新江南医疗护理病历书写规范.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,内容,一级标题,二级标题,三级标题,四级标题,*,单击此处添加标题,武汉市中心医院,武汉市中心医院,内容,一级标题,二级标题,三级标题,四级标题,单击此处添加标题,*,简化护理文件书写，促进护士贴近患者,为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担，简化书写内容数量，体现以,“,病人为中心,”,的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，切实深入到临床，进一步提高临床护理质量和服务水平，推广使用表格式护理记录简化护理记录，有着重要的意义。,旧护理病历的书写的弊端,内容繁多涉及内容广泛，部分内容与医疗病历重复，甚至更繁杂。,耗时过多由于记录内容的复杂，护理时间相对减少，使得护士在接诊患者后急于书写过多的护理记录，而减少了观察及护理病人的时间，减少了如何进一步改进护理的思考时间。,应用价值降低护理记录内容的分散，使医师查阅困难而无法给诊疗提供书面参考。因此,无信息共享价值，更无法律效力可言。,新护理病历书写的优点,遵守了相关法律法规和规范的基本要求是住院病人护理人员临床实践的原始记录。,护理病历表格化，以数字和符号代替描述，记录简明、准确、易懂、节时。,专科特点可细化具体，项目也可用表格、文字描述相结合的灵活形式。,记录内容比较客观记录在住院期间动态护理过程。记你做的，做你所记的，为医生提供直观诊断依据便于分析。,内容繁多涉及内容广泛，部分内容与医疗病历重复，甚至更繁杂。,耗时过多由于记录内容的复杂，护理时间相对减少，使得护士在接诊患者后急于书写过多的护理记录，而减少了观察及护理病人的时间，减少了如何进一步改进护理的思考时间。,应用价值降低护理记录内容的分散，使医师查阅困难而无法给诊疗提供书面参考。因此,无信息共享价值，更无法律效力可言。,遵守了相关法律法规和规范的基本要求是住院病人护理人员临床实践的原始记录。,护理病历表格化，以数字和符号代替描述，记录简明、准确、易懂、节时。,专科特点可细化具体，项目也可用表格、文字描述相结合的灵活形式。,记录内容比较客观记录在住院期间动态护理过程。记你做的，做你所记的，为医生提供直观诊断依据便于分析。,简化护理文件书写，促进护士贴近患者,取消,(,不受检，科室留存,),护士交班报告,简化,住院患者首次护理评估单,手术（非手术）护理记录单,手术清点记录单,病室日志,护理文书书写的基本原则,符合国务院颁布的,医疗事故处理条例,及国家卫生部下发的有关法律、法规要求的原则。,符合医疗护理常规、制度、职责和规范要求的原则。,符合维护护患双方合法权益，防范医疗护理纠纷的原则。,符合患者早诊断、早治疗、早康复的原则。,符合客观、真实、准确、及时、完整、规范记录的原,则。,护理文书书写的基本要求,护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，签全名，盖章无效。,护理文书书写应表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要，文笔通畅，文字工整，字迹清晰端正，不涂改，格式正确。,护理文书应按规定内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容，须经本科室执业护士（带教老师）审阅、修改并签全名。,护理文书书写中应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,护理文书书写的基本要求,抢救危重症患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后,6,小时内及时据实补记，并加以注明。,日期用公历年，时间用北京时间，,24,小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。,为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。,一、分类,二、总体说明,三、住院患者首次护理评估单,四、手术科室（非手术科室）护理记录单,五、手术清点记录单,一、分 类,一、,住院患者首次护理评估单,二、,“,手术科室护理记录单,”,“,非手术科室护理记录单,”,三、,ICU,护理记录单,四、,手术清点记录单,五、,其他单项记录单：,引流管（导管）观察记录单、出入量记录单、压疮观察记录单,二、总体说明,住院患者首次护理评估单,是指患者入院后由责任护,士或值班护士书写的第一,次护理过程记录。,二、总体说明,1,、,告病重、病危患者。,2,、病情发生变化、需要监护的患者。,3,、因疾病需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。,护理记录单适用范围,二、总体说明,1、“,ICU,护理记录单”,危重症监护患者。,2、,“,非手术科室护理记录单”,重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。,3、“手术科室护理记录单”,手术后,及重危患者或病情发生变化、需要监护的,的患者。,护理记录单表格选择,二、总体说明,4、“儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单”,儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。,5、专项表格观察记录单,“,引流管（导管）观察记录,”,、,“,出入水量观察记录,”,、,“,疼痛观察记录,”,、,“,压疮观察记录,”,等。,应当在患者入院后,4,小时,内完成,凡栏目前面有“”应当根据评估结果，在相应“”内打“,”；有横线的地方根据评估结果填写具体的,内容,。,年龄为,实足,年龄,诊断是门急诊医生在,住院证,上填写的门（急）诊断。,三、住院患者首次护理评估,三、住院患者首次护理评估,5,指持续睡眠状,态，能被语言,或轻刺激唤醒,，醒后能正确,回答问题，但,很快又入睡；,嗜睡,5,程度较嗜睡深,表现为思维和,语言不连贯对,时间、地点、,人物的定向能,力完全或部分,障碍，可有错,觉、幻觉、躁,动不安、谵妄,或精神错乱,；,模糊,5,指熟睡状态，,不易唤醒，对,强刺激可被唤,醒，醒后答非,所问，很快进,入熟睡状态；,昏睡,5,严重意识障碍,，意识大部分,或完全丧失。