诊断学心电图(床).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,目的要求：,了解心电图的产生机理及心电图各波,段形成原理,熟悉心电图检查的临床应用范围,掌握正常心电图各波段的测量方法及,正常值范围,掌握标准十二导联系统,了解并掌握异常心电图的特点,心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表，,心电图,是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的图形。,心电图反应心肌的兴奋性、自律性和传导性，而与心脏的机械收缩活动无直接关系。,二、,心电图临床意义 （能发现哪些问题,）,（一）识别各种心律失常（最有价值）,（二）辅助诊断心房、心室肥大,（三）反映心肌缺血、心肌梗死,（四）是目前健康检查的主要检查项目之,一,（五）心电监护广泛用于手术麻用药观察、危重患者抢救以及运动航天飞行等。,（六）了解药物的疗效及对心肌的影响,（七）辅助诊断电解质代谢紊乱,心电的发生原理与心电向量,心肌细胞的电生理学基础,心电向量的概念,心肌细胞的电生理学基础,1,、极化阶段,2,、除极阶段,3,、复极阶段,+,+,+,-,+,-,心肌细胞的除极与复极,1,心肌细胞的静息膜电位,极化状态,此时细胞膜外侧具有正电荷（,+,），膜内侧具有负电荷（,-,），细胞内外存在电位变化，为,静息电位,（,resting potential,）。,此时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生，这种状态称为,极化状态,。,心肌细胞的除极与复极,2,心肌除极,当心肌细胞受到刺激时便开始除极（,depolarization,），此时，膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即,细胞膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷，,产生动作电位（,action potential,）。这种极化状态的消失，叫,除极,。,此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有,正电荷（,+,，电源）,与一个已经除极了的,负电荷（,-,，电穴）,构成一对,电偶,（,dipole,）。,心肌细胞的除极与复极,3,复极过程,除极完毕，心肌细胞开始复极，由于细胞的代谢作用（,repolarization,），膜两侧离子又逐步变为外正内负，直至完全恢复到原来的静息状态。,心肌细胞的除极与复极,+,-,除极,复极,极化状态,-,+,开始除极,继续除极,-+,+-,-,+,除极完成,+,-,去极化状态,-,+,开始复极,+-,-+,继续复极,+,-,极化状态,动作电位曲线,动作电位,心肌细胞的除极、复极过程和动作电位心肌细胞在兴奋时所发生的电位变化称为,动作电位,，即心肌细胞的除极和复极过程,分为去极化的,0,相和复极化的,1,、,2,和,3,相。,4,相为静息期。,A.,心肌细胞除极与复极过程中的电位曲线；,a.,零电位线,b.,静息电位,c.,动作电位开始,B.,相应的心电图,0,位相：相当于心电图的,R,波；,1,位相：相当于心电图的,J,点,2,位相：相当于心电图的,S T,段；,3,位相：相当于心电图的,T,波,4,位相：相当于心电图,T,波后的静息电位,C.,心肌细胞膜内外在不同位相时的离子变化,去极与复极过程的电偶学说,心肌细胞除极与复极过程在临床心电图上通常用电偶学说来说明。由两个电量相等，距离很近的正负电荷所组成的一个总体，称为,电偶,。正电荷称做电偶的电源，负电荷称为电偶的电穴，其连线称为电偶轴，电偶轴的方向是由电穴指向电源，两极间连线的中点称为电偶中心。,为了检测心肌细胞的电位变化及波形的形成，将电极分别放在细胞的不同的部位。当,检测电极：,对向电源时，产生向上的波（,C,）；,背离电源方向时，产生向下的波（,A,）；,先面向电源方向后背离电源方向，可测得先正后负的波形（,B,）。,除极方向,电偶方向,除极与复极过程方向相同，但复极过程是电穴在前，电源在后，因此记录的复极波与除极波相反。在正常人心电图中记录的复极与除极方向一致，与单个心肌细胞不同，是因为正常人心室的除极从心内膜开始，而复极从心外膜开始，向心内膜推进,。,心电向量概念,物理学上用来表明既有数量大小，又有方向性的量叫做向量（,Vector,），亦称矢量。