儿童Peutz-Jeghers综合征内镜下治疗策略.pdf

808 临床儿科杂志 2023 年 第 41 卷第 11 期 J Clin Pediatr Vol.41 No.11 Nov.2023儿童 Peutz-Jeghers 综合征内镜下治疗策略杨洪彬 方 莹西安市儿童医院消化内科（陕西西安 710003）摘要：Peutz-Jeghers综合征（Peutz-Jeghers syndrome，PJS）在儿童时期的危害主要是息肉相关并发症，消化道反复生长的、多发的、巨大息肉引起肠套叠或肠梗阻，往往需要多次外科开腹手术治疗。随着儿童消化内镜技术的发展，预防性切除胃肠道息肉，极大地降低了PJS患者在儿童时期的开腹率。文章对儿童PJS患者内镜术前诊断、检查时机、术前评估、治疗原则、治疗技巧及术后管理等进行概述，以期为儿童PJS内镜治疗提供参考。关键词：Peutz-Jeghers综合征；儿童；内镜下治疗Endoscopic treatment of Peutz-Jeghers syndrome in children YAHG Hongbin,FANG Ying(Department of Gastroenterology,Xian Childrens Hospital,Xian 710003,Shanxi,China)Abstract:The main hazards of Peutz-Jeghers syndrome in childhood are polyp-related complications.Repeated,multiple,and large polyps in the digestive tract cause intussuscations or intestinal obstruction,which often requires multiple surgical laparotomy.With the development of pediatric digestive endoscopy,prophylactic resection of gastrointestinal polyps has greatly reduced the opening rate of PJS patients in children.This article summarized the preoperative diagnosis,examination timing,preoperative evaluation,treatment principles,surgical techniques and postoperative management of pediatric PJS patients undergoing endoscopy,with a view to providing references for endoscopic treatment of children with PJS.Key words:Peutz-Jeghers syndrome;child;endoscopic treatmentdoi:10.12372/jcp.2023.23e0845 专家笔谈 基金项目：西安市创新能力强基计划-医学研究项目（No.22YXYJ0017）；西安市儿童医院院级项目-重点项目（No.2019B01）通信作者：方莹 电子信箱：Peutz-Jeghers综合征（Peutz-Jeghers syndrome，PJS），为一种罕见的常染色体显性遗传病，发病率在1/20万1/8000之间，50%患者有明确家族史，多发现与STK11基因变异有关1-2。PJS临床特征主要是口唇四肢末端色素斑、胃肠道多发错构瘤性息肉以及肿瘤易感性，又简称黑斑息肉综合征1。PJS患者在儿童时期的危害主要是息肉相关并发症，消化道反复生长的、多发的、巨大息肉引起肠套叠或肠梗阻，往往需要多次外科开腹手术治疗3。外科手术创伤大，恢复慢，术后肠粘连又可加重肠套叠及梗阻，反复多次肠切除可导致短肠综合征，严重影响了儿童的生长发育4。随着儿童消化内镜技术的发展，预防性切除胃肠道息肉，极大地降低了PJS患者在儿童时期的开腹率5。本文对儿童PJS患者内镜术前诊断、检查时机、术前评估、治疗原则、治疗技巧及术后管理等进行概述，以期为儿童PJS内镜治疗提 供参考。1 内镜术前诊断根据世界卫生组织的诊断标准，临床满足下列任何一项即可考虑诊断PJS6：组织学确定的3个或更多的PJS型息肉；任何有家族史的PJS型息肉；典型可见的皮肤黏膜色素沉着伴家族史；任何数量的PJS型息肉和典型可见的皮肤黏膜色素沉着。对于尚不满足上述临床诊断标准的可疑患者，检测STK11基因有助于进一步明确诊断。2 内镜检查时机儿童 PJS 患者最大的风险是息肉相关并发症，尤其是小肠套叠。