厌恶疗法 又称“惩罚疗法”，适用于性变态及获得性不良行为。在不良行为出现时给予一种不愉快刺激，使患者产生厌恶或痛苦，从而终止或消除不良行为。所给予的痛苦刺激可为轻微电击、针刺或催吐剂等直接手段，也可为言语或自我想象等间接方式。,阳性强化法,阳性强化法 又称“犒赏疗法”，是以训练和建立良好适应行为作目标，通过奖励方法予以正性强化，适用于慢性精神分裂症的社会行为矫正，及神经性厌食症、贪食症、儿童孤独症等行为性障碍。奖励方法可为表扬赞许等精神鼓励，也可为实物、奖品等投其所好的物品，或代币奖券等。,模 拟 法,模拟法又称“示范疗法”，浅显的机制是“榜样的力量是无穷的”，适用于儿童行为障碍者的集体治疗中，通过与正常适应良好行为者相处，“潜移默化，耳濡目染”以消除不良行为，模拟正常行为。,自 控 法,主要通过确定目标、自我监察、自我强化等手段达到消除不良习惯性行为。主要适用于戒烟、戒酒、戒毒瘾及治疗贪食症等。,认知治疗,认知治疗是以纠正和改变患者适应不良性认知为重点的一类心理治疗的总称。它以改变不良认知为主要目标，继而也产生患者情感及行为的变化，以促进心理障碍的好转。认知治疗又分为理性情绪治疗、自我指导训练、问题解决疗法及Beck认知治疗等种类，这里重点介绍Beck认知治疗。,理论背景,认知治疗与人本主义心理学在理论上有密切的联系，强调认知过程是心理行为的决定因素。Beck认为与其直接有关的理论来源于三个方面：,结构理论,行为科学理论,观念决定行为,适用范围,1对轻至中度抑郁症及非精神病性抑郁最为有效。,2躯体疾病或生理功能障碍伴发的抑郁状态也有较好的疗效。,3内因性抑郁或精神病性抑郁，需配合药物治疗。,4还适用于广泛性焦虑症、惊恐障碍、恐怖性强迫症、酒瘾、药瘾等。,5可用于治疗多种不同的心身疾病，如偏头痛、慢性疼痛等。,6对多动性行为障碍，冲动性行为等行为问题，也有较好疗效。,观念决定行为,由Adler，Rank和Horney发展的心理学观察方法，基于古希腊斯多葛(Stoic)派“一个人对自身及其周围人际关系的观念，决定其行为”的哲学观点。,结构理论,Kant及Pmtld的结构理论和深层心理学。结构说将人的认知分为原发和继发；而继发过程属高层结构，较为特殊和精炼，可检验和校正原发的较粗糙过程。病理时则高层纠正功能受损，结果情绪行为失控。,行为科学理论,吸取了行为科学的某些理论，该理论认为不合理的信念会引起不良的情绪反应，并产生适应不良行为；通过疏导教育可改变患者不合理的信念，达到改变情绪和行为的目的。,适用范围,1对轻至中度抑郁症及非精神病性抑郁最为有效。,2躯体疾病或生理功能障碍伴发的抑郁状态也有较好的疗效。,3内因性抑郁或精神病性抑郁，需配合药物治疗。,适用范围,4还适用于广泛性焦虑症、惊恐障碍、恐怖性强迫症、酒瘾、药瘾等。,5可用于治疗多种不同的心身疾病，如偏头痛、慢性疼痛等。,6对多动性行为障碍，冲动性行为等行为问题，也有较好疗效。,方法及技术,1建立良好的医患关系，耐心解释治疗的目的及方法，让患者主动参与治疗。,2全面了解患者的当前问题及有关背景材料，列出关键问题。,抑郁症负性认知三联征,对自身的负性评价。,对以往经历的负性评价。,对前途的负性评价，由此呈现动机行为的病态表现,ABCDE技术,A即刺激，,B指个体的信念，,C指情绪和行为结果，,D为干预性指导，,E为干预后的效果。,认知治疗三个步骤,启发患者寻找不良认知。,协助患者暴露认知曲解或逻辑错误，并加以讨论、检验、合理推论。