心肌细胞在除极和复极的过程中形成的心电位既有数量大小，又有方向性，称为,心电向量,心电向量可用箭矢来表示，箭杆的长度表示向量的大小，箭头表示向量的方向（电源），箭尾表示电穴。因为心肌的除极是从心内膜面开始指向心外膜面，所以向量的方向是电源在前（箭头），电穴在后（箭尾）。复极时，因为先除极的部位先复极，所以电穴在前电源在后。而心肌复极从心外膜开始，指向心内膜，因此复极向量与除极一致。,由体表采集的心脏电位强度与下列因素有关：,1,、与心肌细胞数量呈正比关系；,2,、与探查电极位置与心肌细胞之 间距离呈反比关系；,3,、与探查电极的方位与心肌除极,方向所构成的角度有关。夹角 愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。,综合心电向量,一片心肌是由多个心肌细胞所组成，除极与复极时会产生很多个电偶向量，把它们叠加在一起成为一个电偶向量，这就是,综合心电向量,心电向量的概念,（一）向量,（二）心电综合向量,B,A,C,B,A,D,+,=,A,B,C,左右心室同时除极时的综合向量,A,代表左室的除极向量，指向左偏后，因左室壁较厚，除极电势大，所以箭杆较长；,B,代表右室除极向量，指向右前，因右室壁较薄，除极电势小，故箭杆较短。将,A,；,B,各为平行四边形的一边，并交点于,C,，平行四边形,ABCD,的对角线,CD,即为二者的综合向量（指向左后）,瞬间综合心电向量与空间心电向量环,在心电活动周期中，各部心肌除极与复极有一定的顺序，每一瞬间均有不同部位的心肌的心电活动，例如：心室除极时,0.01s,，,0.02s,0.08s,的心电向量 在某一瞬间又有众多的心肌细胞产生方向不尽相同的电偶向量，把这些电偶向量按平行四边形法依次加以综合，这个最后综合而成的向量称为,瞬间综合心电向量。,心室除极程序与各瞬间向量,心脏是立体器官，它产生的瞬间向量在空间朝向四面八方，把一瞬间综合心电向量的尖端构成一点，则在整个心电周期中随着时间的推移，把移动的各点连接起来的环形轨迹就构成空间心电向量环即,空间向量心电图,。,心电向量环,平面心电向量图及其基本图形,空间心电向量环在额面、横面及侧面上的投影模型示意图,投影示意图,P,环,上,下,右,左,1,、心房激动,P,环,心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称,P,环。,2,、心室激动,QRS,环,心室除极时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称,QRS,环,。,前,QRS,环,右,左,后,前,3,、心室复极,T,环,心室电激动恢复期（复极）各瞬间向量连接起来形成的环，,称,T,环,。,运行方向与方位与,QRS,环一致。,T,环,后或上,前或下,右,左,立体心电向量环,1,、,P,向量环,心房除极,2,、,QRS,向量环,心室除极,3,、,T,向量环,心室复极,心电图各波段的组成和命名,心脏的传导系统由窦房结、结间束、房间束、房室结、希氏束（,His bundle,）、左束支、右束支及蒲肯野（,Purkinje,）纤维网构成。,心脏特殊传导系统示意图,心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。,正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结,(,激动传导在此延迟,0.05-0.07,秒），然后循希氏束、左、右束支、普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图的相应的波段。,心电图各波段的组成和命名,一、心电图各波段的组成与命名,心电图各波段,心电活动,P,波,最早出现较小的波，心房除极波,P-R,段,心房开始复极到心室开始除极,P-R,间期,P,波与,P-R,段合计 心房开始除极到心室开始除极时间,QRS,波群,左、右心室除极全过程,S-T,段,QRS,波群终点到,T,波起点的一条直线，代表心室,缓慢复极,的过程,T,波,心室,快速复极,的过程。