二巯丁二酸联合硫酸锌与青霉胺治疗儿童肝豆状核变性的效果比较.pdf

田雪，等.二巯丁二酸联合硫酸锌与青霉胺治疗儿童肝豆状核变性的效果比较二巯丁二酸联合硫酸锌与青霉胺治疗儿童肝豆状核变性的效果比较田雪1，徐志强2，董漪2，闫建国2，曹丽丽2，冯丹妮2，高银杰2，许世友3，毕京峰2，王福川2，张敏1，21 南方医科大学第二临床学院，广州 510000；2 解放军总医院第五医学中心肝病科，北京 100000；3 民乐县妇幼保健院儿科，甘肃 张掖 734000通信作者：王福川，（ORCID：0009000823200220）；张敏，（ORCID：0000000324976748）摘要：目的比较二巯丁二酸联合硫酸锌与青霉胺单药治疗儿童肝豆状核变性12个月的疗效，为临床用药提供参考。方法纳入解放军总医院第五医学中心2018年5月2021年5月住院治疗的111例218岁肝豆状核变性患儿，随机分配至二巯丁二酸联合硫酸锌治疗组（联合组，n=52）和青霉胺单药治疗组（单药组，n=59），比较两组患儿基线、治疗6个月及12个月时的肝功能实验室指标和24 h尿铜。计量资料两组间比较采用MannWhitney U检验，组内比较采用Wilcoxon符号秩和检验。计数资料两组间比较采用2检验或Fisher检验。结果治疗12个月时，联合组因药物不良反应脱落率为3.85%（2/52），低于单药组脱落率20.34%（12/59），差异有统计学意义（2=6.821，P=0.009）。治疗6个月和12个月时，联合组及单药组患儿肝功能ALT、AST水平均改善，与治疗前相比差异均有统计学意义（P值均0.05）。治疗6个月时两组患儿24 h尿铜水平上升，12个月时下降，两组患儿分别下降至123.00（80.25204.04）g/24 h、239.50（171.50490.25）g/24 h，单药组24 h尿铜水平显著高于联合组（Z=3.090，P=0.002）。治疗12个月时两组肝硬度值（LSM）7.3 kPa的患儿LSM均有下降，联合组患儿（n=22）LSM下降了1.8（0.37.2）kPa，单药组（n=13）患儿LSM下降了2.2（0.97.0）kPa，两组的LSM下降人数占比分别为81.82%、84.62%，差异无统计学意义（2=0.127，P=0.721）。结论二巯丁二酸联合硫酸锌方案对比青霉胺单药方案治疗儿童肝豆状核变性，尽管尿排铜量低，但二者在临床疗效方面无显著性差异，且前者安全性优于后者。关键词：肝豆状核变性；二巯琥珀酸；硫酸锌；青霉胺；治疗结果基金项目：首都特色课题（Z181100001718030）；首都医学发展基金（202212182）Effect of dimercaptosuccinic acid combined with zinc sulfate versus Dpenicillamine in treatment of children with Wilson s diseaseTIAN Xue1，XU Zhiqiang2，DONG Yi2，YAN Jianguo2，CAO Lili2，FENG Danni2，GAO Yinjie2，XU Shiyou3，BI Jingfeng2，WANG Fuchuan2，ZHANG Min1，2.（1.The Second Medical School of Southern Medical University，Guangzhou 510000，China；2.Department of Hepatology，The Fifth Medical Center of Chinese PLA General Hospital，Beijing 100000，China；3.Department of Pediatrics，Minle Maternal and Child Health Hospital，Zhangye，Gansu 734000，China）Corresponding authors：WANG Fuchuan，（ORCID：0009000823200220）；ZHANG Min，（ORCID：0000000324976748）Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of dimercaptosuccinic acid（DMSA）combined with zinc sulfate versus Dpenicillamine（DPA）monotherapy in the treatment of children with Wilson s Disease（WD），and to provide a reference for 其他肝病DOI：10.3969/j.issn.1001-5256.2023.09.0172145临床肝胆病杂志第39卷 第9期2023年9月 J Clin Hepatol，Vol.39 No.9，Sep.2023clinical medication.MethodsA total of 111 children with WD，aged 218 years，who were admitted to the Fifth Medical Center of Chinese