住院医师规范化培训临床技能考核.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,住院医师规范化培训临床技能考核,1,申请人资格,按培养方案要求完成规定的第一阶段住院医师培训临床实践和临床能力训练,2,考核依据和范围,依据卫生部,专科医师培养标准,中的普通专科培训内容，以二级学科范围为主,重点考核住院医师对“三基”的掌握和应用能力,3,考核组织形式及时间,统一考核模式、统一考核方案、统一评分标准,卫 组织专家组集中组题、审题和定稿，统一分析结果,时间：每,CICHUKE,考核形式：真实场景床边考核、模拟教具、多媒体教学系统、动物实验、标准化病人。,4,考核方式,分站式：客观结构化临床考核（,OSCE),5,分站式考试的基本方法,诊查病人,分析病例,技能操作,辅助检查,判读,6,临床医师临床技能考核项目,1,、接诊病人：包括病房和门诊接诊、询问病史、体检、书写病历摘要（或首次病程录）、诊断及治疗方案、回答专家提问,2,、基本技能操作：根据各专业特点选择相关技能操作，如心肺复苏、腰穿、胸穿、无菌操作、听力图、超声诊断、产程图、气管插管等,3,、辅助检查读片和报告分析：读片如,X,线、,CT,、造影、,MR,等；检验检查报告分析如心电图等,7,内科临床技能考核,8,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,9,内科考核,10,一、建议选用的病例或病种（,*,为首选）,【,心血管系统疾病,】风湿性心脏病，,*,高血压病，,*,冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗塞），心肌炎，,*,心力衰竭，心肌病，,*,常见心率失常，胸闷胸痛待查。,【消化系统疾病】,*,溃疡病，,*,胰腺炎，慢性肝炎，,*,肝硬化，肝癌，肝昏迷，胃炎，,*,上消化道出血，胃食管反流病，,*,胆囊炎，,胆石症（梗阻性黄疸），,*,炎症性肠病，胃癌。,【呼吸系统疾病】,发热待查，支气管炎，,*,肺炎，,*,肺脓肿，,*,支气管哮喘，,*,胸膜炎，,*,肺源性心脏病，,*,慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺癌。,【泌尿系统疾病】,*,肾小球疾病，,*,泌尿系感染，,*,尿毒症，血尿待查。,【血液系统疾病】,*,贫血，,*,白血病，过敏性紫癜，,*,血小板减少性紫癜。,【代谢及内分泌系统疾病】,*,糖尿病，,*,甲亢。,二、建议选用的操作项目：,接诊病人、辅助检查结果判读、心肺复苏、胸腔穿刺术、腹腔穿刺、腰椎穿刺等。,11,共三部份，六站,实际上为三部份，,5,站，即将第二部分的第,4,站与第一部分合并。,12,第二部份,第,1,站：病史采集,第,1,站：体格检查,13,1/,病史采集,（一）一般情况：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、地址、病史陈述者、可靠程度、入院日期、记录日期。,（二）主诉：症状、部位、时间,14,1/,病史采集,（三）现病史,1.,起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因及诱因,2.,主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度，缓解因素。,3.,病情发展及演变：发作持续性？间歇性？好转？加重？因素？,4.,伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程，各伴随症状之间，与主要症状之间的相互关系。,5,、记录与鉴别诊断有关的阴性资料,6.,诊疗经过：时间、地点、检查、诊断、治疗、药物、剂量、效果,7.,病后一般情况,.,精神、饮食、睡眠、两便、体力、体重。,（四）既往病史：预防接种传染病、药物及其他过敏史、手术、外伤及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。,（五）个人史。,（六）月经生育史。,（七）家族史,15,1/,体格检查,16,病人情况,患者 女性,16,岁 学生,主诉：,咽痛、咳嗽,1,周，发热,5,天。,现病史：,患者一周前因受凉后开始出现咽痛，尤其是吞咽时为著，伴咳嗽，多为阵发性刺激性呛咳，咳少许白色粘痰，无痰血，自己疑为“感冒”服药未好转。,5,天前出现发热，最高,38.5,，无畏寒，伴全身乏力、肌肉酸痛、头痛、咳嗽时胸痛，胸骨后明显，无放射性疼痛，吸气咳嗽时加重,无呼吸困难，自服退热药热可退，药效过后体温复升。