反复冠状动脉弥漫性痉挛合并呼吸暂停综合征致急性心肌梗死及恶性心律失常1例.pdf

中国循证心血管医学杂志2023年7月第15卷第7期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,July,2023,Vol.15,No.7 876 病例报告 反复冠状动脉弥漫性痉挛合并呼吸暂停综合征致急性心肌梗死及恶性心律失常1例蔡细旋1，陈伟国1，常盼1，王西辉1，王建榜1基金项目：陕西省科学技术厅项目(2021JQ-787)作者单位：1 710038 西安,西安医学院第二附属医院心血管内科通讯作者：陈伟国,E-mail:doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2023.07.27冠状动脉血管痉挛（CAS）是一种可逆性弥漫性或局灶性的心外膜冠状动脉（冠脉）血管收缩，表现为无症状性心肌缺血、恶性心律失常及包括心肌梗死或心源性休克在内的急性冠脉综合征的任何冠脉疾病表现1。本文以反复冠脉痉挛合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征致急性心肌梗死及恶性心律失常1例并结合相关文献复习，探讨冠脉痉挛的诊治要点。1 病例患者男性，54岁，主因“阵发性胸闷，胸痛并加重3 d”于2020-7-26入院，患者自诉发病以来，夜间因打呼噜及呼吸暂停导致睡眠质量较差；吸烟史30余年，20支/d。心电图提示T波轻度改变；肌钙蛋白及心肌酶（-），冠脉造影示：前降支（LAD）79段发育细小，回旋支（LCX）11段局限性40%狭窄；LCX1215段发育细小；右冠脉（RCA）2段局限性50%70%狭窄，RCA3段局限性30%狭窄，余血管未见明显狭窄。睡眠监测报告提示：符合轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；重度低氧血症（低通气指数，AHI=17）；初步诊断：冠脉动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）；轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；高血压病1级。患者于造影术后第2 d清晨07:45突然胸痛伴大汗，心电监护示：血压76/45 mmhg（1 mmHg=0.133kPa），心率40 次/min，急查心电图示：、aVF导联ST段抬高，对应胸前导联ST段明显压低。急查冠脉造影示：RCA1段开口弥漫性痉挛狭窄50%60%，RCA2段局限性50%70%狭窄，RCA3段局限性30%狭窄，余血管较前未见明显狭窄。冠脉内推注硝酸甘油100 g后，复查造影：RCA近段明显减轻；左冠较前未见明显变化；复查心电图（08:48）示：各导联ST段均回到基线水平，肌钙蛋白 0.01 ng/ml。结合两次冠脉造影检查确诊为冠脉痉挛综合征。术后给予硝酸异山梨酯缓释胶囊50 mg，1/d，尼可地尔5 mg，3/d，地尔硫卓片30 mg，3/d，经抗冠脉痉挛及冠心病二级预防用药后，胸痛无再次发作，患者病情平稳出院，出院1月后复查24 h动态心电图未见明显异常。2020-9-20清晨06:41患者在家中再次出现胸闷及胸痛，服药后症状缓解不明显，08:30出现胸骨后剧烈持续性疼痛伴大汗，随之意识障碍，大汗、抽搐伴晕厥，经120送入我院急诊后立即给予心电监护示（09:31）：SPO2 30%，【中图分类号】R542.22 【文献标志码】A 开放科学（源服务）标识码（OSID）呼吸6 次/min，血压、心率均未测出，心电图示（09:32）：窦性心动过缓，度房室传导阻滞，室性早搏，广泛肢体导联ST段抬高（图1a），立即给予胸外按压、气管插管、胃肠减压等抢救措施。血压（09:39）：85/55 mmhg，心率57 次/min，复查心电图示：窦性心律过缓，心率57 次/min，广泛下壁心肌梗死（图1b），患者意识逐渐转清，胸痛明显好转，恶心呕吐，呕吐物为咖啡样，胃内容物，复查心电图示（09:55）：房性早搏，提示ST段较前明显回落（图1c），收心内科CCU进一步治疗。