,通过反复“诘难”改变负性自动思维，放弃原有的错误认知，建立正确认知。,认知改错常用技术,检验假设校正法。,信条(或称价值观念)改变法。,思维方式转换法。,心理剧角色扮演领悟法等,布置家庭作业,可列出三个栏目：,自动思维。,认知歪曲的评定。,合理认知。,行为改变技法,针对不同的对象，设计“日常活动计划表”，适于缺乏动机及活力的患者，遵循“循序渐进，先易后难”原则。,“,M?/FONTP”,技巧的使用,M即调控、把握，P为愉快、欢乐。根据患者的日常活动评价M值和P值(05分制)，并书面记录下来，依计划行事调整进度，动机强化后成功的自信心及愉快感也由之增加。,价值观念的矫正,该与不该,信条,幸福与,痛苦信条,危险与安,全信条,该与不该信条,患者的内心价值体系中总有一些“应该”与“不应该”的人生守则，目标过高会不堪负荷，范围过广则难以宽于待人，造成人际关系紧张。治疗者要指出这一信条的非现实性及局限性，使患者的待人处事律己会更现实、更富有弹性。,幸福与痛苦信条,是来访者人生目标追求过程中的两种极端情绪化反应，也基于相应认知过程。例如“不是楼上楼，就是楼下搬砖头”、“要幸福必须事事成功”、“达不到目标勿宁死”，也称此为“非此即彼”的“全和无”观念。治疗者应该使患者明确“世上事并非十全十美，不如意常有八九”，不能事事都“背水一战”，必须经常调整目标及期望值，提高对挫折及失败的耐受力。,危险与安全信条,对环境及事件发生前危险度的估计因人而异，估计过高会产生不必要的紧张焦虑，使行为受限(如恐怖症、强迫症)；估计过低，则易发生意外。临床常见的为前者，治疗时要向患者指出这种过分不安全感的危害性，易造成紧张或人际交往困难，过高估计危险会畏难不前，产生适应不良行为。诸如此类的不现实价值观均须予以矫正，故认知治疗又称认知行为疗法。,生物反馈治疗,生物反馈治疗，属广义的行为治疗范畴，通过训练思者利用各种现代电于仪器的反馈信息，正确调整或控制躯体功能，以治疗疾病。该治疗始于60年代，得益于“控制论”、“操作性条件反射学说”、“皮质内脏相关学i说”等理论的发展，以及近代各种电子仪器等技术的革新。,适应范围,1与自主神经系统功能障碍有关的“心身疾病”，包括紧张性头痛、血管性偏头痛、闭塞性脉管炎、原发性高血压、雷诺病、心律紊乱、十二指肠溃疡、支气管哮喘、阳痿、早泄等。,2功能性或器质性肌肉痉挛和不全麻痹，如面肌抽动及瘫痪、嚼肌痉挛、痉挛性斜颈、卒中后遗症等。,适用范围,3神经症性障碍如焦虑症、恐怖症等，可用于治疗失眠、缓解紧张焦虑等情绪障碍。,4有助于慢性精神分裂症患者社会功能的恢复。,5此外，还适用于歌唱家的声乐练习如爬音阶，运动员的技能训练等。,方法与技术,对象选择在适应范围内常需选择有求治动机，学习训练能积极合作，并具备有一定悟性和想象力的对象。,选用正确的反馈信号,肌电、皮温、皮电如心率、血压、脉搏、脑电图等仪器所反馈的信号应与疾病症状相关。一般多选择特异性强的，例如治疗高血压反馈指标是血压。治疗紧张焦虑反馈指标多选额部肌电等。,说明与介绍,疗前的说明向患者介绍治疗的特点及要求，取得信任，排除干扰，充分说明其优越性和安全性，打消顾虑。提出要求，如饭后30分钟进入训练，禁用酒、咖啡、茶等刺激性饮料。并介绍信号的识别等细节。,语言暗示,治疗开始，在指导语的暗示下，通过身体感觉沿反馈信号要求的方向变化，通过反复训练，形成一种固定的随意习得行为。