膀胱肿瘤业务学习.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,膀胱的解剖与功能,膀胱是一储存尿液的囊性空腔脏器。新生儿膀胱容量约,50ml,，成人男性约,350-750ml,，女性,250-550ml,。膀胱大部分位于腹膜外。新生儿膀胱的位置较成人高。膀胱空虚时，完全位于盆腔内，充盈则向前上部膨胀至腹腔,.,成人膀胱呈四面锥形体、分底、体、尖及颈四部和上面，两个下外侧面,.,膀胱癌的概述,膀胱癌是人类常见恶性肿瘤之一。根据美国癌症协会统计，,2006,年在美国，膀胱癌在男性是继前列腺癌、肺癌和直肠癌以后排名第四位的恶性肿瘤，男女之比为,2.7:1,，占男性恶性肿瘤的,5%-10%,；在女性排名第九位。我国膀胱癌的发病率也较高，且呈逐年最高趋势，近,15,年平均增长速度为,68.29%,。,膀胱癌的病因,膀胱癌病因尚不清楚，比较明确的因素为接触化学致癌物质与内源性色氨酸代谢异常。,1,化学致癌物质 一些芳香胺类的化学物质，如,4-,氨基联苯、联苯胺等，经皮肤、呼吸道或消化道吸收后,自尿液中排出其代谢产物。因尿液在膀胱中停留时间最长，故膀胱发病率最高。这些致癌物质多见于染料工业、皮革业、金属加工及有机化学相关工作。,2,内源性色氨酸代谢异常,3,其他 近年发现吸烟与膀胱肿瘤有明显关系，吸烟者比不吸烟者发病率高,4,倍；人工甜味素如糖精等可能有膀胱致癌作用，另外长期服用镇痛药非那西丁，或肾移植患者长期服用环孢素,A,等免疫抑制剂亦能增加发生膀胱肿瘤危险。,转 移 途 径,8,诊断,成年人尤其,40y,以上，出现无痛性血尿，特别是全程血尿者，都应想到泌尿系肿瘤，而首先应考虑膀胱肿瘤。,下列检查有助于筛选或明确诊断,1,尿常规,2,尿液脱落细胞检查,3,超声检查,4X,线,5,膀胱镜检查,6CT,7MRI,护理评估,健康史及相关因素：,有无诱发因素，发病时间，有无恶病质及影响生存质量的症状。,一般情况：,年龄，性别，婚姻，职业，吸烟史。,发病特点：,肉眼血尿的时间，排尿是否疼痛，排尿形态的改变，有无尿路刺激症状。,既往史：,有无血尿史，有无腰、腹部和膀胱手术创伤史。,家族史：,家族中有无发生泌尿系统肿瘤。,辅助检查结果：,膀胱镜所见肿瘤的位置、大小、数量，组织病理学检查结果。,心理和社会支持状况：,病人及家属对病情及对手术的认知程度，心理和家庭经济承受能力。,护理评估,血尿,：,是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为,间歇性无痛性肉眼血尿,，可自行减轻或停止，易给患者造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。非上皮性肿瘤血尿一般较轻。,11,护理评估,排尿异常,膀胱刺激征,排尿困难,尿潴留,12,晚期：膀胱内的肿瘤组织坏死、溃疡和合并感染所致,。,肿块增大,堵塞膀胱口,护理评估,肿块及疼痛,浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛。,全身表现,阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全。下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱症状。晚期病人，可出现恶液质及肿瘤转移表现。,13,护理评估,辅助检查,实验室检查,尿常规、血常规,尿脱落细胞学检查,：,在病人新鲜尿液中，易 发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。反复多次查以提高检出率。,14,护理评估,辅助检查,影像学检查,：,经腹壁,B,超简便易行，能发现直径,0.5cm,以上的肿瘤，可作为病人的,最初筛选,。能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，初步确定临床分期。