PLA General Hospital from May 2018 to May 2021 were enrolled in this study and were randomly divided into DMSA+zinc sulfate treatment group（combination group with 52 children）and DPA monotherapy group（monotherapy group with 59 children），and the two groups were compared in terms of liver function parameters and 24hour urinary copper at baseline and 6 and 12 months of treatment.The MannWhitney U test was used for comparison of continuous data between two groups，and the Wilson rank sum test was used for comparison within each group；the chisquare test or the Fisher s test was used for comparison of categorical data between two groups.ResultsAt 12 months of treatment，the combination group had a significantly lower loss to followup rate due to adverse drug reactions than the monotherapy group 3.85%（2/52）vs 20.34%（12/59），2=6.821，P=0.009.At 6 and 12 months of treatment，both the combination group and the monotherapy group had significant improvements in alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase（all P0.05）.Both groups had an increase in 24hour urinary copper at 6 months of treatment and a reduction at 12 months of treatment，with a level of 123.00（80.25204.04）g/24 h in the combination group and 239.50（171.50490.25）g/24 h in the monotherapy group，and the monotherapy group had a significantly higher level of 24hour urinary copper than the combination group（Z=3.090，P=0.002）.For both groups at 12 months of treatment，there was a reduction in LSM in the children with a liver stiffness measurement（LSM）of 7.3 kPa；LSM was reduced by 1.8（0.37.2）kPa in the 22 children in the combination group and was reduced by 2.2（0.97.0）kPa in the 13 children in the monotherapy group；the children with a reduction in LSM accounted for 81.82%and 84.62%，respectively，in the two groups，with no significant difference between the two groups（2=0.127，P=0.721）.ConclusionIn the treatment of WD，although DMSA combined with zinc sulfate has lower urinary copper excretion than DPA monotherapy，there is no significant difference in clinical efficacy between the two regimens，and DMSA combined with zinc sulfate has better safety than DPA monotherapy.Key words：Hepatolenticular Degeneration；Succimer；Zinc Sulfate；Penicillamine；Treatment OutcomeResearch funding：Subject of Capital Characteristics（Z181100001718030）；Captial Medical Development Fund（202212182）肝豆状核变性又称 Wilson 病（Wilson s disease，WD），是因铜转运ATP酶基因突变而导致的铜代谢障碍性疾病1。