入科后再次复查心电图示（10:20）：窦性心率61 次/min；频发房早（二联律），阵发性交界性心动过速，各导联ST段较前明显回落（图1d）；加大抗冠脉痉挛药物、护胃等对症治疗后，患者病情平稳，胸痛胸闷未再发作，1周后病情平稳出院；随访半年胸闷胸痛未再发作。行超声心动图示：左室侧壁心尖段运动博幅减低；升主动脉内径增宽；左室收缩功能正常，舒张功能减低；二、三尖瓣少量返流。肌钙蛋白 0.04 ng/ml；肌酸激酶149 U/L；24 h动态心电图示：窦性心律，心率60 bpm，最慢心率45 bpm发生于03:11；最快心率110 bpm 发生于08:05。共分析心博总数696 725次，室性早搏16个，占总心博1%（1次/h）；最多室性早搏发生于08时共3个，、aVF，V4V6导联部分时段低平、倒置，ST段无明显改变，心率变异性在正常范围内。血脂四项：总胆固醇（TC）2.33 mmol/l；三酰甘油（TG）0.59 mmol/l；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.06 mmol/l；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.15 mmol/l。2 讨论自1959年PrincezMetal等首次描述“CAS”的临床特 图1 患者心电图（2020-09-20）877 中国循证心血管医学杂志2023年7月第15卷第7期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,July,2023,Vol.15,No.7征，随之被证明冠脉挛痉是变异型心绞痛的一种机制1，这种症状不能用主要心外膜冠脉明显的固定性狭窄解释，从而导致典型的劳累相关性心绞痛，目前诊断主要根据患者特征性临床表现及捕捉到心外膜冠脉短暂且可逆的血管收缩：显著的ST段抬高心电图（一过性）常规心电图（ECG）或动态心电图（Holter）记录到至少有2个或以上导联ST段明显抬高（1 mm）和/或高耸T波（包括T波假性正常化在内的特征性ST-T改变），待心绞痛完全缓解后，心电图恢复至发作前状态；冠脉造影术中见明显的冠脉痉挛狭窄，减少阈值设置在50%、70%、75%和90%以上，注射硝酸甘油后明显好转或完全恢复1；本例患者的发病特点为：多于夜间睡眠及清晨发作；发作持续时间短，心电图提示显著ST段抬高（一过性）；第1次冠脉造影中右冠脉开口未见明显狭窄，疾病发作时冠脉造影示右冠开口处可见明显的冠脉痉挛狭窄，注射硝酸甘油后好转；以上均符合CAS的发病特点。患者再入院痉挛发作发生严重恶性心律失常及心源性休克，经及时的积极处置后，渡过心肌缺血风险期，住院期间加大抗痉挛药物后预后良好。目前经皮冠脉介入治疗（PCI）干预治疗及ICD（植入型体内除颤器）作为二级预防治疗在无明显器质性冠脉狭窄且出现严重恶性心律失常及心源性休克的患者确切指征仍存在争议。本例患者冠脉造影结果处于支架植入临界值，出院后1个月出现恶性心律失常及心源性休克，心电图出现类似于希腊字母Lamba（）形态。目前在心脏电生理基础研究的领域中已明确指出Lamba波（）是一个与心室除极/复极均有异常的心电波形，是甄别高位猝死风险的心电学标志，临床对此类患者是否应及时行冠脉造影考虑PCI及ICD干预治疗而受益尚需进一步研究证实。此外，慢性炎症及氧化应激可通过不同的机制刺激血管收缩及内皮细胞功能障碍血管，使管腔狭窄；此时，CAG利用造影及填充血管腔轮廓的方法受到限制，对于狭窄程度40%或病变为偏心性，不能明确冠脉病变程度。因此，冠脉内成像有助于明确CAS的诊断以及了解其病理生理机制，其中IVUS（血管内超声）能够分辨小病变部位板块的体积和负荷及斑块的成分，继而提供区分血管痉挛性心绞痛和非血管痉挛性心绞痛的线索。但令人遗憾的是，该患者及家属进行IVUS进一步明确冠脉狭窄程度及斑块性质的意愿较低。作者搜集了14例CAS并行IVUS检查的病例报道2-12，14例CAS患者中冠脉造影提示正常冠脉3例（2例在IVUS观察下可见冠脉病变），其余11例在冠脉造影下均有不同程度的狭窄，其中冠脉病变程度最重达80%，最轻达15%，狭窄范围波动在50%70%。