发病以来精神可，睡眠尚可，食欲减退，半两,/,顿，有腹泻，无腹痛，每天,2-3,次，非水样软便，量正常，小便正常，发病以来无鼻衄、牙龈出血，今日体温,39,，前来急诊。,过去史：,无其他重要病史，月经量正常。,17,体 格 检 查,生命体征,T 39,R 22,次,/,分,P,120,次,/,分,BP,120/82 mmHg,一般状况：,神志清，急性病容，两颊潮红，皮肤无皮疹、出血，无黄染及紫绀。,头颈部：,咽部充血明显，扁桃体不大，颈部淋巴结可疑，其余无异常。,胸部：,心率,120,次,/,分，规则，未闻病理性杂音。,肺部 胸廓两侧对称触、叩诊无异常，听诊两肺部，呼吸音粗糙并可闻散在性细小湿啰音。,腹部,：柔软，肝脾未及。,四肢及神经反射：,无异常。,18,实验室及其他检查,血象：,Hb 110 g/L RBC 14.01012/L,，,WBC21.4109/L,，,N 0.89 L 0.11,大小便：无异常。痰细菌、真菌培养阴性。,血沉,45mm/h,；,胸片：两肺可见散在性片状阴影，右下肋隔角变浅似有少量渗出。,血清支原体,IgM,抗体阳性。,19,1/,病史采集（,20,分）,1.,一般项目：姓名、性别、年龄、职业等（,1,分）,2.,主诉：咽痛、咳嗽起病时间与重要伴随症状发热的时间（,2,分）,3.,现病史：,（,1,）起病情况、时间及病因或诱因：,1,周前受凉后（,2,分）,（,2,）主要症状的特点，咽痛、陈发性咳嗽、咳少许白痰（,2,分）,（,3,）发热的时间、特点（,2,分）,（,4,）发热的伴随症状（,2,分）,（,5,）病情的发展与演变（,1,分）,（,6,）记录与鉴别诊断有关或重要的阴性资料（,2,分）,（,7,）诊疗经过（,1,分）,（,8),病人的一般情况等（,2,分）,4.,记录既往史，常规询问传染性疾病史、外伤手术史、输血史、过敏史等（,1,分）,5.,个人史、婚育史、家族史（,1,分）,6.,问诊技巧：问诊安排合理有序，目的明确，重点突出清楚，不使用较专业术语，医患沟通良好（,1,分）,20,1/,体格检查（,20,分）,重点突出、手法规范正确、检查部位准确、顺序正确（,1,分）,与患者有交流、注意患者反应，有爱伤观念,（,1,分）,生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压,（,1,分）,一般情况：神志、体位、呼吸情况、急性病容、皮肤颜色、浅表淋巴结,（,2,分）,头颈部：巩膜黄染、口唇紫绀，咽部充血，扁桃体肿大，颈静脉充盈或怒张,，（,1,分）,胸部：胸廓外形、胸式呼吸,（,2,分）,肺部视诊：呼吸运动,（,1,分）,肺部触诊：呼吸动度、触觉语颤、胸膜摩擦感,（,3,分）,肺部叩诊：清音，肺下缘，移动度,（,3,分）,肺部听诊：呼吸音粗糙并可闻散在性细小湿啰音,（,2,分）,心脏：心率、心律、病理杂音,（,1,分）,腹部：肝脾肿大，移动性浊音,（,1,分）,四肢及神经系统：水肿，病理征,（,1,分）,21,2/,回答问题（,20,分）,社区获得性肺炎的定义是什么？（,5,分）,社区获得性肺炎的诊断标准是？（,5,分）,社区获得性肺炎应该和哪些疾病鉴别？至少说出四个疾病（,5,分）,社区获得性肺炎患者治疗,72,小时后，疗效不佳的原因有哪些？至少四种原因（,5,分）,22,3/,病历书写（,20,分）,主诉,症状、持续时间，简明（,1,分）,现病史,起病情况：时间、缓急、诱因（,1,分）,主要症状：咽痛、咳嗽、发热（,2,分）,伴随症状：包括有鉴别诊断意义的阴性症状（,2,分）,病情演变（,1,分）,诊疗经过（,1,分）,一般情况（,1,分）,23,3/,病历书写（,20,分）,三史：,与疾病有关的过去史、个人史、家族史（,1,分）,体检,简明扼要，不遗漏阳性体征和重要的阴性体征（,2,分）,诊断,：诊断规范、主次分明、排序合理（,1,分）,诊断依据,:,合理、不能简写或代号（,2,分）,鉴别诊断（提供,3,个）：肺结核、肺脓肿、肺癌、肺血栓栓塞、非感染性肺浸润性疾病（,2,分）,诊疗计划,一般治疗：健康指导，卧床休息、清淡饮食、多饮水（,1,分）,抗感染治疗：支原体肺炎首选大环内酯类或喹诺酮类（,1,分）,并发症的处理：发热的对症治疗（,1,分）,24,4/,病例分析（,2,题）,姓名：赵某 性别：男 年龄：,23,岁 职业：农民,主诉,：咳嗽伴发热多饮多尿,3,天，神志不清,4,小时,现病史：,患者于,3,天前受凉后出现咳嗽、咳黄脓痰，右侧胸痛，伴发热，体温最高达,40,。