,Q-T,间期,心室开始除极到复极完毕全过程的时间,R,波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波,Q,波：,R,波之前的负向波,S,波：,R,波之后的第一个负向波,R,波：,S,波之后的正向波,S,波：,R,波之后的负向波,QS,波：,QRS,波只有负向波,振幅小可称为,q,、,r,、,s,、,r,、,s,QRS,波群的命名原则,QRS,波群的命名原则,QRS,波群可因检测电极的位置不同呈多种形态，统一命名如下：,心电图各波段的组成和命名,QRS,波群的命名,QRS,波：,代表心室除极,心电图各波段的组成和命名,请为下列,QRS,波命名：,QS,QS,QR,Qr,Qrs,QRs,qrS,QrS,qRS,R,R,RS,Rs,rS,rsr,课堂练习,心电图的导联体系,在人体不同部位放置电极，并通过导 联线与心电图机电流计的正负极相连，这 种记录心电图的电路连接方法，称为心电图导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。目前国际通用导联体系称为,12,导联体系。,常规十二导联,肢体导联,胸导 联,标准,12,导联,双极肢体导联,I II III,单极肢体导联,aVR aVL aVF,单极胸前导联,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,肢体导联（,limb leads),标 准导联,、,、,：为双极导联，反映两个电极所在部位之间的电位变化。,加压单极肢体导联,aVR,、,aVL,、,aVF,：属单极导联，基本上代表检测部位的电位变化。,常规肢体导联心电图电极位置,右臂（,R,）、左臂（,L,）、左腿（,F,），连接此三点即构成所为,Einthoven,三角。,标准双极肢体导联,正极,负极,左手腕 右手腕,左脚踝 右手腕,左脚踝 左手腕,标准双极导联的连接方式,加压单极导联,正极 负极,aVR,右手腕 左手腕,+,左脚踝,aVL,左手腕 右手腕,+,左脚踝,aVF,左脚踝 左手腕,+,右手腕,加压单极导联的连接方式,导联轴：在每一个标准导联正负级间均画出一假想的直线，称为导联轴。,额面六轴系统：为便于表明,6,个导联之间的关系，将,、,、,导联的导联轴平行移动，使之与,aVR aVL aVF,的导联轴一并通过坐标图的中心点，构成额面六轴系统。,导联轴,肢体导联导联轴,胸导联,(chest leads),属单极导联，包括,V1,V6,导联。检测正电极放于胸壁规定的部位，另将肢体导联,3,个电极通过,5K,电阻与负极连接构成中心电端。,胸导联,正极 负极,V,1,胸骨右缘第,4,肋间,V,2,胸骨左缘第,4,肋间,V,3,V,2,与,V,4,连线中点,V,4,左锁骨中线第,5,肋间,V,5,左腋前线,V,4,水平处,V,6,左腋中线,V,4,水平处,左手腕,+,右手腕,+,左脚踝,胸前导联探查电极的位置,心前区导联的连接方式,心电图导线连接,红线,-,右上肢,黄线,-,左上肢,绿线,-,左下肢,黑线,-,右下肢,白线带吸球,-,胸前区,(V1-V6,红黄绿褐青紫）,其他,心电图导联,（一）监护导联,（二）附加导联（后壁心肌梗死需,V7V9,导联：,V7,位于左腋后线,V4,水平处；,V8,左肩胛骨线,V4,水平处；,V9,左脊柱旁线水平处。小儿心电图或右心病变，如右室梗死有时选用,V3R V6R,导联，电极置于右胸部与,V3-V6,对称处。）,心电图的形成,立体心电向量环的第一次投影,心电向量图形,立体心电向量环的第二次投影,心电图波形,额面心量环与肢体导联心电图的关系,横面心向量环与胸导联心电图的关系,心电图描记前注意事项,1.,做好解释工作，使受检查者四肢放松，保持安静，可避免恐惧带来的肌肉紧张、肢体移动等引起的图形干扰。,2.,安放电极板处的皮肤要清洁，如不干净可用酒精涂抹擦至潮红后放导电剂再安电极板。久用的电极也要定期洗擦，保持导电良好。,3.,要有一个好的操作室。心电图机周围不应同时使用其它电器，如电风扇、理疗机等，以避免各种磁场造成的交流电干扰。另外床单要勤换洗，特别是在潮湿阴雨天气时，保持干净干燥可避免静电等干扰。,4.,认真操作，动作轻巧、思想集中，就可避免接错导联、写错导联、贴错导联等干扰。,总之，做好这些工作就可描记出一份较为理想的图片来。,练习,1,、,QRS,波群只表现为一个向下的大波时，其命名应该是：（）,A.S,波,B.Q,波,C.QS,波,D.qS,波,E.q,波,2,、在心电图上,P,波反映的是（）,A.,窦房结除极,B.,窦房结复极,C.,心房除极,D.,心房复极,E.,房室结除极,5.,按照惯例，接左下肢导联线的颜色为（）,A,红色,B,黄色,C,绿色,D,白色,E,黑色,6,、按照惯例，接左上肢导联线的颜色为（）,A,红色,B,黄色,C,绿色,D,白色,E,黑色,7,、按照惯例，接右上肢导联线的颜色为（）,A,红色,B,黄色,C,绿色,D,白色,E,黑色,8,、按照惯例，接右下肢导联线的颜色为（）,A,红色,B,黄色,C,绿色,D,白色,E,黑色,9,、描记,V3,导联时，探查电极应放