,15,护理评估,16,辅助检查,影像学检查,CT,和,MRI,多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。,护理评估,辅助检查,膀胱镜检查,为膀胱癌,最重要,的检查方法，能直接看到肿瘤的部位、数目、大小、形态等，并可取活组织检查。,17,治疗,以手术治疗为主，化疗、放疗和免疫治疗为辅。,原则：应根据肿瘤的种类、性质、分期及病人的身体状况选择最适当的手术方法。,Ta,、,T1,的表浅膀胱肿瘤和局限的,T2,期肿瘤可采用保留膀胱的手术，较大的多发、反复复发的,T2,期及,T3,、,T4,期肿瘤，应行膀胱全切除术。,常用的手术方式为经尿道电灼或电切法、经尿道激光肿瘤切除术、膀胱切开肿瘤切除术、膀胱部分切除术及全膀胱切除术等。,保留膀胱者，术后需进行膀胱内药物灌注。,若行膀胱全切除术者，则需行尿流改道及重建手术，即输尿管皮肤造口术或回肠管代膀胱术。放疗及化疗用以配合手术。,术后,2,年,50,70%,复发，每,3,个月膀胱镜检。,18,手术适应证,：,对于肿瘤范围较大，分散的多发性肿瘤，不宜作局部切除者；肿瘤位于膀胱三角区附近；或者位于膀胱颈部的浸润性肿瘤，均应采用全膀胱切除术。全膀胱切除术的术前必须改善病人的一般情况，使用肠道作尿路改道者，需作肠道准备、备血、术前灌肠，女性还需消毒阴道。经尿道膀胱肿瘤电切术 经尿道膀胱肿瘤电切术（,TURBT,）是膀胱表浅非浸润性肿瘤的治疗方法，具有损伤小、恢复快、可以反复进行、几无手术死亡率、并能保留膀胱排尿功能等优点。此法又通常是诊断和治疗相结合,的方法，可避免或减少膀胱开放性手术。,输尿管皮肤造口术,适用于患下尿路梗阻或功能性疾患，致上尿路严重迂曲扩张，尤其合并感染和尿毒症时。,输尿管造口护理,(1),更换造口袋最好选择在清晨未进食以前，避免换袋过程中尿液流出过多而影响造口底盘的粘贴及稳固性。,(2),造口袋内尿液达,1/3,1/2,需及时排放，睡觉时床边连接集尿袋，防止尿液过满致逆流影响,肾功能,，也影响造口底盘的稳固性。,(3),用柔软小毛巾或纱布蘸,1:1,白醋,生理盐水或白醋温开水清洗造口周围皮肤及造口，去除尿酸结晶，抹洗顺序从外向内。禁用消毒剂或强碱性肥皂清洗,.,(4),操作时用棉签或餐巾纸揉成小团置于造口上，换袋动作要快，可两人同时操作，避免粘贴时尿液流出影响造口底盘的粘性。,(5),底盘粘贴后用手掌温度按压间时应在,30s,，加强底盘粘贴,.,(6),指导患者观察尿液颜色、量、性状、气味,;,观察造口及造口周围皮肤的颜色、完整性等情况。,(7),尿路造口袋更换时间为,3-4d,，如有渗漏应随时更换。,回肠膀胱术,适应证：,1.,膀胱癌膀胱全切术后。,2.,神经原性膀胱已影响上尿路的引流。,3.,挛缩膀胱或严重的间质性膀胱炎。,4.,前列腺癌已侵入双侧输尿管下段。,5.,膀胱外翻等膀胱先天畸形。,回肠代膀胱术,手术合并症的防治及处理,1.,输尿管回肠尿外渗的防止及处理：常规留置尿管支架管及回肠膀胱引流管并保持通常，留置,1,周为宜。如单纯行回肠膀胱，盆腔不必留置引流，同时行膀胱全切时，盆腔应留置引流管。,手术合并症的防治及处理,3.,造瘘口狭窄或坏死：几乎所有病人在手术后较长时间内或多或少吻合口直径变小，但是只有少数病人出现吻合口狭窄而需要治疗，尤其好发于青少年患者或肥胖患者，前者肠腔较细而后者因肥胖使造瘘口没入腹壁内。,2.,输尿管回肠吻合口狭窄：好发于左侧，因为左侧游离较长，容易发生缺血，左侧输尿管拉至右侧后容易成角而造成输尿管梗阻。一旦发生吻合口狭窄，最好通过内镜手术来解决，如经回肠膀胱或经皮肾镜进行气囊扩张并留置输尿管支架管,6,8,周。,手术合并症的防治及处理,3.,造瘘口狭窄或坏死：术中皮肤切口应确保两指通过，回肠膀胱远端血循环良好是防止狭窄及坏死的关键。一旦发生，一般可以环形切开造瘘口，将远端肠腔游离至筋膜下或腹膜水平，并重新造口即可。