患者自幼,10,岁起发现有糖尿病史，一直用胰岛素治疗，血糖控制良好。因发热，进食极少，近,3,天停用胰岛素，出现明显口干、多饮、多尿症状，并逐渐出现神志改变，,4,小时前呼之不应。,过去史：糖尿病史,13,年，胰岛素治疗。,25,4/,病例分析,体格检查,生命体征：,T 39.8,，,R 26,次,/,分，,P 110,次,/,分，,BP 80/40mmHg,一般情况：浅昏迷，被动体位，消瘦，脱水貌，皮肤干燥，弹性差，面色红，口唇无紫绀，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。,胸部：心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线,0.5cm,处，未扪及震颤，心浊音界不大，心率,110,次,/,分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。,肺部：呼吸深大，两侧呼吸运动对称，右侧语颤增强，右侧叩诊呈浊音，右肺闻及湿性啰音。,腹部：腹平坦，软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。,神经系统：浅昏迷，两侧瞳孔等大等圆，直径,3mm,，对光反射灵敏，颈无抵抗感，两侧巴氏征未引出。脑膜刺激征（,）,26,4/,病例分析,辅助检查,血常规：,WBC 15109/L,，,N 0.95,，,L 0.05,，,M 0.09,，,RBC 4.21012/L,，,PLT 158109/L,血生化：血糖,28mmol/l,，血钾,3.6 mmol/l,，血钠,140mmol/l,，血尿素氮,9.8mmol/l,尿常规：尿糖：,+,，尿酮,+,。,问题：,简述该病人所有的诊断及每一项诊断依据（,6,分）,治疗原则是什么？（,4,分）,27,第三部分：基本操作技能,28,胸 穿,29,胸 穿,30,胸 穿,31,腹 穿,32,腹穿,33,腹 穿,34,心肺复苏,35,心肺复苏,36,心肺复苏,37,神经内科临床技能考核,38,神经内科考核,39,一、建议选择的病例或病种（,*,为首选）：,【脑血管病】,*,短暂性脑缺血发作，,*,脑梗死，,*,脑出血，,*,蛛网膜下腔出血，脑静脉窦血栓形成,【运动障碍和癫痫】,*,帕金森病，小舞蹈病，肝豆状核变性；癫痫的分类，癫痫的治疗原则，癫痫持续状态,【神经系统感染和免疫疾病】,*,单纯疱疹性脑炎，,*,结核性脑膜炎，脑囊虫病；,*,多发性硬化，,*,视神经脊髓炎，急性播散性脑炎,【周围神经病】,*,急性吉兰,-,巴雷综合征，,*,慢性,GBS,，,*,面神经麻痹，,*,三叉神经痛,【脊髓病】,*,急性脊髓炎，脊髓空洞症，,*,亚急性联合变性，,*,脊髓压迫症，脊髓血管病,【神经变性病】,*,血管性痴呆，,*,阿尔茨海默病，,*,运动神经元病,【肌病】,多发性肌炎，,*,重症肌无力，肌营养不良。,【头痛】,*,偏头痛，,*,紧张性头痛，丛集性头痛,二、建议的技能操作和辅助检查项目：,【神经系统体格检查】,*,规范神经系统查体,【神经系统疾病定位定性诊断】,*,正确神经系统疾病的定位定性诊断,【神经影像】,*,头颅,CT,，,*,头颅及脊髓,MRI,，,*,头颅,MRA,，头颅,MRV,，正常,DSA,【神经电生理】,*,脑电图，,*,肌电图，诱发电位,【辅助检查】,*,血生化，免疫全套，,*,凝血,/,出血评价指标，,*,脑脊液检查，,*,血气分析，糖耐量试验,40,神经内科,第一部份：辅助检查判读：,20,题，每题,5,分。,41,1/,病史采集,脑出血,患者，,57,岁，男性，已婚，籍贯：江苏省南京市，汉族，职员。,主诉：,突发右侧肢体无力伴麻木,1,天。,现病史：,患者,1,天前在情绪激动后突发右侧肢体无力，尚能行走及持物，伴右侧肢体麻木，言语欠清，右半头痛、恶心，无呕吐，无头晕，无发热，无视物旋转、视物不清、复视，无耳鸣、听力下降，无吞咽困难、饮水呛咳，无四肢抽搐，神志清，无大小便失禁，症状持续存在无缓解，遂至我院急诊就诊，途中呕吐一次，为胃内容物，急查头颅,CT,：左侧基底节区脑出血，予以甘露醇,125ml,脱水降颅压等治疗后症状无明显改善，为进一步诊治，急诊拟以“脑出血”收入病房。病程中，饮食、睡眠可，精神可，大小便无明显异常，近期体重无明显变化。,过去史：,有高血压病史,5,年，未规律治疗，血压未监测；否认糖尿病、心脏病病史。无手术、外伤史。无卒中史。无肿瘤病史。无食物、药物过敏史,。无肝炎、结核等病史。无服用抗凝药史。,个人史,：抽烟,30,余年，每日,1-2,包；无饮酒嗜好。