儿童期肠套叠的风险估计为 809 临床儿科杂志 2023 年 第 41 卷第 11 期 J Clin Pediatr Vol.41 No.11 Nov.202350%68%，15%30%患儿在10岁前需要手术，肠套叠最早发生于15岁，高峰发病为1016岁7。目前国内外的指南推荐，无症状的PJS患者，胃肠道的监测应不迟于8岁；有症状的患者（腹痛、便血、贫血或体重增加不佳）则应更早，且至少应每3年检查一次7。3 内镜术前评估儿童因为腹腔容积小、肠腔窄、管壁薄，胃肠镜（特别是小肠镜）检查及治疗的难度较成人大得多。同时儿童，特别是低龄患儿无法配合内镜检查及治疗，消化内镜都需要在全麻下进行。为减少内镜及麻醉的次数及时间，在儿童PJS患者内镜治疗前需要评估胃肠道息肉的分布及大小，以便精准地选择是否需要内镜检查、内镜的类型（胃镜、结肠镜或小肠镜）以及内镜检查进镜的途径（小肠镜经口还是经肛）。3.1 CT小肠成像（CTE）及核磁共振小肠成像（MRE）CTE及MRE可以观察息肉的分布、大小、形态及与周围组织的关系8，但术前需要清肠及口服大量对比剂。MRE检查时间长，年龄偏小的患者无法配合，且CTE对儿童患者来说有一定的辐射。3.2 腹部超声腹部超声简单方便、费用低、无辐射、可重复，对于儿童特别是低龄患儿有明显优势9，既可以明确有无肠套叠，也可以明确有无息肉、息肉的大小、数量及分布，是儿童PJS患者息肉初筛的推荐方法10。但小肠5 mm的息肉不易被发现，也需要提前清肠，且结果的准确率与超声医师水平相关。3.3 胶囊内镜胶囊内镜可以观察全小肠11，但准确率受清肠效果的影响，且如果息肉过大有胶囊滞留可能。所以推荐先行腹部超声检查，无巨大息肉后再通过胶囊内镜精准明确小肠息肉情况。对于已经实施经口及经肛小肠镜检查，但无法实现对接的患者，也可以通过胶囊内镜评估剩余小肠段内息肉分布情况及随访息肉再生长情况10。3.4 小肠镜小肠镜是目前诊断PJS小肠息肉最直接的方法，可以明确息肉的形态、大小、数量及分布，且在诊断的同时可以治疗5,10,12。但由于儿童年龄小、腹腔容积小、肠道弯度大，一次小肠镜完成全小肠对接可能性小。所以推荐儿童小肠镜前先进行腹部超声检查，根据超声检查结果选择小肠镜进镜途径：息肉主要分布在空肠或超声未明确息肉分布者，优先选择经口途径；息肉主要分布在回肠者，优先行经肛途径；全小肠均分布息肉且无肠套叠者，推荐先经肛后经口的顺序；对于合并小肠套叠者，优先选择距离套叠部位更近的一侧进镜10。4 内镜治疗原则4.1 合并有症状的肠套叠/肠梗阻患儿有肠套叠或肠梗阻，同时有腹痛、呕吐或便血等症状时，首选空气灌肠或内镜下复位，如果空气灌肠复位失败且内镜无法到达病灶者则外科开腹手术。在外科开腹手术中，建议术中小肠镜检查尽量清除小肠中其他息肉13-14。4.2 合并无症状的肠套叠患儿腹部超声提示有肠套叠，但套头可自行松解，且无腹痛、呕吐及便血等临床症状，应择期、尽快行内镜下息肉切除15。内镜无法到达病灶者，需与外科充分沟通，衡量利弊，亦可密切随访监测。4.3 无症状、无并发症的PJS4.3.1 小肠息肉 引起肠套叠的息肉平均大小 35 mm（1560mm），为防止息肉相关并发症，对于大于10 mm的小肠息肉均应切除10。儿童PJS小肠镜治疗一般建议一次不超过4 h，一次治疗结束后，可间隔23个月后重复治疗。对于小肠息肉数量过多、息肉过大等情况，需要每次评估患者的耐受程度及切除风险，可每次切除相对大的息肉或部分切除较大息肉，待下次小肠镜复查时再切除，通过多次治疗最终达到切除所有直径10 mm息肉的目的14-15。4.3.2 结直肠息肉 结直肠息肉有出血风险，且较大息肉影响小肠镜经肛进镜的插入深度，故建议尽量切除5mm的结直肠息肉，还可以降低年长儿息肉恶变的风险10。4.3.3 胃内息肉 胃内息肉并发症少，但对于10 mm、有堵塞幽门风险或影响小肠镜经口进镜插入深度的息肉均建议切除10。810 临床儿科杂志 2023 年 第 41 卷第 11 期 J Clin Pediatr Vol.41 No.11 Nov.20235 内镜治疗技巧5.1 二氧化碳给气儿童腹腔小，在小肠镜操作及息肉切除过程中注气推荐应用二氧化碳，可加快气体弥散减少腹胀。在整个操作过程中也要做好气体管理，避免盲目给气造成过度腹胀。5.2 充分水垫儿童小肠壁薄，PJS息肉大，内镜下圈套切除容易出现电凝损伤而导致穿孔。对于粗短蒂、宽蒂和无蒂小肠息肉，应在圈套切除息肉前，在息肉基底或蒂内注射足量肾上腺素生理盐水溶液（110 000）形成充分的水垫，采用内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）的技术切除10,15-16。