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2025年临床医学副主任医师真题技能

临床医学副主任医师考试真题技能部分通常包括病例分析、诊断与鉴别诊断、治疗方案制定等多个方面。以下是一份模拟试卷示例：

一、病例分析题（30 分）
患者，男性，55 岁。因“反复咳嗽、咳痰 10 年，加重伴气促 3 天”入院。患者 10 年来每年冬季均有咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，有时伴有黄痰，未规律诊治。近 3 天来，上述症状加重，伴有明显气促，不能平卧。既往有吸烟史 30 年，每天 20 支。查体：体温 37.5℃，脉搏 102 次/分，呼吸 28 次/分，血压 130/80mmHg。神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音及湿啰音。心界不大，心率 102 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

问题：
1. 请写出该患者的初步诊断及诊断依据。（10 分）
2. 为明确诊断，还需要进一步做哪些检查？（10 分）
3. 目前应采取哪些治疗措施？（10 分）

答案：
1. 初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。诊断依据：患者有长期反复咳嗽、咳痰病史 10 年，冬季好发，近 3 天症状加重伴气促，查体有桶状胸、呼吸音减弱、过清音等肺气肿体征，可闻及哮鸣音及湿啰音。（10 分）
2. 进一步检查：胸部 X 线或 CT 以了解肺部病变情况；肺功能检查明确气流受限程度；动脉血气分析评估氧合及酸碱平衡；血常规、痰涂片及培养了解有无感染及病原菌。（10 分）
3. 治疗措施：①控制性吸氧，纠正低氧血症；②支气管舒张剂，如沙丁胺醇气雾剂等；③抗生素，根据痰培养结果选用敏感抗生素；④糖皮质激素，如泼尼松等；⑤止咳祛痰，如氨溴索等；⑥加强护理，鼓励患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。（10 分）

解析：根据患者典型的慢性咳嗽、咳痰病史及肺气肿体征，考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重期。进一步检查有助于明确诊断及病情评估。治疗上主要是改善通气、控制感染、缓解症状等综合措施。

二、诊断与鉴别诊断题（20 分）
患者，女性，28 岁。发热、咽痛 3 天，伴乏力、恶心、呕吐 1 天。查体：体温 38.5℃，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面有脓性分泌物。血常规：白细胞 12×10⁹/L，中性粒细胞 85%。

问题：
1. 请给出初步诊断。（5 分）
2. 需与哪些疾病进行鉴别诊断？（10 分）
3. 如何进一步明确诊断？（5 分）

答案：
1. 初步诊断：急性化脓性扁桃体炎。（5 分）
2. 鉴别诊断：①咽白喉：有灰白色假膜，不易擦去，涂片可找到白喉杆菌。②樊尚咽峡炎：多为一侧咽痛，扁桃体上有溃疡及假膜，涂片可见梭形杆菌及螺旋体。③单核细胞增多症性咽峡炎：有发热、咽痛，可伴有全身淋巴结肿大，血常规可见淋巴细胞增多，异型淋巴细胞比例增高。④粒细胞缺乏症性咽峡炎：多有粒细胞缺乏病史，咽部坏死性溃疡，周围组织苍白。（10 分）
3. 进一步明确诊断：可进行咽拭子培养，查找病原菌以明确是否为细菌感染及何种细菌感染。（5 分）

解析：根据患者发热、咽痛及扁桃体表现等考虑急性化脓性扁桃体炎。鉴别诊断需排除其他类似疾病，咽拭子培养有助于明确病原菌，指导治疗。

三、治疗方案制定题（25 分）
患者，男性，42 岁。因“腹痛、腹胀 3 天，加重伴呕吐 1 天”入院。患者 3 天前无明显诱因出现腹痛、腹胀，为持续性隐痛，逐渐加重，1 天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物。既往有胃溃疡病史 5 年。查体：体温 37.2℃，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/70mmHg。神志清楚，痛苦面容，全腹压痛，轻度肌紧张，反跳痛可疑，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱。