,昏迷,基本情况评估,1、意识状态,凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体,位，,如：端坐位、侧卧位等；,其他：,以上项目以外的体位填写在其他栏内。,三、住院患者首次护理评估,基本情况评估,2、体位,体 位：主动体位 被动体位,被迫体位（端坐位 半坐卧位 侧卧位 俯卧位）其他,枕仰卧位、中凹卧位、屈膝仰卧位、膝胸卧位等等,三、住院患者首次护理评估,评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；,“,其他,”,栏目可填写手术切口、疤痕等,基本情况评估,3、皮肤黏膜,三、住院患者首次护理评估,基本情况评估,3、皮肤黏膜,三、住院患者首次护理评估,基本情况评估,3、皮肤黏膜,三、住院患者首次护理评估,凡选择治疗饮食者，需具体描述，,如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪,饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高,纤维素饮食、少渣饮食等。,基本情况评估,4、饮食,三、住院患者首次护理评估,有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食,物名称。,其他,栏目可填写花粉、油漆等过敏,。,基本情况评估,5、过敏史,三、住院患者首次护理评估,选项以外的在,“,其他,”,栏内描写,与跌到有关,的疾病名称。,对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。,跌倒风险评估,三、住院患者首次护理评估,应具体描述部位及进行疼痛程度评分。,0分：无痛；,13分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；,46分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；,79分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；,10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动,体位。,疼痛评估,三、住院患者首次护理评估,指在,“,住院患者首次护理评估单,”,中未被列入，但与患者,身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体,情况。,如：失语、肢体偏瘫、无名氏、,急救,“,120,”,护送入院不能自己叙述病情者、,带入的各种管道,其他,住院患者首次护理评估单,（,住院患者首次护理评估单是指患者入院后责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成,）,科别,床号,姓名 年龄（,实足年龄,）住院号,文化程度：文盲 小学 初中 中专/高中 大专及以上,入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 担架 其他,门（急）诊诊断：,指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断要求一字不差。,住院患者首次护理评估单,基本情况评估,意识状态：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷,（,意识状态有关概念如下：,“嗜睡”,指持续睡眠状态，能被语言或轻度刺激唤醒后能正确回答问题，但很快又入睡。,“模糊”,程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。,“昏睡”,指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态。,“昏迷”,严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。）,住院患者首次护理评估单,体 位：主动体位 被动体位 被迫体位（端坐位 半坐卧位 侧卧位 俯卧位）其他（,选择此项后描述具体卧位，如去枕仰卧位，中凹卧位，头高足低位,）,皮肤黏膜：正常 压疮 烫伤 外伤（,选择某项后还应在横线上描述具体部位、范围、程度,）其他（,选择此项后可填写手术切口、疤痕、斑疹等加上具体描述,）,饮 食：普食 半流质 流质 禁食 鼻饲 治疗饮食（,选择后应具体描述，如：高热量饮食、高蛋白饮食、糖尿病饮食等,）,住院患者首次护理评估单,排 便：正常 便秘（,1,次,/_,日；辅助排便：无 有,_,）腹泻（,_,次,/,日）失禁 造瘘（能否自理：能 否）其他（,选择此项后具体描述如：血便（,_,次,/,日）、白陶土样便等,）,排 尿：正常 尿失禁 尿潴留 排尿困难 留置尿管 其他（,选择此填写尿频、尿急、尿痛等,）,过 敏 史：药物：无 不详 有,食物：无 不详 有 其他（,选择此项填写花粉、油漆、香味剂等,）,吸 烟：无 有,饮 酒：无 偶尔 经常 每天,生活自理能力：完全自理 部分自理 完全不能自理,住院患者首次护理评估单,跌倒风险评估：跌倒史 活动异常 辅助工具 睡眠异常 视力异常,慢 性 病：无 心脏病 高血压 糖尿病 脑卒中其他（,填写跌倒风险评估中未描述的项，如除上以外其他慢性病如颈椎病、白内障、中风后遗症、偏瘫、肢体末梢感觉障碍等,）,疼痛评估：无 有（部位：,）,疼痛程度：0分 无痛；13分 轻微痛；46分 比较痛；9分 非常痛 10分 剧痛,（,疼痛程度判断如下：,区间13内：可忍受，能正常生活睡眠,区间46内：轻度影响睡眠，需用止痛药,区间79内：影响睡眠，需用麻醉、止痛剂,区 间 10：影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位,）,住院患者首次护理评估单,入院介绍：住院须知 环境设施 经管医护人员 饮食 安全管理制度,告知疾病相关知识（,填写疾病的知识宣教；如果患者有吸烟、饮酒，根据疾病相应填写禁或限或戒烟酒等,）,其他（,根据疾病年龄相应填写防跌倒、防坠床等,）,其他：,本栏目指本评估单中未被列入但与患者身体情况相关的内容如无名氏，急救“120”护送入院，不能自己叙述病情者由人代述者，在此栏目内注明具体情况：失语、偏瘫、带入管道。