,坚持训练,坚持训练，巩固该新建立的行为活动模式，改变原有状态，便能扭转疾病进程，消除症状，达到防治疾病的目的或其他既定目标。,精神分析治疗,精神分析治疗又称心理分析法，属长程心理治疗。它既是一种治疗方法也是一种理论。源于S Freud学说，历经一世纪余，世人评说，毁誉参半。尽管以往我国医疗实践中应用较少，但由于其影响较广，其中有些观点及治疗技巧又不乏可签之处。,适应证,主要适应证是神经症患者，尤其是癔症、强迫症及恐怖症。还可试用于部分性心理障碍，如窥阴症、露阴症及摩擦癖等。,基本原理,按照心理分析学说的理论，神经症的症状都是有意义的。由于产生症状的心理冲突双方处于不同意识水平，一方处于前意识或意识；而另一方被起潜抑作用禁锢于无意识中。所以，患者为症状所苦，但不知道产生症状的真正原因和意义。,基本原理,治疗者帮助患者解除潜抑，将无意识的心理过程转变为意识的，揭穿了防御机制的化装，使患者了解了症状的真实意义，便可使之消失。,理论原理,该理论认为神经症症状产生的根源与早年形成的症结有关，即被潜抑到无意识中未能得到解决的欲望，通过宣泄或自由联想等方式，让患者能真正意识到并从感情上体验到这是幼年期形成的病根，如今已毫无意义了。洞察到“原来如此”便达到“领悟”，症状也随之消失。,方法与技术,自由联想,梦的解析,自 由 联 想,要求患者把脑子里想到的一切全说出来。医生的任务是倾听，并鼓励患者克服阻力继续进行联想，必要时插入简短的评论。通常每次治疗12h，疗程可长达3年。,自由联想,阻 抗,如果联想中患者表现并不“自由”、吞吞吐吐、缓慢甚至中断，称此为阻抗。原因是多方面的，医生除了解患者不信任感及各种担忧外，有些阻抗可能有更深层的原因。,移 情,患者在治疗中表现出对医生的强烈情感反应，如敬仰、爱慕、仇恨或憎恶等。有人认为掌握并处理好移情，是分析成功的关键。,分析梦境,弗氏认为梦境常象征无意识的冲动或欲望，通过释梦可挖掘到各种线索。在释梦工作中，有些较专业的称谓，例如，象征、凝结、置换、润饰等，成为心理分析疗法的一个重要内容。,解 释,这三者均是分析治疗的基本技术。特别是自由联想及梦境的无意识的意义应当予以解释；克服阻抗，处理移情也需要不同的解释。,修通与领悟,反复解释和持续帮助患者解决冲突的过程称为修通；一旦修通，使患者理解了冲突的根源，就像久猜不出的谜语一旦揭穿后就达到了领悟。依次循环往复，逐一攻克冲突，从而达到患者症状逐渐消失，人格更趋成熟，疾病便“瓜熟蒂落”了。,森田治疗,森田治疗为一种非交流性的心理治疗，始于本世纪加年代，由日本森田正马对当时许多如隔离疗法、作业疗法、说理疗法及生活疗法等予以取舍，择优组合而创建，后又反复修正发展而成。它主要用于治疗神经症，作为综合治疗中的一种方法，80年代末国内开始引进，现部分地区临床正在探索尝试之中。,适应范围,1神经衰弱。,2以强迫观念为主的强迫症。,3恐怖症。,4焦虑症。,5具有明显疑病素质的疑病症。,6部分睡眠障碍者。,治疗目标,改变患者的疑病基调。,打破精神交互作用对症状影响的恶性循环。,将“求生欲望”投向外界，促进社会功能恢复。,实施要点,顺应自然、有所作为,择优而居，有所体会,情感调适，良性塑造,顺应自然、有所作为,顺应自然、有所作为，要求患者对症状及继发的烦恼不介意、不回避、不抵抗，要坦然面对现实；在接受烦恼的同时，采取积极行动，去做应该做的事。,择优而居，有所体会,择优而居，有所体会，即选择适当的环境，单身独处，达到省悟消除烦闷。