无血吸虫疫水接触史。无吸毒史。无冶游史。婚姻史：已婚。,家族史：,其母有高血压病。,42,1/,病史采集,问诊要求：,要求体现出,1,、一般项目：姓名、年龄、性别，婚姻状况，籍贯，民族，职业等（,1,分,）,2,、发病时间、诱因、起病形式：,1,天前，情绪激动，急性起病（,2,分,）,3,、主征的描述：,右侧肢体无力及程度（,1,分）,右侧肢体麻木（,1,分,）,4,、询问伴随症状：有无复视，视物不清，耳鸣，听力下降，言语不清，吞咽困难，饮水呛咳，肢体麻木，抽搐，大小便障碍，意识障碍；（,2,分,）,5,、有无其他伴随症状：头晕、视物旋转，头痛，恶心，呕吐，发热等；（,2,分,）,6,、主要症状的发展、演变过程：症状持续存在无缓解；（,2,分,）,7,、是否到医院就诊，诊疗的经过（包括检查、治疗、用药剂量及效果）；（,2,分,）,8,、发病以来的一般情况：食欲、大小便、精神、睡眠，体重；（,1,分,）,9,、询问与疾病相关的服药史；（,1,分,）,10,、过去史：既往主要疾病及治疗情况；手术、外伤史；食物、药物过敏史；肿瘤史；输血史；卒中史；（,2,分,）,11,、个人史及家族史：有无不良嗜好,女性病人须有月经婚育史；（,2,分,）,12,、问诊时需注意：和蔼、耐心、大方、自信、同情病人、医患沟通良好。（,1,分,）,以上询问要求突出病情的发展及演变，与鉴别诊断有关的阴性资料，各种伴随症状出现的时间特点及其演变过程，各伴随症状之间及与主要症状之间的相互关系。,43,1/,病史采集判分标准,44,2/,体格检查,生命体征：,T 37.1 R 28,次,/,分,P 90,次,/,分,BP 190/100mmHg,一般状况：,发育正常，营养中等，神志清，体型中等，体重 卧床，查体合作,皮肤,：颜色正常，双下肢无水肿，无皮疹、斑痣，毛发分布正常，无褥疮,淋巴结,：浅表淋巴结未及肿大，无周围血管征,头部：,无畸形，结膜无充血水肿，外耳廓无畸形，无异常分泌物，无鼻粘膜水肿充血，口腔 粘膜无溃疡,颈部,：颈软，气管居中，甲状腺未及肿大,胸部,：心 心率,90,次,/,分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,肺 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音,腹部,：平软，无压痛、反跳痛，肋下未及肝脾，,Murphy,征（,-,），移动性浊音（,-,）肠鸣音,4,次,/,分,肛门及外阴：,无明显异常,脊柱：,生理弯曲，各棘突无压痛,四肢：,无畸形，骶髂关节无叩击痛，双下肢无水肿，无局部红肿,45,2/,体格检查,神 经 系 统 检 查,意识,清醒,脑神经,.,嗅觉 正常,.,视力、视野粗测正常。眼底检查视乳头无水肿，,A,：,V=1,：,2,。,.,眼球运动正常，无突眼；瞳孔等大等圆，直径,2.5mm,，直接、间接对光反应正常，调节反射正常。无复视。,.,角膜反射正常。颞咬肌无萎缩，咀嚼肌力正常。面部感觉正常。下颌居中，下颌反射阴性。,.,眼裂等大，闭眼正常。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅。口角左歪，味觉正常。右侧鼓气、露齿差。,.,双侧骨传气传。骨传居中。听力正常。,.,双侧软腭运动相等正常。口齿欠清。吞咽正常。咽反射正常。悬壅垂居中。,.,双侧耸肩相等正常。转颈相等正常。,.,伸舌右偏，舌肌无萎缩。,46,2/,体格检查,运动与共济,肌营养正常。四肢肌张力正常。无肌萎缩、肌颤。,四肢肌力：右侧肢体肌力,4,级，左侧肢体肌力,5,级。,肋间肌：正常。膈肌正常。,共济检查：右侧肢体指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，左侧肢体指鼻试验、跟膝胫试验正常，闭目难立征不配合。无不自主运动。姿势正常。步态检查不配合。,深浅反射,双侧深浅反射对称正常。,病理反射,右侧,Babinski,、,chaddock,（,+,），余病理征（）。,感觉,右侧肢体温痛觉减退，深感觉检查正常。,植物神经机能,：无霍纳氏征。皮肤营养正常。泌汗正常。皮肤划纹反应正常。括约肌（大小便）正常。,脑膜神经根刺激征：,无颈项强直，克尼格征、布鲁金斯基征（）。,失语,：无失语。,其他：,反应力、定向力、计算力、记忆力：正常。无失用、失认、缄默、木僵、体象障碍。无去皮质状态。无精神症状。,47,2/,体格检查,查体注意事项：,一般检查,：注意包括体温、血压、呼吸、脉搏、神志；,实践中首先生命体征、神志一定要先把握，若发现异常或病人情况危重，应先抢救病人，所以生命体征的检查很重要。