5.3 切凝结合为防止术中大出血，圈套息肉时应尽量靠近息肉颈部，应用纯电凝模式或凝切混合模式缓慢切割，助手收紧圈套器时要缓慢柔和，避免暴力快速勒紧。术中应严密观察切割部位出血情况，一旦出现出血，应随时应用纯电凝模式10,16。5.4 分片切除对于直径30mm的小肠息肉，为避免通电时间长，切割部分灼伤而出现迟发性穿孔，建议采用分片切除。部分巨大息肉可选择部分切除，保留基底部一部分息肉，待下次小肠镜复查时再切除，可很大程度减少迟发性穿孔风险16。5.5 闭合创面对于PJS息肉切除后的创面，特别是EMR切除后，建议采用钛夹或尼龙绳联合钛夹完全封闭，减少术后出血及穿孔的风险。5.6 倒镜治疗对于巨大小肠息肉，如果基底暴露不清楚，无法黏膜下注射水垫，可采用成人指南建议的倒镜切除技术10。但PJS患儿年龄小、管腔窄，倒镜也有穿孔的风险，应由有倒镜经验的医师评估后实施。6 内镜术后处理6.1 术后观察内镜下息肉切除患者，特别是结肠及小肠巨大息肉术后要严格制动、卧床休息，观察有无腹痛、便血等症状，监测有无迟发性出血、穿孔等并发症。胃内切除了较大息肉，术后禁饮食的同时建议胃肠减压，可监测术后有无活动性出血。对于经口小肠镜患者，术后2小时检测血尿淀粉酶，监测有无继发性胰腺炎。6.2 术后饮食术后根据息肉切除情况选择禁饮食时间，对于切除了较大息肉或小肠切除了超过5个息肉的患者，建议术后禁饮食27天，同时根据情况选择肠内或肠外营养。6.3 药物应用对于切除了较大息肉，或小肠中超过5个息肉的患者，可预防性使用抗生素（72 h）来降低术后迟发性出血、穿孔及感染的风险17。切除了胃内息肉或禁饮食超过2天的患者，可使用抑酸药物。术后有便血者，首先给予止血药，密切监测血红蛋白、血压波动情况；如果有失血性贫血，给予输血纠正贫血。如果内镜保守治疗效果不佳，仍有活动性出血，可再次内镜探查止血。综上，儿童PJS的息肉目前没有药物可治疗，定期监测、预防性切除大于10 mm的息肉才能有效降低开腹率。但儿童PJS的内镜治疗，特别是小肠镜治疗难度大、风险高，需要小肠镜治疗经验丰富的专科中心才能治疗10,16。儿童PJS内镜治疗前要充分评估必要性、风险及利弊，诊治全流程中的精细化管理是治疗安全的关键。参考文献1 朱全力,武伟,陈朋,等.Peutz-Jeghers 综合征的诊治进展 J.中国综合临床,2019,35(4):377-380.2 张同真,肖年军,孙涛,等.Peutz-Jeghers 综合征 STK11突变及其与肠套叠累积危险度的关系 J.中华消化杂志,2020,40(10):692-696.3 赵红梅,湛美正,李勇,等.多学科联合治疗儿童难治性消化道多发息肉的疗效分析 J.临床小儿外科杂志,2020,19(4):326-330.4 张同真,肖年军,孙涛,等.气囊辅助小肠镜治疗 Peutz-Jeghers 综合征小肠息肉肠套叠的临床探讨 J.天津医药,2020,48(5):426-429.（下转至第845页）845 临床儿科杂志 2023 年 第 41 卷第 11 期 J Clin Pediatr Vol.41 No.11 Nov.202384.19 He T,Huang Y,Luo Y,et al.Haploinsufficiency of A20 due to novel mutations in TNFAIP3 J.J Clin Immunol.2020,40(5):741-751.20 Gudmundsson S,Singer-Berk M,Watts NA,et al.Variant interpretation using population databases:Lessons from gnomAD J.Hum Mutat,2022,43(8):1012-1030.21 Mahat U,Ambani NM,Rotz SJ,et al.Heterozygous CTLA4 splice site mutation c.458-1G C presenting with immunodeficiency and variable degree of immune dysregulation in three generation kindred of Caribbean descent J.Pediatr Hematol Oncol.2021,38(7):658-662.22 Kingdom R,Wright CF.Incomplete penetrance and variable expressivity:from clinical studies to population cohorts J.Front Genet,2022,13:920390.23 Mitsunaga K,Inoue Y,Naito C,et al.A case of A20 haploinsufficiency in which intestinal inflammation improved with thalidomide J.Rheumatology(Oxford),2023,62(6):e193-e195.24 Shiraki M,Williams E,Yokoyama N,et al.Hematopoietic cell transplantation ameliorates autoinflammation in A20 haploinsufficiency J.J Clin Immunol,2021,41(8):1954-1956.