置于（）,A,胸骨右缘第四肋间,B,胸骨左缘第四肋间,C,V2,与,V4,连线中点,D,左锁骨中线与第五肋间相交处,E,左腋前线与,V4,水平交界处,10,、描记,V1,导联时，探查电极应放置于（）,A,胸骨右缘第四肋间,B,胸骨左缘第四肋间,C,V2,与,V4,连线中点,D,左锁骨中线与第五肋间相交处,E,左腋前线与,V4,水平交界处,11,、描记,V4,导联时，探查电极应放置于（）,A,胸骨右缘第四肋间,B,胸骨左缘第四肋间,C,V2,与,V4,连线中点,D,左锁骨中线与第五肋间相交处,E,左腋前线与,V4,水平交界处,12,、描记,V5,导联时，探查电极应放置于（）,A,胸骨右缘第四肋间,B,胸骨左缘第四肋间,C,V2,与,V4,连线中点,D,左锁骨中线与第五肋间相交处,E,左腋前线与,V4,水平交界处,思考题,心电图各波段的组成和命名方法,熟悉心电图导联体系,列举常规心电图十二导联的连接方法,心电图的测量和,正常数据,心电图的测量方法,工具：,两脚规,测量项目：,各波、段、间期的电压和时间,心率的计算,走纸速度：,25mm/s,横线每小格,0.04s,定准电压：,1mv,纵线每小格,0.1mv,心电图的测量方法,(,一）心率的计算,1,、测定邻近,2,个,P-P,间隔的时间,2,、心率整齐时，则：,心率,60/P-P,或,R-R,间期（,s,）,例如：,RR,间距为,0.8S,则心率为,60/0.8=75,次,/,分。还可采用查表法或使用专门的心率尺直接读出相应的心率数。,3,、心率不齐时：一般采取数个心动周期的平均值来进行测算。,4,、估算心率：,（二）,各波段振幅的检测,1mv,电压描笔移动,10mm,，,1mm,振幅相当于,0.1mv,的电位差。,P,波振幅测量参考水平以,P,波起始前的水平线为准。,QRS,波群、,J,点、,ST,段 、,T,波、,U,波振幅统一采用,QRS,起始部水平线作为参考水平。若,QRS,起始点为斜段，以,QRS,起点为参考点。测量正向波形高度，以参考水平上缘垂直测量到波的顶端，测量负向波形深度，以参考水平下缘垂直测量到波的底端。,波幅的测量,（三）各波段时间的测量,近年采用,12,导联同步心电图仪记录心电图。,P,波：,12,导联同步记录中最早的,P,波起点测量至最晚的,P,波终点,;QRS,波；最早,QRS,波起点测量至最晚的,QRS,波终点；,PR,间期：,12,导联同步心电图中最早的,P,波起点测量至最早的,QRS,波起点；,QT,间期：,12,导联同步心电图中最早的,QRS,波起点至最晚的,T,波终点的间距。,若采用单导心电图仪记录，,P,波及,QRS,波时间选择,12,个导联中最宽的,P,波及,QRS,波进行测量；,PR,间期选择,12,个导联中,P,波最宽且有,Q,波的导联进行测量；,QT,间期测量,12,个导联中最长的,QT,间期。,测量各波时间自波形起点內缘测量至波形终点的內缘。,波宽的测量,S-T,段移位的测量,取,T-P,段为对照基线，,QRS,波起点为,对照点,ST,段移位时，取,J,点后,0.06,0.08S,为测量点,J,点,S-T,段移位的测量,各段及间期的测量,P,波起点到,Q,波起点,P-R,间期,Q,波起点到,T,波终点,Q-T,间期,心电轴和钟向转位,心电轴,钟向转位,（四）平均心电轴,心电轴,：,一般指的是平均心电轴（,meas QRS axis),它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均,QRS,向量），借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。它是空间性的，但心电图学中通常指的是它投影在前额面上的心电轴，一般采用心电轴与,导联正（左）侧段之间的角度来表示平均心电轴的偏移方向。,正常：左下,电轴偏移：左偏或右偏、电轴不确定,判定心电轴的方法,：,1,、,目测法：最简单的方法,根据肢体,I,、,III,导联,QRS,波群的主波方向，估测心电轴是否偏移。,平均心电轴的目测法,分别测算,和,导联的,QRS,波群振幅的代数和，然后将这二个数值分别在,导联和,导联上画出垂直线，求得两垂直线的交叉点。点偶中心,0,点与该交叉点相连即为心电轴，该轴与,导联正侧的夹角即为心电轴的角度。也可,和,导联的,QRS,波群振幅的代数和值通过查表直接求得心电轴。,2,、,计算法：精确,振幅法测定心电轴,2,、计算法：精确,临床意义,正常心电轴位于,30,度,90,度。,30,度,90,度为左偏，,90,度,180,度为右偏。位于,90,度,180,度定义为不确定电轴。