,内科检查,：,要求判断皮肤巩膜有无黄染，有无出现皮疹、瘀斑、瘀点；有无眼结膜水肿，有无颈抵抗，头部有无外伤征象,心脏听诊主要判断心律、心率、心音等；肺部听诊判定呼吸音是否对称，干湿性罗音等；腹部不要求完整检查，要注意检查腹部有无压痛，有无包块，肝脏有无叩痛，有无肿大，有无移动性浊音,四肢脊柱有无畸形，有无水肿等。,神经系统：,颅神经检查：颅神经查体要全面、次序需准确；,运动系统查体：肌营养、肌张力、肌力、共济检查、闭目难立征、步态、姿势等；,其他神经系统查体：深浅反射、病理反射、浅深感觉；,其他神经系统查体：植物神经系统、脑膜刺激征、失语、认知功能检查等。,其他要求：,重点突出、手法规范正确、检查部位准确、顺序正确；,与患者有交流、注意患者反应，有爱伤观念；,48,2/,体格检查判分标准,49,3/,回答问题,50,3/,回答问题判分标准,病史采集及体格检查回答问题：,1,）针对该患者情况，你打算作哪些检查支持你的诊断？（,5,分）,血常规（,1,分,），凝血四项（,1,分,），大便常规,+,隐血，生化全套，胸片，心电图（,3,分,）。,2,）此病人诊断的简要依据？（,5,分）,诊断依据：,1,、中年男性，既往高血压病未正规治疗（,1,分,）；,2,、情绪激动时急性起病，表现为右侧肢体无力伴麻木，言语欠清、头痛、恶心、呕吐（,1,分,）；,3,、查体：言语欠清，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力,4,级，右侧,Babinski,、,chaddock,（,+,），右侧肢体温痛觉减退（,2,分,）。,4,、头颅,CT,：左侧基底节区脑出血（,1,分,）。,3,）就该患者，你得出什么诊断？（,5,分）,1,、脑出血（左侧基底节区）（,3,分,）；,2,、高血压病（,2,分,）。,4,）根据头颅,CT,如何评估脑出血的容积？（,5,分）,血肿容积计算公式：,XYZ/2,（,X,：测量血肿最大长度；,Y,：测量血肿最大宽度；,Z,：厚度）。,51,4/,病史书写打分点,52,5/,病例分析,笔试题共,4,题,1,、针对该患者主要应该和那些疾病鉴别？（,5,分）,1,）脑梗死：脑梗死患者多为,60,岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或,1-2,天症状达到高峰，多无高血压病史，无或仅有较轻的全脑症状如头痛、呕吐、意识障碍，头颅,CT,多在发病,24,小时后逐渐显示低密度梗死灶（,2,分,）。,2,）外伤性脑出血：系闭合性头部外伤所致，发生于受冲击颅骨下或对冲部位，外伤史可提供诊断线索，常见于额极和颞极，头颅,CT,可显示血肿（,1,分,）。,3,）脑动脉瘤、脑动静脉畸形、原发性或转移性脑肿瘤引起的脑出血：脑卒中多表现为在慢性病程基础上突然加重，头部,CTA,或,DSA,检查可确诊（,1,分,）。,4,）血液病以及抗凝、溶栓相关脑出血：有相应病史或治疗史，血常规或凝血四项检查可证实（,1,分,）。,53,5/,病例分析,2,、简要说明该患者的治疗原则？（,7,分）,1,、内科治疗 卧床，保持安静，监测生命体征、神志、瞳孔，保持呼吸道通畅，保持大便通畅，避免咳嗽；加强护理，保持肢体功能位（,1,分,）。,（,1,）血压紧急处理（,1,分,）；,（,2,）控制血管源性脑水肿（,1,分,）；,（,3,）保证营养和维持电解质紊乱（,1,分,）；,（,4,）并发症预防：,感染；,应激性溃疡；,稀释性低钠血症；,脑耗盐综合征；,痫性发作；,中枢性高热；,下肢深静脉血栓（,2,分,）。,2,、康复治疗（,1,分,）。,54,5/,病例分析,3,、哪些患者需慎用脱水剂甘露醇？甘露醇有哪些主要副作用？（,4,分）,冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全患者慎用（,2,分,）。,主要副作用有肾衰竭和水电解质紊乱（,2,分,）。,4,、脑出血进行外科手术治疗的适应症有哪些？（,4,分）,1,）脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓，血压升高，呼吸节律变慢，意识水平下降等（,1,分,）；,小脑半球血肿量,10ml,或蚓部,6ml,，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者（,1,分,）；,重症脑室出血导致梗阻性脑积水（,1,分,）；,脑叶出血，特别是动静脉畸形所致和占位效应明显者（,1,分,）。