结果显示即使冠脉造影中显示为正常冠脉，在IVUS下也提示了不同程度的病变，说明临床CAS患者单纯使用CAG判断CAS患者冠脉病变的程度常低估冠脉病变的范围及狭窄程度。14例患者中7例在IVUS的指导下植入支架疗，预示着IVUS可进一步区别病变性质不稳定的斑块，为介入治疗提供决策性依据，并能够显示支架植入后支架与管壁的贴合性。CAS是一种严重且可能致命的病理变化，严重LTVA（VT或VF）导致SCD的风险很高。在最佳药物治疗下，血管痉挛性心绞痛的预后相当好5年随访中98%的无死亡率和92%的无主要不良心脏事件（MACE）：定义为全因死亡、心源性死亡、支架内血栓（IST）、心肌梗死（MI）等13。相比之下，CAS后严重LTVA诱发的SCD复苏预后仍较差（72%的5年无MACE14。Simcha等15对8例患者CAS后严重LTVA诱发的SCD复苏患者进行长期随访，其中7例植入ICD，结果显示患者出院后再次发生室性心律失常的中位时间为15个月，其中4例随访中记录到接受了适当的ICD电击治疗室性心律失常。目前，钙通道阻滞剂虽可控制CAS并确保良好的长期预后，但由于药物治疗的疗效丧失和许多患者的长期停药，植入式心律转复除颤器（ICD）或许可提供补充管理策略及个体化治疗，特别LTVA后存活的CAS患者这一类高危人群14。目前关于冠脉痉挛的易患因素的研究及病案报道中，主要集中在危险因素及诱发因素，危险因素主要包括：吸烟、饮酒、冠脉粥样硬化、高血压、高血脂、过敏（Kounis综合征）、血管炎或多种因素共存等；诱发因素主要包括：心理及躯体应激、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、药物应用（乙酰胆碱、可卡因）等。本例患者两次发病均表现为右冠脉的局限性痉挛，结合既往病史及现病史，患者无明显的酗酒史、吸毒史，也无明显的心理应激因素及相关的药物应用，结合血常规及甲状腺功能等辅助检查排除过敏、甲亢等其他诱发因素，考虑其危险因素之一为吸烟。CAS的治疗重点是药物管理及生活方式的改善，而戒烟是改善生活方式的重要部分，长期吸烟可导致血管内皮功能紊乱，引起中枢神经及植物神经功能紊乱，从而诱发CAS，本例患者既往有吸烟史，自出院后仍未积极戒烟；另一个危险因素是患者第1次入院诊断为阻塞性呼吸暂停综合征（OSAHS），是睡眠时完全性或部分性上呼吸道的阻塞引起的反复发作的睡眠中呼吸暂停和低通气。虽然OSAHS与心血管疾病有关的确切原因尚不清楚，但越来越多证据表明，在生理病理机制上，OSAHS与CAS之间可能通过以下三方面潜在相互影响：血管内皮细胞的结构和功能障碍；平滑肌细胞收缩的高反应性；自主神经功能障碍。Akira Tamura等16实验提出OSA（AHI指数15）是CAS的独立相关因素，提示OSA可能是冠脉痉挛的易感因素之一。本例患者第2次出院后开始重视并进行相应干预（如CPRP、牙托或口含器、改变睡姿、减肥等），定期返院进行多导睡眠监测（PSG），体重控制理想，睡眠情况改善，目前随访16个月病情平稳，提示积极治疗OSAHS或许是预防CAS再次发作的干预措施。对本例冠脉痉挛患者的诊治体会如下：常规12导联心电图可能漏诊，12导联Holter检查既有助于发病期间明确诊断，也有助于判断相关罪犯血管；CAG合并IVUS检查可明确冠脉病变程度和性质，是否存在不稳定斑块；IVUS证实无明显粥样硬化斑块者，应强化钙离子拮抗剂抗痉挛治疗可缓解相关临床症状；IVUS明确有支架植入指征时，应在IVUS指导下仔细评价病变范围、程度和性质，保证支架对病变的完全覆盖；CAS后严重LTVA诱发的SCD复苏患者应积极评估再发风险，植入ICD作为二级预防提供管理策略是值得考虑的；除了对既往常见的诱发及危险因素（吸烟、甲状腺功能亢进、过敏）的干预外，提高OSAHS与CAS之间的相关性也是预防CAS再次发作的干预措施。（下转879页）879 中国循证心血管医学杂志2023年7月第15卷第7期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,July,2023,Vol.15,No.7或术前已存在肾功能不全的患者，不宜应用造影剂行血管造影。患者临床症状、电极走行、心房电极难以弯曲钩挂至右心耳，上述特征基本每篇文献均会提到，故术中有上述表现时需高度警惕进入奇静脉可能，并采取相应措施，有助于植入成功。