,正常心电轴与其偏移,影响心电轴偏移的因素很多。主要有以下几方面。体型：一般来说，矮胖者心电轴趋于左偏，而细长身材者趋于右偏。年龄：婴幼儿心电轴趋于右偏，老年人则趋于左偏。心脏在胸腔内的位置：心脏位置右移时心电轴可向右偏，反之可向左偏。心脏左右心室的重量比例：右室肥厚者心电轴常右偏，左室肥厚者则常左偏。电冲动在心室内的传导通路即束支的功能状态：电冲动在左前分支受阻时可出现心电轴左偏，而在左后分支受阻时表现为心电轴右偏。,不确定电轴可发生在正常人，亦可见于某些病理情况，如肺心病、冠心病、高血压等。,(,五）心脏循长轴转位,钟向转位：,自心尖朝心底方向观察，设想心脏沿其长轴方向发生逆时针或顺时针的转位。,正常时,V3,或,V4,导联,R/S,大致相等，为左、右心室过渡区图形。顺钟向转位时正常在,V3,或,V4,导联出现的波形，出现在,V5,、,V6,导联上，见于右心室肥大。逆钟向转位时正常出现在,V3,或,V4,导联的波形，出现在,V1,、,V2,导联上，见于左心室肥大。但这种图形在正常人亦常见到。,正常心电图的波形特点,和正常值,1,、心率和心律：,正常为窦性,频率范围：,60,100,次,/,分,2,、,P,波：,形态：钝圆形，可有轻度切迹，峰距,0.04s,、,、,5,6,导联,直立,(,心房除极 综合向量指向左、前、下）,aVR,导联,倒置,时间：一般,0.12s,，多在,0.06-0.10s,之间,振幅：肢导一般,0.25mv,胸导,一般,0.20mv,正常心电图的波形特点,窦性,P,波,时间,电压,3,、,P-R,间期,：,P,波起点至,QRS,波群起点，代表心房开始除级至心室开始除级的时间。,时间：,0.12-0.20 s,幼儿及心动过速情况下，,PR,间期相应缩短，老年人及心动过缓情况下，：可略延长，但一般不超过,0.22 s,。,4,、,QRS,波：,代表心室肌除极的电位变化。,主波形态与振幅：,、,、,aVF,、,4,6,导联主波向上,1,2,导联多呈,rS,型，,V1,的,R,波不超过,1.0mV,V5,、,V6,导联,QRS,波群可呈,qR,、,qRs,、,Rs,型，,R,波一般不超过,2.5mV,。,1,6,：,R,波逐渐增高，,S,波逐渐变小。,V1R/S,小于,1,，,V5R/S,大于,1,，,V3,或,V4R/S,等于,1,。,、,QRS,主波一般向上，,QRS,主波方向多变。,aVR,导联,QRS,波群主波向下，可呈,QS,、,rS,、,rSr,型。,aVL,、,aVF QRS,波群可呈,qR,、,Rs,、,R,型,也可呈,rS,型。正常人,aVR,导联,R,波一般,小于,0.5mV,，,导联,R,波一般小于,1.5,mV,，,aVF,导联,R,波一般,小于,2.0mV,，,aVL,导联,R,波一般,小于,1.2mV,。,6,个肢导,QRS,波群振幅（正负绝对值代数和）一般,不,小于,0.5mV,，,胸导不,小于,0.8,mV,，否则称低电压。,时间：,0.06-0.10s,之间，,0.12s,正常心电图的波形特点,4,、,QRS,波,Q,波：,主波向上的导联：,q,波振幅应小于同导联,R,波的,1/4,时间：,小于,0.04S,（,除,aVR,导联外,）正常人,V1,、,V2,导联不应出现,Q,波,，,但偶尔可呈,QS,型,坏死性,Q,波（异常,Q,波、病理性,Q,波）,R,峰时间（,R peak time),：,指,QRS,起点至,R,波顶端垂直线的间距。如有,R,波，则应测定至,R,峰；如,R,峰有切迹，应测量至第二峰。正常人,R,峰时间在,V1,、,V2,导联不超过,0.04s,在,V5,、,V6,导联不超过,0.05s,。,5,、,J,点,：,QRS,波群的终末与,ST,段的起 始之交接点称为,J,点。大多在等位线上，通常随,ST,段的偏移而发生移位。,正常心电图的波形特点,6,、,ST,段：,自,QRS,波群终点至,T,波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。,正常：位于基线上，可有轻度偏移,S-T,段下移：在,R,波为主的导联上不应超过,0.05mv,S-T,段上抬：,V1,V2,导联一般不超过,0.3,，,V3,不超过,0.5 mv V4,V6,及肢体导联不超过,0.1mv,。,7,、,T,波,：,代表心室快速复极时的电位变化。,.,形状：,.,方向：多与,QRS,波群的主波方向一致。