（收稿日期：2022-10-24）（本文编辑：马静秋）5 Li BR,Sun T,Li J,et al.Primary experience of small bowel polypectomy with balloon-assisted enteroscopy in young pediatric Peutz-Jeghers syndrome patients J.Eur J Pediatr,2020,179(4):611-617.6 Beggs AD,Latchford AR,Vasen HF,et al.Peutz-Jeghers syndrome:a systematic review and recommendations for management J.Gut,2010,59(7):975-986.7 Latchford A,Cohen S,Auth M,et al.Management of Peutz-Jeghers syndrome in children and adolescents:a position paper from the ESPGHAN polyposis working group J.J Pediatr Gastroenterol Nutr,2019,68(3):442-452.8 赵越,易飞.Peutz-Jeghers 综合征的临床及 CT 表现 J.医学影像学杂志,2019,29(1):108-111.9 胡蓉,王丹.腹部超声对儿童 Peutz-Jeghers 综合征及其继发肠套叠的诊断价值 J.实用医学影像杂志,2021,22(1):5-7.10 中华医学会消化内镜学分会小肠镜和胶囊镜学组,国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海）.中国小肠镜诊治Peutz-Jeghers综合征的专家共识意见（2022年）J.中华消化内镜杂志,2022,39(7):505-515.11 杨洪彬,任晓侠,葛库库,等.胶囊内镜在儿童小肠疾病中的临床应用价值 J.中华消化内镜杂志,2022,39(12):978-98212 张同真,肖年军,宁守斌.气囊辅助小肠镜分期治疗波伊茨-耶格综合征小肠息肉 165 例的安全性和有效性随访研究 J.中华消化杂志,2021,411(2):107-111.13 Cortegoso Valdivia P,Rondonotti E,Pennazio M.Safety and efficacy of an enteroscopy-based approach in reducing the polyp burden in patients with Peutz-Jeghers syndrome:experience from a tertiary referral center J.Ther Adv Gastrointest Endosc,2020,13:2631774520919369.14 Xu ZX,Jiang LX,Chen YR,et al.Clinical features,diagnosis,and treatment of Peutz-Jeghers syndrome:experience with 566 Chinese cases J.World J Gastroenterol,2023,29(10):1627-1637.15 朱珍妮,王明芳,王凤革,等.双气囊小肠镜在儿童Peutz-Jeghers 综合征引起肠套叠中的初步治疗经验 J.中华消化内镜杂志,2022,39(4):322-325.16 孙涛,宁守斌.中国小肠镜诊治 Peutz-Jeghers 综合征的专家共识意见（2022年）解读 J.中华消化内镜杂志,2022,39(7):516-520.17 李静,宁守斌,李蒙,等.预防性应用抗生素在 Peutz-Jeghers 综合征息肉切除中临床价值的研究 J.现代消化及介入诊疗,2020,25(5):652-654.（收稿日期：2023-08-30）（本文编辑：魏梦丹）（上接第810页）