,55,第三部份,技能操作：腰穿、心肺复苏,56,腰穿,57,腰穿,58,腰穿,59,病理科临床技能考核,60,病理科临床技能考试,61,病理科临床技能考试,一、建议选择的病例或病种：,【心血管系统】,动脉粥样硬化症、细动脉玻璃样变、动脉瘤、血栓、心肌梗死,【消化系统】,慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、溃疡病、阑尾炎、慢性胆囊炎、肝硬化、食管鳞癌、,*,胃腺癌、直肠腺癌、肝细胞癌,【呼吸系统】,慢性支气管炎、肺气肿、肺鳞状细胞癌、肺腺癌、肺小细胞癌、肺结核,【泌尿系统】,膀胱移行细胞癌、腺性膀胱炎、肾透明细胞癌、肾血管平滑肌脂肪瘤,【淋巴造血系统】,*,淋巴结反应性增生、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤,【内分泌系统】,结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺乳头状癌、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质腺癌,【神经系统】,神经纤维瘤、神经鞘瘤、胶质瘤、脑膜瘤、髓母细胞瘤,【皮肤及软组织】,色素痣、角化棘皮瘤、寻常疣、尖锐湿疣、表皮样囊肿、基底细胞乳头状瘤、黑色素瘤、纤维瘤、脂肪瘤、结节性筋膜炎、,脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤,【骨关节】,骨软骨瘤、腱鞘巨细胞瘤、骨巨细胞瘤、骨肉瘤,【男性生殖】,前列腺增生症、前列腺癌、睾丸精原细胞瘤,【女性生殖系统及乳腺】,宫内膜增生症、子宫平滑肌瘤、子宫颈息肉、子宫颈癌、葡萄胎和绒毛膜上皮癌、子宫内膜样癌、卵巢囊腺瘤、,卵巢畸胎瘤、乳腺增生症、乳腺纤维腺瘤、乳腺浸润性导管癌,二、建议的技能操作和辅助检查项目：,取材（笔试）、辅助检查（特殊染色、免疫组化结果判读）、病理诊断及分析口试,62,第一部份辅助检查,只有一个开口的病理性盲管是（）,A,窦道,B,瘘管,C,溃疡,D,空洞,E,裂口,63,第一部份辅助检查,试述鳞形细胞癌的超微结构诊断要点。,每个要点,2.5,分：,细胞含张力原纤维，形成桥粒,-,张力原纤维复合体；,胞浆内可含有角化透明蛋白颗粒、糖原；,细胞间隙加宽；,其他上皮性肿瘤的特点。,64,第一部份辅助检查,病例,1,：,201106939,（,30,分）,病史：男，,66,岁，上腹不适半年余，黑便,2,周。,巨检：,1.,近端胃切除标本：食管长,1.5cm,，切缘直径,1.5cm,，胃大弯长,13cm,，小弯长,8cm,，胃切缘直径,8cm,。贲门部小弯侧见一溃疡型肿块，大小,5cm*5cm*1.5cm,，切面灰白色，实性，质硬，侵及胃壁全层，边界不清，距齿状线,0.3cm,。肿块中心距,GEJ,线,2.8cm,；肿块距食管切缘,1.8cm,，距胃切缘,1.5cm,。肿块周围食管粘膜呈瓷白色，远端局灶区未见橘红色改变或溃疡；肿块周围胃粘膜无明显肿瘤卫星灶或溃疡。网膜组织大小,14cm*12cm*5cm,。小弯侧查见淋巴结,15,枚，最大径,0.3cm-2cm,。大弯侧未查见明确淋巴结。,2.,吻合圈：,2,枚，最大径分别为,1cm,和,1.5cm,。,诊断：,（近端胃切除标本）：胃贲门小弯侧溃疡型中分化腺癌，,Lauren,分型：肠型，肿块大小,5cm*5cm*1.5cm,，癌组织侵及胃壁全层，脉管内见癌栓，标本上、下切缘及送检“吻合圈”均未见癌组织残留。查见胃小弯淋巴结,8/15,枚见癌组织转移。,免疫组化：癌细胞表达,EGFR(-),，,CerbB2(+),，,VEGF(+),，,P53(+),COX2(+),，,Ki67,约,80,(+),，,SSTR2(+),。,65,第一部份辅助检查,诊断要点：,每个要点,5,分,1.,腺癌（鳞癌不给分）,2.,中分化（高分化或低分化给,2,分，未分化不给分）,3.,浸润深度（不提及或答粘膜下层不给分，答肌层给,2,分，答胃周脂肪或全层给,5,分）,4.,切缘（一个切缘判断有残留给,2,分，,2,个判断有不给分）,5.,淋巴结（一个没看出来不给分，,1,2,个给,1,分，,3,6,给,2,分，,7,9,个给,5,分）,6.,免疫组化,EGFR,，,VEGF,，,CerbB2,，,P53,，,COX2,每项,1,分（,CerbB2,答,+,或,+,均算正确，答,或,+,不给分）。