患者需要依靠铜络合剂终身维持治疗2。铜络合剂中D青霉胺是治疗WD的一线经典用药1，但其不良反应较多，如过敏反应、肾毒性、皮肤毒性、骨髓毒性、口腔病变等3。此外，青霉胺排铜过程中还有可能导致神经系统症状加重、其他微量元素缺失等45。自 1990年二巯丁二酸被应用于 WD的治疗以来，因其副反应较小而成为很有潜力的替代青霉胺的药物。二巯丁二酸铜螯合弱于青霉胺，与锌剂联合治疗效果是否和青霉胺相当，尚不明确。因此，笔者团队采用了前瞻性的临床试验研究，对比二巯丁二酸联合硫酸锌与青霉胺单药方案的疗效及不良反应，以期为临床提供优化方案。1资料与方法1.1研究对象选取解放军总医院第五医学中心2018年5月2021年5月收治的以肝病为首发症状、明确诊断为WD的患者。诊断标准应用2001年第8届WD国际会议的莱比锡（Leipzig）评分系统，总分4分可确诊，2分则排除诊断1。1.2纳入与排除标准1.2.1纳入标准（1）218 岁确诊 WD 的患儿；（2）入组前3个月内未用过排铜药物；（3）血清ALT或AST超过1.5倍正常值（60 U/L）；（4）监护人签署知情同意书。1.2.2排除标准（1）已知对排铜药物过敏；（2）血白细胞计数3.5109/L或血小板计数801012/L或凝血酶原活动度60%；（3）合并精神疾病或其他神经系统疾病如癫痫、舞蹈病等；（4）存在或合并其他原因造成的慢性肝病，如病毒性肝病、酒精或非酒精性脂肪肝疾病、自身免疫性肝病、其他遗传代谢肝病、胆道疾病或肝胆管的寄生虫感染等；（5）合并其他重大疾病如心脏病、脑部疾病、肿瘤等。1.3研究方法将符合条件的WD患儿采用简单随机抽样法分配至二巯丁二酸联合硫酸锌治疗组（联合组）2146田雪，等.二巯丁二酸联合硫酸锌与青霉胺治疗儿童肝豆状核变性的效果比较与青霉胺单药治疗组（单药组），联合组治疗方案为二巯丁二酸20 mgkg1d1，硫酸锌按照锌元素计算，15岁150 mg/d；单药组治疗方案为青霉胺20 mgkg1d1。分别观察两组患儿基线时、治疗6个月及12个月时的肝功能实验室指标、血清铜及24 h尿铜水平，其中肝功能实验室指标包括ALT、AST和胆碱酯酶（ChE）。记录不良反应及判断疗效。基因检测采用ATP7B全基因测序突变分析。肝弹性检测应用瞬时弹性扫描仪（FibroScan，Echosens，法国）进行肝硬度值（LSM）测量6。1.4统计学方法应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料以 M（P25P75）表示，两组间比较采用MannWhitney U检验，组内比较采用Wilcoxon符号秩和检验。计数资料两组间比较采用 2检验或Fisher检验。P0.05）（表1），具有可比性。2.2不良反应联合组患儿不良反应发生率为9.62%（5/52），单药组患儿不良反应发生率为28.81%（17/59），联合组不良反应发生率显著低于单药组（2=6.410，P=0.011）。治疗2个月内，联合组中因严重粒细胞减少停止治疗1例、严重蛋白尿停止治疗1例，脱落率3.85%（2/52）；单药组中因严重尿微球蛋白、粒细胞减少、尿蛋白、尿潜血、口腔天疱疮、血小板减少等不良反应停止治疗12例，脱落率20.34%（12/59），两组上述脱落率比较差异有统计学意义（2=6.821，P=0.009）。具体不良反应情况见表2。2.3两组患儿治疗前后生化指标与基线相比，两组患儿治疗6个月及12个月时ALT、AST均下降，ChE均上升（P值均0.05）（表3）。2.4治疗后两组患儿24 h尿铜及血清铜变化治疗后两组患儿24 h尿铜水平均先上升后下降，治疗6个月时联合组和单药组24 h尿铜水平分别为177.00（138.75254.35）g/24 h、358.00（146.00524.50）g/24 h，治疗 12 个月时联合组和单药组 24 h 尿铜水平分别为123.00（80.25204.04）g/24 h、239.50（171.50490.25）g/24 h；联合组治疗6个月、12个月时24 h尿铜 水 平 均 明 显 低 于 单 药 组（Z 值 分 别 为 2.240、3.090，P 值分别为 0.024、0.002）。治疗后两组血清铜水平逐渐下降，治疗6个月时联合组和单药组血清铜水平分别为2.10（1.303.15）mol/L、2.00（1.402.90）mol/L，治疗12个月时联合组和单药组血清铜水平分别为 1.90（1.153.65）mol/L、1.70（1.102.33）mol/L；两组血清铜水平治疗6个月及12个月时 与 基 线 相 比 均 显 著 降 低（Z 值 分 别 为 4.431、3.688、3.388、4.016，P值均0.05）（表4）。基线时联合组和单药组LSM最大值分别为28.1、29.2 kPa，治疗12个月时两组中LSM最大者下降幅度最大，分别下降了7.0、13.7 kPa。