对于起搏电极误入奇静脉的处理，不同文献方法不同，大致总结为以下几点：将电极导线撤回至左头臂静脉，重新调整送入方向，必要时将指引钢丝头段塑形，避开头臂静脉与奇静脉之间角度的对应关系，借用深吸气动作送入5；借用长导丝和长鞘管，建立左头臂静脉到右心房的人工通道，将导线送入右心房及右心室5；经右侧锁骨下静脉穿刺，送入导丝及电极，将电极尾端经皮下隧道送至左侧锁骨下预先制备的囊袋处3；导线头端一般在左头臂静脉汇入上腔静脉处遇到阻力，此时可撤出大部分指引钢丝，多次推送柔软的导线，先使导线中段进入右房，再利用导线的弹性使其头端顺利弹入右房2；鞘管内保留指引导丝，选用较细的电极，电极进入奇静脉的几率则大为降低。综上所述，奇静脉开口于上腔静脉，经锁骨下静脉或腋静脉穿刺送入导丝、电极，有进入奇静脉的可能，且多发生于左侧入路。如何识别是否进入奇静脉非常关键。若对此现象认识不充分，长时间在奇静脉里反复操作电极导线，则可能损伤奇静脉，少量出血无生命危险，由于出血位于胸腔，一旦造成静脉破裂大出血，如不及时外科手术干预，可能造成失血性休克危及生命。尤其是主动电极导线较被动电极导线偏硬，反复操作更易损伤血管。本例患者在植入过程中尝试了主动电极，并多次推送，同时患者超高龄，血管弹性差，更易出现血管损伤，一旦出现后果不堪设想。虽然本病例植入心房电极失败，但使我中心对起搏电极误入奇静脉的现象有了深入了解，处理方法也基本熟悉，若再遇到类似情况能有更多对策，更重要的是避免因缺乏认识而导致严重甚至危及生命的并发症出现。参 考 文 献1 熊恩来,蔡其云,牛求鼎.经锁骨下静脉安置起搏电极入畸形的奇静脉1例J.心脏起搏与心电生理杂志,1994,8(4):187.2 陈学颖,宿燕岗.心脏起搏导线误入奇静脉的识别和处理经验(附5例报告)J.中国心脏起搏与心电生理杂志,2018,32(1):57-60.3 石秀彩,时向民,李健,等.起搏电极导线误入奇静脉1例报告J.解放军医学院学报,2016,37(11):1218-9.4 张春红,马永江.起搏导线进入奇静脉一例J.中国心脏起搏与心电生理杂志,2014,28(6):556.5 张建军,杨明,杨新春,等.起搏导线进入奇静脉的临床表现及处理J.中华心律失常学杂志,2005,9(1):65.本文编辑：张晓冬，孙竹（上接877页）参 考 文 献1 Matta A,Bouisset F,Lhermusier T,et al.Coronary Artery Spasm:New InsightsJ.J Interv Cardiol,2020,14:5894586 2 陈元,郑梅,朱国富,等.冠状动脉痉挛致急性心肌梗死病例1例J.心脑血管病防治,2020,20(2):221-3.3 秦涛,欧阳茂,彭彩霞.左前降支冠状动脉持续痉挛引起急性广泛前壁心肌梗死1例J.临床心血管病杂志,2020,36(5):488-92.4 张小兵,尹克金,夏思良.多支冠状动脉弥漫性痉挛致室颤、心源性休克1例并文献复习J.中国临床研究,2020,33(7):996-8,1002.5 杜梦阳,袁晋青.冠状动脉痉挛致晕厥一例J.中国循环杂志,2018,33(9):910.6 张繁之,曹乾嫱,余茂生,等.肥厚型心肌病合并冠脉痉挛1例并文献复习J.江西医药,2018,53(8):842-4.7 陈秋霞,姜醒华,姜宇,等.使用OCT和IVUS观察变异型心绞痛1例J.临床心血管病杂志,2015,31(5):580-2.8 曹月娟,许静,付乃宽,等.血管内超声检查指导变异型心绞痛治疗三例J.天津医药,2010,38(1):69-70,82.9 轲利东,吴海艳,许春艳,等.冠状动脉痉挛2例分析J.中国医药导刊,2009,11(9):1563,5.10 冯民,李继福,张梅,等.冠状动脉内支架植入治愈变异型心绞痛并阵发性室性心动过速1例J.新医学,2008(10):675.11 杨炳权,顾复生,南方.再灌注性室性心动过速1例J.临床心电学杂志,2007(2):127.12 汪蔚青,金惠根,杨伟,等.斑块破裂及严重冠状动脉痉挛致急性再次心肌梗死一例J.