,66,第一部份辅助检查,病例,2,：,201108970,（,30,分）,病史：女，,62,岁，发现颈部包块一周,巨检：甲状腺右叶：灰红色不整形组织一枚，大小,7cm*4cm*3cm,，组织切面可见一灰红色肿物，大小,5cm*4.5cm*3cm,，表面包膜完整，切面灰红色灰黄色，实性，质软。,甲状腺左叶次全：灰红色不整形组织一枚，大小,2cm*2cm*1cm,，切面灰红灰黄色，实性质中，可见灰黄色结节，最大径,1cm,。,诊断：（甲状腺右叶）：结节性甲状腺肿伴腺瘤形成。,（甲状腺左叶次全）：结节性甲状腺肿,诊断要点：,1.,结节性甲状腺肿（,10,分）,2.,腺瘤（,10,分，如果不诊断腺瘤，给出合理理由，也可给,8,分）。,3.,提问腺瘤和腺肿的区别（,10,分）：,结节数量；,包膜；,滤泡结构；,滤泡大小；,包膜内外组织结构；,结节内纤维。答出,5,个即给,10,分，差一个扣,2,分。,67,第二部份病例部分,病例,1,：,201106488,（,30,分）,病史：男,60,岁，便秘半年余,巨检：,1.,直肠切除标本：肠管一段，长,12cm,，上切直径,2.5cm,，下切直径,3.5cm,，距上切,8cm,处见一溃疡型肿块，肿块大小,3.5cm*3cm*1cm,，肿块切面灰白色，实性，质硬，侵及肠壁全层。肠周查见淋巴结,18,枚，最大径,0.2cm-0.6cm,。,2.,吻合圈：,2,枚，最大径分别为,1cm,和,1.5cm,。,诊断：,病例,2,：,201110796,（,30,分）,病史：女，,48,岁，,B,超提示宫腔占位。,巨检：宫腔刮取物：暗红色破碎组织,1,堆，共大小,2cm*2cm*0.5cm,。,诊断：,病例,3,：,200817152,（,40,分）,病史：男，,44,岁，腹股沟淋巴结肿大,2,周。,巨检：送检淡黄色组织一块，大小,4cm*3cm*2.8cm,，切面暗红色、实性、质嫩,诊断：,68,麻醉科临床技能考核,69,麻 醉 科,70,考核涉及内容,麻醉后恢复、重症监护、麻醉诱导、麻醉插管、麻醉维持、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、深静脉穿刺、动脉血压监测,71,第二部份,第,1,站：临床技能,1,：心肺复苏,第,2,站：临床技能,2,：气管插管,第,3,站：临床技能,3,：椎管内麻醉穿刺,第,4,站：口试问答：麻醉技能和管理,72,1/,心肺复苏,73,1/,心肺复苏,74,1/,心肺复苏,75,1/,心肺复苏,76,1/,心肺复苏,77,1/,心肺复苏,78,2/,气管插管、拔管术,79,2/,气管插管、拔管术,80,3/,椎管内阻滞,81,3/,椎管内阻滞,82,麻醉科,第,4,站：口试：中等难度,1,道，疑难题,2,道,83,例题,1.Mallampati,气道分级是如何评定的？,2.,椎管内阻滞的禁忌症。,3.,什么叫全脊麻？如何预防及处理？,4.,请简述蛛网膜下腔阻滞神经的顺序？,5.,蛛网膜下腔麻醉的不良反应和并发症主要有哪些？,6.,简述局麻药中毒的临床表现及防治原则。,7.,硬膜外麻醉的并发症是什么？,8.,影响硬膜外平面的主要因素？,9.,硬膜外麻醉术前访视的目的。,10.,影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素？,11.,蛛网膜下腔阻滞有哪些并发症？,12.,气管插管的即时并发症？,13.,气管导管留管期间的并发症？,14.,气管导管拔除时的并发症？,15.,气管导管拔管后并发症？,84,例题,16.,椎管内麻醉对呼吸的影响？,17.,对于合并呼吸系统疾患的病人，椎管内麻醉应该注意什么？,18.,请述腰麻时局麻药阻滞的顺序？,19.,气管插管时出现喉痉挛如何处理？,20.,困难气道的定义？,21.,正常成人气管的长度是多少？如何选择气管插管导管及确定放置的深度？,22.,气管插管时的三轴线是什么？,23.,骶管阻滞有哪些禁忌症？,24.,喉及支气管痉挛的防治原则？,25.,气管插管有哪些禁忌证或相对禁忌证？,26.,请简述支气管插管的适应证。,27.,支气管插管的定位方法有哪些？,28.,简述喉罩的优缺点。,29.,心跳骤停的类型有哪些？,30.,如何诊断心跳骤停？,31.,心跳骤停的原因有哪些？,32.,什么是仰卧位低血压综合症？产妇行硬膜外麻醉的用药量需注意什么？原因？,33.,心肺复苏中使用肾上腺素的目的是什么？,34.,脊麻后头痛的原因及处理？,35.,影响硬膜外阻滞起效及阻滞时间的因素？,85,动作不会，不规范，不标准；,顺序紊乱，遗漏；,不知道正常值、常见的异常表现等临床意义。