表2两组治疗的不良反应Table 2Side effects of treatment in two groups项目尿微球蛋白（例）粒细胞减少（例）尿蛋白（例）发热（例）过敏、皮疹、丘疹（例）尿潜血（例）血小板减少（例）关节痛（例）口腔天疱疮（例）联合组（n=52）141000000单药组（n=59）312134111P值0.7030.2880.050.050.2880.1610.050.050.05注：*P0.05；排除退出试验患儿。图1治疗后两组24 h尿铜及血清铜变化Figure 1Changes of 24hour urine copper and serum copper after treatment in two groups表3两组患儿治疗6个月及12个月时生化指标变化Table 3Changes of biochemical parameters at 6 and 12 months of treatment in two groups of children项目ALT（U/L）基线6个月12个月AST（U/L）基线6个月12个月ChE（U/L）基线6个月12个月联合组（n=50）94（49173）33（2353）34（2353）85（51132）45（3161）39（2950）4 858（2 8536 432）5 286（3 9276 607）5 694（4 3447 396）单药组（n=47）100（62212）33（2047）30（2153）101（52134）43（3264）38（2749）5 839（4 0027 072）5 843（4 8367 255）6 600（5 4767 337）Z值0.7290.0620.7750.5670.0700.1421.8541.7451.363P值0.4660.9510.4380.5710.9440.8870.0640.0810.173注：排除退出试验患儿。表4两组治疗后LSM变化Table 4The changes of LSM in two groups after treatment项目基线LSM（kPa）治疗12个月LSM（kPa）下降差值（kPa）下降率（%）联合组（n=22）14.3（9.421.5）11.8（6.714.5）1.8（0.37.2）81.82（18/22）单药组（n=13）13.9（7.923.9）9.9（7.216.7）2.2（0.97.0）84.62（11/13）统计值Z=0.137Z=0.307Z=0.6492=0.127P值0.8910.7590.5160.721注：排除LSM7.3 kPa及退出试验的患儿。2148田雪，等.二巯丁二酸联合硫酸锌与青霉胺治疗儿童肝豆状核变性的效果比较3讨论WD是遗传代谢性疾病，一经诊断，需进行长期、综合的临床治疗7。目前在我国，青霉胺、锌剂、二巯丁二酸是最常见的排铜药物8。青霉胺是一种含巯基的氨基酸，可强效络合循环中的铜9。但青霉胺不良反应多，有多达30%的患者被迫终止治疗10。二巯丁二酸能与组织中铜结合形成稳定的水溶性螯合物并由尿中排出，具有脂溶性，能进入血脑屏障，有助于改善神经精神症状1，5。锌剂可以阻止铜的吸收，其能够使肠上皮细胞合成金属硫蛋白，从而结合食物中的铜和内源性铜，减少膳食中铜的吸收，增加粪便中铜的排泄11。早在1998年杨任明教授及其团队4就提出了二巯丙磺酸钠和二巯丁二酸是较青霉胺疗效更优、排铜效果更满意的金属络合剂，临床上可作为治疗WD的首选药物，尤其对青霉胺过敏的患者，是代替青霉胺较为满意的药物。但目前针对螯合剂与锌剂联用、序贯使用是否优于单药使用，尚需开展临床研究来比较和观察其疗效。本研究设计比较二巯丁二酸联合硫酸锌与青霉胺单药治疗WD患儿12个月的临床疗效及不良反应的差别，结果显示治疗12个月后，联合组不良反应发生率明显低于单药组，其中单药组约有30%的患儿出现不良反应，约 20%的患儿因不良反应被迫中止治疗，且单药组发生的不良反应更严重、种类更多，如口腔天疱疮、过敏、皮疹等。因此，二巯丁二酸联合硫酸锌较青霉胺安全性更好。同时，两种方案均可使肝脏炎症减轻、肝储备功能上升。从肝酶复常和LSM下降率临床指标评价，两组治疗12个月后肝功能实验室指标差异均无统计学意义，表明排铜治疗方案在改善WD患儿肝功能方面无显著性差异。LSM可反映肝纤维化程度12，考虑两组大部分患儿入组时肝脏无纤维化或纤维化程度较轻，选取基线LSM中位数以上（LSM7.3 kPa）患儿进行治疗前后对比，发现治疗12个月时两组LSM较基线水平均显著下降，且两组中LSM最大者下降幅度最大，提示治疗12个月时两组患儿肝脏炎症均有所消退，同时肝纤维化有不同程度减轻，肝纤维化程度高的患儿经治疗后获益更大。24 h尿铜和血清铜是监测WD患者治疗反应的重要工具13。单药组在治疗6个月后尿铜水平中位数达到358.00 g/24 h，随后逐渐下降，治疗12个月时中位数为239.50 g/24 h；而联合组的24 h尿铜水平在6个月和12个月时均低于单药组，表明青霉胺在排铜方面强于二巯丁二酸联合硫酸锌，而后者方案中硫酸锌可以抑制铜吸收，减少患者体内摄入铜，因此二巯丁二酸可螯合铜总量减少，24 h尿铜也处于相对较低水平。