,四、手术科室,(,非手术科室,),护理记录单填写说明,适用范围,病危、病重的患者,非手术科室护理记录单,手术科室护理记录单,是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告,“,病重,”,或,“,病危,”,的患者。,一般手术后患者的病情观察,是指除危重患者以外手术后的患者。,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。,原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需记录病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。,手术后的患者根据医嘱和病情需要书写手术科室护理记录单，如出现病情变化则随时记录。,四、手术科室,(,非手术科室,),护理记录单填写说明,整体要求,四、手术科室,(,非手术科室,),护理记录单填写说明,整体要求,危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容主要包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及病情观察、护理措施和效果等。,病重（病危）患者护理记录应当根据,医嘱,、,疾病护理常规,和,病情变化,动态地进行记录。,当病情变化应随时记录，记录时间应具体到分钟。,因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后,6,小时内,据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。,所有的护理记录均应与医生的记录相符。,时间记录为,24,小时制。,四、手术科室,(,非手术科室,),护理记录单填写说明,书写要求,1、生命体征,体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项,记录方式：在“,T,、,P,、,R,、,BP,、,SpO2”,相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，书写计量单位如：,T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98,。,四、手术科室,(,非手术科室,),护理记录单填写说明,书写要求,瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。,2、瞳孔,四、手术科室,(,非手术科室,),护理记录单填写说明,书写要求,填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。,3、意识,四、手术科室,(,非手术科室,),护理记录单填写说明,书写要求,受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“,N”,表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。,4、,受压皮肤,四、手术科室,(,非手术科室,),护理记录单填写说明,书写要求,项目栏内应注明,“,CVC,”,、,“,PICC,”,或,“,留置针,”,，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用,“,N,”,表示；如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如,“,穿刺,”,、,“,拔管,”,、,“,外渗,”,、,“,堵塞,”,、,“,红肿,”,等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。,5、静脉置管,四、手术科室,(,非手术科室,),护理记录单填写说明,书写要求,5,、静脉置管,四、手术科室,(,非手术科室,),护理记录单填写说明,书写要求,项目栏内应注明导管及引流管名称如,“,腹腔,”,、,“,胸腔,”,、,“,腋下,”,、,“,胸壁,”,、,“,胃管,”,、,“,尿管,”,等，均无异常情况或变化时，用,“,N,”,表示，如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述如,“,置管,”,、,“,拔管,”,、,“,带入,”,、,“,堵塞,”,或,“,出血,”,等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。,如患者,“,腹腔,”,或,“,胸腔,”,引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如,“,腹腔,”,、,“,腹腔,”,、,“,腹腔,”,等。,6、导管及引流管,三、手术科室,(,非手术科室,),护理记录单填写说明,书写要求,6、导管及引流管,四、手术科室,(,非手术科室,),护理记录单填写说明,书写要求,是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，以毫升为单位记录。,静脉用药只需要写溶质名称，例一静脉注射泵生理盐水,30ml+,多巴胺,200mg,只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度；,如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例二,5%GS250ml+PAMBA0.4+,止血敏,3.0,只需记录为“,PAMBA,组”，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。,7、,入量,四、手术科室,(,非手术科室,),护理记录单填写说明,书写要求,7、,入量,四、手术科室,(,非手术科室,),护理记录单填写说明,书写要求,是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。,出入水量的记录应当每,24,小时由夜班护士于次日,7,时总结,1,次，并将总量记录在体温单上前,1,日相应的栏目中。,8、出量,四、手术科室,(,非手术科室,),护理记录单填写说明,书写要求,8、,出量,四、手术科室,(,非手术科室,),护理记录单填写说明,9、空格栏,如“肿胀”、“轻度黄染”、“嘶哑”、“消瘦”、“恶心”或“呕吐”等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施。