上海医学,2005(5):352-62.13 Takagi Y,Yasuda S,Takahashi J,et al.Clinical implications of provocation tests for coronary artery spasm:safety,arrhythmic complications,and prognostic impact:multicentre registry study of the Japanese Coronary Spasm AssociationJ.Eur Heart J,2013,34(4):258-67.14 Murphy A,Woollard KJ,Suhartoyo A,et al.Neutrophil activation is attenuated by high-density lipoprotein and apolipoprotein A-I in in vitro and in vivo models of inflammationJ.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2011,31(6):1333-41.15 Meisel SR,Mazur A,Chetboun I,et al.Usefulness of implantable cardioverter-defibrillators in refractory variant angina pectoris complicated by ventricular fibrillation in patients with angiographically normal coronary arteriesJ.Am J Cardiol,2002,89(9):1114-6.16 Tamura A,Kawano Y,Ando S,et al.Association between coronary spastic angina pectoris and obstructive sleep apneaJ.J Cardiol,2010,56(2):240-4.本文编辑：张晓冬，孙竹（上接875页）9 Burnett MM,Hess CP,Roberts JP,et al.Presentation of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome in patients on calcineurin inhibitorsJ.Clin Neurol Neurosurg,2010,112(10):886-91.10 Legriel S,Schraub O,Azoulay E,et al.Determinants of recovery from severe posterior reversible encephalopathy syndromeJ.PLoS One,2012,7(9):e44534.11 Cruz RJ,Dimartini A,Akhavanheidari M,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome in liver transplant patients:clinical presentation,risk factors and initial managementJ.Am J Transplant,2012,12(8):2228-36.12 Bartynski WS,Boardman JF.Distinct imaging patterns and lesion distribution in posterior reversible encephalopathy syndromeJ.AJNR Am J Neuroradiol,2007,28(7):1320-7.13 Roth C,Ferbert A.Posterior reversible encephalopathy syndrome:long-term follow-upJ.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2010,81(7):773-7.本文编辑：张晓冬，孙竹