在,、,、,V4,V6,导联向上，,avR,导联向下,、,avL,、,avF,、,V1,V3,导联向上,双向或向下,.,若,V1,的,T,波方向向上,则,V2,V6,导联就不应向下,.,(3).,时间：,0.05-0.25s(,教材未提）,(4),振幅：除,、,avL,、,avF,、,V1,V3,导联外不应低于同导联,R,波的,1/10,在胸导用时高达,1.2-1.5,mv,尚属正常。,8,、,QT,间期,：,自,QRS,波群起点至,T,波终点的间距,代表心室肌除极和复极全过程所需的时间,.QT,间期长短与心率快慢密切相关,.,心率在,60,100,次,/,分时,QT,间期正常范围,0.32,0.44s.,由于受心率的影响,常用校正的,QT,间期,(QTc),通常采用,Bazett,公式计算,QTc=QT/RR,1/2,QTc,就是间期为,s,（心率次分）的,QT,间期。,正常心电图的波形特点,、,U,波：,在波后,.,.,s,出现的振幅很小的波称为,u,波。代表心室后继电位。在胸导联较易看到，以,V3,V4,导联较为明显。,时间：,0.16-0.25s,电压：,0.05mv,，,（,教材无,）,方向：与,T,波一致。,u,波明显增高见于低血 钾。,小儿心电图特点,1,、心率较成人快，,10,岁后大致同成年人。,PR,间期短，,7,岁后趋于恒定（,0.10-0.17s),，小儿的,QTc,间期较成人略长。,2,、,P,波时间较成人稍短（儿童小于,0.09 s),，电压于新生儿较高，以后较成人低，,3,、,婴幼儿呈右室占优势,QRS,图形。,导联有深,S,波，,V1,（,V3R),多呈高,R,波而,V5,、,V6,导联出现深,S,波；,V1R,电压随年龄增长逐渐减低，,V5R,逐渐增高。,Q,波较成人为深（常见,、,、,aVF),。,3,个月内,QRS,初始向量向左，,V5,，,V6,常无,q,波。心电轴,+90,。,4,、小儿,T,波变异大。新生儿期，肢体及右胸导联,T,波可低平或倒置。,练习,1,、下列哪项提示,P,波异常？（）,A.,导联,P,波直立,B.,导联,P,波双向,C.aVR,导联,P,波倒置,D.aVL,导联,P,波不明显,E.V5,导联,P,波倒置,2,、,.,心电图上,U,波明显增高临床上见于：（）,A.,高血钾,B.,高血钙,C.,低血钾,D.,低血钙,E.,低血镁,3,、,反映左、右心房除极过程中的电位和时间变化的是（）,A,P,波,B,QRS,波群,C,Ta,波,D,T,波,E,U,波,4,、反映左、右心室除极过程中的电位和时间变化的是（）,A,P,波,B,QRS,波群,C,Ta,波,D,T,波,E,U,波、,5,、,T,波反映心脏的什么电位和时间的变化（）,A,心房除极过程,B,心房复极过程,C,心室除极过程,D,心室早期复极过程,E.,心室晚期复极过程,6,、关于正常,Q,波，叙述不正确的是（）,A,时间,0.04s,B,振幅小于同导联,R,波的,1/4,C,不可有切迹,D,常见于,V5,、,V6,导联,E,在胸导联,V1,、,V2,可常见,7,、正常心电轴的范围,()A.-30,+90,B.+90,+120,C.+120,+180,D.+180,+270,E.+30,-30,8,、标准,导联,QRS,主波向上，标准,导联,QRS,主波向下心电轴为（）,A,左偏,B.,不确定,C.,右偏,D.,正常不偏,E,以上都不是,9,、根据,、,导联,QRS,主波方向估测心电轴、下列哪项不正确：（）,A.,导联主波向上，,导联主波向下为电轴左偏,B.,二者主波向上，电轴不偏,C.,二者主波向下，电轴显著右偏,D.,导联主波向下，,导联主波向上，电轴右偏,E.,导联正负波代数和为,0,，,导联主波向上，电轴为,90o,10,、目测法标准,导联与标准,导联,QRS,主波均向上心电轴为（）,A,左偏,B.,正常不偏,C.,右偏,D.,不确定,E,以上都不是,11,、标准,导联,QRS,主波向下，标准,导联,QRS,主波向上心电轴为（）,A,正常不偏,B.,右偏,C.,不确定,D.,左偏,E,以上都不是,12,、关于心电轴，下列那些正确：（）,A,导联主波向上，,导联主波向下,-,电轴右偏,B,、,导联主波均向上,-,电轴不偏,C,导联主波向下，,导联主波向上,-,电轴左偏,D,正常心电轴在,0o90o,之间,13,、当走纸速度为,25mm/s,时，心电图横坐标上每小格代表（）,A,0.01s,B.0.02s,C.0.04s,D.0.25s,E,0.05s,14.,如,R-R,间距为,0.6s,，则心率为,(),A.60,次,/,分钟,B.75,次,/,分钟,C.80,次,/,分钟,D.100,次,/,分钟,E.120,次,/,分钟,15.,心电图检查时，一般采用的走纸速度是,(),A.10mm/s,B.25