,情感调适，良性塑造,即让情绪自然发泄后，重复体验，体会控制情感及行为的成功，在新的经验形成中反复强化，增强信心，达到重塑的目的。,疗程与分期,绝对卧床期，经历“安静一烦闷一无聊一自由睡眠”等过程。,轻作业期，仍处隔离状态，仅允许小范围自发活动及持续地干些无多大意义琐事如读报、写日记等，使其“渴望有事干”。,疗程与分期,重作业期，包括田间劳动、整理庭院及较重的体力劳动或体育锻炼，使患者忙得元暇注意自己的体内不适。,复杂生活实践期，让患者接 触外界，进行多方位的人际交往。,顺其自然,治疗期间基本让患者顺其自然，但要求患者处隔离状态，并规定每天写日记，医生阅看后给予批阅。医生的查房绝不问起“您有什么不舒服?”，而是“昨天你干了些什么事。”事前告知患者治疗朗间拒绝听取有关疾病症状的诉述，即“不问诊”法。,危机干预,危机干预属广义的心理治疗范畴。危机干预则借用简单心理治疗的手段，帮助当事人，处理迫在眉睫的问题，恢复心理平衡，安全度过危机。干预的对象不一定是“患者”，尽管大多数国家将此列为精神医学服务范围。,干预的目标,干预的最低目标应是保护当事人，预防各种意外，故常动用各种社会资源，寻求社会支持。,适应范围,当事人或求助者受到的常见心理冲击简括为以下四类：,矛盾冲突,人际紧张,适应问题,丧失因素,丧失因素,丧失因素涉及人员、财产、职业、躯体、爱情、职业、地位、尊严等的丧失。例如亲人之故、失窃破产、失业下岗、受奸尽或致残、失恋、离婚、事业及追求受挫等。约占危机诱发的加呢。,适应问题,适应问题包括新生人学、退伍、离休、动迁新居、初为人媳、移民等情况，多指对新的环境或状态时需要重新适应的心理应激。,矛盾冲突,矛盾冲突面临各种急需作出决断的矛盾及长期的心理冲突等状况。例如弃学就商、商海沉浮、现实的趋俗与良心道德价值观的激烈冲突等，均可导致心理危机。,人际紧张,人际紧张严重的或持续的人事纠纷极易陷人心理危机。,方法与技术,干预的方法可有电话危机干预、面谈危机干预及社区性危机干预等多种方式，干预技巧既有共性之处，也各有侧重。,电话干预,社区干预,面谈干预,电话危机干预,电话危机干预比较方便、及时、且经济、保密性强。但难度较大，因为互不见面，声音是获得信息、施行干预的唯一途径。治疗者的任务应迅速从音调、语气及简洁应答中判断求助者的心理状态，基本干预策略是先稳住对方的情绪，导其倾诉，晓之以理。,危机干预面谈基本方法,面谈危机干预的基本方法为倾听、评价及干预，干预措施包括调整认知。改善应对技巧。松弛训练。充实生活内容。，扩大交往，建立支持系统。,以社区为基础的危机干预,具体内容包括成立各种自助组织，及时识别高危人群，(如抑郁悲观者、绝症思者、老人、残疾人及天灾人祸后的当事人等)。普及相关预防知识，在社区中宣传心理卫生知识，提高扶弱济因救危活动的公众意识，预防危机所产生的不良后果。,催眠治疗,催眠治疗是一类以诱发催眠状态来治疗疾病或减轻症状的疗法。最早源于宗教活动者及江湖艺人的催眠术，实际上，从精神分析到行为治疗，很多心理治疗都含有催眠的成分。近年来，该法已渐少应用。,适应范围,1对焦虑紧张状态(包括焦虑症及各种心理生理障碍等)的促松弛作用，可作为行为疗法的有机部分。,2转换型癔症，通过暗示催眠以减轻或消除症状。,3心因性遗忘，以唤起被压抑的记忆。,适应范围,4情绪性反应状态，达到宣泄情感的作用。,5睡眠障碍，尤其是紧张焦虑引起的失眠。,6功能性疼痛，例如应用于无痛分娩等。,方法与技术,暗示性测定,1,量表测定。,十指交叉暗示。