,根据专科情况和病情需要填写观察内容,如“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“发音”、“胃肠道反应”、“腹部体征”、“疼痛”等，如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常表现时，用“,N”,表示；,如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述,四、手术科室,(,非手术科室,),护理记录单填写说明,9、空格栏,不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中,如“患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染”、“声音嘶哑“、“消瘦”、“恶心”、“呕吐”等。如空格栏内填写“疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。,如空格栏内填写“手指血糖(mmol/L)”时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。,四、手术科室,(,非手术科室,),护理记录单填写说明,9、空格栏,四、手术科室,(,非手术科室,),护理记录单填写说明,未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化,10、其他栏,四、手术科室,(,非手术科室,),护理记录单填写说明,适用于病情稳定，只需单独观察记录出入液,量的患者。,引流管（导管）观察记录单,适用于病情稳定，只需单独观察引流管（导管）情况的患者。,出入水量记录单,清点记录应当在手术结束后即时完成,手术护理记录单中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。,手术名称原则,按,“,手术通知单,”,的名称记录,探查术或术中改变了手术方式者，则应根据实际施行的手术填写。,手术日期：填写具体；年月日（如,2010,年,9,月,10,日）。,手术间：阿拉伯数字不要“号”,五、手术清点记录单,指巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对。,清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。,手术中需增加器械或敷料时，用,“,原有数量添加数量,”,表示。,如记录单中没有出现相应的用物名称，可在空格中重新填写。,记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签全名。,术毕，将手术护理记录单放入患者住院病历内，随病历保存。,手术植入物条形码粘贴处：粘贴植入患者体内器材的条形码。,五、手术清点记录单,院内护理记录单书写规定,护理记录单书写按,2010,年,9,月武汉市卫生局出版武汉市护理文件书写规范中非手术科室护理记录单填写说明书写。,原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需记录病情变化、护理措施和效果，记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。,记录简洁明了，用数据直观反映病情变化，观察项目正常可在相应栏内用,N,表示，发生异常情况和变化时在相应栏内简明描述。,院内护理记录单书写规定,根据专科情况和病情需要可在空格内增加观察内容，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。,所有的护理记录应与医生的记录相符。因抢救急危患者未能及时书写的护理记录，护士应当在抢救结束后,6,小时内据实补记，记录时间精确到分钟。,告病重、病危且上有心电监护的患者，护理记录单上每班有不少于两次病情观察的数据记录，记录时间为：,10:00,、,14:00,、,18:00,、,20:00,、,22:00,、,02:00,、,06:00,，病情发生变化时随时记录。告病危患者第一天治疗用药要在护理记录单上体现。,院内护理记录单书写规定,告病重未上心电监护患者，前三天每班在护理记录单上记录一次，稳定后每三天记录一次，病情发生变化随时记录。,一级护理未告病重患者，第一天、第三天在护理记录单上记录一次，以后每周记录一次；二级护理患者记录时间参照一级护理记录，病情发生变化随时记录。,住院期间自行离院患者须在护理记录单上记录第一次离院时间和返院时间，告知住院规章制度。,院内护理记录单书写规定,护理记录的内容应体现相应专科的特点和重点，正确运用医学术语，内容客观，无主观臆断语言，如：“精神差”、“精神一般”、“精神可”、“不思饮食”，病情观察要具体，不应有“,XX,等症状不明显”、“患者病情好转”、“患者一般情况当可，,XX,等不适不明显”。,护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写以简化、实用为原则。,抢救记录是指病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间、措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。,院内护理文书质量检查内容要求,体温单的要求如下：,眉栏、底栏填写齐全准确，字迹清楚；,住院日期、天数、术后天数记录准确无误，符合要求；,40-42摄氏度之间填写内容正确无误；,绘制曲线符合要求，点圆线直、粗细均匀、次数符合要求；,呼吸记录符合要求；,血压计录符合要求；,体重、大小便、出入量记录符合要求；,页面清洁整齐，内容无涂改。,院内护理文书质量检查内容要求,护理记录单的内容要求：,眉栏、底栏填写完整正确，无空白、漏项；,各班记录用蓝黑笔书写；,页面清洁、字迹清晰、内容无涂改、格式正确；,首次护理记录符合要求；,时间记录具体到分钟，记录时间真实，符合逻辑；,遵医嘱或病情变化及时观察，准确记录生命体征；,医嘱核对签全名，常规护理措施记录符合要求；,病情变化及时记录，护理措施相符，内容客观、无主观臆断；,记录内容体现相应专科特点，运用医学术语；,护士签全名，清晰可变。,