然而排铜的高峰一般在治疗后12个月内，笔者并未获取此数据，可能错过了比较两种治疗方案排铜高峰的时机13。尽管二巯丁二酸联合硫酸锌排铜弱于青霉胺，但从肝功能、血清铜、肝脏弹性值方面评估，二巯丁二酸联合硫酸锌的临床疗效并不弱于青霉胺。本研究为单中心研究，样本量有限，随访时间短，后续可进行更多患者和更长随访时间的研究来评估联合组与单药组的治疗效果。此外，本研究未监测联合组患儿的24 h尿锌以评价锌剂的剂量效果，因条件所限未进行服药后1个月、2个月内的尿铜检测，后续试验可进一步完善相关监测指标。注：a，联合组；b，单药组。图2基线LSM7.3 kPa患儿治疗前后LSM变化Figure 2Changes of LSM after treatment in patients with LSM7.3 kPa at baseline2149临床肝胆病杂志第39卷 第9期2023年9月 J Clin Hepatol，Vol.39 No.9，Sep.2023综上所述，二巯丁二酸联合硫酸锌方案较青霉胺单药方案安全性更好。两种治疗方案均可用于改善WD患者肝功能情况且无显著性差异，肝纤维化程度高的患者经治疗后可能获益更大。尽管二巯丁二酸联合硫酸锌排铜强度低于青霉胺，但从长远疗效来看，二巯丁二酸联合硫酸锌方案不劣于青霉胺单药方案。伦理学声明：本研究经由解放军总医院第五医学中心伦理委员会审批，批号：R2017054DC011，监护人签署知情同意书。利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。作者贡献声明：田雪负责起草及撰写文章；徐志强、董漪、闫建国、曹丽丽、冯丹妮、高银杰、许世友、毕京峰负责临床方案实施，数据收集及统计和随访；张敏、王福川负责研究设计，指导撰写文章并最后定稿。参考文献：1 Inherited Metabolic Liver Disease Collaboration Group,Chinese Society of Hepatology,Chinese Medical Association.Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatolenticular degeneration(2022 edition)J.Chin J Hepatol,2022,30(1):920.DOI:10.3760/5011132021121700603.中华医学会肝病学分会遗传代谢性肝病协作组.肝豆状核变性诊疗指南(2022年版)J.中华肝脏病杂志,2022,30(1):920.DOI:10.3760/5011132021121700603.2 REN MS,ZHANG Z,CAI YL,et al.Comparison of longterm therapeutic effects between succimer and penicillamine in hepatolenticular degenerationJ.Chin J New Drugs Clin Remed,2000,19(3):166169.DOI:10.3969/j.issn.10077669.2000.03.003.任明山,张志,蔡永亮,等.二巯丁二酸与青霉胺长期维持治疗肝豆状核变性疗效比较J.中国新药与临床杂志,2000,19(3):166169.DOI:10.3969/j.issn.10077669.2000.03.003.3 KALITA J,KUMAR V,RANJAN A,et al.Role of oxidative stress in the worsening of neurologic Wilson disease following chelating therapyJ.Neuromolecular Med,2015,17(4):364372.DOI:10.1007/s1201701583648.4 BREWER GJ,ASKARI F,DICK RB,et al.Treatment of Wilson s disease with tetrathiomolybdate:V.Control of free copper by tetrathiomolybdate and a comparison with trientineJ.Transl Res,2009,154(2):7077.DOI:10.1016/j.trsl.2009.05.002.5 LI WJ,WANG XP.The therapeutic drug for Wilson s disease,dimercaptosuccinic acid(sodium)J.World Clin Drugs,2012,33(9):574576.李文杰,王晓平.肝豆状核变性治疗药物二巯丁二酸(钠)J.