mm/s,C.40mm/s,D.50mm/s,E.75mm/s,思考题：,1.,解释下列概念：,QRS,波、,ST,段、,QT,间期、异常,Q,波、,PR,间期、,QRS,波的命名原则,P,波、,PR,间期和,QRS,波的正常值,异常心电图,目的要求,:,房室肥大、心肌缺血、心肌梗死、常见心律失常,尤其是房颤、期前收缩和急性心肌梗死的心电图,特征,正确解释二尖瓣型,P,波、肺型,P,波、窦性心律、,代偿间歇,(,完全性和不完全性,),、多源性室性,期前收缩、房颤、逸搏、文氏现象、预激综合,征等,正确阅读并识别上述异常心电图,心电图诊断步骤,1.,心律,2.,心率（心房、心室率）,3.P,R,间 期,4.QRS,时限,5.Q,T,间期,6.,心电轴,P,波：各联顺发，振幅、时间。,QRS,波群：电压（高、低）、时间（,0.12,秒心室肥大、束支阻滞、预激、室早、室上性激动伴差传）、形态,ST,段：是否压低或抬高,T,波：是否与主波方向一致、振幅,心房、心室,肥 大,心房肥大,心室肥大,左心房肥大,右心房肥大,双心房肥大,左心室肥大,右心室肥大,双心室肥大,心房肥大,多表现为心房的扩大而少表现心房肌的肥厚。心房扩大引起心房肌纤维增长变粗以及传导束牵拉和损伤，导致整个心房肌除极综合向量的振幅和方向发生变化。,右房肥大（,right arght enlargement),正常右心房先除极，左心房后除极。右房肥大时,除极时间延长，往往与稍后除极的左房时间重叠，故总的时间并未延长，心电图上表现为心房除极振幅增高。,右心房肥大,1,、,P,波高尖，振幅,0.25mV,，在,II,、,III,、,aVF,导联表现最,突出，称为,“,肺型,P,波,”,2,、,V1,导联,P,波直立时，振幅,0.15mv,，如,P,波双向，其振幅的算术和,0.20mv,。,3,、,P,波电轴右移超过,75,度。,常见于,慢性肺源性心脏病,及某些先天性心 脏病,心电图特点：,右心房肥大,左心房肥大,（,left atrial enlargement),由于左房后除极，因此当左房肥大时，心电图主要表现心房除极时间的延长。,左心房肥大,心电图特点,：,P,波,增宽。时限,0.12s,，,P,波常呈双峰型,，,峰距,0.04s,，以在,、,、,aVF,导联上最为显著，典型者多见于,二尖瓣狭窄,，故称为,“,二尖瓣型,P,波,”,.,PR,段缩短，,P,波时间与,PR,段时间之比,1.6.,.V1,导联上,P,波常呈先正而后出现深宽的负向波。将,V1,负向,P,波的时间乘以负向,P,波振幅，称,P,波终末电势（,Ptf,）。,左房肥大时，,Ptfv1(,绝对值,0.04mm.s.,左心房肥大,双心房肥大,(biatrial enlargement),心电图特点：,P,波增宽,0.12s,，振幅,0.25mV,V1,导联,P,波高大双相，上下振幅均超过正常范围。,常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病,双心房肥大,心室肥大,心室扩大或（和）肥厚是由心室舒张和,/,或收缩期负荷过重所引起，是器质性心脏病的常见后果，当心室肥大达到一定程度时可引起心电图发生变化。心电图改变与下列因素有关：,1,、心肌纤维增粗、截面积增大，心肌除极产生的电压增高。,2,、心室壁增厚、心室腔扩大以及由心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的总时程延长。,3,、心室壁肥厚、劳损以及相对供血不足引起心肌复极顺序发生改变。,左室肥大,（,left ventricular hypertrophy,正常左心室位于心脏的左后方，且左心室壁明显厚于右心室，故正常时心室除极综合向量表现左心室占优势的优势的特征。左室肥大时，可使左室优势显得更为突出，引起面向心室的导联（,、,aVL,、,V5,和,V6,）,R,波振幅增加，而面向右室的导联（,V1,和,V2),则出现较深的,S,波。,1,、,QRS,波群电压增高，,胸导联：,Rv5,或,Rv62.5mV;Rv5+Sv14.0mV,（男性）或,3.5mV,（女性）。,肢体导联：,R1.5mV;Ravl1.2mV;Ravf2.0mV;R,+,S,2.5mV.,2,、额面心电轴左偏，但一般不超过,-30,心电图特点,：,左室肥大,左室肥大,3,、,QRS,波群时间延长到,0.10,0.11s,一般仍,110,）,4,、常同时伴有右胸导联（,V1,、,V2,）,ST,段压低及,T,波倒置，传统上称右室肥大伴劳损，属继发性,ST-T,改变。