,体格检查容易犯的错误,86,常用穿刺,注意事项,胸穿、腹穿、腰穿等,都可以分解为,3,个步骤,1.,术前,2.,术中,3.,术后,87,常用穿刺,注意事项,术前,包括爱伤性言谈、病人体位，术前血压，穿刺点定位，局部消毒，局麻。,术中,包括穿刺，进针注意方向、突破感、进针深度，抽取标本方法、量。,术后,包括拔针，局部消毒，术后观察，术后测血压，爱伤性动作。,88,常用穿刺,注意事项,还要注意每一种操作的,注意事项,适应症,禁忌症,并发症,89,常见错误：,1.,体位忘了交代；缺爱伤性言谈和动作；,2.,忘了术前测血压；,3.,定位含糊；,4.,操作不熟练、顺序混乱；,5.,缺乏无菌观念；,6.,只会做,忘了适应症、禁忌症,6.,术后观察忘了。,90,学习方法,有条件者,反复操作；,无条件者,反复看录像。,注意操作顺序，尤其不能遗漏。,注意无菌观念。,注意操作时间不要超时。,留意一些“注意事项”。,91,辅助检查及判读,92,X,光、,CT,、,MR,、,B,超、心电图、实验室检查报告,首先搞清楚是不是正常的，不要把正常结果误认为是异常的。,异常的要搞清哪些异常特点，最后再下结论。,听诊要结合听诊部位。,93,X,光、,CT,、,MR,、,B,超、心电图、实验室检查报告,容易犯的错误,将正常结果搞错成异常结果，例如正常心电图错成房颤；正常胸片错成肺气肿；正常肺泡呼吸音错成支气管呼吸音。,部位搞错，例如左胸错成右胸，股骨错成肱骨。,94,X,光、,CT,、,MR,、,B,超、心电图、实验室检查报告,考试建议,主要是分清楚正常、异常。,可能包括：,血常规、尿常规、粪常规、出凝血时间,肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂,血气分析、体液、骨髓像、肿瘤标记物,淀粉酶、心肌标志物、乙肝病毒,95,2012,年考核存在的问题,1,、病史采集主要问题：,（,1,）忘记先做自我介绍；,（,2,）患者的一般情况采集不全，部分考生开始就进行病史询问，最后想起询问一般情况或被遗忘；,（,3,）病史采集不熟练，思路不清晰，跳跃性大，条理性差，倾向性差；,（,4,）该系统症状问一下,2,、体检主要问题：,（,1,）缺乏爱伤观念：暴露时间长、范围广、结束时未提示结束；,（,2,）缺乏系统性，规范性，遗漏项目较多，常见阳性体征的检查方法不清楚,（,3,）体检的手法不正确，不熟练，如：心肺叩诊、淋巴结、肝脾的触诊等手法不够正规、专业。,（,4,）部分考生能正确口述体检内容，但实际操作时部位和手法不正确,（,5,）体检物品准备不充分,96,2012,年考核存在的问题,3,、回答问题方面：基础理论知识不够，基本概念不清，诊疗思路不清晰。,4,、病历书写方面：在现病史中写的其实在问病史时根本没有问到。而病史问的好的考生，现病史基本都写的很好。鉴别诊断不熟练，不能抓住疾病的本质特点，没有掌握疾病的诊断关键点。,5,、心肺复苏操作：人工简易呼吸器普遍不会使用；部分考生仍执行,2005,年,CPR,指南；胸外心脏按压和人工呼吸的要点基本能掌握，但实际操作不准确，如：按压频率和按压深度不达标，开放气道手法不准确等。,97,2012,年考核存在的问题,6,、穿刺存在问题：,一半以上的考生穿刺前忘记提及“知情同意”，部分考生后面会突然想起，予以补充，部分考生则根本无此意识；,几乎所有的考生都讲不全穿刺需要的所有器械；一半考生没有检查穿刺包以及包内器械的习惯，检查穿刺包内物品是否完整、有无破损；,穿刺点的选择，大多考生能按课本要求说出穿刺点，但不会通过叩诊，,B,超定位来选择穿刺点；,消毒操作不规范，实际操作的能力远不如理论掌握的程度，比如考生能答出消毒三遍，下一遍消毒范围较上一遍小，消毒不能“留白”，但是实际操作时却做不到；,穿刺手法和局麻，几乎所有考生都能答出，但少数考生操作不规范，个别考生竟然忘记麻醉；,操作适应症掌握较好，禁忌症、操作中观察病情、注意事项回答不全；,98,2012,年考核存在的问题,神经内科考生存在的问题基本同内科，查体系统性不强，一些考生内科常规项目体检不做，直接就做神经系统体检，神经系统检查手法错误，不规范，不熟练，阳性体征不能查出，漏检项目，缺乏系统性；操作器械准备不全，腰穿时穿刺针芯不插，操作不熟练。,99,友情提醒,每转一科：全身体检一次、专科每周一次,注意考试的打分标准,注意各项的时间要求,100,注 意,每部分采用,100,分制，,80,分及格。实行单项淘汰制,第一阶段临床技能考核每年组织一次，考核不通过者，可参加次年考核，但参加考核总次数不得超过二次。,101,谢谢！,102,102,