问题：
1. 目前考虑的可能诊断有哪些？（10 分）
2. 为明确诊断，首选的检查方法是什么？（5 分）
3. 请制定针对该患者的治疗方案。（10 分）

答案：
1. 可能诊断：①胃溃疡穿孔；②急性胰腺炎；③肠梗阻；④胆囊炎等。（10 分）
2. 首选检查方法：腹部立位平片，可观察有无膈下游离气体等情况，有助于判断是否有穿孔。（5 分）
3. 治疗方案：①禁食、胃肠减压，减轻胃肠道张力；②补液，维持水、电解质及酸碱平衡；③应用抗生素预防感染；④完善相关检查，如腹部 CT 等进一步明确诊断；⑤若考虑胃溃疡穿孔，需尽快手术治疗；若为胰腺炎等，给予相应保守治疗措施，如抑制胰酶分泌等。（10 分）

解析：根据患者腹痛、腹胀、呕吐及既往胃溃疡病史等，需考虑多种急腹症。腹部立位平片对初步判断病情有重要意义。治疗方案需根据明确诊断后制定，以缓解症状、控制病情进展。

四、临床思维分析题（15 分）
患者，男性，60 岁。因“头晕、头痛 1 周，加重伴视物模糊 2 天”入院。患者 1 周前开始出现头晕、头痛，未在意，近 2 天症状加重，伴有视物模糊。既往有高血压病史 10 年，血压控制不佳。查体：血压 180/110mmHg，心率 90 次/分，心肺未见明显异常，眼底检查可见视网膜动脉痉挛。

问题：
1. 该患者目前的诊断是什么？（5 分）
2. 简述该患者病情加重的可能原因。（5 分）
3. 应采取哪些紧急处理措施？（5 分）

答案：
1. 诊断：高血压急症，高血压脑病。（5 分）
2. 病情加重可能原因：血压急剧升高，脑血管痉挛，导致脑水肿，引起颅内压升高，出现视物模糊等症状。（5 分）
3. 紧急处理措施：①迅速降低血压，可选用硝普钠等静脉滴注；②降低颅内压，如使用甘露醇等脱水剂；③密切观察病情变化，包括生命体征、意识状态、眼底等。（5 分）

解析：患者有高血压病史且血压控制不佳，此次出现头晕、头痛及视物模糊等，结合眼底表现，考虑高血压急症中的高血压脑病。紧急处理旨在快速降压、降低颅内压，防止病情进一步恶化。

五、病例讨论题（10 分）
患者，女性，35 岁。因“反复关节疼痛 5 年，加重伴面部红斑 1 年”入院。患者 5 年来反复出现双手近端指间关节、掌指关节疼痛，伴晨僵，持续约 1 小时。1 年前开始出现面部红斑，日晒后加重。查体：体温 36.8℃，脉搏 75 次/分，呼吸 18 次/分，血压 125/80mmHg。面部可见蝶形红斑，双手近端指间关节、掌指关节压痛，轻度肿胀，活动受限。实验室检查：血常规正常，红细胞沉降率增快，C 反应蛋白升高，抗核抗体阳性，抗双链 DNA 抗体阳性。

问题：
1. 请给出该患者的诊断及诊断依据。（5 分）
2. 针对该患者的病情，目前可采取哪些治疗措施？（5 分）

答案：
1. 诊断：系统性红斑狼疮。诊断依据：患者有反复关节疼痛伴晨僵 5 年，面部红斑 1 年，实验室检查抗核抗体阳性，抗双链 DNA 抗体阳性等。（5 分）
2. 治疗措施：①一般治疗，注意休息，避免日晒等；②糖皮质激素，如泼尼松等，根据病情调整剂量；③免疫抑制剂，如环磷酰胺等；④对症治疗，如止痛等；⑤定期复查血常规、肝肾功能、免疫指标等。（5 分）

解析：根据患者关节症状、面部红斑及相关实验室检查结果，符合系统性红斑狼疮诊断。治疗主要是控制病情活动，缓解症状，预防并发症，需综合治疗并定期评估调整治疗方案。