,慢性阻塞性肺病的心电图特点：,V1,V6,导联呈,rS,型（,R/S1),即极度顺钟向转位；,导联,QRS,低电压；心电轴右偏；常伴有,P,波电压增高。,右心室肥大及心肌劳损,双心室肥大,(biventricular hypertrophy),大致正常的心电图,单侧心室肥心电图：只表现一侧心室肥大，,而另一侧心室肥大被掩盖。多为左室肥大的,图形,同时表现为双侧心室肥大心电图。（如,V5,导联,R/S1,。,R,波振幅增高等。,心电图特点：,双侧心室肥大,心肌缺血与,ST-T,改变,心肌缺血,（,myocardial ischemia,),通常发生在冠状动脉粥样基础上。当心肌某一部分缺血时，将影响到心室复极的正常进行，并可使缺血区相关导联发生,ST-T,异常改变。心肌缺血心电图改变表现类型取决于缺血的严重程度、持续时间、缺血发生的部位。,心肌血供下降 心肌除极和,复极,影响,ST,段改变,心电图表现,T,波改变,心肌缺血的心电图,注,心电图类型,（一）,缺血型心电图改变,：,正常情况下，心室肌复极从心外膜开始向心内膜推进，心肌缺血时，复极过程发生改变，心电图上出现,T,波变化,。,1,、,心内膜下心肌缺血,：,这部分心肌复极时间较正常更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失，致使,T,波向量相加,，,对应导联出现高大的,T,波。,T,波改变,T,波高大直立,心内膜下心肌缺血,2,、,心外膜下心肌缺血：,心外膜动作电位时程比正常时明显延长，引起心肌复极 顺序逆转，即从心内膜开始先复极，膜外电位为正，而缺血的心外膜心肌尚未复极，膜外电位呈相对负性，出现与正常方向相反的,T,波向量。,对应导联出现倒置,T,波。,T,波改变,T,波倒置,心外膜下心肌缺血,冠状,T,波,T,波低平或双向,双侧心内膜下心肌缺血,心内膜和心外膜下心肌同时缺血,T,波改变,（二）,损伤型心电图改变,：,心肌损伤时，,ST,向量从正常心肌指向损伤心肌。,心内膜下心肌损伤,时，,ST,向量背离心外膜指向心内膜，使位于,心外膜面的导联,ST,段压低,，,心外膜下心肌损伤,时，,ST,向量指向心外膜面导联，引起,ST,段抬高,。,一般缺血时，缺血部位导联上,ST,段压,低；严重缺血时，缺血部位导联上,ST,段抬高。,ST,段改变,ST,段移位,心内膜下心肌缺血,ST,段下移,0.05mv,心外膜下心肌缺血,ST,段抬高,0.1-0.3mv,水平型或,下斜型下移,弓背向上型,缺血型,ST,段的形态,水平型 下斜型 低垂型,临床发生,透壁性心肌缺血,时，心电图多,表现,为,心外膜下缺血,（,T,波深倒置）或心外膜下损伤（,ST,段抬高）类型。,原因：有学者认为,（,1,）,透壁性心肌缺血时，心外膜缺血范围常大于心内膜；（,2,）由于检测电极靠近心外膜缺血区。因此透壁性心肌缺血在心电图上主要表现心外膜缺血改变。,（二）,临床意义,典型心绞痛,：,面向缺血部位的导联，,ST,段压低（水平或下斜型下移,0.1mv,）和,/,或,T,波倒置。,慢性冠状动脉供血不足,：,持续恒定的,ST,改变（水平或下斜型下移,0.05mv,）和,/,或,T,波倒置，低平双向。而于心绞痛发作时出现,ST-T,改变加重或伪性改善。,冠心病,患者心电图上出现倒置深尖、双肢对称的,T,波（称为,冠状,T,波,），反映心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血，这种,T,波改变也见于心肌梗死患者。,变异心绞痛,（冠状动脉痉挛为主要因素）：引起,暂时性,ST,段抬高,并常伴有高耸,T,波和对应导联的,ST,段下移，这是急性严重心肌缺血表现，如,ST,段持续的抬高,，提示可能发生,心肌梗死,。,鉴别诊断,心电图上,ST-T,改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现，在作出心肌缺血或冠状动脉供血不足心电图诊断之前，必须,结合临床资料,进行,鉴别,诊断。,其他疾病如心肌病、心肌炎、心包炎、脑血管意外等均可引起此类,ST-T,改变。低钾、高钾等电解质紊乱，药物（洋地黄）及自主神经调节障碍可引起,非特异性,ST-T,改变,。心室肥大、束支阻滞、预激综合征等可引起,继发,ST-T,改变。,练习,1,、右房肥大的心电图表现为（）,A.P,波高而宽,B.P,波增宽,C.P,波出现切迹,D.P,波尖锐高耸,E.P,波呈双峰状,2.,左心房肥大的心电图诊断条件是,A.P,波时限,0.04s,C.,、,、,aVF,导联,P,波高尖,D.P,波电压,1.2mV,B.RI1.0mV,C.R