,手术合并症的防治及处理,泌尿造口袋,一件式,泌尿造口袋,二件式,人工肛门造口袋（一件式）,人工肛门造口袋（二件式）,护理问题,营养失调,:,低于机体需要量 与长期血尿,癌肿消耗,手术创伤有关,.,恐惧,/,焦虑,:,与对癌症的恐惧,害怕手术,如厕自理缺陷有关,.,自我形象紊乱,:,与膀胱全切除尿流改道,造瘘口或引流装置的存在,不能主动排尿有关,.,有感染的危险,:,与手术切口,引流置管,肠代膀胱和腹壁存在瘘口有关,.,潜在并发症,:,出血,.,术前护理,:,1.,观察血尿程度,每日记录尿的颜色,性质及量,必要时行膀胱冲洗,防止血块阻塞尿道,.2.,饮食护理,嘱病人多食高蛋白,高维生素,易消化营养丰富的食品,以纠正贫血,改善一般状态,必要时给予输血,补液,.,鼓励病人多饮水,.3.,心理护理,:,根据病人具体情况,做耐心的心理疏导,以消除其恐惧,焦虑,绝望的心理,.4.,行膀胱全切术的病人,术前,3,日给无渣饮食,术前,2,3,日每晚灌肠一次,术前,3,日给予肠道抗炎药物如庆大霉素,灭滴灵等,.,术前,1,日禁饮食,静脉补充营养,.,手术当日早晨清洁灌肠,.,术前置尿管,.5.,行双侧输尿管皮肤造口术的病人,术前彻底清洁腹部皮肤,有利于皮肤的成活,防止感染,.,术后护理,:,1.,观察生命体征,:,观察血压,脉搏,呼吸的变化,保证输血,输液通畅,.2.,血压平稳后,给予半卧位,利于引流,.,翻身,按摩下肢,防止褥疮及下肢静脉血栓形成,.3.,饮食,:,行,TURBT,者,术后,6,小时可进食流汁,行膀胱全切者,应严格禁食,防止腹胀,肠蠕动恢复前静脉补充营养和水分,排气后可进流,半流汁逐渐改普通饭,要求病人多饮水,每日,3000ml,以上,起到内冲洗的作用,.4.,膀光部分切除及,TURBT,术后病人,要妥善固定导尿管,生理盐水持续膀胱冲洗,防止血块阻塞尿管,.5.,膀胱全切的病人,严防左,右输尿管支架管脱出,并贴标签分别记录其引流量,.,严密观察橡胶管的引流量及性质,定时腹部触诊,以了解肾功能情况,判断病人是否有尿漏及腹膜炎症状,.6.,观察胃肠功能恢复情况,保持胃肠减压通畅,防止腹胀,.,并观察胃液的性质及量,.8.,预防感染,定时测体温及白细胞变化,每日消毒尿道外口,1-2,次,保持造瘘口周围皮肤清洁干燥,;,每,2,小时帮助翻身,叩背咳痰一次,痰液粘稠者可定时作雾化吸入,.,预防泌尿系及肺内感染,7.,带有胃管不能进食者,应每日口腔护理,2,次,保持口唇湿润,预防口腔感染,.,护理措施,除此之外，膀胱肿瘤病人还应做好以下护理。,耻骨后引流管的护理,用耻骨后引流管引流膀胱切除部位的渗血，渗液及输尿管与新膀胱吻合口，乙状结肠对折缝合处可能的漏尿，促进创面及吻合口愈合，以防止耻骨后感染，术后,1,天为血性液体，量较多，第,2,天量较少呈淡黄色，第,3,天逐渐减少直至无液体流出，即可拔管，如引流液较多，为重建膀胱吻合处尿外渗。,重建膀胱功能训练,各管拔除后，白天瞩患者多饮水，瞩病人尽可能憋尿，延长排尿间隔时间，增加膀胱容量，开始排尿时指导病人收缩腹肌，增加腹压，必要时可用蹲式排尿，附加排大便的动作，让乙状结肠充分收缩，充分排空膀胱。,提肛肌训练：指导患者做提肛肌收缩运动，,4-6,次,/d,，每次,30min,内收缩,10,次，深吸气的同时收缩，收缩保持,3-4s/,次，呼气时放松，反复进行。采用提肛肌收缩训练的目的是通过强化提肛肌收缩，增加尿道筋膜及尿道外括约肌的张力，增加尿道的关闭功能，而达到控制排尿及治疗遗尿的目的。,出院指导,出院后,3,6,周复查一次。,注意休息，增强营养，避免便秘，防止 继发出血。,按,1,周,X6,次,1-2,周,X6,次,1/,月持续的顺序进行膀胱灌注化疗，每,3,月复查一次膀胱镜。,健康教育,从事染料、橡胶皮革、塑料制品、油漆及有机化学加工等职业的人员应做好劳动保护，避免直接接触有害物质。,戒烟，减少咖啡饮用量，避免食用糖精、慎重应用镇痛药非那西丁和环磷酰胺等药物。,及时治疗膀胱慢性炎症、尿路结石等疾病。,对尿流改道的病人，应教会其护理的方法。,告知病人膀胱癌易复发，术后,3,年内应定期复查。,Thank You!,