,嗅觉模拟。,言语身势驱动倾向。,观察思索时限球斜向方向等方法予以综合评估。,言语、器械、环境、药物诱导,视觉凝注。,听觉倾听。,皮肤触感等范围的技巧。,视觉凝注,具体为所凝视的光源多选择直流灯泡或金属球，使患者视觉先聚焦后感疲乏，必要时治疗者与之对视。当需要较深睡眠时可用乙醚吸入或硫喷妥钠作诱导麻醉。,听觉倾听,听觉上可选择单调柔和的节拍器声响，嘱其随读数接受言语暗示；,皮肤触感,触感上可选用人工按摩或理疗器械等，要求环境温度适 中，让患者以舒适的体位平躺或斜靠，并接受言语引导。,治疗者言语技巧,一般要求语调平缓而简明，应具有不可抗拒的权威性，结合患者各感官的体验，调整节奏及音量，并必要的重复述说使之逐步进入催眠状态。,进入催眠状态的指征,眼险松弛下垂，数数字或回答问话时口齿含糊不清、语流缓慢，呼吸额率变慢变深、随意肌逐渐松弛，整个意识清晰度下降。,催眠的策略,催眠状态时根据不同治疗目的，采用不同的策略，如消除焦虑紧张、疏泄、引起回忆、消除债症性运动及感觉障碍等。在言语暗示中应有针对性。,6终止治疗的常用办法通常也要使用言语暗示。,支持性治疗,支持性心理治疗，又称一般心理治疗；这是目前国内精神科最普遍采用的一类心理治疗方法。采用普通常识性心理学知识和原理，其方法与日常生活中的谈心和说理等十分近似。最常用的方法为倾听、指导、劝解、鼓励、安慰疏导，以及保证等内容。近年来国内一些地区开展的危机干预及心理热线服务均借鉴融合了该疗法的很多技巧。,适应范围,1各种面临短暂危机性境遇而“失代偿”者。,2对长期及慢性心身健康问题苦恼者。,3急剧精神创伤后。,4各类神经症及神经症性反应。,5各种垂危患者需要的“临终关怀”者。,6精神残疾者的康复阶段。,7正常人群中的一时心理失衡者。,方法与技术,一般方法为：医生鼓励患者谈出自己的问题，听取诉述，然后提出建议，指导或劝告，帮助患者度过或克服危机。当患者面临亲人亡故、或罹患不治之症等无法克服的困难和事件时，则应帮助他们面对现实、接受事实，并进行自我调适。,五种基本技巧,耐心倾听,解释指导,鼓励保证,语言暗示,摆正关系,耐心倾听,听话也是一种艺术，其本身就具有治疗效应；听话过程中不要急于打断对方诉述，要善于引导。患者通过倾诉、畅所欲言后觉得医生是在认真关心自己的问题。医生的倾听，有时比滔滔不绝的解说教导往往更有效果。,解释指导,多采用通俗易懂、深入浅出道理，讲清疾病或问题的性质及对其具体的要求，切忌用复杂高深的术语使病人难以理解。指导意见亦要简易扼要，必要时可书写下来交给患者，让他们事后反复参照执行。,鼓励保证,鼓励是针对消极悲观、缺乏自信的患者，当他们了解疾病的性质之后能振作精神，鼓起勇气，提高应付危机的信心。保证则是医生以充分的事实为依据，用坚定的语调来表达，常针对多疑和情绪紧张的神经症患者。,语言暗示,医生的权威信、知识和治疗者地位是暗示的重要条件。语言是一种十分特殊和广泛的信号，它的质和量均比任何刺激显得重要，缓缓道来往往比口若悬河、声色俱厉更赋魅力，患者接受语言暗示作用的大小也因人而异。成功的暗示可减轻患者的症状，同时也毫不留下有意而为的痕迹，从顾全患者的自尊心计，要使他意识到自己是有能力勿须外力便能解决自己问题的。,摆正关系,治疗者多次向患者提供支持时，要避免使患者产生依赖，失去自我主见、事事都要治疗者来作主。治疗者应认识到提供支持，可动用多方面的资源，如亲属、同事及各种自助团体，以及家庭和社会资源中的各类支持系统成分。,