世界临床药物,2012,33(9):574576.6 KEMP W,LEVY M,WELTMAN M,et al.Australian Liver Association(ALA)expert consensus recommendations for the use of transient elastography in chronic viral hepatitisJ.J Gastroenterol Hepatol,2015,30(3):453462.DOI:10.1111/jgh.12865.7 ZHOU SM,GUO LP,CAI WF,et al.Latest advances in the treatment of hepatolenticular degenerationJ.J Clin Hepatol,2020,36(1):218221.DOI:10.3969/j.issn.10015256.2020.01.052.周思敏,郭丽萍,蔡王锋,等.肝豆状核变性的治疗现状J.临床肝胆病杂志,2020,36(1):218221.DOI:10.3969/j.issn.10015256.2020.01.052.8 XIE JJ,WU ZY.Wilson s disease in ChinaJ.Neurosci Bull,2017,33(3):323330.DOI:10.1007/s1226401701074.9 LI XH.Medical treatment of Wilson s diseaseJ.J Intern Med Concepts Pract,2021,16(5):289293.DOI:10.16138/j.16736087.2021.05.001.李洵桦.肝豆状核变性的内科治疗J.内科理论与实践,2021,16(5):289293.DOI:10.16138/j.16736087.2021.05.001.10 CHEN DW,ZHANG M.Advance in diagnostic and treatment of Wilson s diseaseJ.Infect Dis Info,2019,32(2):158161.DOI:10.3969/j.issn.10078134.2019.02.016.陈大为,张敏.肝豆状核变性诊疗新进展J.传染病信息,2019,32(2):158161.DOI:10.3969/j.issn.10078134.2019.02.016.11 BREWER GJ,DICK RD,JOHNSON VD,et al.Treatment of Wilson s disease with zinc:XV longterm followup studiesJ.J Lab Clin Med,1998,132(4):264278.DOI:10.1016/s00222143(98)900397.12 Chinese Foundation for Hepatitis Prevention and Control;Chinese Society of Infectious Disease and Chinese Society of Hepatology,Chinese Medical Association;Liver Disease Committee of Chinese Research Hospital Association.Consensus on clinical application of transient elastography detecting liver fibrosis:a 2018 updateJ.Chin J Hepatol,2019,27(3):182191.DOI:10.3760/cma.j.issn.10073418.2019.03.004.中国肝炎防治基金会,中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会和中国研究型医院学会肝病专业委员会.瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识(2018年更新版)J.中华肝脏病杂志,2019,27(3):182191.DOI:10.3760/cma.j.issn.10073418.2019.03.004.13 ZHOU XX,PU XY,XIAO X,et al.Observation on the changes of clinical symptoms,blood and brain copper deposition in Wilson disease patients treated with dimercaptosuccinic acid for 2 yearsJ.J Clin Neurosci,2020,81:448454.DOI:10.1016/j.jocn.2020.09.017.收稿日期：20221204；录用日期：20230109本文编辑：葛俊引证本文：TIAN X,XU ZQ,DONG Y,et al.Effect of dimercaptosuccinic acid combined with zinc sulfate versus Dpenicillamine in treatment of children with Wilsons diseaseJ.J Clin Hepatol,2023,39(9):2145-2150.田雪,徐志强,董漪,等.二巯丁二酸联合硫酸锌与青霉胺治疗儿童肝豆状核变性的效果比较J.临床肝胆病杂志,2023,39(9):2145-2150.2150